Офталмологичен херпес

Херпес симплекс вирус тип 1 (HSV-1) и варицела-зостер вирус (VZV) остават най-често срещаните вирусни патогени, причиняващи различни очни заболявания. Традиционно се смята, че офталмологичният херпес се причинява от HSV-1.

Въпреки това, редица изследователи цитират данни за значителен процент от случаите на откриване на HSV-2 в очни лезии, който по-често причинява генитален херпес. Въпросът за възможната роляна HSV тип 6 в патогенезата на тежкия херпесен кератит остава спорен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология на офталмохерпеса

За съжаление, офталмологичният херпес не подлежи на задължителна регистрация в Украйна, така че разпространението на тази очна инфекция може да се прецени само приблизително, въз основа на подобни статистически данни от чуждестранни автори.

В структурата на офталмологичния херпес, предимно е засегната роговицата на окото (кератит). Херпетичният кератит (ХК) представлява 20-57% от всички възпалителни заболявания на роговицата при възрастни и 70-80% от всички възпалителни заболявания на роговицата при деца. Проведени в периода 1985-1987 г. в очната клиника в Бристъл (Англия) проучвания показват, че годишно се регистрират 120 случая на първичен херпесен кератит при население от 863 000 души, което съответства на честота на първичен херпесен кератит от приблизително 1:8000. Тези изчисления са в съответствие с данни, докладвани по-рано от различни автори.

Рецидивиращият корнеален херпес се среща в 25% от случаите след първата очна атака и в 75% след повтарящи се атаки. Факторите за развитието на заболяването са реактивиране на персистиращия вирус или реинфекция с екзогенния херпесен вирус. Рецидивиращият корнеален херпес е заболяване, което се е превърнало в една от водещите причини за инвалидизиращи помътнявания на роговицата и корнеална слепота в страните с умерен климат.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза на офталмохерпес

Патогенезата на офталмологичния херпес се определя от свойствата на вируса и специфичните имунни реакции на макроорганизма, които възникват в отговор на въвеждането на HSV. Вирусът засяга очните тъкани, когато преодолява локалните защитни механизми, които включват производството на секреторни антитела (S-IgA) от клетки на субепителния лимфоиден слой, локално производство на интерферон и сенсибилизирани лимфоцити.

Попадайки в очната тъкан екзогенно (през епитела), неврогенно или хематогенно, HSV започва активно да се размножава в клетките на роговичния епител, които поради цитопатични и дистрофични процеси претърпяват некроза и лющене. При повърхностен кератит (засегнат е предимно роговичният епител) на този етап по-нататъшното размножаване на вируса в роговицата спира, дефектът на роговичната тъкан се епителизира и вирусът преминава в персистиращо състояние. В персистиращо състояние вирусът може да се открие не само в тригеминалния ганглий, но и в самата роговица.

Персистиращият вирус може да се активира при всякакви неблагоприятни условия. Най-честите причини са стрес, бременност, травма, инсолация, инфекция, хипотермия. В отделни публикации на чуждестранни автори е отбелязана липсата на зависимост на честотата на рецидивите на ХС от възраст, пол, сезонност, кожни прояви на херпесна инфекция. През последните години в литературата започват да се появяват данни за появата на рецидиви на офталмологичен херпес след лазерно облъчване и на фона на лечение с простагландини (латанопрост). Дадени са данни за рецидивиране на офталмологичен херпес по време на лечение с имуносупресори - циклофосфамид и дексаметазон. Ролята на латанопрост като фактор, провокиращ развитието на обостряния на ХС, е потвърдена от експериментална работа върху зайци.

Патогенезата на дълбоките (с дълбоко засягане на роговичната строма) форми на рак на роговицата е неясна. От една страна, HSV има директен увреждащ ефект върху клетките, причинявайки тяхната смърт с последващо развитие на възпалителни реакции. От друга страна, редица автори посочват способността на HSV да мимикрира антигени с появата на кръстосано реагиращи антигени, отговорни за задействане на автоимунни реакции в роговицата.

Клинични форми и симптоми на офталмологичен херпес

Най-пълната класификация, обхващаща както патогенетични, така и клинични варианти на офталмологичния херпес, е класификацията на професор А. А. Каспаров (1989). Тя отчита патогенетичните (първични и рецидивиращи) и клинико-анатомичните (лезии на предните и задните части на окото) форми на офталмологичния херпес.

Първичният офталмологичен херпес като самостоятелна форма е доста рядък (според различни автори - не повече от 10% от всички случаи на херпесни очни лезии). По-голямата част (над 90%) е рецидивиращ (вторичен) офталмологичен херпес, като най-често се наблюдават лезии на едното око.

