Варицела (варицела)

Варицелата (варицела) е остро системно заболяване, обикновено при деца, причинено от вируса варицела-зостер (човешки херпесен вирус тип 3). Заболяването обикновено започва с леки системни симптоми, последвани от бърз кожен обрив, който се разпространява бързо и се проявява като макула, папула, везикула и коричка. Диагнозата е клинична. Лицата с риск от усложнения получават постекспозиционна профилактика с имуноглобулин и, ако заболяването се развие, се лекуват с антивирусни лекарства (валацикловир, фамцикловир, ацикловир). Ваксинацията е ефективна.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Източник на вируса е болният от последния ден на инкубационния период до 5-ия ден след появата на последния обрив. Основният път на предаване е по въздушно-капков път. Вирусът може да се разпространява на разстояния до 20 м (през коридори до съседни стаи на апартамента и дори от един етаж на друг). Възможен е вертикален механизъм на предаване на вируса през плацентата. Податливостта към варицела е много висока (поне 90%), с изключение на децата през първите 3 месеца от живота, които запазват пасивен имунитет.

Заболеваемостта се характеризира с изразена сезонност, достигаща максимум през есенно-зимните месеци. Децата са най-податливи. Постинфекциозният имунитет е интензивен, поддържан от персистирането на вируса в организма. Когато интензивността му намалее, се появява херпес зостер.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини варицела

Причинителят на варицелата е вирусът Varicella zoster от семейство Herpesviridae. Вирусът е с размер от 150 до 200 nm и се открива в мехури от варицела през първите 3-4 дни от заболяването; след 7-ия ден вирусът не може да бъде открит. Геномът има двуверижна линейна ДНК молекула и липидна мембрана. Вирусът се размножава само в ядрото на заразените човешки клетки. Идентичността на вируса, който причинява херпес зостер, и вируса на варицелата е установена. Вирусът е нестабилен в околната среда и бързо умира; в капчици слуз и слюнка вирусът се запазва не повече от 10-15 минути. Нагряването, слънчевата светлина и UV лъчението бързо го инактивират.

Варицелата е силно заразна и се разпространява по въздушно-капков път, особено по време на продромалния и ранния период на обриви. Заразният период се определя като 48 часа от първия обрив до появата на корички. Директното предаване (от носители) е невъзможно.

Епидемични огнища са възможни през зимата и началото на пролетта и имат 3-4 цикъла. Новородените могат да имат имунитет, вероятно трансплацентарен, до 6 месеца.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Входната точка на вируса на варицелата са лигавиците на горните дихателни пътища, където вирусът се репликира, след което патогенът навлиза в кръвта през лимфните пътища. В края на инкубационния период се развива виремия. Вирусът се фиксира в клетки с ектодермален произход, главно в епителните клетки на кожата и лигавиците на дихателните пътища, орофаринкса. Засегнати могат да бъдат междупрешленните ганглии, мозъчната кора и мозъчните полукълба, подкорковите ганглии. В редки случаи, при генерализирана форма, се засягат черният дроб, белите дробове и стомашно-чревният тракт. В кожата вирусът причинява образуването на везикули, пълни със серозно съдържимо, в което вирусът е във висока концентрация. При тежки генерализирани форми на заболяването се откриват везикули и повърхностни ерозии по лигавиците на стомашно-чревния тракт, трахеята, пикочния мехур и бъбречните легенчета, уретрата, конюнктивата: очите. В черния дроб, бъбреците, белите дробове и централната нервна система се откриват малки огнища на некроза с кръвоизливи в периферията.

В патогенезата значителна роля се отдава на клетъчния имунитет, главно на Т-лимфоцитната система, чието потискане води до по-тежко протичане на заболяването. След отшумяване на острите прояви на първичната инфекция, вирусът персистира в ганглиите на гръбначно-мозъчните нерви доживот.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми варицела

Инкубационният период на варицелата продължава от 10 до 21 дни; с въвеждането на нормален човешки имуноглобулин той може да бъде удължен до 28 дни.

