Причините и патогенезата на поликистозните яйчници

Причината и патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници не са известни. Ранното познаване на водещата роля в патогенезата на склерозата на жлъчния мехур, което затруднява овулацията, се отхвърля, тъй като е доказано, че неговата тежест е астроген-зависим симптом.

Един от основните патогенетични връзки синдром на поликистозни яйчници, се определя до голяма степен от клиничната картина на болестта, хиперандрогенизъм на яйчника е произход, свързан с нарушаването на гонадотропен функция. Ранни изследвания нива на андрогени, по-специално техните метаболити под формата на сума и фракционни 17-кетостероиди (17-KS), те показват значителни различия в синдром на поликистозни яйчници, от нормалните стойности до умерено повишени. Директното определяне на андрогените в кръвта (тестостерон - Т, андростендион - А) чрез радиоимунологичен метод показва тяхното постоянно и надеждно увеличение.

През 60-те години редица изследователи провеждат проучвания върху стероидогенезата в яйчникова тъкан in vitro. При инкубацията на овариалните участъци на поликистозните яйчници с маркирани А, В. В. Mahesh и R. V. W. Greenblatt откриват излишно натрупване на дехидропенандростерон (DHEA). Когато се добавя към инкубация А, бързо се трансформира в естрогени и след добавянето на хорион гонадотропин се повишава нивото на DHEA.

GF Erickson показа, че както vpolikistoznyh яйчник и в нормален яйчник образуване излишък тестостерон (Т) и андрогени (А) се появява в малки падеж фоликули не са достигнали 6 mm в диаметър, тъй като в тези фоликули, гранулозни клетки, все още не са достигнали зрялост и не показват ароматазна активност. Според bikletochnoy теория Falk, синтеза на естроген се извършва на два етапа в две групи от клетки: в тека международното folliculi синтез е главно тестостерон и А, и тяхното ароматизиране на естрогени (Е1 и Е2) се среща в гранулозните. Според GF Ериксън и др., В големи фоликули здрави жени и жени с поликистозен гранулозни клетки ароматаза активността на яйчниците са еднакви и ароматизирани Т и А до А1 и А2 в равни количества. Ароматната активност на гранулозните клетки е под контрола на хипофизния FSH. В допълнение, К. Савард, В. Е. Ориз показа, че както в здрави и в поликистозни яйчници, тестостерон е уникален продукт на стромата и когато това се дължи на хиперстимулация хиперплазия лутеинизиращ хормон е разбираемо излишък на тестостерон в кръвта. Допълнителен източник на андрогени в женското тяло може да бъде периферният метаболизъм.

Повечето изследователи имат повишено ниво на лутеинизиращ хормон при синдрома на поликистозните яйчници, липса на овулаторен пик, нормално или понижено ниво на FSH. При това съотношение LH / FSH винаги се нарушава в посока на преобладаване на лутеинизиращия хормон. Нарушението на гонадотропната регулация не се ограничава само до нивото на хипоталамо-хипофизната система. АД Добрачева разкрива нарушение на взаимодействието на лутеинизиращия хормон в рамките на яйчниците с рецептора, т.е. В първия стадий на гонадотропно регулиране. Открита е корелация на нивото на яйчника Т с характеристиките на свързване на белязания лутеинизиращ хормон в интерстициалната тъкан на яйчниците. Въпреки това, повишеното ниво на LH може да не се свързва с първични хипоталамусни нарушения, но се дължи на първичен хиперандрогенизъм.

По този начин, нарастване в нивото на лутеинизиращия хормон, не е пряко хиперандрогенизъм и излишък Е2 резултат от периферна метаболизъм (особено в мастните тъкани) андрогените в естрогени (А-A1). Естрон (Е1) сенсибилизира хипофизната жлеза към LH-RG, което води до повишена секреция на лутеинизиращия хормон.

Овулиращият пик на последния отсъства. Сенсибилизирането на хипофизната жлеза до LH-RG се потвърждава от разпадането с luliberin от 100 mcg iv, което разкрива хиперегичен отговор на лутеинизиращия хормон, но не на FSH. Високото ниво на лутеинизиращ хормон причинява хиперплазия на яйчникова строма, което води до повишена синтеза на яйчникови андрогени. В допълнение, theca intern folliculi при условията на ановулация и недостатъчна зрялост на гранулозните клетки също е източник на андрогени.

