Ophthalmoherpes

Херпес симплекс вирус тип 1 (HSV-1) и варицела-зостер вирус (VO-OG) остават най-подходящите вирусни патогени, причиняващи различни увреждания на визуалния орган. Традиционно се счита, че офталморепите причиняват HSV-1.

Въпреки това редица изследователи цитират данни за значителен процент случаи на откриване на HSV-2 в окото , което често води до генитален херпес. Дискусията остава въпросът за възможната роля на HSV тип 6 в патогенезата на тежкия херпесен кератит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиология на офталморепите

За съжаление, офталморепите не подлежат на задължителна регистрация на територията на Украйна, поради което разпространението на тази инфекция на окото може да бъде оценено само колебливо, разчитайки на подобни статистически данни на чуждестранни автори.

В структурата на офталмохерозните лезии на роговицата (кератит) преобладават. Херпесен кератит (GK) съдържа 20-57% при възрастни и при деца - 70-80% от всички възпалителни заболявания на роговицата. Проучвания, проведени през периода 1985-1987 г. В клиниката на око в Бристол (Англия), показа, че 863,000 души годишно са регистрирани 120 случаи на първичен херпесен кератит, което съответства на честотата на поява на първични херпесен кератит около 1: 8000. Тези изчисления са в съответствие с данните, дадени по-рано от различни автори.

Рецидивите на ХА се появяват в 25% от случаите след първата очна атака и при 75% след многократни атаки. Факторите на развитието на болестта са реактивиране на персистиращ вирус или реинфекция с екзогенен херпесен вирус. Рецидивиращият херпес на роговицата е заболяване, което се е превърнало в една от водещите причини за обезсилване на непрозрачността на роговицата и на слепота на роговицата в умерените страни.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенеза на офталморепи

Патогенезата на офталморепите се определя от свойствата на вируса и специфичните имунни отговори на макроорганизма, възникващи в отговор на въвеждането на HSV. Вирусът засяга очните тъкани на преодоляването им и местните защитни механизми, които включват производство на секреторни антитела (S-IgA) субепителни клетки на лимфоидната тъкан, местно производство на интерферон-чувствителни лимфоцити.

След като в екзогенно очната тъкан (чрез епител), неврогенен или хематогенен път, HSV започва да репликира активно в епителните клетки на роговицата, които водят цитопатични и дегенеративни процеси, се подлагат на некроза и лющене. В повърхностен кератит (удари главно роговицата епител) е прекратено на този етап допълнително размножаване на вируса в роговицата, дефекта epithelialized роговицата тъкан, вирусът навлиза в устойчиво състояние. Упоритото състоянието на вируса може да бъде не само в троичния възел, но и в роговицата.

Устойчивият вирус може да стане активен при всякакви неблагоприятни условия. Най-честите причини са стрес, бременност, травма, слънчево изгаряне, инфекция, хипотермия. В отделни публикации на чуждестранни автори не е имало зависимост от честотата на рецидиви на НА по възраст, пол, сезонност, кожни прояви на херпесна инфекция. През последните години в литературата започват да се появяват данни за появата на рецидиви на офталморепите след лазерно излагане и срещу лечение с простагландини (латанопрост). Представени са данни за повторение на офталморепите при лечението на имунодепресанти - циклофосфамид и дексаметазон. Ролята на латанопрост като фактор, предизвикващ развитието на обостряния на GI, се потвърждава от експерименталната работа върху зайци.

Патогенезата на дълбоките (с дълбоко участие на страта на роговицата) форми на НА е двусмислена. От една страна, HSV има пряко увреждащо действие върху клетките, причинявайки тяхната смърт с последващо развитие на възпалителни реакции. От друга страна, редица автори сочат към способността на HSV да антигенна мимикрия с появата на кръстосано реагиращи антигени, отговорни за предизвикване на автоимунни реакции в роговицата.

Клинични форми и симптоми на офталмоелепите

Най-пълната класификация, обхващаща както патогенетични, така и клинични варианти на офталморепите, е класификацията на проф. АА Каспаров (1989). Взема се предвид патогенетичните (първични и рецидивиращи) и клинично-анатомични (лезии на предната и задната част на окото) на формата на офталморепите.

Първичните офталморепи като независима форма са достатъчно редки (според данните на различни автори - не повече от 10% от случаите на всички херпесни лезии на очите). Повечето (над 90%) са повтарящи се (вторични) офталморепи, като едно око е по-често засегнато.

