Ваксинация срещу варицела

Варицелата се причинява от вирус от групата на херпесните вируси. Инфекцията е изключително заразна. Намаляването на мрежата от детски ясли и детски градини е довело до увеличаване на неимунния слой (в Англия и САЩ - 4-20% от хората на възраст 20-25 години), така че варицелата (варицела) при деца, юноши и възрастни е станала често срещана и протича по-тежко при тях. Ваксинацията срещу варицела значително е намалила честотата на варицелата.

След първичната инфекция, вирусът на варицела-зостер остава в нервните ганглии и се реактивира като херпес зостер при отслабване на имунната система (имуносупресия, напреднала възраст). В генерализирана форма инфекцията протича при имунодефицити и имуносупресия. Честотата на усложненията се илюстрира с данни от Великобритания и Ирландия, където са открити 112 случая годишно (честота 0,82 на 100 000 деца): 40 деца са имали септичен или токсичен шок, 30 са имали пневмония, 26 са имали атаксия, 25 са имали енцефалит, 7 са имали некротизиращ фасциит, 8 са имали DIC синдром, 9 са имали фулминантна варицела. 5 деца са починали, 40% са изписани с остатъчни прояви (обикновено с атаксия и кожни белези). Варицелата е причина за повече от половината от случаите на некротизиращ стрептококов фасциит при деца.

В Русия 0,5-0,8 милиона деца и юноши страдат от варицела всяка година (честота на заболеваемост 300-800 на 100 000), щетите под формата на карантини и дни на нетрудоспособност за родителите са значителни. Инфекцията отнема много животи на деца на имуносупресия. Изчисляването на икономическите загуби, дължащи се на варицела, показа, че тя е втората по големина от всички инфекциозни заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Цели на ваксинацията срещу варицела

Масовата ваксинация срещу варицела е включена в календара за ваксинация на няколко страни (Япония, САЩ, Канада, Германия и др.), където е доказана нейната рентабилност. СЗО препоръчва, на първо място, въвеждане на селективна ваксинация на рискови групи - пациенти с левкемия в ремисия и такива, които не са преболедували, или такива, които очакват трансплантация. Тази препоръка може да бъде приложена в Русия, тъй като ваксината Varilrix е регистрирана.

Въпросът за целесъобразността на въвеждането на ваксинация срещу варицела беше разгледан от група експерти от източноевропейски страни. Експертите отбелязаха, че варицелата е остър проблем, включително в икономически аспект. Появата в арсенала на здравните системи на жива атенюирана ваксина, базирана на щама Ока, открива нови възможности за превенция на варицелата.

Натрупаният опит от използването на превантивни ваксини срещу варицела в света ни позволява да приложим 3 стратегии за превенция:

• Селективна ваксинация на пациенти с риск от усложнена варицела, представители на професионални групи, семейна среда на имунокомпрометирани пациенти и бременни жени. Тази стратегия ще защити най-уязвимите групи пациенти, без да повлияе на общата заболеваемост и формирането на колективен имунитет, няма да намали икономическата тежест на инфекцията.
• Ваксинирането на контактните лица в огнището ще позволи овладяване на огнищата, предимно в предучилищните заведения и училищата. Тази стратегия също така няма да повлияе на развитието на епидемичния процес и икономическото бреме на инфекцията.
• Универсалната двудозова ваксинация на всички деца от 12-месечна възраст в стратегическа перспектива ще може да осигури икономически ползи не само за отделния пациент, но и за населението като цяло.

Имунитет и ефективност на ваксината срещу варицела

Прилагането на една доза Varilrix осигурява 95% сероконверсия, при лица над 12 години - само в 78-82% от случаите, две дози - в 99%, което оправдава прилагането на 2 дози. При деца, ваксинирани веднъж, при контакт, все още има случаи на "пробивно" заболяване, което обикновено протича леко. При едновременно приложение с Priorix се наблюдава високо ниво на сероконверсия (95,7%) със същата честота на треска и екзантем. OkaVax осигурява 98% сероконверсия след 1 доза, при 90% продължителността на имунитета е 20 или повече години, епидемиологичната ефективност през първата година е 100%, през следващите 7 години 0,2-1,9% от хората се разболяват годишно при контакт, което е 5-15 пъти по-ниско, отколкото при неваксинирани хора. Varivax предотвратява заболяването в 83-86%, умерено и тежко - в 100%. Поставя се въпросът за двойна ваксинация, както е при другите живи вирусни ваксини; в страните, които са включили ваксинацията в календара, тя се провежда двукратно. Масовата ваксинация в САЩ е намалила заболеваемостта от 1995 до 2000 г. с 80%, най-вече в групата на децата 0-4 години. Едновременното намаляване на заболеваемостта в по-напредналите възрасти показва създаването на колективен имунитет. Честотата на хоспитализациите е намаляла, а смъртността (на 1 милион души население) е спаднала с 66% - от 0,41 през 1990-1994 г. до 0,14 през 1999-2001 г., а при децата на възраст 1-4 години е намаляла с 92%.