От този механизъм може да се проведе в преди пубертета период adrenarche, когато е налице увеличение на надбъбречните андрогени, не зависи секреция АСТН, защото това време не се наблюдава паралелно увеличаване секрецията на кортизол. Повишените нива на андрогени могат да доведат до увеличаване на производството на естрагрануларен естроген, което от своя страна ще причини растежа на LH / FSH. Адрогенната основа на този синдром след това се движи от надбъбречната жлеза до яйчника.

Ролята на надбъбречните жлези в патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници не се ограничава до adrenarche период. Многобройни опити ясно разграничение между надбъбречните и яйчникови андрогени допринасят чрез процес на потискане и стимулиране селективна катетеризация на яйчниците и надбъбречната вена ефект не беше даден. Приблизително 20% от пациентите с синдром на поликистозните яйчници имат повишено ниво на екскреция на 17-CS, но трябва да се подчертае, че този показател отразява главно съдържанието на DHEA и А, а не на тестостерона.

DHEA и неговият сулфат са основните адренални андрогени. Тяхното потискане на дексаметазон при пациенти със синдром на поликистозните яйчници свидетелства за надбъбречния ген на хиперандрогенизма. Нивата на Т (тестостерон), А и 17-ОН-прогестерон са леко потиснати от дексаметазон, което показва техния овариален произход. Тези проучвания предполагат, но не установяват точно, че хиперандрогенността при пациентите с синдром на поликистозните яйчници е смесена - надбъбречна и овариална. При някои пациенти с синдром на поликистозните яйчници се установява надбъбречна хиперплазия. М. L. Левентал показва, че значителна секреция на андрогени поликистозни яйчници, може да доведе до частично блокиране на ензимната система устна-хидроксилаза при пациенти със синдром на поликистозни яйчници. Тези заключения се основават на по-голямо увеличение на дехидроепиандростерон (DHEA), прегненолон-17, прогестерон и 17-ОН-прогестерон при пациенти с този синдром в отговор на продължително АСТН стимулация. Много автори стигат до извода, че при синдрома на поликистозните яйчници има комбиниран хиперандрогенност - яйчниците и надбъбречните жлези.

Друга важна патогенетична връзка при вирилизация при жени е промяната в свързването на андрогени с тестостерон-естрадиол-свързващ глобулин (TESG). Прехвърлянето на хормони от техния източник до местоназначението се извършва в свързана форма. TESG се синтезира в черния дроб, относителното му молекулно тегло е около 100 000. Най-високата свързваща способност на TESG се открива за DNT (три пъти по-висока от тази за T и 9 пъти по-голяма, отколкото за E2). А и DHEA не са свързани с TESG. Концентрацията на тестостерон-естрадиол-свързващ глобулин в плазмата на възрастни жени е 2 пъти по-висока от тази при мъжете. Тази разлика се дължи на факта, че продукцията му се стимулира от естрогени и се подтиска от андрогените. Следователно, жените с хиперандрогения имат по-ниска концентрация на TESG, отколкото здравите жени. Степента на биологичната активност на андрогените се определя от нивото на свободните стероиди (асоциирани с TESG стероидите са биологично неактивни).

Трябва да се има предвид, че излишък от глюкокортикоиди, излишък от STH, дефицит на тиреоидни хормони води до намаляване на концентрацията на този глобулин.

Тироидните хормони са единствените, с изключение на Е2, които стимулират производството на TESG.

През последните години, е установено, че при пациенти с поликистозни яйчници в 20-60% от случаите има хиперпролактинемия, което предполага, че допаминовите аномалии в дейността на системата хипоталамус-хипофиза-яйчниците. Има мнение, че високото ниво на пролактин може да повиши надбъбречната хиперадрогенност. Е. М. Quigley показва драматично намаляване на повишените нива на LH след прилагане на допамин (DA), т. Е. Пациенти с поликистозни яйчници открити свръхчувствителност лутеинизиращ хормон инхибиторен ефект върху YES. Изводите сочат, че повишаването на нивата на LH може да бъде свързано с по-нисък ендогенен допаминергичен ефект върху секрецията на лутеинизиращия хормон при пациенти с синдром на поликистозните яйчници. Последните проучвания показват, че свръхпродукция на бета-ендорфин нива може да играе роля в патогенезата на синдром на поликистозни яйчници, особено в присъствието на триада: аменорея - затлъстяване - хиперандрогенизъм.

