Неутропения при деца

Неутропенията се проявява като синдром или се диагностицира като първично заболяване на неутрофилни левкоцити и/или техни прекурсори. Критерият за неутропения при деца над една година и възрастни е намаляване на абсолютния брой неутрофили (лентовидни и сегментирани) в периферната кръв до 1,5 хиляди в 1 μl кръв и по-малко, при деца през първата година от живота - до 1 хиляда в 1 μl и по-малко.

[ 1 ]

Причини за неутропения при деца

Причините за неутропенията се разделят на 3 основни групи.

• Нарушено производство на неутрофили в костния мозък поради дефекти в прогениторните клетки и/или микросредата или нарушена миграция на неутрофили към периферното кръвообращение - главно наследствена неутропения и синдром на неутропения при апластична анемия.
• Нарушаване на съотношението на циркулиращите клетки и париеталния басейн, натрупване на неутрофили във огнищата на възпалението - механизъм на преразпределение.
• Разрушаване в периферния кръвен поток и в различни органи от фагоцити - имунна неутропения и хемофагоцитни синдроми, секвестиране по време на инфекции, въздействие на други фактори.

Възможни са комбинации от горепосочените етиологични фактори. Синдромите на неутропения са характерни за много кръвни заболявания [остра левкемия, апластична анемия, миелодиспластичен синдром], заболявания на съединителната тъкан, първични имунодефицитни състояния, вирусни и някои бактериални инфекции.

Циклична неутропения. Рядко (1-2 случая на 1 000 000 души от населението) автозомно-рецесивно наследствено заболяване. Фамилните варианти на циклична неутропения имат доминиращ тип наследяване и дебютират, като правило, през първата година от живота. Спорадични случаи се срещат във всяка възраст.

Цикличната неутропения се основава на нарушение на регулацията на гранулопоезата с нормално, дори повишено съдържание на колониостимулиращ фактор по време на периода на възстановяване от кризата. При пациенти с циклична неутропения е описана мутация на гена за неутрофилна еластаза, но като цяло механизмът на развитие на цикличната неутропения е хетерогенен.

Хронична генетично обусловена неутропения с нарушено освобождаване на неутрофили от костния мозък (миелокахексия). Предполага се автозомно-рецесивно унаследяване. Неутропенията се причинява от 2 дефекта: съкратен живот на неутрофилите, ускорената им апоптоза в костния мозък и намален хемотаксис. Освен това, фагоцитната активност на гранулоцитите е намалена. Промените в миелограмата са типични: костният мозък е нормо- или хиперцелуларен, гранулоцитният ред е увеличен с нормално съотношение на клетъчните елементи и преобладаване на зрели клетки. Наблюдава се хиперсегментация на ядрата на сегментираните неутрофили в костния мозък и вакуолизация на цитоплазмата, броят на гранулите в нея е намален. В периферната кръв - левко- и неутропения в комбинация с моноцитоза и еозинофилия. Пирогенният тест е отрицателен.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на неутропения при деца

Клиничната картина на неутропенията се определя предимно от тежестта на неутропенията, а протичането на заболяването зависи от нейната причина и форма. Леката неутропения може да бъде асимптоматична или пациентите могат да развият чести остри вирусни и локализирани бактериални инфекции, които реагират добре на стандартните методи на лечение. Умерените форми се характеризират с чести рецидиви на локализирана гнойна инфекция и остри респираторни вирусни инфекции, рецидивиращи инфекции в устната кухина (стоматит, гингивит, пародонтоза). Възможно е да има асимптоматично протичане, но с агранулоцитоза. Тежката неутропения се характеризира с общо тежко състояние с интоксикация, треска, чести тежки бактериални и гъбични инфекции, некротични лезии на лигавиците, по-рядко на кожата, деструктивна пневмония, висок риск от сепсис и висока смъртност при неадекватно лечение.

Клиничните симптоми на хронична генетично обусловена неутропения - повтарящи се локализирани бактериални инфекции, включително пневмония, повтарящ се стоматит, гингивит - се появяват през първата година от живота. На фона на бактериалните усложнения се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, която след 2-3 дни се заменя с левкопения.

Диагноза на неутропения

Диагнозата на неутропенията се основава на историята на заболяването, оценка на фамилната анамнеза, клиничната картина, показателите на хемограмата в динамика. Допълнителни изследвания, които позволяват диагностициране на етиологията и формите на неутропения, включват:

• клиничен кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите 2-3 пъти седмично в продължение на 6 месеца;
• изследване на пункция от костен мозък при тежка и умерена неутропения; специални тестове (културни, цитогенетични, молекулярни и др.) се извършват при показания.
• определяне на съдържанието на серумни имуноглобулини;
• изследване на титъра на антигранулоцитни антитела в кръвния серум на пациента с определяне на антигранулоцитни антитела към мембраната и цитоплазмата на неутрофилите с помощта на моноклонални антитела - както е посочено (типично за вирус-асоциирани форми).

Общи диагностични критерии за генетично обусловени неутропении са утежнена наследственост, изявена клинична картина от първите месеци от живота, постоянна или циклична неутропения (0,2-1,0x10 ⁹ /l неутрофили) в комбинация с моноцитоза и в половината от случаите - с еозинофилия в периферната кръв. Липсват антигранулоцитни антитела. Промените в миелограмата се определят от формата на заболяването. Молекулярно-биологичните методи могат да разкрият генетичен дефект.

Диагнозата циклична неутропения се документира чрез кръвни изследвания 2-3 пъти седмично в продължение на 6 седмици; миелография не е необходима.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение на неутропения при деца

Пациент с абсолютен брой неутрофили <500/μl и треска, независимо от предполагаемата причина за неутропения, трябва незабавно да започне емпирично антибактериално лечение, ефективно срещу патогени, които най-често причиняват инфекции при тези пациенти (включително тези, свързани с химиотерапия - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). По-нататъшната тактика се определя от естеството и протичането на неутропенията.

Основният метод за лечение на циклична неутропения е гранулоцитно-колониостимулиращ фактор (филграстим или ленограстим) в дневна доза от 3-5 мкг/кг подкожно. Лекарството се прилага 2-3 дни преди кризата и продължава, докато кръвните показатели се нормализират. Друга тактика е продължителното лечение с гранулоцитно-колониостимулиращ фактор ежедневно или през ден 2-3 мкг/кг подкожно. Това е достатъчно, за да се поддържа броят на неутрофилите над 0,5/мкл, което осигурява задоволително качество на живот на пациентите. В случай на инфекции се използва антибактериална и локална терапия. Рискът от левкемия не се увеличава.

Активно лечение на хронична генетично обусловена неутропения се провежда по време на периода на обостряне на бактериалната инфекция с помощта на широкоспектърни антибиотици. В тежки случаи се предписва гранулоцитен колониостимулиращ фактор и се извършват трансфузии на донорски гранулоцити.