Лезиите предната деление се подразделят на повърхностни форми - блефароконюктивит конюнктивит, везикулозна, treelike, географски и маргинален кератит, ерозия на роговицата, повтарящ еписклеритис и дълбоки форми:

Задната очни заболявания включват retinohorioidit новородени, хориоретинит, увеит, неврит на зрителния нерв, периваскулит, остра некроза на ретината синдром, централна серозна ретинопатия, предна исхемична ретинопатия.

Сред повърхностните форми на увреждане на предната част на окото (повърхностен кератит), кератитът на дърветата е най-често срещан. В епитела на роговицата се образуват групи от малки везикуларни дефекти, които са склонни да се отварят и образуват ерозирали участъци. С напредването на заболяването те се сливат, оформяйки така наречения дървесен дефект с повдигнати и подути ръбове, добре дефинирани, когато се виждат с прорязана лампа. В половината от случаите дървесните улцерации се локализират в оптичния център на роговицата. Клинично, дендритичният кератит се съпровожда от лакримация, блефароспазъм, фотофобия, перикардна инжекция и невралгична болка. Често се наблюдава намаляване на чувствителността на роговицата. Схема кератит обикновено се счита патогномонични форма GI очи и така характерната форма на язвата се причинява от разпространението на вируса по разредителни нерви дихотомните повърхностни роговицата.

Географският кератит се развива по правило от дървото поради прогресиране или неправилно лечение с кортикостероиди. Маргаринният кератит се характеризира с перлимбални инфилтрати, способни да се слеят.

HSV етиологичен роля в развитието на ерозия на роговицата, повтарящ се е неясна, тъй като причините за неговото съществуване могат да бъдат в допълнение към вирусна инфекция нараняването предварителното око, дистрофия на роговицата, ендокринни заболявания.

Дълбоките (с дълбоко участие на роговичната стройна форма) в повечето случаи се комбинират с възпаление на предния васкуларен тракт, т.е. Всъщност са кератоиридоциклити. Херпесна keratoiridocyklites са разделени в две възможности в зависимост от естеството на роговицата лезии - с присъствието на язви (metagerpetichesky) и без него (сорт - фокусното, дисковиден, булоза, интерстициален). Херпесна keratoiridocyklites споделят общи клинични характеристики: хронична Разбира се, присъствието иридоциклит с серозен или серозен излив и фибринозни големи утаява върху задната повърхност на роговицата, ириса оток, очна хипертензия.

Установяване етиологията на херпес лезии задната секция око е доста неясен, тъй като в някои случаи (предна исхемична невропатия, централна серозна ретинопатия) клиничната картина не е много различно от картината на заболяването от друг произход. Донесете лекарят на идеята за херпес симплекс вирус като причина за hindfoot ophthalmopathology очи са: ранна възраст на пациента, анамнеза за ТОРС, рецидивиращи херпес на кожата.

[12], [13], [14], [15]

Диагностика на офталморепите

Характерна клинична oftalmogerpesa на картината (в 70% от случаите се оказва, кератит), повтарящ се характер на потока, историята херпесна инфекция, положителна тенденция на фона на използването на специфични антивирусни лекарства - всичко това позволява в повечето случаи да се установи точната диагноза. В случай на съмнение, с нетипични очни прояви, особено ако тя е тежка, е необходимо да се установи етиологията на херпес с цел навременно лечение etiotrop. Въпреки многото обяви за последните петдесет години, методи за откриване както на вируса и специфични антитела в клиничната практика се оказа метода на флуоресцентно антитяло (IFA) в модификацията на АА Каспаров. Същността на метода се основава на откриването на вирусни частици в конюнктивалните клетки на болното око с помощта на серум, съдържащ маркирани антитела. За да се изключи нормалното протичане на вируса, реакцията се извършва веднъж в няколко разреждания на серума (стандартни, 10-кратно, 100-кратно и 1000-пъти). Увеличаването на луминесценцията с коефициент 10-100 в сравнение с луминисценцията при стандартно разреждане е свързано с истинско херпетично увреждане на окото. В този случай, както и всеки метод на лабораторна диагностика, резултатът от МВР зависи от формата на кератит, периода на заболяването, предишното лечение и др.