Както посочи SS S. Yen, има съобщения, че синдромът може да се прояви като заболяване, наследено от доминиращия тип и свързано с хромозомата X. При редица пациенти е забелязано изчезването на дългото рамо на хромозомата X, мозайцизма. Въпреки това, повечето пациенти с синдром на поликистозните яйчници имат нормален кариотип 46 / XX.

От особен интерес е подгрупата от пациенти с синдром на поликистозните яйчници в семейства с овариална хипертония (текоматоза), която често е трудно клинично различима от синдрома на поликистозните яйчници. Семейните форми на това заболяване свидетелстват за генетични нарушения. Въпреки това, в патогенезата на текоматозата през последните години, ролята на инсулина е разкрита. RL Barbieri показа, че има тясна връзка между хиперандрогения и хиперинсулинемията. Може би инсулинът участва в овариалните стероидогенетични права. В инкубатите на яйчниковата строма на здрави жени LG и плюс инсулин действат като агонисти, стимулиращи продукцията на А и Т.

Аутопсия. При повечето жени със синдром на Stein-Leventhal яйчниците запазват нормалната си яйцевидна форма. И само в малка част от пациентите те получават форма, подобна на наденица, която не е характерна за тях. В размер те надмине яйчниците на здрави жени в подходяща възраст: за жени под 30 години, обемът на яйчниците се увеличили 1,5-3 пъти, а при пациенти на възраст над тази възраст - 4-10 пъти. Най-големите яйчници при жени с стромална текоматоза на яйчниците. Увеличението е двустранно, симетрично, рядко едностранно или асиметрично. При малък брой пациенти, размерът на яйчниците не надвишава нормата. Тяхната повърхност е гладка, перлена, често с подчертан съдов модел. Тези яйчници се отличават с необичайната си плътност. При разнообразно множество открити секционни кистозна фоликули с диаметър от 0,2 до 1 cm. Tekomatoze стромални яйчниците кистозна фоликули малки, многобройни и са разположени под формата на капсула огърлица. Тяхната кухина е изпълнена с прозрачно, понякога хеморагично съдържание. Коричният слой се разширява. Най-дълбоките слоеве на жълтеникавия си цвят. В други случаи на синдром на поликистозните яйчници, яйчниците са бял мрамор.

Хистологично, характеристика сгъстяване и втвърдяване на албугинеа на обвивка и част от повърхността на кората слой. Дебелината на капсулата може да достигне 500-600 нанометра, което е 10-15 пъти по-голямо от нормалното. В кората на слой в повечето случаи продължава характеристика на броя на първичните фоликули. Съществуват и фоликули на различни стадии на зреене. Кистозна атрезия най-често се подлагат на антрални фоликули. Част от падеж фоликули като кистозни промени и преминаване фаза влакнести атрезия, но по-рядко, отколкото при здрави жени. По-голямата част от фоликулите на кистозната атрезия продължават. Това яйчниците на пациенти със синдром на Щайн-Левентал се различават основно от яйчниците на здрави жени и от поликистоза на яйчниците, различна етиология Устойчивост на кистозни фоликули каузи, заедно с кортикална хипертрофия и удебеляване на обвивката, увеличаването на теглото и размера на яйчниците. Кистичните фоликули се различават по големина и морфологични характеристики на вътрешната им обвивка (theca externa). Повече от половината от пациенти, включително тези с стромален tekomatozom, кистозна модифицирана част е недостатъчно диференциран фоликули тека международното, образуван от фибробластоподобни клетки, клетки наподобяващи външна обвивка (тека външното) фоликул. Но, за разлика от последните, те са малко разширени, с по-ясни граници. Тези клетки са подредени с дългия си ос, перпендикулярна на кухината на фоликула, за разлика от външната обвивка клетки. Сред тях има няколко хипертрофирани епителиоидни текални клетки.

Друг вид вътрешна мембрана е непокътнат, както при зрелите фоликули, образува се 3-6, понякога с 6-8 реда кръгли полигонални текомалови клетки. Кистозни фоликули с този вид вътрешна мембрана най-често се срещат при пациенти с хиперандрогенност и надбъбречна недостатъчност, въпреки че в известно количество присъстват при всички пациенти.

