Метастатичен меланом

Последният (четвърти) стадий на една от най-агресивните форми на рак, когато дълбоките слоеве на кожата вече са засегнати и вторичните неоплазми са се разпространили не само до най-близките лимфни възли, но и до дисталните, се диагностицира като метастатичен меланом. Ако са засегнати жизненоважни вътрешни органи, само чудо може да спаси пациента.

Какво е това?

Повърхностният слой на кожата съдържа клетки, съдържащи меланин, пигментно вещество, което ни придава красив тен, уникален цвят на косата и очите, както и уникални бенки и лунички по кожата ни.

Неконтролирана прогресивна пролиферация на меланоцити, протичаща на определено място по тялото, не само върху открита кожа, но и върху лигавици, под мутагенното действие на ултравиолетовите лъчи (чиято доза е индивидуална за всеки) - това е меланом. В началото на процеса, когато е най-добре да се лекува, той често изглежда като нова, обикновена плоска бенка с неправилна форма и не се проявява по някакъв особен начин. Следователно, меланомът често се открива в по-късни етапи, което води до разочароващи резултати.

Меланомът метастазира ли? Да, и то доста бързо. Именно способността за метастазиране е определящата характеристика на агресивността на злокачествените неоплазми. В сравнение с други форми на рак на кожата, които са лечими дори в относително напреднали стадии, при меланома „забавянето е като смъртта“.

Епидемиология

Сред всички злокачествени тумори, меланомът представлява от един до четири случая на сто. Жителите на южните страни от кавказката раса, които са постоянно изложени на повишена естествена инсолация, са по-склонни да се разболеят. Други видове рак на кожата са десет пъти по-често срещани, но меланомът ги превъзхожда по агресивност няколко пъти. Всяка година около 50 хиляди души умират от меланом по целия свят (според Световната здравна организация).

Най-високите нива на заболеваемост са регистрирани сред белите австралийци и новозеландци (23-29,8 случая на 100 000 жители). Сред европейците този процент е 2-3 пъти по-нисък - около 10 първични посещения на 100 000 жители годишно. Етническите африканци и азиатци страдат от меланом 8-10 пъти по-рядко от представителите на бялата раса, независимо от мястото им на пребиваване. Статистиката показва, че броят на случаите на злокачествени кожни новообразувания нараства, включително броят на пациентите на планетата, диагностицирани с меланом, който се удвоява на всяко десетилетие.

Меланомът се диагностицира при деца много рядко. Повечето източници посочват, че най-вероятната възраст за проява на меланом е 30-50 години, медицинската статистика на Руската федерация отбелязва, че повечето от пациентите им са потърсили помощ за първи път за неоплазма, след като вече са преминали половин век (през 2008 г. средната възраст на първите, потърсили помощ, е била 58,7 години).

Рискът от развитие на „черен рак на кожата“, както се нарича още меланом, върху привидно здрава и чиста кожа е приблизително равен на вероятността от злокачествено заболяване на съществуващи невуси.

Дегенерацията на меланоцитите може да се появи навсякъде по кожата, но най-честото място на неоплазмата е кожата на гърба при мъжете, кожата на пищяла при жените и лицето при пациентите в напреднала възраст. Пациентките с меланом на кожата са два пъти по-чести от мъжете.

Меланомът винаги метастазира в лимфните възли, казва статистиката, без да се броят началните стадии, когато просто все още няма метастази. Това е основният целеви орган. След това, в около 60% от случаите, метастази се откриват в кожата.

Честотата на метастатични лезии на вътрешните органи е следната: бели дробове (около 36%), черен дроб (приблизително една трета от случаите, понякога наричан първи целеви орган), мозък - една пета от случаите на вторичен меланом; костна тъкан - до 17%; храносмилателен тракт - не повече от 9%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини метастатичен меланом

Ултравиолетовите лъчи стимулират производството на мелатонин. Прекомерното излагане на радиация се счита за причина за появата на мутации в меланоцитите, задействайки процеса на техния неконтролиран растеж и размножаване.