Продромалните симптоми на варицела обикновено отсъстват, а краткотрайна субфебрилна температура рядко се наблюдава на фона на влошаване на общото здравословно състояние. Везикулите обикновено се появяват едновременно с повишаване на температурата или няколко часа по-късно. При обилна екзантема температурата може да се повиши до 39°C и повече. Обривът се появява на вълни в продължение на 2-4 дни и е съпроводен с повишаване на температурата. Обривът се локализира по лицето, скалпа, торса и крайниците.

По дланите и стъпалата се среща само при обилни обриви. Елементите на обрива първоначално изглеждат като малки макулопапули, които в рамките на няколко часа се превръщат във везикули с кръгла или овална форма и размер 2-5 мм. Те са разположени повърхностно и върху неинфилтрирана основа, стената им е напрегната, лъскава, съдържанието е прозрачно, но при някои везикули става мътно. Повечето везикули са обградени от тясна граница от хиперемия. Везикулите изсъхват за 2-3 дни. На тяхно място се образуват корички, които отпадат за 2-3 седмици. След отпадането на коричките, като правило, не остават белези. Обриви се наблюдават и по конюнктивата, лигавиците на орофаринкса, понякога на ларинкса, гениталиите. Везикулите по лигавиците бързо се превръщат в ерозии с жълтеникаво-сиво дъно, които епителизират за няколко дни. Обриви по лигавицата на ларинкса и трахеята, придружени от подуване на лигавицата, могат да причинят груба кашлица, дрезгавост и в редки случаи крупа. Обривите по лигавицата на срамните устни представляват риск от развитие на вулвовагинит. Обривите често са придружени от увеличени лимфни възли.

До края на първата седмица на заболяването, едновременно с изсъхването на везикулите, температурата се нормализира, благосъстоянието на пациента се подобрява. По това време много пациенти са обезпокоени от сърбеж по кожата.

В хемограмата по време на обривния период се наблюдават лека левкопения и относителна лимфоцитоза. СУЕ обикновено не е повишена.

При имунокомпетентни деца варицелата рядко протича тежко. При възрастни и имунокомпрометирани деца инфекцията може да бъде тежка. Леко главоболие, ниска температура и неразположение могат да се появят 11-15 дни след инфекцията и да продължат около 24-36 часа след появата на обрива. Тези проблеми са най-вероятни при пациенти над 10-годишна възраст и са особено тежки при възрастни.

[ 18 ], [ 19 ]

Форми

Разграничават се следните клинични форми на варицела:

Надолу по течението:

• типичен;
• нетипични:
  • рудиментарен;
  • хеморагичен;
  • гангренозен;
  • обобщено.

По тежест:

• бели дробове;
• умерено;
• тежък:
• с тежка обща интоксикация;
• с изразени промени по кожата.

Разграничават се типична и атипична варицела (варицела). Типичните случаи включват случаи с характерен обрив. Типичната варицела най-често протича в лека до умерена форма. Тежката форма на заболяването се среща рядко, по-често при отслабени деца и възрастни, характеризира се с дългосрочна ремитираща треска до 6-8 дни. Отбелязват се следните симптоми на варицела: главоболие, възможно повръщане, менингеален синдром, нарушено съзнание, артериална хипотония, конвулсии. Обривът е обилен, голям, метаморфозата му е бавна, възможни са елементи с пъпна вдлъбнатина в центъра, наподобяващи елементи на обрива при едра шарка.

Атипичните форми включват рудиментарна, булозна, хеморагична, гангренозна и генерализирана варицела.

Рудиментарна форма се наблюдава по-често при деца, получили имуноглобулини, плазма по време на инкубационния период. Обривът не е обилен, розеолозно-папулозен с изолирани много малки везикули. Общото състояние не е нарушено.

Хеморагичната варицела е много рядка при силно отслабени пациенти, страдащи от хемобластоза или хеморагична диатеза, докато приемат глюкокортикоиди и цитостатици. На 2-3-ия ден от обрива съдържанието на везикулите става хеморагично. Появяват се кръвоизливи по кожата и лигавиците, кървене от носа и други прояви на хеморагичен синдром. Възможен е фатален изход.

