Реактивна депресия

Реактивната депресия е един от видовете психогенни разстройства, провокирани от екстремен шок, commotio animi – психологическа травма. Преди повече от век, през 1913 г., великият немски психиатър Карл Теодор Ясперс формулира основните критерии за реактивни негативни състояния. Тази диагностична триада не е загубила своята актуалност и до днес, тя е допълнена и усъвършенствана, но се счита за основна за всички видове психогенни разстройства, включително реактивната депресия:

1. Реактивното състояние на психоемоционалната сфера се провокира от психична травма – остра или хронична.
2. Травматичният фактор формира симптомите и клиничните прояви на състоянието.
3. Реактивното разстройство може да престане доста бързо, при условие че провокиращият фактор изчезне.

Депресивните психогенни заболявания се развиват като комплекс от невротични и психотични реакции, класифицирани като разстройства на настроението. Ходът на процеса се определя пряко от личностните черти на човек, спецификата и вариантите на развитие на травматично събитие.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Епидемиологичните данни относно нозологията - реактивна депресия, са много противоречиви. Събирането на информация е усложнено от много причини, като основната в техния списък са субклиничните прояви на заболяването и късното обръщение за помощ към специалист. Най-често пациентите или се опитват сами да се справят с психическите сътресения, или в процеса на хронизиране и соматизация на депресията се обръщат към лекари от други специалности - гастроентеролог, ендокринолог, кардиолог.

Първичната диференциална диагностика съществува, но тя се използва от психиатри и психотерапевти, а не от общопрактикуващи лекари, към които се обръщат предимно пациенти с психогенно депресивно разстройство. В резултат на това, чрез елиминиране на представените соматични оплаквания, неспециализираната терапия е в състояние да „скрие“ типичните депресивни симптоми за дълго време, трансформирайки острата форма на заболяването в латентна, скрита, продължителна. Тези и много други причини все още не ни позволяват да съставим пълна, надеждна епидемиологична картина, която ясно класифицира и описва честотата на психогенните депресии.

Според последните налични данни, статистиката за реактивна депресия е следната:

• Жените страдат от психогенни емоционални разстройства по-често от мъжете. Съотношението е 6-8/1.
• 40% от депресивните разстройства се диагностицират 10-12 месеца след началото им. Повече от 45% се установяват след неуспешно лечение на соматични заболявания, свързани с депресия.
• Само 10-12% от болните хора своевременно търсят специализирана помощ от психотерапевти, невролози и психиатри.
• Не повече от 20% от пациентите с признаци на реактивна депресия се оплакват от лошо здравословно състояние, най-често от соматичен характер (стомашно-чревни нарушения, кардио-неврологични оплаквания, затруднено дишане, преглъщане на храна).
• Не повече от 30% от всички случаи на търсене на помощ се разпознават от лекаря като прояви на психогенно разстройство.
• Периодични депресивни разстройства се регистрират при 9% от хората, които попадат под вниманието на специалисти.
• Само 22-25% от пациентите с психогенна депресия получават адекватна, специализирана медицинска помощ.
• Повече от 80% от пациентите, страдащи от реактивна депресия, се лекуват не от специалист, а от общопрактикуващи лекари.
• Разпространението на диагностицираните хронични форми на психогенни разстройства нараства всяка година. При жените тази цифра е 1,5%, а при мъжете – 0,5-0,8% годишно.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини реактивна депресия

Реактивните разстройства се срещат в различни форми, които са групирани в две основни категории:

• краткосрочна реактивна депресия;
• продължителна, хронична психогенна депресия.

Причините за реактивна депресия също са разделени, класифицирани и провокират специфична клинична картина. Общият критерий е единично психотравматично външно влияние. Парадоксално, но депресивно разстройство от тази серия може да бъде причинено и от позитивни събития, които настъпват внезапно и бързо. През 1967 г. Томас Холмс и Ричард Рахе съставят специална скала, в която причините за реактивна депресия са подредени според степента на значимост на събитията.

Условната оценка на факторите, влияещи върху дълбочината на депресията, изглежда така:

Единици за промяна на живота

• Загуба, смърт на значим човек, роднина, член на семейството.
• Внезапна раздяла или развод с партньор.
• Лишаване от свобода.
• Неочаквано нараняване или заболяване.
• Рязко влошаване на финансовото благосъстояние, загуба на материална база.
• Загуба на работа, уволнение.
• Пенсиониране, загуба на обичайния професионален кръг на общуване и дейности.
• Болест на близък човек, член на семейството, приятел.
• Проблеми в сексуалната сфера.
• Внезапна промяна на работата или професионалната дейност.
• Конфликти в семейството.
• Заеми и дългове, които се натрупват и ви пречат да укрепите финансовото си състояние.
• Химическа зависимост на членовете на семейството (съзависимост на самия човек).
• Влошаване на жилищните условия, преместване в друга държава, регион, населено място.
• Конфликти на работното място, натиск от страна на висшестоящи колеги.
• Липса на социална активност, промяна на обичайния социален кръг.
• Лишаване от сън.
• Промяна в диетата, невъзможност за задоволяване на хранителните предпочитания.
• Събития, които включват съдебни действия, незначителни проблеми със съответствието.

Също така сред причините за психогенно депресивно разстройство могат да бъдат бракът, помирението след дълга кавга, наградите на високо ниво за лични постижения, началото на образованието или, обратно, краят на образователния процес.

В обобщение, всички етиологични фактори могат да се нарекат с една дума - психологическа травма. Тя се характеризира с интензивно оцветено емоционално преживяване. Шоковете могат да бъдат водеща причина за реактивно състояние (произвеждаща причина) или поддържащ, вторичен фактор на фона на вече формирана, психогенна основа.

В допълнение към скалата на Холмс и Рей, съществува класификационно разделение на етиологичните причини на две групи:

1. Остра, значителна психогенна травма:
   • шок;
   • ситуационен, депресиращ;
   • събитие, което предизвиква силна тревожност.
2. Хронична психогенна травма:
   • дългосрочни, по-малко интензивни от екстремни събития, които провокират тревожност;
   • хронични заболявания на самото лице или заболявания на роднини, членове на семейството;
   • неблагоприятно социално, икономическо, семейно положение, продължаващо повече от шест месеца.