Съществуват опасения, че намаляването на честотата на варицелата може да доведе до увеличаване на честотата на херпес зостер поради намаляване на естественото укрепване на имунитета на прекараните варицела. Тези опасения обаче не са потвърдени. Възможността за ваксинация срещу херпес зостер при възрастни хора е доказана. В Съединените щати от 2007 г. насам ваксината Zostavax (Merck & Co.) е включена в календара за ваксинация за хора над 60-годишна възраст; изпитванията на ваксини показват намаление на честотата на херпес зостер с 51% (от 11,1 на 5,4 на 1000) и постхерпетична невралгия с 67% (от 1,4 на 0,5 на 1000).

Ваксинацията на деца с левкемия ги е защитила по време на имуносупресивна терапия. Ваксинацията се извършва по време на ремисия с продължителност 1 година на фона на поддържаща терапия (с брой лимфоцити > 700 и тромбоцити > 100 000). Процентът на сероконверсия е по-висок от 92%, епидемиологичната ефективност е 86%, 14% от пациентите обикновено понасят варицелата без усложнения. При пациенти с левкемия, прекарали варицела, ваксината намалява честотата на херпес зостер.

Ваксинация срещу варицела: Характеристики на ваксината

Ваксини срещу варицела, регистрирани в Русия

Ваксина	Съединение
Варилрикс - Жива ваксина - Glaxo SmithKline, Англия	Приготвен от щам на вируса Oka, модифициран чрез 38 пасажа в клетъчни култури; съдържа следи от неомицин, без желатин. Доза от 0,5 ml се прилага подкожно или интрамускулно, започвайки от 1-годишна възраст, обикновено се прилага с други живи вирусни ваксини. Съхранявайте при 2-8° в продължение на 2 години.
Varivax® - жива ваксина от щама Oka/Merck (Merck, Sharp and Dome, Нидерландия - подготвя се за регистрация)
Окавакс е жива ваксина от щам Ока (Biken Institute, Япония, ексклузивен дистрибутор в Европа - Sanofi Pasteur - се подготвя за регистрация). Не съдържа желатин.

Реакции и противопоказания към ваксинацията срещу варицела

Реактогенността на ваксините е ниска, в рамките на 1 месец след прилагането на Varilrix, макулопапулозни обриви се наблюдават при 2-3%, а везикуларни обриви - при 1%. При употреба на ваксината OkaVax при здрави пациенти е наблюдавано повишаване на телесната температура при 2,8%, обрив - при 1,7% и локални реакции - при 3,2% от случаите. При индивиди с различни патологии реакции са отбелязани съответно в 3,5%, 3,5% и 0,9% от случаите.

При пациенти с левкемия, обривни елементи, често изолирани, се срещат в 24%. Ваксиналният вирус може да бъде открит във везикули само в 1%. Температура >38,5° се наблюдава при 4-5% от ваксинираните пациенти, а болка и зачервяване на мястото на инжектиране се срещат при 20-30% от децата. Херпес зостер се открива рядко след ваксинация.

Противопоказанията са същите като при други живи ваксини, както и имуносупресия с намаляване на броя на левкоцитите под 700 на µl. Не се препоръчва прием на аспирин в продължение на 4 седмици след ваксинацията (риск от синдром на Рей). Ваксиналният вирус не причинява генерализирана пустулоза при пациенти с атопична екзема.

Постекспозиционна профилактика на варицела

Когато ваксината Varilrix се приложи през първите 96 часа след контакт, се постига 90% защитен ефект. В случаи на тежка имуносупресия, на контактните лица се прилага човешки имуноглобулин за интравенозно приложение и се предписва ацикловир.