Гангренозната варицела е много рядка. Развива се при измършавели пациенти, при лоши грижи, създавайки възможност за вторична инфекция. В началото отделни везикули придобиват хеморагичен характер, след което в обкръжението им настъпва значителна възпалителна реакция. Впоследствие се образува хеморагична струпея, след което се разкриват дълбоки язви с мръсно дъно и стръмни или подкопани ръбове. Язвите, поради прогресиращо гангренозно разпадане на тъканите, се увеличават по размер, сливат се, приемайки значителни размери. Често се появяват усложнения от гнойно-септичен характер. Общото състояние на пациента е тежко, протичането на заболяването е продължително.

Генерализирана (висцерална) форма. Среща се главно при новородени, понякога при възрастни с имунодефицит. Характеризира се с хипертермия, интоксикация и увреждане на вътрешните органи. Смъртността е висока. Аутопсията разкрива малки огнища на некроза в черния дроб, белите дробове, панкреаса, надбъбречните жлези, тимуса, далака и костния мозък.

Варицелата е опасна за плода и новороденото. Ако жената развие заболяването в края на бременността, са възможни преждевременно раждане и мъртво раждане. Ако варицелата се появи в ранните етапи на бременността, плодът може да се зарази вътрематочно с развитието на различни малформации. Вероятността новородените да се разболеят е 17%, а смъртността им е 30%. Вродената варицела (варицела) е тежка, придружена от тежки висцерални лезии.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения и последствия

Може да се присъедини вторична бактериална инфекция (стрептококи и стафилококи), причинявайки целулит и рядко стрептококов токсичен шок. Най-честото усложнение на варицелата е бактериална суперинфекция, причинена от Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В този случай съдържанието на везикулите се нагноява, образувайки пустули. Може да се развие импетиго или булозна пиодермия.

Пневмонията може да усложни тежко протичане на варицела при възрастни, новородени и имунокомпрометирани лица от всяка възраст, но не и при малки деца с достатъчна имунокомпетентност. Описани са случаи на „варицела“ (вирусна) пневмония, която се развива през първите 3-4 дни от заболяването. Пациентите се оплакват от задух, болка в гърдите при дишане, кашлица с кървави храчки, висока температура. Обективно се наблюдават цианоза на кожата, признаци на бронхит, бронхиолит, а в някои случаи може да се развие белодробен оток. Патологичната картина в белите дробове може да наподобява милиарна туберкулоза (тъй като в белите дробове се откриват множество милиарни възли). От специфичните усложнения за най-сериозни се считат лезиите на нервната система с различна локализация - енцефалит, менингоенцефалит, оптичен миелит и миелит, полирадикулоневрит, серозен менингит. Най-типичен е варицела енцефалит, който представлява около 90% от неврологичните усложнения.

Могат да се появят миокардит, преходен артрит и хепатит, хеморагични усложнения.

Енцефалопатията се среща при по-малко от 1 на 1000 пациенти, обикновено с разрешаване на заболяването или в рамките на първите две седмици. Най-често тези симптоми на варицела (варицела) отшумяват, въпреки че рядко могат да персистират дълго време или да доведат до смърт. Едно от най-честите неврологични усложнения е острата постинфекциозна церебеларна атаксия. Могат да се появят и трансверсален миелит, парализа на черепните нерви и прояви, подобни на множествена склероза. Рядко, но много тежко усложнение при деца може да бъде синдромът на Рей, който започва 3-8 дни след появата на обрива; аспиринът увеличава риска. При възрастни енцефалитът се среща в 1-2 случая на 1000 пациенти, което може да бъде животозастрашаващо.