Също така, причините за реактивната депресия могат да бъдат екзистенциално значими (животозастрашаващи), такива, че да разрушават представите за устройството на света - универсални човешки принципи, или важни само за самия индивид - професионални, интимни, касаещи семейните отношения.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рискови фактори

Психогенията е терминологично описана още през 1894 г. от Робърт Зомер, който формулира критериите и рисковите фактори за развитие на истерични реакции. Впоследствие психиатрите допълват провокиращите причини както на външно, така и на вътрешно ниво, когато патогенните и екзогенните фактори са тясно преплетени и образуват депресивно разстройство.

Рисковите фактори могат да включват:

• Вродени, конституционни особености на тялото.
• Придобити фактори – бременност, менопауза, химическа зависимост, хронични инфекциозни заболявания.
• Външни причини – недоспиване, неправилно хранене, физическо претоварване.

Психореактивната лабилност, предразположеността към психогенна депресия в съвременния смисъл са специфични черти на личността, наличието или отсъствието на стратегия за справяне (умението за преживяване на стрес, справяне с травматична ситуация).

Преодоляването на стресов фактор е способността да се поддържа баланс между стресов стимул и адекватен отговор на него, без да се увреждат собствените емоционални ресурси. Липсата на умения за конструктивни реакции, психологическа гъвкавост и устойчивост води до негативни последици за състоянието на човек. Това може да се превърне в спусък за развитието на хронична форма на реактивна депресия.

Съответно, личните рискови фактори се определят, както следва:

• Стратегия за избягване, бягство от стресова ситуация, активиране на автоматични психологически защитни механизми (сублимация, проекция, рационализация, отричане, репресия).
• Умишлена социална изолация, нежелание за търсене на помощ и получаване на подкрепа.

Следните фактори също могат да влошат протичането на депресивна реакция към стрес:

1. Генетична предразположеност към депресивни състояния и реакции.
2. Акцентиране на черти на характера.
3. Интоксикация, както хранителна, така и химическа.
4. Възрастов фактор - пубертет, менопауза, старост.
5. Биохимични нарушения на тялото, хронични патологии.
6. Травматично увреждане на мозъка, органични патологии на мозъка.
7. Конституционни свойства на човек.
8. Нарушаване на невротрансмитерните системи на мозъка.

Най-значими за протичането на психогенен депресивен епизод са рисковите фактори на вътрешно ниво, които влияят негативно върху ефективността на терапевтичните мерки и прогнозата на заболяването.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Патогенетичното описание на процеса на развитие на реактивни състояния все още е предмет на дискусия сред невролози и психиатри. Исторически установеното мнение за хистероидната основа през миналия век постепенно се допълва от информация за други фактори, провокиращи заболяването. Учениците на И. П. Павлов, В. Н. Мясищев в средата на миналия век се убеждават, че психогенията е в по-голяма степен деформация на развитието на личностните качества, а конституционалните особености на човек само добавят специфични клинични признаци, но не са фундаментални в етиологичен смисъл.

Ученията на Б. Д. Карвасарски, Ю. А. Александровски и други също толкова известни личности дадоха тласък на задълбочени изследвания на самата концепция за психологическа травма като основен източник на психогенни разстройства. Патогенезата, процесът на възникване на остра депресивна реакция, се описва днес като комбинация от преморбидно състояние, конституционни свойства на човек и специфичност на стресовия фактор.

Най-общо казано, механизмът на реактивна депресия може да се опише като недостатъчност на cortex cerebri (мозъчната кора) поради интензивно претоварване или нарушаване на ритъма на дразнене и инхибиторен процес. Такава рязка промяна в обичайното функциониране води до каскада от негативно оцветени хуморални промени. Надбъбречни реакции, вегетативни симптоми, хипергликемия, скокове на кръвното налягане, сърдечно-съдови дисфункции - това е непълен списък от последствията от остра реакция на внезапно травматично събитие. Ако стресовият фактор е наистина значим за вътрешния рейтинг на човек, е възможно и рязко преструктуриране на хипофизно-надбъбречния комплекс. А в комбинация с характеристики, рискови фактори, всичко това може да трансформира острото депресивно състояние в хронично невротично заболяване, когато адаптивните свойства на организма са декомпенсирани и изчерпани.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми реактивна депресия

Клиничната картина на психогенното депресивно разстройство е много разнообразна и многостранна, както и всички разновидности на тази категория като цяло. Неслучайно съществува изразът, че депресията има хиляда маски, често скрити зад симптомите на соматични заболявания. Най-силно изразено в този смисъл е психогенното реактивно състояние, което е причинено от специфичен травматичен факт или събитие. Симптомите на реактивна депресия зависят от нейния вид - краткотрайна или продължителна форма.

1. Краткотрайната реактивна депресия рядко трае повече от 4 седмици. Основните ѝ характеристики са симптомите на дисоциативни разстройства.
   • шокови реакции;
   • мутизъм;
   • афектогенна амнезия;
   • симптоми на автономна дисфункция - изпотяване, тремор, тахикардия;
   • нарушения на съня и загуба на апетит;
   • панически атаки;
   • ситуационни суицидни мисли;
   • двигателно забавяне или, обратно, афективни, нарушени движения;
   • тревожност и депресивно психоемоционално състояние.
2. Продължителна психогенна депресия, която може да продължи от 1-1,5 месеца до година или повече:
   • постоянно депресивно настроение;
   • емоционална лабилност, плачливост;
   • апатия;
   • ангедония;
   • липса на социална активност;
   • повишена умора;
   • астения;
   • постоянно размишление, чувство за вина, самообвинение;
   • обсесии;
   • хипохондрия.

Реактивната форма се характеризира с резки промени в настроението и нивата на активност, но не в същата степен, както при случаите на диагностицирана ендогенна депресия. Влошаването на състоянието най-често се случва вечер и през нощта, през деня, когато има разсейващи фактори, човек много по-лесно понася тежестта на психическата травма. Симптомите на реактивна депресия временно се изместват от външни обстоятелства, ежедневни тревоги или отговорности. Фалшивото облекчение създава илюзията за победа над болестта, но тя може да дебне и да се върне с по-болезнени усещания. Ето защо е важно лечението да започне при първите признаци на психоемоционален дискомфорт, пряко причинен от травматичното събитие.

