Неврином на гръбначния стълб

Спиналният доброкачествен тумор на периферната нервна система - гръбначен неврином - приема своето развитие въз основа на клетките на Шван, отговорни за образуването на епиневриума. Друго име за тази неоплазма е Schwannoma.

Патологичният фокус се характеризира със сравнително бавен растеж - около 2 mm годишно. Въпреки това, през годините туморът може да достигне доста голям размер, което има изключително отрицателно въздействие върху качеството на живот на пациента. Лечението на патологията е хирургично. [1]

Епидемиология

Спиналният неврином е гръбначен доброкачествен неоплазма с бавен растеж. Патологичният фокус е способен да повлияе на който и да е от отделите на периферната нервна система и се развива въз основа на структурната му част - клетките на Шван, които са в състояние да растат както вътре (в 70% от случаите), така и от външната част (в 20% от случаите) на дуралната медула. В 10% от случаите те напускат цереброспиналния канал по време на периферния нерв през фораминалния форамен.

Счита се, че най-често срещаните места за развитие на невринома са:

• Понтинов мозъчен ъгъл (акустичен неврином);
• Чувствителни нервни окончания на гръбначния мозък (гръбначен неврином).

Последните най-често се срещат в гръбначните сегменти от горната средна част (цервикално-торакален гръбначен стълб-в 75% от случаите). Лъмбосакралният гръбначен стълб е засегнат в 25% от случаите.

Най-голямата опасност е не толкова самият неврином, а околните тъкани, които са засегнати. Неоплазмата обикновено има капсула на съединителната тъкан и представлява около 30% от всички първични доброкачествени тумори на гръбначния стълб. Патологията влияе на представители на равна честота на мъжкия и женския пол.

Спиналният неврином е способен да се появи независимо от възрастта, но повечето случаи се диагностицират при пациенти на възраст 40-60 години. [2]

Причини на гръбначните невроми

Учените все още не могат да посочат точните причини за развитието на гръбначния неврином. Те обаче не изключват участието на следните провокиращи фактори:

• Наследствено предразположение;
• Радиация, радиационна експозиция;
• Наранявания на гръбначния стълб;
• Вътрешно интоксикация, продължителни отрицателни ефекти на токсични, химически вещества.

Много пациенти имат едновременно неврофиброматоза, което също може да се счита за фактор, който увеличава вероятността от развитие на тумора. В допълнение, гръбначната лезия може да бъде проява на множество патологии, при които подобни новообразувания се срещат другаде в тялото.

Често гръбначният неврином е придружен от генна мутация в хромозома 22: протеин, който ограничава сливането на клетките на Schwann, е неправилно кодиран. "Неправилният" протеин насърчава свръхрастежа на миелиновата обвивка на нерва. Тази промяна в генотипа може да бъде случайна или наследствена. Например, при пациенти с неврофиброматоза тип 2 (с автозомно доминиращо наследство), невриномът се намира в 50% от случаите. [3]

Рискови фактори

Някои предразполагащи фактори, които допринасят за развитието на гръбначния неврином, включват:

• Тератогенни ефекти върху плода по време на бременност;
• Продължително интоксикация на всеки генезис;
• Травма, гръбначни разстройства с различен произход;
• Неврофиброматоза, неблагоприятна онкологична наследственост;
• Наличието на други тумори в тялото, злокачествено и доброкачествено.

Опасността от неврином при деца рязко се увеличава, ако е установено, че поне един от родителите има тази патология. [4]

Патогенеза

Гръбначният неврином е капсулен, заоблен, ясно очертан, бучка маса. В раздел туморът е кафеникаво-кафяв или сивкав, има множество области на фиброза, понякога - кисти със съдържание на кафява течност.

С развитието и растежа на невринома се компресират близките тъкани и структури, което определя клиничната симптоматика.

Микроскопското изследване на неоплазмата разкрива паралелни клетъчни редове с ядра с форма на пръчка, редуващи се с тъканни влакна. На периферията на фокуса има развита съдова мрежа, което не е така с централната част. Именно поради тази причина в центъра често настъпват дистрофични промени. Отбелязва се морфологичната структура, епителиоид, ксантоматозна, ангиоматозна неоплазия.

Симптоми на гръбначните невроми

Първоначалните етапи на развитието на гръбначния неврином обикновено не са придружени от изразена симптоматика. Първите знаци се появяват, когато неоплазмата започне да компресира структурите наблизо. Пациентите най-често говорят за следните симптоми:

• Увеличаване на, постоянно притеснява болката в гърба, главно в областта на локализирането на патологичния фокус, без да изчезва след приемане на стандартни лекарства (аналгетици, нестероидни противовъзпалителни лекарства);
• Облъчване на болка към крайниците (горен или долен), скапула, рамо;
• Разстройства на пикочния мехур и/или червата;
• Увеличаване на слабостта в мускулите на крайника;
• Загуба на способност за работа, намалени двигателни умения;
• Изтръпване на част от тялото или крайниците под засегнатата зона (изтръпване, изгаряне, усещане за „пълзящи гъски“);
• Намалено либидо.