Честотата на енцефалита не зависи от тежестта на заболяването. Най-често усложненията възникват на 5-8-ия ден от заболяването. Описани са случаи на развитие на енцефалит по време на обрива и дори преди появата му. Отбелязано е, че колкото по-рано започне енцефалитът, толкова по-тежък е той. Енцефалитът се проявява остро с нарушено съзнание, конвулсии само при 15-20% от пациентите. В други случаи доминират фокални симптоми, които се увеличават в продължение на няколко дни. Най-типични са церебеларните и вестибуларните нарушения. Отбелязват се атаксия, тремор на главата, нистагъм, сканирана реч, интенционален тремор и нарушена координация. Възможни са пирамидални признаци, хемипареза и пареза на черепните нерви. Рядко се наблюдават гръбначни симптоми, по-специално тазови нарушения. Менингеалният синдром е слабо изразен или липсва. При някои пациенти в цереброспиналната течност се откриват лимфоцитна плеоцитоза, повишени нива на протеини и глюкоза. Протичането на заболяването е доброкачествено, тъй като невроните рядко се засягат, само когато енцефалитът се развие в ранните стадии. Неблагоприятните дългосрочни ефекти са рядкост.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Диагностика варицела

Диагнозата на варицелата обикновено е лесна. Диагнозата се поставя предимно въз основа на клинични данни, като се взема предвид епидемиологичната анамнеза. Варицелата трябва да се подозира при пациенти с характерен обрив. Трябва да се помни, че подобни обриви се срещат и при други пациенти с вирусни кожни лезии.

При необходимост и в диагностично неясни случаи се използват вирусоскопски, вирусологични, серологични и молекулярно-биологични методи. Вирусоскопската диагностика на варицелата се състои в оцветяване на съдържанието на везикулата със сребро (според М. А. Морозов) за откриване на вируса с помощта на конвенционален светлинен микроскоп. Вирусологичният метод практически не се използва. От серологичните методи се използват RSK, RIMF и ELISA. Основният метод за лабораторна диагностика е молекулярно-биологичният метод (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на варицелата включва херпесен обрив при херпес симплекс, херпес зостер, везикулозна рикетсиоза, импетиго и едра шарка. Необходимо е да се изключи херпесната екзема на Капоши, както и инфекции, причинени от вируси Coxsackie и ECHO.

Започва с краткотрайно неразположение, слабост, субфебрилна телесна температура, болки в гърлото в продължение на 2 дни

ЯЖ

Изследването е в ход

Поява на обрив на 1-3-ия ден от заболяването по лицето, скалпа, разпространяващ се към торса и крайниците, лигавиците. Едновременно влошаване на благосъстоянието, повишена телесна температура, поява на симптоми на интоксикация (главоболие, слабост, повръщане)

ЯЖ

Изследването е в ход

Полиморфен характер на обрива. На една област от кожата можете да видите петно, папули, везикули, пустули, корички (фалшив полиморфизъм на обрива)

ЯЖ

Изследването е в ход

Анамнеза за контакт с пациент с варицела 2 седмици преди заболяването

ЯЖ

Клиничната диагноза е: „Варицела, умерено тежко протичане“

Показания за консултация с други специалисти

В случай на усложнения, свързани с увреждане на нервната система, е показана консултация с невролог (енцефалит, менингоенцефалит, оптичен миелит и миелит, полирадикулоневрит, серозен менингит).

Консултация с хирург при дълбоки лезии на кожата и подкожната тъкан.

Лечение варицела

Пациентите се хоспитализират в случаи на тежко, усложнено заболяване и по епидемиологични показания.

Варицелата при децата рядко протича тежко. Тежкото или фатално заболяване е по-често срещано при възрастни с потиснат Т-клетъчен имунитет (напр. лимфоретикуларни неоплазми) или получаващи глюкокортикоиди или химиотерапия.

Варицелата (варицела) в умерени случаи изисква само симптоматично лечение. Мерките, насочени към намаляване на сърбежа и предотвратяване на разпадането на коричките, които предразполагат към вторична инфекция, понякога са трудни за прилагане. Марлеви компреси или, в случай на силен сърбеж, системни антихистамини, вани с овесена каша с лигавица могат да бъдат полезни. Едновременното приложение на големи дози системни антихистамини може да причини енцефалопатия и е неприемливо.

За да се предотврати вторична бактериална инфекция, пациентите трябва да се къпят редовно, да поддържат бельото и ръцете си чисти и да поддържат ноктите си късо подстригани. Антисептици не се използват, освен ако няма инфекция; инфекцията се лекува с антибиотици.