Първи признаци

Първите прояви на психогенно емоционално разстройство не винаги се проявяват в клиничен смисъл. Човек с добре развита стратегия за справяне може да не показва навън своите преживявания и реакции, като по този начин ги потиска и създава риск от хронифициране на процеса. Това е типично за силната половина на човечеството, защото от детството момчетата се възпитават в духа на правилото „мъжете не плачат“. Криейки естествена реакция, отговор на травматичен фактор, човек сам създава почва за развитието на редица психосоматични патологии. И, напротив, навременната адекватна реакция на стресов фактор значително улеснява преживяването на труден период и ускорява процеса на излизане от него.

Първите признаци на реактивна депресия могат да бъдат следните:

• Желанието да плачеш, да ридаеш.
• Трудност в ритъма на вдишване и издишване.
• Психомоторно, моторно-афективно възбуждане.
• Замръзване, ступор.
• Спазми - мускулни, съдови.
• Тахикардия, учестен сърдечен ритъм.
• Спад или рязко повишаване на кръвното налягане.
• Припадък.
• Пространствена дезориентация.

Най-честата реакция, типичните първи признаци на екстремна травматична ситуация, са физиологично естествени прояви на страх и мобилизиране на всички ресурси за преодоляването му. Диапазонът на интензивност е малък - или хипердинамия, активност, или ступор (хиподинамия). По същество това е известната триада „борба, бягане, замръзване“. Опитът да се контролира вродената способност за реакция на интензивен фактор, който заплашва човешките ценности, е безсмислен. Тази характеристика трябва да се познава, да се приема за даденост и при желание леко да се коригира с помощта на специални упражнения. Според статистиката само 12-15% от хората са наистина способни да действат хладнокръвно в екстремна ситуация, запазвайки рационален поглед върху събитията.

[ 22 ], [ 23 ]

Ендогенна и реактивна депресия

Етиологично, видовете депресивни разстройства се разделят на големи групи:

• Ендогенен.
• Соматогенен.
• Психогенен.

Всяка категория има специфични клинични прояви, признаци, които позволяват диференциране на вида и предписване на адекватни терапевтични мерки. Най-често срещаните са ендогенна и реактивна депресия. Основната им разлика е в провокиращите фактори:

• Витално или ендогенно депресивно разстройство се развива на фона на привидно обективно благополучие без намесата на травматичен фактор.
• Психогенните разстройства винаги се основават на травматично събитие, което е значимо за човек.

Разликите между видовете могат да бъдат представени в следния формат:

Ендогенна и реактивна депресия

Параметри на разликата	Психогенна депресия	Витална депресия
Генетичен фактор, наследственост	Генетичният, наследствен фактор рядко се диагностицира	Налице е наследствен фактор
Наличие или отсъствие на психотравматичен фактор	Анамнезата ясно показва връзка между психотравматичната причина и началото на депресията. Продължителната форма може да не показва линейна връзка, но тя може да бъде открита с помощта на въпросници и тестове.	Автохтонно развитие на симптомите, без ясна връзка със специфичен провокиращ фактор. Стресовият фактор може да присъства като част от структурата на депресията, но само като един от множеството спусъци в началната фаза на развитието на състоянието.
Наличие на психопатологични разстройства	Ясно възпроизвеждане на травматично обстоятелство.	Отражението на провокиращия фактор е размазано.
Интензивност на депресивните симптоми	Интензивността на симптомите е свързана с нивото на психическа травма и чувствителността на индивида.	Няма връзка или съответствие между нивото на стрес фактора и тежестта на депресивните симптоми. Типичната депресивна триада (астения, интелектуално и двигателно изоставане) не е свързана със специфичен травматичен фактор.
Зависимост на симптомите от времето на деня	Влошаване на състоянието вечер и през нощта.	Вечер и през нощта състоянието се подобрява леко.
Запазване на критиката	Критичността и разбирането за болезнеността на собственото състояние са запазени.	Критиката често отсъства.
Наличие или отсъствие на инхибиране на реакциите	Проявява се в началния етап на заболяването.	Задържането е ясно изразено.
Витализиране на симптомите, афект	Отсъстващ.	Чувство на меланхолия, често пълно витализиране на симптомите.
Нарушения на мисленето, налудни конструкции	Рядко. Няма чувство за вина, има претенции към другите, към обстоятелствата. Налудните конструкции се срещат само в началната фаза, те се характеризират със специфични описания, свързани с травматичния фактор.	Самообвинения, комплекси за малоценност. Заблудите често са генерализирани, като постепенно стават по-сложни.
Поведение	Плач, афективни прояви, страхове, тревожност.	Липса на плач, монотонни реакции, изолация.
Безсъние	Проблеми със съня, особено в първата фаза (заспиване)	Ранно, тревожно събуждане, меланхолично настроение.
Зависи от сезона	Отсъстващ.	Типични есенно-пролетни обостряния.
Соматични разстройства	Реактивната депресия често се развива на фона на хронични заболявания.	Комбинацията се среща, но рядко или без очевидна връзка.
Преморбидни характеристики	Хората с параноични, хипертимни и истерични черти на характера са склонни към психогения.	Тревожните и подозрителни личности с повишено чувство за отговорност са склонни към ендогенни форми на депресия.
Деперсонализация	Слабо изразено.	Типично в проявата на емоционална студенина, ангедония.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Етапи

Психогенната група депресивни разстройства е събирателна категория от видове, чиито стадии се различават в зависимост от диагностичните критерии. Общият етиологичен фактор е силен, понякога екстремен стрес, психоемоционална травма, което позволява да се опишат етапите на развитие на заболяването, както следва:

• Шокови реакции.
• Депресивен афект – тревожност, дистимия.
• Апатия с периоди на истерични прояви.
• Психомоторни нарушения, забавяне в развитието.

Последните две точки са възможни в случай на продължителна форма на психогенна депресия, която се счита за най-трудна за лечение и носи риск заболяването да се превърне в хроничен, ендогенен процес. Класическата схема на преживяване на скръбта е подходяща и за емоционалното описание на етапите на реактивни състояния, провокирани от еднократно стресово събитие. Нейната авторка, Елизабет Кюблер-Рос, формулира етапите на реагиране на силни шокове през 1969 г.:

1. Етапът на пълно отричане.
2. Гняв, ярост към външната среда, обкръжението.
3. Етап на договаряне (илюзията за подобрение на ситуацията, когато измислените условия са изпълнени).
4. Истински депресивен епизод.
5. Етапът на примирение и приемане на травматично събитие.