Лезиите на предния сегмент на окото се разделят на повърхностни форми - блефароконюнктивит, конюнктивит, везикуларен, дендритен, географски и маргинален кератит, рецидивираща ерозия на роговицата, еписклерит и дълбоки форми:

Задните очни лезии включват неонатален ретинохороидит, хориоретинит, увеит, оптичен неврит, периваскулит, синдром на остра ретинална некроза, централна серозна ретинопатия и предна исхемична ретинопатия.

Сред повърхностните форми на увреждане на предния сегмент на окото (повърхностен кератит), дендритният кератит е най-често срещаният. В роговичния епител се образуват групи от малки везикуларни дефекти, които са склонни да се отварят и да образуват ерозирана област. С напредването на заболяването те се сливат, образувайки така наречения дендритен дефект с повдигнати и оточни ръбове, който е ясно видим при изследване с процепна лампа. В половината от случаите дендритната улцерация е локализирана в оптичния център на роговицата. Клинично дендритният кератит е съпроводен със сълзене, блефароспазъм, фотофобия, перикорнеална инжекция и невралгична болка. Често се наблюдава намалена чувствителност на роговицата. Дендритният кератит обикновено се счита за патогномонична форма на гастроентерологично заболяване на окото, а такава характерна форма на язва се причинява от разпространението на вируса по дихотомно разклоняващите се повърхностни нерви на роговицата.

Географският кератит обикновено се развива от дендритен кератит поради прогресия или неправилно лечение с кортикостероиди. Маргиналният кератит се характеризира с перилимбални инфилтрати, които могат да се сливат.

Етиологичната роля на HSV в развитието на рецидивираща ерозия на роговицата е неясна, тъй като причините за неговото съществуване могат да бъдат, наред с вирусна инфекция, предишна травма на окото, дистрофия на роговицата и ендокринни нарушения.

Дълбоките (с дълбоко засягане на стромата на роговицата) форми в повечето случаи се комбинират с възпаление на предния съдов тракт, т.е. представляват по същество кератоиридоциклит. Херпетичният кератоиридоциклит обикновено се разделя на два варианта в зависимост от характера на лезията на роговицата - с улцерация (метахерпетичен) и без нея (разновидности - фокален, дискоиден, булозен, интерстициален). Херпетичният кератоиридоциклит се характеризира с общи клинични характеристики: хронично протичане, наличие на иридоциклит със серозен или серозно-фибринозен излив и големи преципитати по задната повърхност на роговицата, оток на ириса, офталмологична хипертония.

Установяването на херпесвирусната етиология на лезията на задната част на окото е доста неясно, тъй като в някои случаи (предна исхемична невропатия, централна серозна ретинопатия) клиничната картина се различава малко от картината на това заболяване с друг генезис. Лекарят може да бъде накаран да мисли за вируса на херпес симплекс като причина за офталмопатологията на задната част на окото от: младата възраст на пациента, наличието на предишна остра респираторна вирусна инфекция в анамнезата, рецидивиращ херпес на кожата на лицето.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на офталмологичен херпес

Характерната клинична картина на офталмологичния херпес (в 70% от случаите се проявява като кератит), рецидивиращият характер на протичането, херпесната инфекция в анамнезата, положителната динамика на фона на употребата на специфични антивирусни средства - всичко това позволява в повечето случаи да се установи правилната диагноза. В съмнителни случаи, с атипична проява на офталмологичен херпес, особено с тежко протичане, е необходимо да се провери етиологията на херпесвируса, за да се предпише своевременно етиотропно лечение. Въпреки многото методи, предложени през последните петдесет години за откриване както на самия вирус, така и на специфични антитела, методът с флуоресцентни антитела (FAM), модифициран от А. А. Каспаров, се е доказал в широката клинична практика. Същността на метода се основава на откриването на вирусни частици в клетките на конюнктивата на болното око с помощта на серум, съдържащ белязани антитела. За да се изключи обичайното вирусоносителство, реакцията се провежда в няколко серумни разреждания едновременно (стандартно, 10-кратно, 100-кратно и 1000-кратно). Увеличение на луминесценцията с 10-100 пъти в сравнение с луминесценцията в стандартното разреждане е свързано с истинска херпесна лезия на окото. В същото време, както всеки лабораторен диагностичен метод, резултатът от MFA зависи от формата на кератит, периода на заболяването, предишното лечение и др.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на офталмологичен херпес

Днес основните направления на лечение и профилактика на офталмологичния херпес са химиотерапия, имунотерапия или комбинация от тези методи, както и микрохирургични методи на лечение (микродиатермокоагулация, различни видове кератопластика, локална автоекспресна цитокинова терапия). Ерата на химиотерапията на вирусни очни заболявания започва през 1962 г. от Н. Е. Кайпап, който научно обосновава и успешно използва 5-йод-2-деоксиуридин (IDU) в клиниката за лечение на пациенти с херпесен кератит.

