Общи променливи имунни недостатъци: Симптоми, диагноза, лечение

Общата променлива имунен дефицит (CVID) е хетерогенна група от заболявания, характеризиращи се с дефект в синтеза на антитела. Преобладаването на OVIN варира от 1: 25,000 до 1: 200,000, съотношението между половете е същото.

Патогенеза на общия променлив имунен дефицит

Молекулярният дефект на повечето пациенти е неизвестен и вероятно в тази група се комбинират няколко нозологии. Повечето случаи са спорадична CVID обаче проследени семейни варианти, както и случаите на общ вариабилен имунен дефицит и дефицит на селективен IgA в семейство, което предполага, че тези две заболявания могат да бъдат алелни варианти на единичен ген мутация.

Многобройни опити за откриване на генетична основа на общата променлива имунна недостатъчност доведе до идентифицирането на дефекта в първата група на мутации, индуцирани от молекулата на плитка-timulyatornoy (1C0S), разположен на дългото рамо на хромозома 2. ICOS се експресира от активирани Т-лимфоцити, взаимодействието му с неговата лиганда върху В-лимфоцитите е необходимо за късна диференциация на В-клетките и образуването на В-паметни клетки. Към днешна дата са описани 9 пациенти с тази мутация.

Напоследък при 17 пациенти с OVIN (от 181 драскащи) се открива мутация на гена TNFRSF13B, кодиращ трансмембранен активатор и калциев модулатор (TACI). TACI се експресира в лимфоцити и е важно за тяхното взаимодействие с макрофаги и дендритни клетки.

В момента, общата променлива имунен дефицит, определен от експерти, които в групата с първични имунодефицитни нарушение на производството на антитела, но се открива много доказателства на поражението на Т-лимфоцити. По този начин, намаляването на производството на имуноглобулини вероятно е свързано с нарушаване на регулирането на Т-клетките при техния синтез, т.е. OVIN е до голяма степен комбиниран имунен дефицит,

Лабораторни промени

Като правило, с общ променлив имунен дефицит, концентрациите на трите основни класа имуноглобулини са намалени; възможно е да се редуцират само два, например IgA и IgG или дори един IgG. Всички пациенти имат нарушение на специфичното образуване на антитела,

Броят на В-лимфоцитите при повечето пациенти не се променя, но често те имат незрял фенотип с ограничение на хипертоничните мутации, както и намаление на броя на В паметта.

Много пациенти показаха T-лимфопения, нарушена CD4 / CD8 съотношение (поради намалена CD4 + и CD8 + повишаване), ограничен репертоар на Т-лимфоцити. Лимфоцитна пролиферация и продукция на IL-2 под действието на неспецифично и, особено, специфични митогени значително засегнати при пациенти с CVID. Има доказателства за намаляване на експресията на CD40 лиганд активирани Т-клетъчни сигнални дефекти и kostimulyatsionnye молекула чрез CD40-CD40L, В7 и CD28, което води до нарушаване на диференциация на В клетки в някои пациенти с обща променлива имунодефицит.

Съществена роля в разстройствата на етап на развитие клетки с обща променлива имунодефицитен макрофаги играе ниво дефект във формата на увеличен брой моноцити съдържащи вътреклетъчния IL-12, които са свързани с увеличаване на IFN-у-позитивни Т-клетки. Този дисбаланс измества имунния отговор от типа Th1 и обяснява невъзможността на Т клетки с обща променлива форма имунодефицитен антиген-специфични клетки на паметта и тенденция на пациенти за развитието на хронично възпаление и грануломатозни усложнения.

В допълнение, има данни за нарушено зреене и диференциация на дендритни клетки, което води до нарушаване на представянето на антигена, необходимо за ефективното функциониране на Т-лимфоцитите.

Симптоми на общ променлив имунен дефицит

Първите симптоми на общ променлив имунен дефицит могат да се появят на всяка възраст, обикновено се проявява диагнозата на общия променлив имунен дефицит на възраст 20-40 години. При децата общият променлив имунен дефицит обикновено дебютира в юношеството, но появата на първите симптоми е възможно и в ранна възраст, какъвто е случаят с агамаглобулинемията.

Спектърът на клиничните прояви, въз основа на които може да се подозира, общ променлив имунодефицит, значително: при някои пациенти, първите клинични признаци се повтарят пневмонии, други - тромбоцитопенична пурпура, автоимунна хемолитична анемия, или колит.

Инфекциозните усложнения с общия променлив имунен дефицит са главно от бактериални лезии на респираторния и стомашно-чревния тракт, гноен менингит, гиаридиоза. Пневмонията е една от най-често срещаните прояви на обща променлива имунна недостатъчност, която често се съпровожда от образуването на бронхиектазия или от склонност към хронична. В допълнение към баналните бактериални, опортюнистични инфекции могат също да се развият под формата на пневмоцистна пневмония.

