Първичен склерозиращ холангит - диагноза

Лабораторни изследвания

Изследването на кръвния серум разкрива признаци на холестаза с повишаване на активността на алкалната фосфатаза 3 пъти над нормата. Нивата на билирубин варират значително и рядко надвишават 10 mg% (170 μmol/l). Както при всички пациенти с холестаза, съдържанието на мед в кръвния серум и церулоплазмин, както и на мед в черния дроб, се повишава. Нивата на γ-глобулини и IgM се повишават в 40-50% от случаите.

В серума могат да се открият ниски титри на антитела срещу гладката мускулатура и антинуклеарни антитела, но антимитохондриални антитела липсват.

Еозинофилия се наблюдава понякога.

Хистологични промени в черния дроб

Перфузионното изследване на жлъчните пътища на черния дроб, отстранен по време на трансплантация, разкрива тубулно и сакуларно разширяване на интрахепаталните пътища, превръщането им във фиброзни нишки до пълното им изчезване.

Хистологично порталните зони са инфилтрирани с малки и големи лимфоцити, неутрофили, понякога макрофаги и еозинофили. Около интерлобуларните жлъчни пътища се установява перидуктално възпаление, в някои случаи съпроводено с епителна десквамация. В лобулите може да се наблюдава възпалителна инфилтрация, Купферовите клетки са подути и стърчат в лумена на синусоидите. Холестазата се забелязва само при тежка жълтеница.

С течение на времето в порталните трактове се развива фиброза, което води до образуване на снопчета съединителна тъкан около малките каналчета под формата на люспи на лук. Останките от жлъчните каналчета могат да бъдат идентифицирани само като фиброзни пръстени. Порталните зони придобиват звездовиден вид.

Хистологичните промени са неспецифични, но намаленият брой на жлъчните пътища, тубулната пролиферация и значителните медни отлагания, заедно с поетапна некроза, предполагат първичен склерозиращ холангит и налагат холангиография.

Хистологичното изследване на общия жлъчен канал разкрива фиброза и възпаление, които нямат диагностична стойност.

Холангиография

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е методът на избор, въпреки че трансхепаталната холангиография може да се използва успешно. Диагностичният критерий е откриването на области на неравномерно стесняване и разширяване (набраздяване) на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища.

Стриктурите са къси (0,5-2 см), причиняват прегъване на жлъчните пътища и се редуват с непроменени или леко разширени участъци на жлъчните пътища. По протежение на общия жлъчен канал могат да се открият издатини, наподобяващи дивертикули.

По време на холангиография лезията може да бъде ограничена само до интрахепатални канали, само екстрахепатални канали или дори само до един чернодробен канал.

Когато са засегнати малки каналчета, няма промени в холангиограмите.

Визуални диагностични методи

Ултразвуковото изследване разкрива удебеляване на стените на жлъчните пътища, а компютърната томография - минимално разширени области по протежение на жлъчните пътища; подобна картина се наблюдава и при редкия дифузен холангиокарцином.

Холангиокарцином

Холангиокарциномът се среща при приблизително 10% от пациентите с първичен склерозиращ холангит. Той може да усложни засягането както на малки, така и на големи каналчета и обикновено се наблюдава при пациенти с улцерозен колит. Средната преживяемост е 12 месеца.

Холангиокарциномът е много труден за диагностициране. Може да се подозира, ако пациентът има прогресивна жълтеница. Холангиографията предполага холангиокарцином чрез локално разширяване на жлъчните пътища, прогресивна стриктура и интрадуктални полипи. Възможността за холангиокарцином може да се има предвид при наличие на тромбофлебит на повърхностните вени и дисплазия на епитела на жлъчните пътища в области, където туморът липсва. Холангиографията с цитологично изследване на жлъчка и остъргвания, както и биопсия на жлъчните пътища, са задължителни. Определянето на серумни туморни маркери, като CA 19/9, също е полезно. Диагностичната точност с комбинация от CA 19/9 и карциноембрионен антиген достига 86%.

Диагностика

Диагностични критерии

• наличие на обструктивна жълтеница от прогресиращ тип;
• липса на камъни в жлъчните пътища (не са извършвани предишни операции в хепатобилиарната област);
• откриване на широко разпространени удебелявания и стесняване на екстрахепаталните жлъчни пътища по време на лапаротомия; проходимостта на техните интрахепатални участъци се потвърждава чрез хирургична холангиография;
• липса на злокачествени новообразувания;
• изключване на първична билиарна цироза на черния дроб въз основа на морфологично изследване на чернодробна биопсия.

Първичният склерозиращ холангит може да се диференцира от първичната билиарна цироза чрез холангиография и липса на антимитохондриални антитела. Началото на първичния склерозиращ холангит може да наподобява хроничен хепатит, особено при деца, или криптогенна цироза. Ключът към диагнозата е повишаването на активността на алкалната фосфатаза; диагнозата се потвърждава чрез холангиография.

Ако има анамнеза за операция на жлъчните пътища или се открият жлъчни камъни, трябва да се изключи вторичен склерозиращ холангит, който се развива в резултат на следоперативни стриктури на жлъчните пътища или холедохолитиаза.

Освен това, първичният склерозиращ холангит трябва да се диференцира от исхемично увреждане на жлъчните пътища в резултат на въвеждането на флоксуридин в чернодробната артерия, вродени аномалии на жлъчните пътища, инфекциозна холангиопатия при пациенти със СПИН или претърпели чернодробна трансплантация, както и тумори на жлъчните пътища и хистиоцитоза X.

Лабораторни данни

1. Пълна кръвна картина: повишена СУЕ, признаци на анемия, левкоцитоза.
2. Анализ на урината - положителна реакция за билирубин.
3. Биохимичен кръвен тест: повишени нива на алкална фосфатаза, билирубин (главно конюгиран), аланин аминотрансфераза в кръвта, евентуално повишени нива на мед.

Инструментални данни

1. Лапароскопия: черният дроб може да изглежда непроменен в началните стадии, като по-късно се развива в цироза. Цветът му варира от тъмночерешов до зелен, но с по-малка интензивност, отколкото при субхепатална холестаза. По повърхността на черния дроб се откриват звездовидни ретракции, съчетани с изразена фиброза, малки възли с лилаво-червен или черен цвят, наподобяващи метастази. В напреднали стадии макроскопски се наблюдава „голям зелен черен дроб“, причинен от хронична холестаза, но по повърхността му няма разширени жлъчни капиляри, характерни за обструктивна жълтеница.
2. Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография: най-простият и удобен вид изследване за потвърждаване на диагнозата. Холангиограмите разкриват мънистоподобни промени в големите интрахепатални жлъчни пътища, съчетани с изчерпване на малките интрахепатални пътища (картина, наподобяваща „мъртво“ дърво). Описват се характерни, хаотично разпръснати, къси пръстовидни стеснения, заменени от жлъчни пътища с нормален размер и съчетани с широко разпространени стриктури, дивертикулоподобни издатини и микрогазове, което причинява неравномерност на стените на пътищата. Освен интрахепаталните, засегнати са и екстрахепаталните жлъчни пътища. Липсата на супрастенотична дилатация е важен признак за първичен стенозиращ холангит, отличаващ го от вторичния холангит.
3. Чернодробна биопсия: фиброзно възпаление на жлъчните пътища, евентуално повишени нива на мед.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]