Произходът на ултравиолетовата радиация също може да бъде важен. Естествената слънчева светлина (обикновено изгаряния) може да отключи развитието на меланом. В този случай количественият фактор е опасен. Изкуствените ултравиолетови лъчи, особено тези, получени във всякакви съвременни и позиционирани като безопасни солариуми, независимо от времето на излагане, увеличават риска от развитие на меланом със 74%. Това заключение са направили американски онколози от Минесота въз основа на резултатите от тригодишно проучване. Те са установили, че меланомът се развива 2,5-3 пъти по-често при любителите на солариуми, отколкото при хора, които никога не са ги посещавали.

Рисковата група включва хора със светла кожа - блондинки, албиноси, червенокоси. Тези, които имат фамилна анамнеза за меланом или много бенки по тялото, трябва да се внимава. Повишеният риск от развитие на това новообразувание е свързан с наследствено нарушение в активността на гена, който потиска туморните промени в клетките.

Пигментните невуси, които вече са налични по кожата, са опасни от гледна точка на злокачествена трансформация: гигантски, сложни, гранични, сини. Също така, невусите на Ота, меланозата на Дюбрей, пигментната ксеродерма представляват меланогенна опасност.

Рисковите фактори за развитие на злокачествена пролиферация на меланоцити включват живот в райони с високи нива на радиоактивност или инсолация, работа във опасни производства, периодични или дори единични слънчеви изгаряния до образуване на мехури, травми на родилни петна и метаболитни нарушения.

Всяка от гореспоменатите причини, често в комбинация, може да отключи патогенезата на появата на атипични меланоцити и тяхната хиперпролиферация. Повечето пациенти с меланом, особено в метастатичен стадий, имат нарушение на нормалната последователност на сигналната каскада на BRAF гена, но не всички. Това не е единствената молекулярна цел в патогенезата на меланома. Други все още не са идентифицирани, но се полагат значителни усилия в тази насока.

Механизмът на злокачествено развитие на съществуващи невуси включва както наследствени, така и външни фактори – прекомерна инсолация, травма и др.

В патогенезата на меланома се разграничават две основни фази - повърхностна или хоризонтална, когато разпространението се осъществява по същата равнина като повърхността на кожата, в епитела, и вертикална, когато туморът започва да расте навътре, в дълбоките слоеве на кожата и подкожния мастен слой. Метастазите се появяват, когато процесът премине във фазата на вертикално разпространение и достигне лимфните и кръвоносните съдове. Раковите клетки се пренасят от лимфния поток до близките, а по-късно - до отдалечени лимфни възли, а с кръвния поток достигат дори до отдалечени жизненоважни органи. Меланомът с множествени метастази не само в дисталните лимфни възли, но и във вътрешните органи има най-неблагоприятна прогноза. Основната причина за диагнозата „метастатичен меланом“ е късната диагноза. Тя отразява дълбоко пренебрегнат процес.

Метастазите след отстраняване на меланом най-често се откриват през първата година. Случва се обаче метастазите да се появят много по-късно. Процесът на метастазиране все още не е напълно проучен, но е известно, че дори проникнали от съдовото легло в целевия орган, дегенериралите клетки и техните конгломерати могат да останат в клинично неоткрито състояние за дълго време и да проявят присъствието си неочаквано, много години по-късно.

Колкото повече време е минало от радикалното лечение, толкова по-нисък е очакваният риск от метастази. След седем години той достига минимум. Има обаче случаи на късни метастази (след десетгодишен интервал без рецидив). Известен е уникален случай на вторичен тумор, появяващ се 24 години след отстраняването на първичния тумор.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

На какъв етап метастазира меланомът?

Клиницистите разграничават пет основни стадия на меланома (0-IV), освен това те разграничават междинни стадии, които отчитат дебелината, скоростта на клетъчно делене в лезията, наличието на язви и различни видове метастази.

В третия стадий на меланома, вторични образувания вече се откриват в лимфните възли, съдовете и/или най-близките до него кожни области (сателити). В стадии IIIA и IIIB наличието на променени клетки може да се определи само чрез микроскопия на намазката и пунктираната лимфа, в стадии IIIC и IIID увеличение на регионалните лимфни възли се определя чрез палпация, а кожни лезии се определят чрез визуален преглед.