Пациентите с OVIN са склонни към развитие на гноен артрит, причинен от микоплазми и уреоплазми. Често септичен артрит се развива при пациенти с овце, които вече страдат от ревматоиден артрит. Случай на септичен артрит е описан на фона на генерализирана инфекция на Penirittium marneffe, чието лечение с противогъбична и заместваща терапия е доказано ефективно.

Вирусен хепатит (особено хепатит С) се срещат в обща променлива имунна недостатъчност трудно (понякога фатални) с изразени клинични и лабораторни нарушения и бързо получаване на усложнения под формата на хроничен активен хепатит, и може да се повтори и след чернодробна трансплантация. Когато CVID е общ и може да бъде трудно да се премине инфекция, причинена от херпес симплекс.

Пациентите с CVID, както и с други форми на хуморални дефекти, са силно чувствителни към ентеровируси. Ентеровирусният енцефаломиелит е изключително труден и представлява сериозна заплаха за живота, е възможно ентеровирусен полиомиелит - и дерматомиозит-подобни заболявания, кожата и лигавиците.

Други вируси могат да причинят сериозни заболявания. Например, парвовирус В19 може да причини еритроидна аплазия.

В допълнение към инфекциозните белодробни лезии при пациенти с CVID, са описани негазиращи грануломи, които имат много общи черти със саркоидозата. Асептични некакасиращи и казусови грануломи могат да се появят в белите дробове, кожата, черния дроб, далака. Причината за развитието на грануломатозно възпаление, възникващо в различни органи на пациенти с общ променлив имунен дефицит, вероятно е нарушение на регулирането на Т-клетките при активиране на макрофагите.

Автоимунните прояви са трудни и могат да определят прогнозата. Понякога автоимунни заболявания са първите клинични прояви на CVID са: артрит, язвен колит и болест на Крон, склерозиращ холангит, малабсорбция и ентеропатия, системен лупус еритематозус, нефрит, миозит, автоимунен белодробно заболяване във формата на лимфоидна интерстициален пневмонит, неутропения, тромбоцитопения пурпура, хемолитична анемия, злокачествена анемия, общо алопеция, васкулит на ретината. Един пациент може да се развие няколко автоимунни синдроми, като артрит, алопеция и цитопения, или системен лупус еритематозус, а по-късно - ентеропатия, и нефрит.

Гастроентерологични болести заема важно място сред симптомите на обща променлива имунна недостатъчност. В 25% от общата променлива имунна недостатъчност открива гастроентерологични заболявания като улцерозен колит, болест на Крон и проктит, чревни нодуларно лимфоидна хиперплазия, спру, ламблиаза, ентеропатия протеин загуба, спру-подобен синдром, кампилобактериоза и други по-редки синдроми. Заедно с инфекциозни заболявания, разбира се, да играят важна роля и автоимунни механизми на гастроинтестинални лезии.

Пациентите с OVIN значително увеличават честотата на злокачествени тумори, саркоидни грануломи и не-злокачествена лимфопролиферация. При обща променлива имунна недостатъчност често се установява увеличение не само на периферните, но и на интраторакалните лимфни възли. При анализиране на случаите на злокачествени тумори са открити различни тумори в 15% от случаите. Повишената честота на неходжкинови лимфоми и аденокарциноми на стомаха, Hodgkin's лимфоми, рак на червата, гърдата, простатата и яйчниците.

Диагностика на общия променлив имунен дефицит

Поради невъзможност за потвърждаване на молекулярно-генетични изследвания в повечето случаи, обща променлива имунна недостатъчност, особено важно е изключването на други причини хипогамаглобулинемия.

Въз основа на критериите на Европейската асоциация за изследване на имунна недостатъчност (ESID) диагноза обща променлива имунна недостатъчност е много вероятно със значително намаляване (повече от 2 SD на средната стойност) на две-ил и три основни ieotipov имуноглобулини (IgA, IgG, IgM) и при двата пола, комбинирани с едно от следните:

• начало на имунната недостатъчност на възраст повече от 2 години;
• липса на изохемаглутинини и / или лоша реакция към ваксини;
• трябва да се изключат други добре известни причини за агамаглобулинемия.

Лечение на общия променлив имунен дефицит

Както при другите хуморални дефекти, заместващата терапия с имуноглобулини е основата за лечение на цялостния променлив имунен дефицит. Въпреки това, в повечето случаи това не пречи на всички инфекциозни проблеми, в това отношение много пациенти се нуждаят от превантивна антибактериална терапия. При лечението на грануломатозно заболяване се използват кортикостероиди. При терапията на автоимунната и туморната патология се използват протоколи, подходящи за заболяването. Не се извършва трансплантация на хематопоетични стволови клетки с общ променлив имунен дефицит.

Перспектива

При извършване на заместване и антибактериално лечение средната възраст на смъртност при пациенти с общ променлив имунен дефицит, според едно от проучванията, е 42 години. Основната причина за смъртта са тумори и хронични белодробни заболявания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]