Тези периоди ярко описват процеса на преживяване на загубата на значими хора, екстремни събития. Като цяло клиничната картина на реактивните депресивни състояния може да бъде полиморфна, а стадият на депресия, потиснатост може да започне веднага след психологическа травма. Това зависи от индивидуалните характеристики, преморбидните специфични личностни черти и наличието на съпътстващи травматични обстоятелства (хронични заболявания, негативна социална среда и други причини). Ако човек вече е изтощен и лишен от вътрешни психически ресурси преди „срещата“ с психологическа травма, стратегиите му за справяне не са развити, етапите на афективни реакции могат да отсъстват първоначално. В такива случаи се наблюдават клинично проявени витални афекти (меланхолия, апатия, астения, интелектуална инхибираност) и съществува риск от суицидни мисли до истерични опити за самоубийство. Продължителната, продължителна форма има тенденция да отслабва реактивните симптоми и преживявания, което значително усложнява както диференциалната диагностика, така и терапията на заболяването.

Форми

Едно от най-разпространените и многостранни заболявания, депресията, е изучавана от векове. Класификациите, протоколите за лечение и спецификацията на клиничните прояви все още се променят. Видовете реактивна депресия обикновено се обединяват в две големи категории:

• Краткосрочна форма.
• Форма за удължено освобождаване.

Краткосрочните психогенни състояния протичат без риск от сериозни усложнения; те продължават от 2 седмици до месец и половина; продължителните реактивни състояния са по-трудни за преживяване и лечение, които от своя страна се разделят на следните видове:

1. Психогенна депресия с истерия, експлозивност, демонстративни клинични прояви.
2. Тревожна депресия.

Характеристиките на продължителната форма се определят от преморбидния период, когато личността първоначално се характеризира с подозрителност, тревожност и циклоидност.

Видовете реактивно депресивно разстройство се класифицират по следния начин:

1. Истинска реактивна депресия, която продължава до 1 месец и се характеризира с явни клинични прояви.
2. Тревожна форма на психогенна депресия, когато депресивното състояние се редува с изблици на активност и води до астения и вегетативни разстройства.
3. Истеричен тип реактивно разстройство, характеризиращо се с театрални прояви на преживявания и демонстративни опити за самоубийство.

Най-продуктивна по отношение на ефективността на терапията е отворената форма на психогения с ярка клинична картина. Десимулативните варианти на психогенна депресия, когато реакциите са „капсулирани“, са най-тревожни по отношение на риска от реално самоубийство.

[ 29 ]

Усложнения и последствия

С навременното търсене на професионална помощ, симптомите на реактивна депресия са напълно деактуализирани. Това значително намалява последствията и усложненията за пациента, които могат да доведат до ендогенна форма на заболяването. Намаляване на преживяванията, ако е необходимо, медикаментозно лечение, адекватни методи на психотерапия, помощ от близки и социална среда - тези мерки помагат на човек да се справи с трудности и изключително силни сътресения без витализиране и изтощение.

Последици и усложнения, които могат да възникнат при психогенна депресия:

• астения;
• вегетативно-съдови нарушения;
• панически атаки;
• соматизация на депресивния процес;
• психогенна меланхолия;
• дистимия;
• суицидни мисли и опити за осъществяването им.

Негативните допълнения към симптомите могат да бъдат „ликвидирани“, при условие че се доверите на специалистите, свържете се със специализирани институции и се подложите на сложно лечение. Понякога е достатъчно да посетите психолог, който познава метода на изследване, да намерите клиника за реактивна депресия, която е в състояние да окаже първа психологическа помощ и, ако е необходимо, да насочи пациента към лекар, който да му предпише лекарствена терапия.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Диагностика реактивна депресия

Доста лесно е да се диагностицират реактивни симптоми, особено в първия етап, когато клиничните прояви са тясно свързани с травматичния фактор. Освен това диагностиката може да бъде проективна. Ако на мястото на психотравматични събития има специалист, който има основни понятия за последствията от влиянието на свръхсилни стресори, той има право да предположи варианти на протичане на процеса и реакциите. По този начин, ПТСР - посттравматично стресово разстройство, има тенденция да се проявява клинично години по-късно. Ранното превантивно лечение, превантивните мерки и периодичната динамична диагностика позволяват да се сведат до минимум негативните последици от този синдром. Актуалността на обучението на общопрактикуващите лекари по въпросите за определяне на депресивните признаци е все още актуална, предвид статистическите данни и разпространението на депресията в целия свят. Диагностиката на клиниката на депресията, или по-скоро първичните въпросници и филтри, сега се изучават от лекари от първа линия в повечето европейски страни и в САЩ, което дава възможност за навременно предписване на превантивно лечение и минимизиране на риска от усложнения.

Диагностичните протоколи за психогенни разстройства се различават един от друг в зависимост от принадлежността на класификаторите към определена школа по психиатрия. Основа за всички версии е учението на Ясперс, което описва триада от типични признаци:

• Психогенна реакция и разстройство се развиват веднага след излагане на травматичен фактор.
• Симптомите на разстройството са пряко свързани с и зависят от интензивността и специфичността на травмата.
• Процесът на заболяването е тясно свързан със значимостта и нивото на психологическата травма; неутрализирането на травматичните обстоятелства в повечето случаи води до положително разрешаване или намаляване на интензивността на симптомите.

Диагнозата реактивна депресия и разстройство на настроението (според МКБ-10) може да се основава и на три категории класификатори:

1. Етиологична класификация.
2. Клинична класификация.
3. Патогенетична класификация.

В МКБ-10 психогенната депресия е посочена в раздела „Разстройства на настроението“ в категориите F 30–F 39, което позволява диагностицирането на заболяването съгласно предложените критерии.

Общата диагностична схема за реактивна депресия изглежда така:

• Интервюиране на пациента, събиране на анамнеза и субективни оплаквания.
• Оценка на тежестта на клиничната картина на заболяването, специфичността на динамиката и изясняване на връзката между симптомите и травматичния фактор.
• Тестване по скалата на HAMD (Хамилтън).
• Оценка на депресивното разстройство според скалата на Бек за депресия.
• Според показанията, попълване на въпросника за самооценка на Цунг или въпросника на Айзенк.
• За уточнение и диференциация е възможно да се използва NEDRS – скала за оценка на реактивно или ендогенно депресивно разстройство.