Стадий IV съответства на появата на палпируеми вторични тумори поне в лимфните възли, разположени на разстояние от първичния фокус. На този етап могат да бъдат засегнати всякакви отдалечени области на кожата и мускулната тъкан, както и вътрешни органи. Най-типичните места са белите дробове, черният дроб, мозъкът, костите. Диагнозата метастатичен меланом се поставя при откриване на метастази.

В началния (in situ), първия и втория стадий на меланома, разпространението му до най-близките кожни и лимфни възли не може да бъде открито дори с микроскопия. Съвременната онкологична концепция обаче предполага, че с появата на злокачествен тумор почти веднага има вероятност за метастази. Модифицираните клетки постоянно се откъсват от първичната формация и се изпращат на нови места по лимфогенен (хематогенен) път, спират и растат, образувайки метастази. Този процес е доста сложен, клетките в съдовото легло взаимодействат помежду си, с други фактори и повечето от тях умират, без да се превърнат в метастаза. В началото метастазите настъпват бавно и незабележимо, но при меланом, който се е разпространил на дълбочина повече от 1 мм, а това съответства само на втория стадий, вече съществува риск от откриване на вторични тумори известно време след отстраняването му.

Тази неоплазма най-често се класифицира, използвайки TNM класификацията, разработена от Американското онкологично дружество, която отразява три категории:

• Т (туморен превод: тумор) – отразява дълбочината на разпространение на процеса, наличието (липсата) на повърхностно увреждане, скоростта на делене на ядрата на модифицираните клетки (метастатичният меланом се кодира като Т3-Т4 с допълване на букви);
• N (Node Lymph – лимфен възел) – отразява наличието на лезии в лимфните възли, цифровият индекс показва техния брой, буквеният индекс, по-специално b, показва, че лимфаденопатията е палпируема или дори видима визуално;
• M (метастази) – отдалечени метастази (M1 – налични метастази, M0 – не са открити).

Меланомът засяга предимно лимфните възли, разположени близо един до друг, така наречените сентинелни възли. В етапа на ранна метастаза те се отстраняват; този етап от заболяването е прогностично относително благоприятен.

Метастаза по кожата, разположена на разстояние не повече от 2 см от майчиния тумор, се нарича сателит. Обикновено има няколко от тях, те са струпвания от ракови клетки (определени под микроскоп) или изглеждат като малки или големи възли. Вторичните неоплазми по кожата, разположени извън двусантиметровата зона, се наричат транзитни метастази. Метастазите по кожата, особено транзитните, се считат за неблагоприятен признак, както и по вътрешните органи.

[ 9 ]

Симптоми метастатичен меланом

За да избегнете диагнозата „метастатичен меланом“, е необходимо периодично да преглеждате бенките по тялото си и ако някоя от тях повдигне съмнения относно нейната доброкачественост, да се консултирате с дерматоонколог.

Първите признаци, които трябва да ви предупредят, са забележимо увеличаване на размера на бенката в равнината на кожата (повече от 5 мм) и/или вертикално над нея; асиметрична форма, неравномерни назъбени граници; забележими промени във формата и цвета - асиметрични депигментирани области, точки и области с различни цветове. Обикновено има повече от един тревожен симптом; бързият растеж означава, че бенката добавя около милиметър на месец във всяка посока.

По-късните симптоми включват сърбеж в областта, възпаление на кожата около съмнителната бенка, депигментация, загуба на коса, която преди това е растела върху нея, лющене на повърхността на бенката и поява на възли по нея.

Мокра, язвена или кървяща повърхност, просто ей така, без травма, са неблагоприятни симптоми. Лакирана повърхност без кожен рисунък също е неблагоприятна, както и палпаторно усещане за промяна в плътността на образуванието.

Появата на сателити по повърхността на кожата около съмнителна бенка – пигментирани (телесно-розови) нодули или петна, т.е. метастази в близката кожа, показва, че стадийът на меланома е поне IIIC.

