Приапизъм

Приапизмът е продължителна патологична ерекция, която не е свързана със сексуална възбуда и продължава повече от 4 часа, а не продължителна след полов акт.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Преобладаването на приапизма е от 0.11-0.40% сред пациентите на урологичните клиники.

[5], [6], [7], [8],

Симптоми приапизма

Симптомите на приапизъм са различни и зависят от патогенетичния тип.

Исхемичен приапизъм

Исхемичният (вено-включващ, ниско-поточен) вариант съставлява 95% от случаите на приапизъм. Това обикновено е твърд болезнена ерекция, която възниква в резултат на кръв стагнация и намаляване на парциалното налягане на кислород в кавернозните тела на пениса (РО2 <30 mm Hg pCO2 ..> 60 mm Hg .. РН <7.3) , Този тип приапизъм се характеризира с минимална скорост на кръвообращението в кавернозните тела или пълно спиране на това. При развитието на тази болест трябва спешно да се окаже помощ. При липса на резултатите от лечението на исхемична приапизъм става фиброза на кавернозните тела на пениса, протичащ с клиничната картина на еректилна дисфункция (импотентност).

Ултраструктурните промени в кавернозната тъкан на пениса се развиват след 12 часа и след един ден лезиите стават необратими. При продължителност на приапизма над 24 часа се развива еректилна дисфункция в 89% от случаите.

Чрез исхемична приапизъм може да доведе до различни заболявания на кръвта ( левкемия, сърповидно-клетъчна анемия, полицитемия), неопластични процеси на централната нервна система, и лекарство и алкохол, интоксикация. Приапизъм се среща в 30% от пациентите с рак на простатата, 30% на пикочния мехур и в 11% от пациентите  с бъбречно-клетъчен карцином. Понякога приапизмът се случва с малария и бяс, често в остър период. Приапизъм може да се задейства от приемането на различни лекарства (психоактивни вещества, андрогени, антидепресанти, алфа-блокери, антихипертензивни средства, антикоагуланти), включително въвеждане интракавернозно (фармакологична приапизъм).

Неисхемичен приапизъм

Не-исхемична (артериална, високо поток) приапизъм развива, обикновено в резултат на увреждане на кавернозни артерии на пениса или перинеална травма или пениса, което води до образуване на фистула на arteriolakunarnoy. Този вид приапизъм не е придружен от ацидоза и не изисква спешно предоставяне на спешна медицинска помощ. Прогнозата от позицията за запазване на еректилната функция е благоприятна. Симптомите на неисхемичния приапизъм включват постоянна непълна скованост на пениса, която обикновено се развива няколко часа след нараняването. На фона на сексуална или генитална стимулация се развива пълноценна изправена ерекция. Болката отсъства. В някои случаи спонтанното разтваряне на приапизъм може да се случи няколко дни или месеци след началото.

В редица случаи етологичният фактор в развитието на исхемичния и неисхимическия приапизъм не може да бъде установен, а след това става въпрос за идиопатичната форма на приапизъм.

Повторен приапизъм

Повтарящият (повтарящ се, нощен интермитентен) приапизъм е вид исхемичен приапизъм. С този вид приапизъм, болезнените дълги ерекции се редуват с кратки периоди на отблясъци. Този тип приапизъм е слабо разбран, възниква при заболявания на централната нервна система и периферната нервна система, кръвни заболявания и може също да бъде психогенен.

Диагностика приапизма

Диагнозата на приапизма не е трудна и се основава на анамнестични данни, данни от изследване и палпиране на пениса.

С прекъсвания приапизъм е необходима сложна диагностика с изследване на централната нервна система и периферната нервна система.

Лабораторна диагностика

• Клиничен кръвен тест.
• Определяне на газовия състав на кръвта в кавернозните тела на пениса.
• Доплерография на съдовете на пениса, която в случай на неисхемичен приапизъм прави възможно откриването на наличие на артериална фистула.