На пациента могат да бъдат предписани допълнителни изследвания, ако депресията се развие на фона на предишно придобити заболявания:

• Ултразвук на щитовидната жлеза.
• Електрокардиограма.
• ЯМР или компютърна томография, както е показано.
• Пълна кръвна картина и изследвания на урината, биохимия на кръвта.

Психологическата батерия от тестове като диагностичен елемент се използва само в процеса на терапия, на втория и следващите етапи. Трябва да се има предвид, че реактивната форма на депресивни разстройства е много специфична и попълването и преминаването на многовъпросни методи може само да ретравматизира пациента.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Тестове

Като правило, тестове не се предписват за диагностициране на реактивен депресивен епизод. Те могат да бъдат полезни само като допълнение към изследователския комплекс, когато пациентът страда от продължителна форма на психогения на фона на вече придобити соматични патологии. Тестовете са споменати в протоколите за диагностициране на депресия, но този вариант е по-подходящ за категорията нозологии от така наречената „голяма психиатрия“.

Какви тестове могат да помогнат за диагностициране на реактивна депресия?

• Кръвни изследвания за определяне на нивата на тиреоидни хормони.
• Анализ на концентрацията на холотранскобаламин (витамин B12).
• Пълна кръвна картина и общ анализ на урината.
• Кръвен тест за абсорбция на витамин B9 (фолиева киселина).

Едно от най-новите постижения на медицинската наука е лонгитудинално изследване на кръвта на повече от 5000 души за ранно откриване на симптоми на депресия. Американски учени са идентифицирали биологични маркери, които показват взаимодействието на различни мозъчни структури и могат да индикират фини промени в биохимичните процеси. Списък на изследваните биомаркери:

• Епидермалният растежен фактор е протеин, отговорен за деленето, регенерацията и растежа на епидермалните клетки.
• BDNF - мозъчно-производен невротрофичен фактор. Фактор, който стимулира работата и развитието на невроните.
• Резистинът е хормон, който активира метаболитни нарушения.
• Миелопероксидаза, ензим, чийто дефицит нарушава функцията на фагоцитите.
• Аполипопротеин С3 е ген, който участва в образуването на триглицериди, като по този начин косвено е отговорен за енергийния метаболизъм в организма.
• Рецепторът 2 на разтворимия тумор некрозис фактор е тримерен рецептор от семейството на цитокините.
• Гликопротеин алфа 1 антитрипсин, чието ниво влияе върху бронхопулмоналната система.
• Лактогенният хормон е пролактин, който е част от структурата на предния лоб на хипофизата.
• Кортизол, който регулира въглехидратния метаболизъм и участва в биохимичния процес на реакция на стресов фактор.

Процесът на валидиране на ефективността на тези тестове все още продължава. Може би след няколко години лекарите ще разполагат с надежден инструмент за ранна диагностика на реактивна депресия и други видове депресивни разстройства.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Инструментална диагностика

Списъкът с допълнителни методи за изследване при първите признаци на реактивна депресия може да включва стандартни тестове и въпросници, както и инструментална диагностика. Състоянието на вътрешните органи и системи или има фонов ефект върху протичането на депресивния процес, или е основната основа, която влошава симптомите на заболяването. Освен това, предписването на определена група лекарства (антидепресанти, невролептици, успокоителни) изисква проверка на функцията на черния дроб, бъбреците и стомашно-чревния тракт. Следователно, инструменталната диагностика се е превърнала не в „новост“ в психиатричния диагностичен комплекс, а по-скоро в норма, осигуряваща ефективността на лечението.

Допълнителните диагностични методи включват следните назначения:

• ЯМР, компютърна томография на мозъка за изключване на сериозни патологии (тумори, кисти).
• ЕЕГ - за изследване на активността на електрическия процес в мозъка.
• Ултразвук на коремните органи.
• Кардиограма.
• Ехокардиография.
• Ангиография.
• Ултразвукова доплерография.
• Електромиография.

Разбира се, изброените методи се използват доста внимателно и само в случаите, когато диференциалната диагностика изисква разширено изследване за уточняване на формата, вида и специфичността на депресивното разстройство.

Диференциална диагноза

Поставянето на диагноза в категорията „Разстройства на настроението“ съгласно МКБ-10 не представлява особени трудности. Това се дължи на ясната връзка между клиничната картина и основния стресов фактор. По този начин, още при първия разговор, интервюирайки пациента, лекарят може да направи първоначални заключения и да предпише допълнителни методи на изследване. Диференциалната диагностика в такива случаи се провежда между реактивни и ендогенни форми на депресия. Необходимо е също така да се изключат по-сериозни нозологии, които изискват специфична терапия. Понякога подобно изследване се извършва в болнична обстановка.

Какво се изключва при диференциалната диагноза на реактивна депресия:

• Реактивен параноик.
• Биполярно разстройство.
• Ендогенна депресия.
• Краткосрочни реакции на скръб.
• Тревожно разстройство.
• Фобични разстройства.
• ОКР е обсесивно-компулсивно разстройство.
• Шизофрения.
• Шизоафективно разстройство.
• Органични нарушения на мозъчната функция.
• Истинска деменция.
• Зависимост от психоактивни вещества.

Диференциалната диагностика се провежда по схема, която отчита невротичния и психотичния регистър, както и специфични признаци - сезонност, наличие на триада на Ясперс, връзка с психотравматична причина, стабилност и интензивност на афекта, ежедневни колебания в симптомите, суицидна тенденция, запазване на критиката, жизненоважни компоненти на процеса.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Лечение реактивна депресия

Ако пациентът се обърне към лекар в острия период, веднага след травматично събитие, може да му бъде предписана лекарствена терапия. Психофармакологията се счита за ефективна при определени клинични симптоми, които застрашават общото състояние на пациента. При предписване на лекарства се вземат предвид следните фактори:

• Патогенетични механизми на реактивно разстройство.
• Тежестта на клиничните прояви.
• Възраст на пациента.
• Под.
• Наличието или отсъствието на съпътстващи соматични патологии.