[16], [17], [18], [19]

Лечение на офталморепи

Днес, основните области на лечение и превенция на офталмологично са химиотерапия, имунотерапия, или комбинация от тези методи, както и микрохирургически процедури (mikrodiatermokoagulyatsiya, различни опции кератопластика, локално автоматично изрично терапия с цитокини). Началото на ерата на химиотерапията за вирусни очни заболявания е поставено през 1962 г. От Н.Е. Kaiypapp които научно обосновано и успешно се прилага в клиника 5-йодо-2-деоксиуридин (IMU) за лечение на пациенти с херпесен кератит.

IMU - 5-йодо-2-деоксиуридин (keretsid, idukollal, Stokes, дендритни gerpleks, oftan-IMU) - е високо ефективен при лечението на повърхността HA, обаче, че е неефективен в дълбоки форми и изолираният херпесен кератит иридоциклит. Последващото откриването на IMU пресява тази група от съединения е разрешено да се установи брой широко сега известни лекарства, такива като ацикловир, TFT (triflyurotimidin), видарабин, ганцикловир, валацикловир (Valtrex), фамцикловир, фоскарнет, бривудин и sorivudin.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - структура и механизъм на действие (аналог на тимидин), подобно на IMU, но за разлика от него е по-малко токсични и по-добре разтворим. TFT се използва като 1% разтвор вливания в конюнктивалния сак всеки два часа (до 8-10 пъти на ден), и 2% маз - в приложения (5-6 пъти на ден). TFT е по-ефективен от IMU в повърхностни форми, както и за предотвратяване на усложненията, причинени от употребата на кортикостероиди.

Аденин арабинозид-9-бета-D-arabinofuranozal аденин (видарабин, Ara-А) се използва в херпесен кератит под формата на мехлем 3% 5 пъти на ден, терапевтична ефикасност е равна или малко по-висока, и токсичност е по-ниска от тази на IMU. Издарабин е ефективен при IMV резистентни щамове на HSV.

Синтезирани в началото на 70-те. Препарати с антивирусна активност теброфен, флоренал, рихододол се използват основно с повърхностни форми на НА под формата на мехлеми и капки.

Най-значимият напредък в лечението на офталморепите се наблюдава след появата в арсенала на антивирусните средства ацикловир - високо активно лекарство с уникален механизъм на селективно действие върху HSV. През последните десет години ацикловирът се счита за стандартно антихерпетично лекарство. Има три дозирани форми на ацикловир: 3% парафин на основата на маз (Zovirax, Virolex); таблетки от 200 mg; лиофилизирана натриева сол на ацикловир за интравенозно приложение във флакони от 250 mg. Мазът обикновено се предписва 5 пъти на ден на интервали от 4 часа. Обичайната доза за перорално приложение е 5 таблетки дневно в продължение на 5-10 дни. Ацикловирът от второ поколение - валтрекс и фамцикловир са много биоактивни (70-80%), когато се приемат перорално, което прави възможно намаляването на честотата на приемане от 5 до 1 два пъти дневно.

Лекарствата на новото лечение са интерферони (човешки левкоцити и рекомбинантни) и техните индуктори. В офталмологията се използва левкоцитен интерферон (а) с активност 200 U / ml и блокировка, при която една ампула съдържа 10 000 IU интерферон в 0,1 ml фосфатен буфер. И двата препарата са разрешени за употреба само под формата на впръскване. Реаферон (рекомбинантен а2-интерферон) се прилага локално под формата на капки за очи и периферни инжекции с повърхностни и дълбоки кератити.

Poludan (високомолекулен индуктор на интерфероногенезата) се използва под формата на вливания, периферни инжекции; възможно е също така да се приложи чрез метода на локална електрофореза и фонофореза, а също и директно в предната камера на окото. Poludan стимулира образуването на а-IFN, в по-малка степен а- и у-интерферони. Широкият антивирусен спектър на действието на половин ден (херпесни вируси, аденовируси и др.) Също се дължи на неговата имуномодулираща активност. В допълнение към образуването на интерферон, приложението на половината гниене води до значително повишаване на активността на естествените убийци, чието ниво първоначално е по-ниско при пациенти с офталморепи. При често повтарящо се приложение на лекарството, нивото на образуване на интерферон в кръвния серум достига 110 U / ml. Има съобщения за създаване на супозитория с половин ден за лечение на пациенти с генитални и офталморепи. Интерфероногенният ефект на полумесеца се увеличава в супозиториите чрез добавяне на хиалуронова киселина и антиоксиданти.