ИДУ - 5-йодо-2-деоксиуридин (керецид, идуколал, стоксил, дендрил, герплекс, офтан-ИДУ) - е високоефективен при лечението на повърхностен GC, но е неефективен при дълбоки форми на херпесен кератит и изолиран иридоциклит. Скринингът на съединения от тази група, последвал откриването на ИДУ, позволи създаването на редица вече широко известни лекарства, като ацикловир, TFT (трифлуротимидин), видарабин, ганцикловир, валацикловир (валтрекс), фамцикловир, фоскарнет, бривудин и соривудин.

Трифлуоротимидин (TFT, вироптик, тригерпин) е подобен по структура и механизъм на действие (аналог на тимидин) на IDU, но за разлика от него е по-малко токсичен и по-разтворим. TFT се използва като инстилации на 1% разтвор в конюнктивалния сак на всеки 2 часа (до 8-10 пъти на ден), а 2% мехлем се прилага (5-6 пъти на ден). TFT е по-ефективен от IDU при повърхностни форми, както и за предотвратяване на усложнения, причинени от употребата на кортикостероиди.

Аденин-арабинозид-9-ß-D-арабинофураносал-аденин (видарабин, Ara-A) се използва за херпесен кератит под формата на 3% мехлем 5 пъти дневно, терапевтичната ефикасност е равна или малко по-висока, а токсичността е по-ниска от тази на IDU. Видарабин е ефективен при IDU-резистентни щамове на HSV.

Лекарствата с антивирусна активност, теброфен, флоренал и риодоксол, синтезирани в началото на 70-те години на миналия век, се използват предимно за повърхностни форми на гастроезофагеален карцином под формата на мехлеми и капки.

Най-значителният напредък в лечението на офталмологичен херпес се очерта след появата в арсенала на антивирусните средства на ацикловир - високоактивно лекарство с уникален механизъм на селективно действие върху HSV. През последните десет години ацикловирът се счита за стандартно антихерпесно лекарство. Съществуват три лекарствени форми на ацикловир: 3% мехлем на парафинова основа (Zovirax, Virolex); таблетки от 200 mg; лиофилизирана натриева сол на ацикловир за интравенозно приложение във флакони от 250 mg. Мехлемът обикновено се предписва 5 пъти дневно през интервали от 4 часа. Обичайната доза за перорално приложение е 5 таблетки дневно в продължение на 5-10 дни. Ацикловирите от второ поколение - Valtrex и Famciclovir се отличават с висока бионаличност (70-80%) при перорално приложение, което позволява намаляване на честотата на приложение от 5 на 1-2 пъти дневно.

Лекарствата на новото направление на лечение са интерферони (човешки левкоцитен и рекомбинантен) и техните индуктори. В офталмологията се използват левкоцитен интерферон (а) с активност 200 U/ml и интерлок, една ампула от която съдържа 10 000 IU интерферон в 0,1 ml фосфатен буфер. И двата препарата са одобрени за употреба само под формата на инстилации. Реаферон (рекомбинантен α2-интерферон) се използва локално под формата на капки за очи и периокуларни инжекции при повърхностен и дълбок кератит.

Полудан (високомолекулен индуктор на интерфероногенезата) се използва под формата на инстилации, периокуларни инжекции; възможно е също така да се въведе чрез локална електрофореза и фонофореза, както и директно в предната камера на окото. Полудан стимулира образуването на α-IFN, в по-малка степен α- и γ-интерферони. Широкият антивирусен спектър на действие на Полудан (херпесни вируси, аденовируси и др.) се дължи и на неговата имуномодулираща активност. В допълнение към образуването на интерферон, прилагането на Полудан води до значително повишаване на активността на естествените убийци, чието ниво първоначално е намалено при пациенти с офталмологичен херпес. При често многократно приложение на лекарството, нивото на образуване на интерферон в кръвния серум е до 110 U/ml. Има съобщения за създаването на супозитории с Полудан за лечение на пациенти с генитален и офталмологичен херпес. Интерфероногенният ефект на Полудан се засилва в супозиториите чрез добавяне на хиалуронова киселина и антиоксиданти.