В процеса на кистозна атрезия, вътрешната течност често се подлага на атрофия, докато тя или се замества от хиалинизирана съединителна тъкан, или от клетки, обграждащи овариалната строма. Такива фоликули в едно или друго количество се откриват при всички пациенти. Изразената хиперплазия на вътрешната мембрана на кистозните фоликули, която определя хипертрофията, се наблюдава само при пациенти с термална тромбоза на стволови клетки. Такъв вътрешен ток се формира от 6-8-12 редици от големи епителиоидни клетки с лека пенлива цитоплазма и големи ядра. Подобни клетки са подредени в колони, наподобяващи колоните на снопа на надбъбречната кора. В яйчниците с стромална текоматоза хипертрофичният вътрешен ток продължава дори при фиброзна атрезия на фоликулите.

Ранната атрезия на узряването на фоликулите е причината за липсата на готови за овулация, което води до жълто и бяло тяло, което е изключително рядко. Но ако се получи спонтанна овулация, се образува жълто тяло, чието обратно развитие се развива по-бавно, отколкото при здрави жени. Често жълтите тела, претърпени от непълна инволюция, продължават да съществуват дълго време, както и белите тела. Използването на кломифен, гонадотропини, стероиди и други лекарства за лечение на синдром на Щайн-Левентал и за стимулиране на овулацията често придружено множествена овулация и образуване на кисти жълти тела. Следователно, през последните години в резектираната яйчникова тъкан на пациенти със синдром на Stein-Levental (поликистозни яйчници), жълти тела и / или кисти на жълти тела са доста чести. В този случай, удебеленото и склеротизирано коремно покритие не възпрепятства овулацията.

Интерстициалната тъкан на овариалната кора с синдром на Stein-Leventhal (поликистозни яйчници) е по-масивна, отколкото при яйчниците на здрави жени. Пролиферативните промени, които причиняват неговото прекомерно развитие, очевидно се появяват в ранните стадии на заболяването. Само в яйчниците с стромална текоматоза се наблюдава постоянно увеличаване на пролиферацията на клетки от интерстициална тъкан, в резултат на което има нодуларна или дифузна кортикална стромална хиперплазия. Това води до значително увеличаване на размера на яйчниците при пациенти с стромална текоматоза. Те също така показват трансформацията на клетките на интерстициалната тъкан в епителиоидни клетки, подобни на тези на клетките и натрупването на липиди в тяхната цитоплазма, включително свободния и свързания холестерол. Такива полигонални клетки с цитоплазма, вакуолирани до различни степени, са разпръснати поотделно или в гнезда между вретеновидни клетки от интерстициална тъкан, образуващи огнища с различни видове текоматоза. Изобилието от цитоплазмени липиди определя жълтеникавия цвят на участъците от текоматозата.

Интерстициалната тъкан също е подложена на атрофични и склеротични промени, които са предимно фокални.

В процеса на кистозна атрезия, фоликуларният епител се дегенерира и изглажда, като в резултат на това в голямата част от тези фоликули липсва слой гранулоза. Изключение са циститните фоликули с недостатъчно диференцирана вътрешна обвивка: те винаги съхраняват до 2-3 реда фоликуларни клетки.

Според хистохимични изследвания, М. Е. Bronstein et al. (1967, 1968) при пациенти с овариален синдром на Щайн-Левентал разкрива същите ензими, които гарантират биосинтезата на стероиди, като в яйчниците на здрави жени - а именно, 3-бета-хидроксистероид дехидрогеназа, NAD и NADH-тетразол редуктаза, глюкоза 6-фосфат дехидрогеназа, alkoldegidrogenaza и др. Им активност е сравнима с дейността на съответните ензими в яйчниците на здрави жени.

По този начин, когато се наблюдава синдром на Щайн-Левентал (поликистозни яйчници) свръхпроизводството на андрогени овариален произход се дължи предимно на присъствието на яйчниците андроген излишните количества клетки поради тяхната устойчивост и с цистична фиброзна фоликуларна атрезия. Значителен принос за свръхпроизводство на андрогени тъкан от яйчника прави tekalnye стромален клетка tekomatoza огнища, които е показано и имунохистохимия. Склеротични промени, наблюдавани при пациенти със синдром на яйчниците, Щайн-Левентал (мантия албугинеа склероза, чревна тъкан, съдови стени) са вторични. Те, както и разнообразните прояви на болестта, са причинени от хипераандроизма и са неговата проява.