Меланомът може да се развие в няколко форми. Разграничават се следните:

• най-често срещаният (повече от 2/3 от случаите) - повърхностно разпространяващ се, приличащ на кафяво, почти плоско петно с неправилна форма и неравномерен цвят (по-тъмни, телесен розово-сиви участъци), локализиран по-често по торса и крайниците; с течение на времето повърхността потъмнява, става лъскава, лесно се уврежда, кърви, язви; хоризонталната фаза може да продължи от няколко месеца до седем-осем години (има по-благоприятна прогноза); след началото на вертикалната фаза туморът започва да расте нагоре и навътре, настъпват бързи метастази;
• нодуларният (нодуларен) меланом веднага расте вертикално (няма хоризонтална фаза на растеж) - издига се над кожата куполообразно, има различна, често неравномерна пигментация (понякога депигментирана), ясни граници и форма на кръг или овал, гладка, лъскава, лесно увреждаща се повърхност; понякога прилича на полип на стъбло; развива се бързо - от шест месеца до година и половина;
• лентиго меланом (злокачествена меланоза) - петна без специфична форма и ясни граници, наподобяващи големи лунички, хоризонталният растеж е много бавен от десет до двадесет години, по-често се среща при по-възрастни хора по открити части на тялото и лицето, вертикалната фаза се проявява с факта, че границите стават зигзагообразни или вълнообразни, петното започва да се издига над кожата, на повърхността му се появяват възли, язви, корички, пукнатини - тази фаза е изпълнена с появата на метастази;
• петнистият (акрално-лентигинозен) меланом е рядък вид, засяга предимно тъмна кожа, развива се по пръстите на ръцете, дланите, стъпалата, под нокътя (образува се тъмна ивица).

Има голяма вероятност от метастази при меланоми, развиващи се върху лигавиците. Те обикновено се откриват случайно по време на прегледи от зъболекар, отоларинголог, проктолог и гинеколог. Пигментацията на такива образувания обикновено е забележима и неравномерна.

Амеланомът без пигмент е изключително рядък. Често се диагностицира в късни стадии. Може да бъде от всякакъв вид – повърхностен, нодуларен, лентигинозен.

Общите признаци на метастатичен меланом, както всички видове рак в късните стадии, се проявяват с постоянно неразположение, анемия, слабост, бледност, намален имунитет и в резултат на това безкрайни бавни остри респираторни вирусни инфекции и обостряния на съществуващи хронични патологии.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Как изглеждат метастазите на меланома?

Вторичните неоплазми по кожата са визуално видими. Сателитите изглеждат като малки множествени тъмни петна или възли, разположени близо до основния тумор или мястото на неговото отстраняване. Тази форма е типична за локализации на първичната формация върху кожата на торса или крайниците. Сателитните метастази при меланома, разпространявани през лимфните съдове, се появяват в около 36% от случаите. Те могат да се комбинират с нодални метастази, които се срещат при повече от половината от пациентите с метастатичен меланом.

Нодуларните (подкожни метастази на меланома), разпространявани с лимфния поток, обикновено изглеждат като суб- или интрадермални тумори, често с язвена, кървяща повърхност. Обикновено са регионални. Вторичните нодуларни огнища, появяващи се в резултат на хематогенно разпространение, изглеждат като множество кръгли или овални възли, разпръснати по всяка част на тялото, но любимите им места са гърдите, гърба и корема. Кожата над тях е непокътната, с телесен цвят или синкава, когато натрупаният меланин прозира под тънкия му слой. Размерът най-често варира от 50 мм до 4 см, като при по-големи размери туморите могат да се сливат, кожата става по-тънка, става лъскава, целостта на обвивката е нарушена (пукнатини, язви). На пръв поглед вторичните кожни тумори могат да наподобяват липоми, епидермоидни кисти, белези, дерматози. Метастазите на меланома в подкожната мастна тъкан може да не са забележими при външен преглед, но могат да се определят чрез палпация.

Еризипелоподобните кожни метастази при меланома са редки, по-малко от 1,5% от случаите. В този случай повърхността на кожата е осеяна с дефектни меланоцити по лимфен път. Те са типични за локализацията на родителския тумор върху темпоралните области на скалпа, китките, краката и гърдите. На външен вид наподобяват еризипел - кожата около първичната лезия боли, има синкав оттенък и е подута. Могат да се комбинират със сателити.

Рядко, но малко по-често от еризипелоподобните (до 4% от случаите, главно при меланом, локализиран по пищяла), се появяват тромбофлебитни кожни метастази. Болезнените уплътнения са хиперемирани, с разширени повърхностни вени. Локализацията е регионална, пътят на разпространение на раковите клетки е лимфогенен.