При лечението на пациенти с дендритен кератит, полудан и ацикловир (3% маз) имат равни възможности. Ранно прилагане на лекарството като субконюнктивално инжектиране в комбинация с вливане (4 пъти на ден) води до възстановяване на 60% от пациентите с най-тежките форми на дълбоки херпесни лезии на роговицата. Сред другите интерфероногени най-широко се използва липополизахарид от бактериален произход, пирогенен. Литературата предоставя данни за висока производителност на пара-аминобензоена киселина (РАВА) - Aktipol при пациенти с различни форми на очно приложение и околоочна в instilljatsijah.

Обикновено определен в терапията на HSV инфекция като цяло, не по-малко ефективен от Poludanum, ниско молекулно интерферон индуктор tsikloferon използва успешно в oftalmogerpese както следва: 250 мг веднъж на ден през ден в продължение на 7-10 дни. Циклоферонът нормализира серумните нива на интерферона в слъзната течност и серум. В друго проучване, офталмолог под наблюдение са 18 пациенти с офталмологично получаващия TF комплекс терапия, 25 пациенти са получили конвенционален (БТ) терапия. За сравнение, са дадени резултатите от лечението на пациенти с половин път на orgalmoherpesom. CF е използван съгласно схемата на автора: лекарството се прилага 250 mg веднъж на ден, всеки ден, интравенозно, в продължение на 7-10 дни, в зависимост от тежестта на възпалителния процес. Курсната доза е от 1250 до 2500 mg. Също така, прилагането на CF се извършва чрез електрофореза ендоназална от положителния полюс, всеки ден за 10 дни.

Лечението с Ophalmoherpes с използване на ФФ с положителен ефект е в 94,4% от пациентите. Зрителната острота се е увеличила при групата пациенти, получаващи CF, при 91,6% от случаите, а при пациентите с CG при 3 пациенти (12%). По този начин CF е доста ефективен при херпесни лезии на очите (67,0-94,4% - повърхностни форми и стромални лезии на роговицата).

Добре утвърден при лечението на бавни форми на офталморепи тималин - комплексен полипептид, изолиран от телешки телета. Има интерфероногенни свойства, повишава титъра на интерферона в ларинната течност до 20-40 U / ml, въвежда се периокулярно.

Към днешна дата общият брой на имунокоректорите, използвани в комплексната терапия на офталморепите, е надвишил две дузини. Левамизол е заменен от мощен тактивин в инжекции, по-късно афинитетна левкемия при инжекции и таблетиран амиксин и ликопид. Амиксин (нискомолекулен индуктор на интерфероногенезата) скъсява времето за лечение, ускорява лечението на роговицата и има антивирусен ефект. Amiksin се предписва съгласно следната схема: първите два дни от 250 mg (2 таблетки), а след това 1 таблетка през ден.

Една от най-обещаващите области е методът на местната авто-експресна цитокинова терапия (LAETCT), предложен от A.A. Каспаров

В литературата въпросът за значението на кератопластията от край до край при лечението на повтарящи се офталморепи все още се разглежда. От една страна, анти-кератопластика дава определен ефект поради отстраняване на огнището активна вирусна възпаление на роговицата, но не гарантира напълно от пациента последващи пристъпи. От друга страна, в постоперативния период, за предотвратяване на отхвърляне на присадката трябва да бъде продължителна употреба на имуносупресивни лекарства циклофосфамид и дексаметазон, че може да предизвика рецидив HA.

Предотвратяване на офталморепи

Важен аспект на управлението на пациентите с офталморепи е предотвратяването на рецидиви. Според различни автори, нито един от съществуващите методи за лечение на острия период на офталморепите (медикаментозно и микрохирургично) няма значителен ефект върху честотата на рецидивите. AK Шубладзе, ТМ. През май 1966 г. Е разработена антиерептична ваксина (PGV) на основата на най-често срещаните имуногенни щамове на HSV, изолирани на територията на страната ни. За първи път за предотвратяване на повторение на офталмологичния херпес, антиерептната ваксина беше успешно приложена през 1972 г. От A.A. Каспаров, ТМ. Mayevskaya при пациенти с често повтарящи се офталморепи в "студения период".

За да се подобри ефикасността на ваксинация може противохерпесна PRT комбинирано използване с interferonogenic (poludanom, cycloferon, pirogenalom, Aktipol, Amiksina). Poludan и actipol се използват в този случай при вливания за 4-7 дни 2-3 пъти на ден. Препоръчва се да започнете приема на амиксин едновременно с PGV (1 таблетка веднъж седмично) и да продължите в края на ваксинационния курс като монотерапия.