Прекалено малките или, напротив, свръхдозите на лекарството могат да неутрализират терапевтичния ефект, следователно за лекаря са важни както диагностичната информация, така и идентифицирането на основния признак, „целевия симптом“. Специфичните симптоми се считат за цели за фармацевтично лечение:

• Възбуда с прояви на тревожност. Възбуда.
• Очевидни психосоматични симптоми (остра болка в стомашно-чревния тракт, сърцето).
• Вегетативни симптоми.
• Страх.
• Висока степен на депресия (риск от самоубийство).

Острите преживявания на стресовия фактор се облекчават от следните лекарства:

• Група невролептици.
• Антидепресанти.
• Стабилизатори на настроението – нормотимици.

Антидепресантите се считат за класическо средство при лечението на реактивна депресия. Правилно подбраното лекарство във възможно най-кратки срокове, в началния период на заболяването, позволява постигане на резултати без очевидни странични ефекти и синдром на пристрастяване. Маркер за успеха на назначението е подобрението в настроението и общите клинични прояви през първите две седмици.

Лечението на реактивна депресия включва и следните методи:

• Психотерапия - курс от поне три седмици.
• Физиотерапевтични процедури.
• Диетична терапия.
• Терапевтичен масаж.
• Ароматерапия.
• Арт терапия.
• Акупунктура, акупунктура.
• Физиотерапевтични упражнения.

Цялостният подход към лечението позволява пълно възстановяване, практически без рецидиви.

Психотерапия за реактивна депресия

В случай на психогенни разстройства, психотерапевтичните сесии са задължителни. Психотерапията за реактивна депресия е ефективна и носи не само временно облекчение на пациента, но и положителен терапевтичен резултат. Методите и техниките, използвани в психотерапията, са на повече от сто години. Преди да избере най-адекватния метод, психотерапевтът провежда допълнителни изследвания, които определят вектора и продължителността на курса на терапия:

• Оценка на нивото на психични разстройства.
• Анализ на личностните черти.
• Оценка на способността за извършване на самостоятелна терапевтична работа.
• Анализ на ресурсите и потенциала за рехабилитация.
• Изготвяне на психологически портрет на пациента.

Клиничните и психологическите прегледи не трябва да продължават дълго, тестовете и анкетите обикновено се вписват в една сесия. След това се извършва психокорекционна работа, като се използват следните методи:

1. КПТ – когнитивно-поведенческа терапия.
2. TFCBT – когнитивно-поведенческа терапия, фокусирана върху травмата.
3. Междуличностна терапия.
4. Арт терапия.
5. Символична драма.
6. Гещалт терапия.

Форматът на психотерапевтичната помощ може да варира - както индивидуални сесии, така и групова терапия. Груповата помощ е ефективна в случаите, когато членовете на групата са преживели травми, сходни по тежест и структура (природно бедствие, скръб по загуба на член на семейството, военни действия).

Процесът на психотерапия е съпроводен с лекарствена подкрепа в случаи на афективни реакции или опити за самоубийство. Отказът от фармакологична помощ при лечението на реактивни разстройства е непродуктивен и дори опасен. Психотерапията и лекарствата помагат на пациента да поддържа психостатуса си и да излезе от дискомфортно, тежко състояние в рамките на 3-4 седмици без риск от усложнения и хронифициране на заболяването.

Лечение с наркотици

Медикаментозното лечение при психогенни разстройства се използва задължително. Лекарствата се изключват, ако човек има ефективна стратегия за справяне и реагира адекватно на психологическата травма, като я обработва самостоятелно и компетентно. Такива случаи, за съжаление, са много редки, затова медикаменти се предписват на 90% от хората, изпитващи тежки преживявания, реакции и тревожност.

Класическият избор на лекарства е група антидепресанти, които нормализират нивото на невротрансмитерите. Името и видът на лекарството зависят от стадия, вида и специфичността на реактивната депресия.

Групите антидепресанти се различават по своите задачи и действия:

1. Инхибитори на моноаминооксидазата.
2. Трициклични антидепресанти.
3. Селективни инхибитори на обратното захващане на невроните (SSRIs).
4. Агонисти на моноаминовите рецептори.

Транквиланти, успокоителни, невролептици, билкови лекарства и хомеопатия също са ефективни при лечението.

Само лекар - психиатър или психотерапевт, а не психолог, който няма медицинско образование, не съсед в къщата и не фармацевт в аптека, може да предписва лекарства. Изборът на такова сериозно лекарство е прерогатив на специалист, като се вземат предвид всички особености на протичането на заболяването и свойствата на организма на пациента.

Предоставените примери са само с информационна цел и не са препоръки за употреба.

1. Флуоксетин. Лекарство от групата на SSRI, което подобрява настроението, неутрализира тревожността и напрежението. Предписва се при различни депресивни състояния, обсесии, невротични разстройства. Препоръчва се употреба с курс до 4 седмици, по 1 таблетка дневно. Противопоказания - нефропатия, хепатопатия, захарен диабет и епилепсия.
2. Амитриптилинът е лекарство от групата на трицикличните антидепресанти. Показан е при реактивна и ендогенна депресия, ефективен е при лечение на смесени тревожно-емоционални разстройства, неврози. Дозировката зависи от състоянието и възрастта. Схемата на предписване е 25 mg преди лягане веднъж дневно, като дозата се увеличава до 3 дози на ден в продължение на един месец. След това дозировката се променя отново, като се намалява до 1 таблетка. Ходът на процеса трябва да бъде под наблюдението на лекар, който ще коригира приема на лекарството.
3. Гидазепам. Лекарство от групата на дневните транквиланти. Има добър антитревожен, стабилизиращ ефект при астенични прояви на депресия, неврози, психогенни форми на депресия. Облекчава раздразнителността, подобрява съня. Гидазепам може да се приема до 3 пъти дневно в доза от 0,02 mg. Курсът на лечение може да продължи до 2-3 месеца. Противопоказания - бременност, хепатопатологии, бъбречни заболявания, глаукома.

Трябва да се отбележи, че описаните по-горе лекарства се отпускат само със специални рецепти. Това показва не само тяхната ефективност, но и недопустимостта на самолечение.