Когато меланомните клетки се откъснат и навлязат в лимфния поток, те първо атакуват сентинелните лимфни възли. Те са първата бариера за разпространението на раковите клетки и са първите, които страдат. В началото метастазите на меланома в лимфните възли се откриват чрез микроскопия на тяхното съдържание, получено чрез пункция. В по-късни етапи възлите, най-близки до родителския тумор, вече са уголемени и лесно се палпират, а по-късно дори се виждат. Въпреки това, докато 2-3 сентинелни лимфни възли са засегнати и няма по-нататъшно разпространение, те все още могат да бъдат отстранени. Ако се открият метастази в отдалечени възли на лимфната система, положението на пациента се интерпретира като много по-лошо, въпреки че много зависи от техния брой и местоположение.

Най-тежката степен на увреждане съответства на ситуацията, когато скитащи ракови клетки са се установили във вътрешните органи. Те се пренасят хематогенно по цялото тяло и засягат жизненоважни органи, които или дори част от тях, по принцип е невъзможно да бъдат отстранени. По отношение на метастазите във вътрешните органи изразът „изглеждат“ не е правилен. Те се проявяват симптоматично и се визуализират с помощта на различни инструментални методи - ултразвук, ЯМР, рентгенография, а също така се откриват и чрез лабораторни изследвания.

Метастазите на меланома в мозъка представляват струпвания от непрекъснато делящи се меланоцити в различни части на мозъка, така че ще се проявят различни симптоми. Метастатичните мозъчни тумори се характеризират с общо неразположение, загуба на апетит и телесно тегло, треска. Общите мозъчни прояви могат да се изразят с главоболие, гадене, повръщане, нарушения на съня, походка, координация на движенията, памет, реч, промени в личността. Метастазите на меланома в мозъка могат да причинят вътречерепен кръвоизлив, гърчове, пареза и парализа, други неврологични нарушения в зависимост от лезията. Например, метастазите на меланома в хипофизната жлеза се проявяват с главоболие, офталмоплегия (парализа на окомоторния нерв) и други зрителни нарушения, силна жажда и полиурия (неврогенен безвкусен диабет). За диагностични цели се предписва магнитно-резонансна томография на мозъка, но тя не винаги може да даде точен отговор за произхода и качеството на неоплазмата.

Метастазите на меланома в черния дроб, освен общи симптоми на неразположение, се проявяват с постоянно гадене и повръщане, особено след консумация на недиетични продукти, дискомфорт в областта на черния дроб, жълтеница. Палпацията също така разкрива увеличение и уплътняване на органа, освен това се наблюдава спленомегалия. Ултразвуковото изследване показва, че повърхността на черния дроб е покрита с плътни туберкули.

Биохимичният състав на кръвта е нарушен. Неконтролируемо повръщане, продължаващо повече от един ден, особено с кръв, черни изпражнения, визуално уголемяване на корема са симптоми, които изискват спешна помощ.

Меланомът често метастазира в белите дробове, в някои източници този орган се нарича основна цел, в други - черният дроб или мозъкът. Тази локализация на вторичния тумор се проявява, освен общи симптоми, със задух, хрипове, неравномерно дишане, постоянна суха кашлица със слабо отделящи се храчки, понякога с примес на кръв, болка в гърдите, може да има и висока температура.

Неоплазмата обикновено се визуализира чрез лъчеви методи. Метастазите могат да бъдат фокални, с кръгла форма. При малко разпространение са най-благоприятни. Имат хематогенен произход. По-често при меланом се наблюдават инфилтративни метастази с лимфогенен произход, които на изображението изглеждат като локално потъмняване или мрежа, обгръщаща белите дробове. На практика се наблюдават предимно смесени форми.

Метастазите на меланома в костите се проявяват с локална, неудържима болка и чести фрактури. Появата на злокачествени клетки в костите и растежът на тумора нарушават равновесното състояние на метаболитните процеси между остеобластите, синтезиращи млади клетки на костната матрица, и остеокластите, разрушаващи костната тъкан. В повечето случаи остеокластите и процесите на костна резорбция се активират под влиянието на раковите клетки, но понякога преобладава остеобластната активност, което допринася за анормално костно уплътняване, въпреки че смесените форми са най-често срещани.

