Причини и патогенеза на акромегалията и гигантизма

По-голямата част от случаите на заболяването са спорадични, но са описани случаи на фамилна акромегалия.

Теорията за хипофизния синдром е изложена още в края на 19 век. Впоследствие, предимно местни изследователи, използвайки голям клиничен материал, демонстрират противоречието на локалистичните концепции за изключителната роля на хипофизната жлеза в патогенезата на заболяването. Доказано е, че първичните патологични промени в диенцефалона и други части на мозъка играят съществена роля в неговото развитие.

Характерна особеност на акромегалията е повишената секреция на растежен хормон. Въпреки това, пряка връзка между съдържанието му в кръвта и клиничните признаци на активност на заболяването не винаги се наблюдава. В приблизително 5-8% от случаите, с ниско или дори нормално ниво на соматотропен хормон в кръвния серум, пациентите имат изразена акромегалия, което се обяснява или с относително увеличение на съдържанието на специална форма на растежен хормон с висока биологична активност, или с изолирано увеличение на нивото на IGF.

Частичната акромегалия, която се характеризира с увеличаване на отделни части на скелета или органи, обикновено не е свързана с прекомерна секреция на растежен хормон и представлява вродена локална тъканна свръхчувствителност.

В литературата е описан широк спектър от патологични и физиологични състояния, които имат пряка или косвена връзка с развитието на акромегалия. Те включват психоемоционален стрес, чести бременности, раждания, аборти, климактерични и посткастрационни синдроми, екстрахипофизни мозъчни тумори, травми на главата със сътресение, влияние на специфични и неспецифични инфекциозни процеси върху централната нервна система.

По този начин, причините за акромегалията като синдром могат да бъдат първична патология на хипоталамуса или надлежащите части на централната нервна система, водеща до стимулиране на соматотропната функция и хиперплазия на хипофизните клетки; първично развитие на туморен процес в хипофизната жлеза с автономна хиперсекреция на соматотропен хормон или неговите активни форми; повишаване на съдържанието или активността на IGF в кръвта, което пряко влияе върху растежа на костно-ставния апарат; повишена чувствителност към действието на соматотропен хормон или IGF на периферните тъкани; тумори, секретиращи соматотропен хормон или STH-освобождаващ фактор и ектопични в други органи и тъкани на тялото - бели дробове, стомах, черва, яйчници.

Патологична анатомия

Основната причина за акромегалия и гигантизъм са хипофизните аденоми на соматотрофите и клетките, секретиращи соматотропин и пролактин, чието съотношение варира в различните случаи. Съществуват два вида хипофизни аденоми, които произвеждат соматотропен хормон: ацидофилни клетъчни аденоми (богато гранулирани и слабо гранулирани) и хромофобни аденоми. Много рядко соматотропиномите са онкоцитни клетъчни тумори.

Ацидофилният клетъчен аденом е капсулиран или некапсулиран доброкачествен тумор, обикновено състоящ се от ацидофилни клетки, по-рядко с примес на големи хромофобни клетки или преходни форми. Туморните клетки образуват връзки и полета, разделени от богато васкуларизирана строма. Те се идентифицират на ниво светлинна микроскопия, ултраструктурно и имуноцитохимично като соматотрофи с множество секреторни гранули с диаметър 300-400 nm. Някои клетки съдържат големи ядречки, интензивно развит ендоплазмен ретикулум и малък брой секреторни гранули, което отразява високата им секреторна активност.

Хромофобните аденоми на хипофизата причиняват развитие на акромегалия или гигантизъм средно при 5% от пациентите. Те са слабо гранулирани тумори. Клетките, които ги образуват, са по-малки от ацидофилните, цитоплазмата е оскъдна с малък брой електронно-плътни гранули с диаметър 80-200 nm с електронно-плътна мембрана и перигрануларна ареола. Клетъчното ядро е компактно и съдържа ядреца. Най-големите клетки включват голям брой секреторни гранули, макар и по-малко, отколкото при ацидофилните аденоми. Хромофобните аденоми със солидна или трабекуларна структура заемат долната странична част на хипофизната жлеза. Описани са случаи, при които хромофобни аденоми с ултраструктурни характеристики на TSH-продуциращи клетки, но също така секретиращи соматотропен хормон, са в основата на развитието на акромегалия.

При някои пациенти с акромегалия и гигантизъм, поради хиперсекреция на STH-RH от хипоталамуса, в хипофизната жлеза се наблюдава дифузна или мултифокална хиперплазия на ацидофилни клетки. Акромегалия може да се развие и при пациенти с апудоми с различна локализация, с островноклетъчни тумори, които произвеждат или соматотропен хормон, или STH-RH, който стимулира соматотрофите на аденохипофизата. Понякога има паракринен ефект, стимулирайки образуването на соматотропен хормон от самите туморни клетки. STH-RH се произвежда също от ганглиоцитоми на хипоталамуса, овесенноклетъчен и плоскоклетъчен рак на белия дроб, както и от бронхиален карциноид.

Около 50% от пациентите с акромегалия имат уголемена нодуларна щитовидна жлеза, което може да се дължи на хиперпродукция на TSH от туморните клетки.

Пациентите с акромегалия и гигантизъм показват спланхномегалия, причинена от хипертрофия на паренхиматозни структури и прекомерен растеж на фиброзна тъкан. Хипертрофията на надбъбречните жлези при някои пациенти е свързана с хиперпродукция на АКТХ както от туморни клетки, така и от парааденоматозна хипофизна тъкан. Костният растеж и патологичните промени в тях са причинени от висока функционална активност на остеобластите. В късния стадий на заболяването те наподобяват промените при болестта на Пейджет.

Пациентите с акромегалия принадлежат към рисковата група за полипи и рак на червата. Те се срещат при повече от 50% от пациентите и са комбинирани с кожни стигми (папиломатоза), които са външни маркери на полипи на дебелото черво.