При лечението на пациенти с дендритен кератит, Poludan и Acyclovir (3% мехлем) имат еднакъв потенциал. Ранното приложение на лекарството под формата на субконюнктивални инжекции в комбинация с инстилации (4 пъти дневно) води до излекуване на 60% от пациентите с най-тежките дълбоки форми на херпесни лезии на роговицата. Сред другите интерфероногени най-широко използван е липополизахаридът от бактериален произход - пирогенал. В литературата са представени данни за високата ефективност на пара-аминобензоената киселина (PABA) - актипол при пациенти с различни форми на офталмологичен херпес с периокуларно приложение и инстилации.

Широко предписван в терапията на херпесна инфекция като цяло, не по-малко ефективен от Полудан, нискомолекулен индуктор на интерфероногенеза циклоферон се използва успешно при офталмологичен херпес по следната схема: 250 mg веднъж дневно през ден в продължение на 7-10 дни. Циклоферон нормализира нивата на серумния интерферон в слъзната течност и кръвния серум. В друго проучване 18 пациенти с офталмологичен херпес са наблюдавани от офталмолог, получаващи комплексна терапия с циклоферон, 25 пациенти са получавали традиционна (BT) терапия. Резултатите от лечението на пациенти с офталмологичен херпес с Полудан са представени за сравнение. Циклоферон е използван по авторска схема: лекарството е прилагано по 250 mg веднъж дневно, през ден, интравенозно, в продължение на 7-10 дни в зависимост от тежестта на възпалителния процес. Курсовата доза е от 1250 до 2500 mg. Също така, въвеждането на CF е извършено чрез електрофореза ендоназално от положителния полюс, през ден в продължение на 10 дни.

Лечението на очен херпес с CF е показало положителен ефект при 94,4% от пациентите. Зрителната острота се е увеличила в групата пациенти, получаващи CF, в 91,6% от случаите, а в контролната група пациенти - при 3 души (12%). По този начин, CF е доста ефективен при херпесни очни лезии (67,0-94,4% - повърхностни форми и стромални лезии на роговицата).

Тималинът, сложен полипептид, изолиран от тимуса на телето, се е доказал добре при лечението на бавно протичащи форми на офталмологичен херпес. Той притежава интерфероногенни свойства, повишава титъра на интерферон в слъзната течност до 20-40 U/ml, приложен периокуларно.

Днес общият брой на имунокоректорите, използвани в комплексната терапия на офталмологичния херпес, е надхвърлил две дузини. Левамизол е заменен от мощния тактивин в инжекции, по-късно от афинолевкин в инжекции и таблетки амиксин и ликопид. Амиксин (нискомолекулен индуктор на интерфероногенеза) намалява времето за лечение, ускорява заздравяването на роговицата и има антивирусен ефект. Амиксин се предписва по следната схема: първите два дни, 250 mg (2 таблетки), след това по 1 таблетка през ден.

Едно от многообещаващите направления е методът на локална автоекспресна цитокинова терапия (LAECT), предложен от А. А. Каспаров.

В литературата все още се дискутира значението на проникващата кератопластика при лечението на рецидивиращ офталмологичен херпес. От една страна, кератопластиката осигурява известен антирецидивиращ ефект поради елиминирането на активния фокус на вирусно възпаление в роговицата, но не предпазва напълно пациента от последващи рецидиви. От друга страна, в следоперативния период е необходима продължителна употреба на имуносупресори циклофосфамид и дексаметазон, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантата, което може да провокира развитието на рецидив на херпес херпес.

Превенция на офталмохерпес

Важен аспект от лечението на пациенти с офталмологичен херпес е предотвратяването на рецидиви. Според различни автори, нито един от съществуващите в момента методи за лечение на острия период на офталмологичния херпес (медикаментозни и микрохирургични) няма съществено влияние върху честотата на рецидивите. А. К. Шубладзе, Т. М. Маевская през 1966 г. създават антихерпетична ваксина (PHV) на базата на най-често срещаните имуногенни щамове на HSV, изолирани в нашата страна. За първи път за предотвратяване на рецидиви на офталмологичен херпес антихерпетичната ваксина е успешно използвана през 1972 г. от А. А. Каспаров, Т. М. Маевская при пациенти с често повтарящ се офталмологичен херпес в „студения период“.

За да се повиши ефективността на антихерпетичната ваксинация, е възможно ПГВ да се използва в комбинация с интерфероногени (Полудан, Циклоферон, Пирогенал, Актипол, Амиксин). Полудан и Актипол се прилагат чрез инстилации в продължение на 4-7 дни, 2-3 пъти дневно. Препоръчително е приемът на Амиксин да започне едновременно с ПГВ (1 таблетка веднъж седмично) и да продължи след края на ваксинационния курс като монотерапия.