Диференциалната диагноза на приапизма се извършва на базата на анамнеза, клинични данни (изследване на външните генитални органи), инструментални и лабораторни изследвания.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение приапизма

Лечението на приапизъм (неисхемична форма) може да бъде очаквано, или може да се състои в извършване на селективна артериография с емболизиране на артериална фистула. В бъдеще изборът на лечение зависи от състоянието на еректилната функция.

Лечение на приапизъм (исхемични форми) се състои в извършване на комплекс на спешни мерки, предимно включваща аспирация-напояване терапия с въвеждането интракавернозно алфа-агонисти (епинефрин, фенилефрин. Норепинефрин), които увеличават вероятността от приапизъм облекчение в 43-81% от случаите. Препоръчително е да се използват едновременно антикоагуланти и успокоителни средства. Приапизъм който се развива на фона на кръвни заболявания, често закачен с активно лечение на основното заболяване. Необходимостта от проследяване на кръвното налягане по време на целия период на лечение на приапизъм, пулс, ЕКГ дирижиране показано в някои случаи в непрекъснат режим. Опитът да се спре приапизмът с аспирационно-напоителна терапия трябва да бъде поне 1 час.

Разбира се, е необходимо да се вземе предвид продължителността на приапизма - ефективността на консервативните мерки е минимална след 48 часа или повече от момента на възникване на болестта.

Оперативно лечение на приапизъм

При отсъствието на ефект на консервативно лечение е показано хирургично лечение на приапизъм, чийто принцип е създаването на адекватен венозен дренаж от каверновите тела на пениса. Най-често дренажът се осъществява чрез непроменени спонгиформни тела със запазен венозен излив.

• Перкутантен байпас (дистален шунт). Същността на метода е образуването на фистула между кавернообразните тела и гъбата. Оперативната интервенция се извършва при локална анестезия. Една биопсична игла (зимна техника) или скалпел (техника Ebbehoj) извършват пункция в апикалната зона на кавернозните тела.
• Отворено маневриране (дистален шунт) - техника на Ал Горбаб. Всъщност това е модификация на операцията Зима. При обща анестезия, успоредна на коронарния сулкус на гръбната повърхност на пениса, достъпът до апикалните части на кавернозните тела. Остър начин да се образуват дупки с диаметър 5 мм. Кавернообразните тела се промиват с разтвор на натриев хепарин.
• Проксималният шунт е техниката Quackles. Този тип манипулация се извършва, когато налагането на дистална спондиокаверно фистула е неефективно. Под обща анестезия с предварително инсталиране на уретрален катетър, средната линия (напречна скротална или перинеална) е секрецията на коремната обвивка на кавернозните тела. Двустранно, каверновите тела са двустранно оформени в елиптични прозорци. Подобен прозорец се образува в гъбата на уретрата. Кавернообразните тела се промиват с разтвор на натриев хепарин и образуват спонгиокарна фистула.
• Сафено-кавернозна анастомоза е техниката на Грейхак. Те се използват много рядко, когато проксималният шунт е неефективен.

По-нататъшно управление при приапизъм

В постоперативния период на пациентите с приапизъм трябва да се предписва противовъзпалителна и антикоагулантна терапия с активен мониторинг на скоростта на кръвосъсирването през деня. В отдалечен постоперативен период е препоръчително да се предприемат сложни рехабилитационни мерки, насочени към подобряване на перфузията на кавернозните тела, за да се предотврати развитието на еректилна дисфункция (импотентност).

Лечението на приапизъм (интермитентна форма) е сложна задача, тъй като приапизмът и неговите етиологични и патогенетични аспекти не са изучавани достатъчно. Има данни за успешното използване на терапевтични дози дигоксин и гонадотропични хормони. В няколко случая сложното лечение на приапизъм, включително психофармакологично и физиотерапевтично лечение и психотерапия, не е неуспешно.