Витамини

Традиционно, при всички форми и разновидности на депресивно настроение, при депресия, се препоръчва прием на витаминен комплекс, включващ витамини от група В, както и аскорбинова киселина, витамин Е, А и микроелементи. Това ускорява процеса на излизане от реактивното състояние, укрепва ресурсите на организма и дава сили на болния човек.

Нека дадем пример за най-популярните витаминни комплекси:

• Мулти-табс B комплекс. Съдържа коензим витамин B1, витамин B6, фолиева киселина, витамин B2, B12, никотинамид и пантотенова киселина. Приемайте комплекса по 1 таблетка три пъти дневно в продължение на до един месец. Лекарството практически няма противопоказания, предписва се на бременни жени и деца от 10-годишна възраст.
• Невровитан. Съдържа тиамин, октотиамин, рибофлавин, витамин B6, цианокобаламин. Комплексът е подходящ за укрепване на нервната система, а също така се предписва при сърдечни заболявания, диабет и намалена имунна защита. Курсът на прием е до 4 седмици, като се предписват от 1 до три таблетки дневно в зависимост от възрастта и състоянието на пациента. Витамините могат да се приемат от деца, започващи от 1 година.
• Милгамма. Невротропният състав подобрява нервната проводимост, микроциркулацията на кръвта. Милгамма се предписва под формата на инжекции или таблетки. Курсът на лечение е до 1 месец. Лекарството има противопоказания - бременност, алергични реакции, кардиопатия. Също така не се предписва на деца под 16 години.

Физиотерапевтично лечение

Немедикаментозното лечение може да има положителен ефект в комплексната терапия на реактивната депресия. Физиотерапевтичните методи отдавна се използват за облекчаване на симптомите на неврози и разстройства на настроението.

Физиотерапевтично лечение на психогенни заболявания, препоръчано от официалните протоколи:

• Латерална физиотерапия (светлотерапия). Извършва се с помощта на специфичен апарат и очила, където всяка леща е разделена по цвят. Вдясно е червена, вляво е зелена - за облекчаване на астения, фобии. Напротив - за лечение на тревожност, възбуда. Курсът се състои от 6-7 процедури.
• Акупунктура или акупунктура.
• Електросън.
• Су-Джок терапия.
• Терапевтичен релаксиращ масаж.
• Ароматерапия.
• Галванична яка според Шчербак. Метод за въздействие върху централната нервна система и вегетативната нервна система.
• Мезодиенцефална модулация (ефектът на електрическите сигнали върху определени области на мозъка).
• Лека ароматерапия.
• Вани с релаксиращи билкови отвари.

Трябва да се отбележи, че физиотерапевтичното лечение на реактивната депресия не може да бъде основно; то само допълва широк спектър от възможности и ускорява процеса на възстановяване.

Народни средства

Много хора се опитват сами да неутрализират болезненото състояние, тревожността, раздразнението, гнева след психологическата травма, използвайки народни средства. Тази опция понякога е ефективна, ако реактивната депресия протича бързо, без сложни симптоматични прояви. От безопасните методи могат да се препоръчат само най-простите съвети, които са включени в народните средства:

• Умерена физическа активност.
• Разширяване на гамата от храни в посока витаминизация. Колкото повече витамини и микроелементи получава тялото, толкова повече сили и ресурси има за борба с болестта.
• Свеж въздух - ежедневно и колкото е възможно повече.
• Излагайте се на повече слънчева светлина. Ако метеорологичните условия или сезонът не ви позволяват да се наслаждавате на слънцето, можете да използвате цветотерапия. Ярките топли нюанси - червено, оранжево, жълто, могат да преодолеят апатията. Синьото, светлосиньото, светлолилавото - намаляват раздразнителността и възбудата.
• Топли вани, пълни с морска сол или етерично масло. Маслата от портокал, лавандула, бор или ела се считат за антидепресанти.
• Ароматерапия. Сеансите за лечение са практически безплатни и могат да се провеждат у дома. Достатъчно е да нанесете ароматно масло върху вътрешната сгъвка на лактите, в долната част на тила (по-близо до врата). Можете също да използвате ароматни лампи, стига да няма алергия.

Традиционното лечение на депресия включва и използването на отвари и билкови настойки. Билколечението обаче не може да се счита за абсолютно безопасно; рецептата и изборът на лечебно растение трябва да се правят от специалист със знания и опит в тази област.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Билколечение

Най-известното и уважавано от лекарите растение при лечението на депресия е жълтият кантарион. Билколечението е невъзможно без него, а жълтият кантарион може да се използва като самостоятелна билка или като част от билков сбор. Хиперикумът е любимото растение на Хипократ, той е писал за него преди много векове. По чудо, до наши дни са оцелели записи с рецептите от онези години, които стават основа за развитието на фармакологията като цяло и производството на лекарства за депресия в частност.

Жълтият кантарион е опасно растение, както и всички антидепресанти, произведени на базата на екстракта му. Терапевтичният ефект се постига сравнително бързо, но са възможни и усложнения и странични ефекти. Пример за най-щадяща рецепта, която изисква индивидуално коригиране.

• 1 чаена лъжичка сухи цветове от жълт кантарион се заливат с 250 мл вряла вода.
• Запарвайте отварата не повече от 5 минути, докато стане светложълта.
• Приемайте инфузията по 1/3 чаша три пъти дневно преди хранене, за 25-30 минути.
• Необходимо е да се приготвя пресен продукт всеки ден.
• Курсът на билкова терапия с жълт кантарион е 21 дни.
• При най-малкия признак на нежелани странични ефекти, лечението с жълт кантарион трябва да се спре. Той може да провокира понижаване на кръвното налягане, алергии.

Мелисата (Melissa officinalis) също може да бъде ефективна. Тя премахва безсънието и подобрява цялостното психоемоционално състояние. Рецептата за отварата е следната:

• 1 супена лъжица сушени листа и цветове от маточина се заливат с 300 мл студена вода.
• Сместа се довежда до кипене и се вари 2-3 минути.
• Отварата се охлажда до топло състояние и се филтрира.
• Добавете 1 чаена лъжичка мед към билковата отвара.
• Билковата настойка се използва 2-3 пъти на ден, независимо от приема на храна.
• Курсът на лечение с маточина може да продължи до 2 месеца.

Билколечението и билковите настойки могат да допълнят основната терапия, но не и да я заменят напълно.