Антивирусните лекарства, прилагани перорално на имунокомпрометирани пациенти в рамките на 24 часа от появата на обрива, могат да намалят продължителността и тежестта на симптомите. Тъй като обаче заболяването най-често засяга деца, антивирусното лечение на варицела не е рутинно. Пероралното приложение на валацикловир, фамцикловир и ацикловир се препоръчва при имунокомпрометирани пациенти, здрави индивиди с риск от тежко заболяване, включително всички пациенти над 12-годишна възраст с кожни заболявания (особено екзема) или хронични белодробни заболявания, както и тези, приемащи салицилати или глюкокортикоиди. Фамцикловир се използва по 500 mg 3 пъти дневно, валацикловир 1 g 3 пъти дневно. Ацикловир е по-малко желателен за употреба, тъй като бионаличността му при перорален прием е по-ниска, но може да се прилага в доза от 20 mg/kg 4 пъти дневно до максимална доза от 3200 mg. Имунокомпрометирани деца над 1 година трябва да получават 500 mg/ ^m2 на всеки 8 часа. Пациентите не трябва да ходят на училище или работа, докато имат корички.

При развитието на пневмония, причинена от варицела, са показани инхалации с човешки левкоцитен интерферон (левкинферон).

Локалното лечение на варицела включва използването на 5-10% разтвор на калиев перманганат или 1% алкохолен разтвор на брилянтно зелено, за да се предотврати вторична инфекция и да се изсушат мехурите по-бързо. За намаляване на сърбежа кожата се смазва с глицерол или се избърсва с вода и оцет или алкохол. Предписват се антихистамини (клемастин, дифенхидрамин, цетиризин, акривастин). При хеморагични форми са показани викасол, рутин, калциев хлорид.

Физиотерапевтичното лечение на варицела включва използването на UV лъчение в продължение на 2-3 дни, за да се ускори отделянето на коричките.

Амбулаторно наблюдение в продължение на един месец.

Приблизителен период на неработоспособност - 10 дни.

Трябва да ограничите физическата активност, да избягвате хипотермия и да се храните балансирано.

Предотвратяване

Анамнезата за варицела осигурява доживотен имунитет. Всички здрави деца и възрастни, които не са прекарали варицела, трябва да бъдат имунизирани с жива атенюирана ваксина. Ваксинацията е особено важна при жени в детеродна възраст и възрастни с хронични заболявания. Серологично изследване за определяне на имунния статус преди ваксинация обикновено не се изисква. Ваксинацията е противопоказана при пациенти с умерено или тежко заболяване, имунокомпрометирани пациенти, бременни жени, приемащи високи дози глюкокортикоиди, и деца, приемащи салицилати. Въпреки че ваксината може да причини симптоми на варицела при здрави пациенти, заболяването обикновено е леко (по-малко от 10 папули или везикули) и краткотрайно.

След експозиция, варицелата (варицелата) може да бъде предотвратена или отслабена чрез интрамускулно приложение на имуноглобулин, приготвен от обединена плазма с високи титри на специфични антитела. Такава профилактика трябва да се прилага на пациенти с левкемия, имунодефицити и отслабени пациенти; неваксинирани бременни жени; новородени, чиито майки са прекарали варицела 5 дни преди и в продължение на 2 дни след раждането. Имуноглобулинът се прилага интрамускулно в продължение на 4 дни след експозицията в доза от 12,5 U/kg (100 U/ml), но не повече от 625 U. Постекспозиционната ваксинация може да отслаби или предотврати заболяването, ако се приложи в рамките на 3 дни и е възможна до 5 дни след експозицията. Хората, които нямат имунитет срещу варицела, трябва да избягват контакт с болни хора.

Вирусът е нестабилен, така че не се провежда дезинфекция. Пациентите с херпес зостер подлежат на изолация. Описани са опити за използване на активна имунизация. Ваксинацията срещу варицела трябва да се извърши възможно най-бързо. Разработени са живи атенюирани ваксини, които според наблюденията на техните автори осигуряват добър ефект. Повечето специалисти обаче смятат масовата ваксинация за неподходяща.

[ 31 ], [ 32 ]