В тежки случаи може да се развие частична или пълна парализа. [5]

Характеристиките на симптоматиката са в голяма зависимост от локализацията и обема на неоплазмата. [6]

• Невриномът на шийния гръбначен стълб често се проявява от болка в горните крайници. Завъртането и накланянето на главата става болезнено. В главата може да има шум в главата, болка, раздразнителност, нарушение на съня, парестезии.
• Невриномът на гръдния гръбначен стълб е придружен от херскаща болка в гърдите, скапула. В ръцете може да има слабост. Болката в гърба, като правило, остра, интензивна, пациентът става труден за извършване на всякаква дейност, включително ежедневни дейности.
• Невриномът на лумбалния гръбначен стълб предизвиква болка в задната част на съответната локализация, с инервация към долните крайници. Пациентът става труден за ходене, понякога има провали в работата на тазовите органи. В краката и долната част на гърба може да има изтръпване, намалено усещане.

Усложнения и последствия

Най-често срещаните неблагоприятни ефекти на гръбначния неврином са парезата и парализата - усложнения, които са придружени от отслабване или невъзможност за извършване на доброволни движения. Този проблем е свързан с компресиране на гръбначните структури от тумора: със силно налягане възниква парализа и със слабо налягане възниква пареза.

На фона на лезията на двигателния апарат развиват трофични нарушения, намален мускулен тонус.

Синдромът на радикуларната болка се проявява чрез постоянна и силна болка по време на гръбначния стълб, възможните сензорни и двигателни проблеми в областта на инервацията на нервите.

Автономната нервна система страда: с течение на времето има нарушения на уриниране, чревно изпразване и когато гръдната секция е засегната - аритмии, храносмилателни разстройства.

С нарастването на неоплазмата, гръбначният неврином, функциите, за които са отговорни, че гръбначните структури под нивото на лезията са нарушени. Тактилната и температурната чувствителност от засегнатата страна и чувствителността към болка от противоположната страна се намаляват. Движенията на крайниците са или отслабени, или стават невъзможни. [7]

Диагностика на гръбначните невроми

Спиналният неврином се открива чрез всеобхватни диагностични мерки.

Тестовете обикновено имат информативен характер. По правило се предписват общи и биохимични кръвни тестове.

Инструменталната диагноза при гръбначния неврином е представена от следните изследвания:

• ЯМР - магнитно-резонансно изображение с контраст - е най-информативната процедура, която позволява визуализиране на неоплазмата дори със сравнително малък размер, както и оценка на степента на компресия на околните тъкани;
• CT сканирането позволява да се разглеждат само големи невриноми и включва използването на подобряване на контраста;
• Ултразвукът не е достатъчно информативен, но понякога може да се използва като част от диференциалната диагноза;
• Рентгенографията позволява идентифициране на костените промени поради растежа на тумора;
• Биопсия - се извършва, за да се открие структурните характеристики на неоплазмата.

CT прояви на гръбначния неврином:

• Неоплазмата е капсулирана и ясно разграничена;
• Възможно е да има кистозен компонент, комбиниран с неврофиброматоза;
• Може да се разпространи екстрадурално през междупрешленните форамери.

Невриномът на гръбначния нерв е разположен по-често в шийния и гръдния гръбначен стълб. Пациентите с неврофиброматоза могат да имат множество новообразувания.

Задължителни консултации на невролог, онколог, хирург, ревматолог, травматолог. [8]

Диференциална диагноза

Спиналните невриноми са диференцирани от други възможни туморни процеси.

Понтинова мозъчна неоплазма трябва да се разграничи от астроцитоми, менингиоми и мозъчни тумори.

Правилният гръбначен неврином се диференцира от други екстрамедуларни тумори.

Увреждането на периферния нерв се отличава от невропатията на исхемичната компресия или възпалителния произход.

С болки в гърба извършват диференциална диагноза с дисекция на аневризма на аортата, остра бъбречна колика, остър панкреатит, инфекциозни лезии на гръбначния стълб, първичен и метастатичен злокачествен тумори, фрактура на гръбначния компресия, серонегативен спондилоартрит.

Лечение на гръбначните невроми

В ранните етапи на развитието на гръбначния неврином може да бъде избран консервативен вариант за лечение, но на практика това рядко се случва: Експертите препоръчват да премахнете тумора, без да се чака, докато не започне да показва патологични симптоми, притискане на околните структури.

Ако все пак смятате консервативната методология, тя може да включва приемане на аналгетици и антиспазмодики, както и диуретици и лекарства, които подобряват кръвообращението в областта на гръбначния стълб.

Сред кардиналните хирургични техники откритата хирургия и радиохирургията водят пътя по отношение на ефикасността.