Хомеопатия

Хомеопатията може да бъде включена в комплекса от терапевтични мерки за неутрализиране на депресивните симптоми. Изследванията за ефективността на хомеопатичните лекарства продължават, както и споровете за тяхната принципна легитимност. Няма достоверна информация за ефективността на нетрадиционното лечение, въпреки че хомеопатичните лекари активно твърдят обратното. Пациенти, които са били спасени от хомеопатия, обаче също защитават алтернативни методи и твърдят, че състоянието им се е подобрило без употребата на синтетични лекарства.

Нека се спрем на факта, че хомеопатията има право да съществува, поне като допълнение към основните методи на терапия. Списъкът по-долу не е предназначен за самолечение и не е препоръка, той е предоставен само с информационна цел.

Хомеопатия при лечение на реактивна депресия:

• Нервохел Н. Лекарство на базата на игнатия. Игнатия е ефективна за облекчаване на спазми, депресия, раздразнение и безсъние. Нервохел съдържа още бромид, който очевидно има положителен седативен ефект, фосфорна киселина, сухо вещество от бурсата на сепията, валерианово-цинкова сол. Лекарството се предписва под формата на таблетки, като се използва по 1 таблетка три пъти дневно при леки форми на депресивно разстройство. В по-сериозни ситуации експертите препоръчват разтваряне на таблетката на всеки 15 минути в продължение на 1,5-2 часа. Лекарството няма отрицателни странични ефекти, предписва се на деца от 1-годишна възраст, като единствените изключения могат да бъдат бременни жени и майки, които кърмят бебетата си.
• Арника монтана. Лекарството е по-вероятно да е билково лекарство, тъй като се произвежда от растение, растящо в Алпите. Преди това арниката се е използвала като лекарство за натъртвания и контузии. По-късно обхватът на приложение се разширява и днес хомеопатията препоръчва арника монтана като лекарство, което подобрява емоционалното състояние. Противопоказания - алергия към компонентите, бременност и деца под 10-годишна възраст. Прием - 15-20 капки три пъти дневно в продължение на 10 дни, ако лекарството се освобождава в течна форма. Таблетките арника се предписват от хомеопат в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента.
• Нукс вомика, съставът на лекарството включва бриония, чилибуха, колоцинтус, ликоподиум. Нукс вомика действа добре при депресивни симптоми, безсъние, възбуда. Лекарството не се предписва на бременни жени и деца под 1 година. Дозировката се избира от лекаря, но инструкциите включват следните указания: възрастни пациенти - 10 капки три пъти дневно, дневната доза Нукс вомика се разрежда във вода (100 мл). Бебета под една година - 6-9 капки, деца от 2 до 6 години - 12-15 капки. Лекарството трябва да се използва един час след хранене. Продължителността на курса ще бъде определена от лекар-хомеопат.

Предотвратяване

Невъзможно е да се избегнат психотравматични събития, следователно превенцията на развитието на реактивна депресия е обучение, придобиване на психическа устойчивост, развиване на стратегия за справяне. Освен това, грижата за собствените ресурси - както физиологични, така и психоемоционални - помага за адекватно приемане на ударите на външния свят и компетентно реагиране на стресовите фактори.

Съвет, който ще помогне за укрепване на нервната система и психиката, е превенцията, която трябва да се прави систематично.

• Преди всичко, трябва да се погрижите за качествен сън. Сънят трябва да продължи поне 7 часа. В острата фаза на депресивно състояние сънят може да се удължи до 10-12 часа. Това помага за възстановяване на енергията и силите.
• Превенцията на депресивните разстройства е средата. Човекът е социално същество. Подкрепата от приятели, роднини и близки членове на семейството понякога е най-доброто лекарство и първа психологическа помощ.
• Важно е да си позволите да изразите емоциите си, било то скръб или отчаяние. Тялото, чрез сълзите, помага на човек да смекчи психическата болка. Задържането на сълзите е потискане на травмата, затласкването ѝ навътре.
• Вода, въздух и светлина. Тези съвети не са нови, но са ефективни от много години. Тялото ни е устроено така, че мигновено и с благодарност реагира на вода, удобно подредени процедури и добро, приятно осветление. Ако е възможно, трябва да отидете на море или да се разходите по брега на реката. Смяната на обстановката е терапевтична сама по себе си, а в комбинация с чист въздух е двойно по-ефективна.
• По-добре е да отложите всички сериозни, съдбоносни решения, докато тялото се възстанови и се появят емоционални ресурси. Тактиката на грижата за себе си е правенето на малки, прости, лесни неща.
• Физическа активност. Постижимо натоварване, спортни дейности - това са техники, насочени не към укрепване на мускулите, а към дишане, което неизбежно се активира при изпълнение на упражнения. Дихателните техники са чудесен начин за подобряване и стабилизиране на емоционалното ви състояние.

Реактивната депресия е много по-лесна за предотвратяване или по-скоро за спиране на първия етап от развитието ѝ. Най-добрият начин да направите това е да практикувате психична хигиена и да не забравяте за превенцията.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Прогноза

Прогнозата за лечение на реактивна депресия може да бъде положителна в повечето случаи, при условие че се консултирате със специалисти навреме. Самостоятелните опити за излизане от житейска безизходица също могат да бъдат успешни, но само в случай на психологическа травма с ниска интензивност и лека тежест. Разрастването на депресивните форми и видове, нарастващият брой скрити и реактивни психогении обаче показват, че проблемът остава актуален и изисква по-внимателно, сериозно отношение към него. Това, което преди беше чисто психиатрична задача, сега буквално се превръща в проблем номер едно в целия свят, включително и в СЗО.

Навременната диференциална диагностика, ранното откриване, оказването на първа психологическа помощ, подкрепата, назначаването на адекватни терапевтични мерки - това е комплексът, който позволява на човек да се справи доста успешно с травматично събитие и прояви на реактивна депресия. В противен случай заболяването се затяга, което носи риск от невроза и преход на състоянието в хронична соматична форма. Съответно, този вариант на развитие на заболяването изисква по-дълъг процес на лечение, усилия както от страна на пациента, така и от страна на лекаря. Ето защо, дори и самостоятелно да се справите с първите признаци на реактивно състояние, трябва да посетите психотерапевт, медицински психолог за качествена обработка на психологическата травма и премахване на нейните последици.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]