Ендоскопският метод се използва за отстраняване на не много големи гръбначни невриноми заедно с капсулата. Радиохирургията се използва, ако интервенцията на скалпела не е възможна или ако пациентът откаже да претърпи операция. [9]

Лекарства

Лекарствената терапия за гръбначен неврином се предписва на индивидуална основа и може да включва следните лекарства:

• Неселективни циклооксигеназни инхибитори 2:
  • Diclofenac 75-150 mg на ден в две дози
  • Кеторолак 20 mg на ден в две дози (за 3-5 дни);
  • Dexketoprofen 25-75 mg на ден в 1-2-3 дози;
  • Кетопрофен 100-300 mg на ден в 2 дози;
  • Лорноксикам 8-16 mg на ден в 2 дози.

Възможни странични ефекти от приемането на лекарства твърде дълго: диспепсия, пептична язва болест, стомашно-чревно кървене, влошаване на сърдечно-съдовите заболявания.

• Селективни циклооксигеназни инхибитори 2:
  • Нимесулид 200 mg на ден в 2 дози;
  • Celecoxib 200-400 mg на ден в 2 дози.

Възможни странични ефекти: гадене, повръщане, коремна болка, сърбеж на кожата, горчивина в устата, с продължителна употреба - язви на лигавицата на GI.

• Myorelaxants - при признаци на мускулен спазъм, кратки курсове - не повече от една седмица. Продължителната употреба е ограничена от странични ефекти (слабост, замаяност, ниско кръвно налягане):
  • Tizanidine 2-4 mg 2-3 пъти на ден;
  • Толперизон 150 mg три пъти на ден.

Други видове лекарствена терапия - според индивидуалните индикации и по преценка на лекарите.

Хирургично лечение

Гръбначният неврином в по-голямата част от случаите изисква неговото отстраняване. Рядко се практикува подходът за изчакване, тъй като съществува висок риск от развитие на неблагоприятни здравословни и жизнени усложнения, включително злоупотреба на туморния процес. В допълнение, невриномите често растат до големи размери, а лечението става по-сложно и рискът от усложнения се увеличава значително.

Ендоскопско и микрохирургично отстраняване на тумори, радикална интервенция за тумори с голям размер са стандартни.

Ходът на операцията варира в зависимост от местоположението и размера на неоплазмата. Ако невриномът е локализиран в гръбначния канал, се извършва нежна микрохирургична интервенция, което улеснява възстановяването на пациента. Патологичният фокус се отстранява с помощта на неврохирургични инструменти, микроскопично оборудване и неврофизиологичен мониторинг. Нервът е изолиран от неоплазмата и се поставя според неговото анатомично местоположение.

Основното противопоказание за хирургичната интервенция е инфекцията в областта на разрез. Лечението може да бъде отложено при бременност, някои заболявания на сърдечно-съдовата система, както и в случай на бъбречна или респираторна недостатъчност при пациента. [10]

След операцията пациентът остава около 5-7 дни при наблюдение на болницата, получава медикаментна подкрепа и грижи за следоперативната рана. По правило се съобщава за пълно възстановяване след около 2 месеца, при условие че всички препоръки на лекарите се следват.

Препоръчва се оперираният пациент:

• Избягвайте повдигането на тежки предмети и товари;
• Не участвайте в спорт, включващ стрес върху гръбначния стълб и риска от нараняване на гърба;
• Придържайте се към здравословна диета.

Предотвратяване

Учените не могат да назоват точните причини за гръбначния неврином, заболяването се случва спорадично - тоест на случаен принцип се дължи на трансформацията на клетките на Шван. Въз основа на тази основа първичната превенция на неоплазмата не е под въпрос.

Ако имате фамилна анамнеза за неврофиброматоза тип 2 или други гръбначни тумори, трябва да сте бдителни относно здравето си и периодично да извършвате диагностични мерки - особено ако възникнат някакви подозрителни симптоми или оплаквания.

Според експерти, рисковете от развитието на гръбначния неврином се увеличават:

• Излагане на радиация, йонизиращо лъчение;
• Тежки колебания в хормоните;
• Агресивни външни фактори (излагане на химически токсични вещества, неблагоприятни условия на околната среда и др.);
• Неправилна диета;
• Травма към гръбначния стълб.

Важно е да водите здравословен начин на живот и ако забележите някакви подозрителни симптоми - не отлагайте да посетите лекар. Не се самолекувайте - опасно е.

Прогноза

Резултатът от гръбначния неврином може да се нарече благоприятен, само ако туморът е бил навременно открит и отстранен. При почти всички пациенти неоплазмата се отстранява без проблеми и напълно рецидивите са редки.

Най-честият и сложен проблем, с който пациентите могат да се сблъскат, ако не се лекуват, е парализа, който се развива в 50% от случаите. Хирургическата интервенция, извършена възможно най-рано, може да предотврати мускулната атрофия и да ускори възстановяването на пациентите.

Гръбначният неврином е патология, която по принцип не може да се лекува консервативно. Следователно, предпочитаният вариант за нейното елиминиране е операцията. Изборът на подход за изчакване и вид може да се приложи само за малки и непрогресивни новообразувания, открити случайно.