Меланомът метастазира в костите по-рядко, отколкото в черния дроб, белите дробове и мозъка. Първо, метастазите на меланома се появяват в гръбначния стълб, след това в ребрата, черепа, тазобедрените кости и гръдната кост. След това раковите клетки се разпространяват в тазовите кости (характерно за локализацията на родителския тумор в слабините) и накрая в лопатковите кости. Вторичните тумори се локализират в гръбначните части, които служат за натрупване на калций, и предпочитат гъбести кости, които са добре кръвоснабдени. Тръбните кости изключително рядко участват в патологичния процес, когато всички „любими“ места вече са заети.

Остеолитичните процеси водят до хиперкалцемия, която влияе негативно върху протичането на различни процеси в организма - страдат бъбреците, централната нервна и сърдечно-съдовата система, стомашно-чревният тракт.

Метастазите на меланома в сърцето се появяват в напреднал стадий на заболяването. При меланома подобна локализация е по-често срещана, отколкото при други първични огнища. Раковите клетки често мигрират към сърцето от белия дроб, попадайки там както през лимфната система, така и през кръвния поток. Най-често метастазите се откриват в перикарда, след това във всяка сърдечна камера. Клапите и ендокардът рядко се засягат. Метастатичните тумори в сърцето се проявяват като нарушение на сърдечната дейност, откриват се късно, не влияят на механизма на смърт и оцеляване.

Ако метастазите се разпространят в стомашно-чревния тракт, се появяват диспептични симптоми. На фона на общи прояви на ракова интоксикация - усещат се изтощение, слабост, коремна болка, газове, гадене, повръщане. При локализация в хранопровода, на първо място, се наблюдава нарушение на способността за преглъщане. Болката е локализирана зад гръдната кост и в горната част на корема, може да има перфорация на стените и кървене. Туморът в стомаха се характеризира с болка в епигастриума, гадене, повръщане, черни катранени изпражнения. Вторичният тумор на панкреаса се проявява със симптоми на хроничен панкреатит. Метастазите на меланома в червата са изключително редки, но са най-злокачествени. Те се проявяват със симптоми на чревна дисфункция, могат да доведат до перфорации на стените му или чревна непроходимост.

Изключително рядко е меланомът като първичен неоплазъм да се развие върху лигавицата на храносмилателния тракт; вторичните образувания се появяват там много по-често.

Ахроматичният, т.е. неоцветен меланом често се открива в късни стадии, когато вече са се появили метастази. Характеризира се със същите клинични симптоми, само че няма специфичен тъмен цвят, който, на първо място, привлича вниманието. Ахроматичният (непигментиран) меланом се появява върху чист участък от кожата, формите му съответстват на обичайните, цветът е телесен с червеникав, розов, сивкав оттенък. Той, подобно на пигментирания, расте бързо и променя формата си, асиметричен е, с неравни ръбове или нодуларен, може да кърви, да сърби, да се покрива със струпеи и язви.

Метастазите на непигментирания меланом се разпространяват по същите начини и до същите органи. Мнозина смятат тази форма на меланом за по-злокачествена; смята се, че метастазите се появяват и разпространяват в тялото много по-рано, отколкото при обикновения „черен“ рак. Може би това мнение се създава, защото пациенти с ахроматичен тумор често попадат на вниманието на лекарите с вече изразени метастази, без да имат представа, че имат меланом.

Болката често се появява при меланом с метастази, понякога те изискват постоянно облекчаване на болката. Най-болезнени са метастазите в мозъка и костната тъкан.

Усложнения и последствия

Метастазите на меланома почти винаги са множествени, което прави борбата с тях много трудна. Освен това, стадият на метастази настъпва, когато тялото вече няма сили да се съпротивлява. Вторичните тумори нарушават функционирането на всички жизненоважни органи и водят до смърт на пациентите.

След отстраняване на меланом, дори в благоприятен начален стадий при липса на откриваеми метастази, няма гаранция, че туморът няма да рецидивира. До 90% от подобни събития се случват през първите две години след лечението, но се препоръчва периодични прегледи от дерматоонколог, тъй като има случаи, когато заболяването се е проявило след дълъг период без рецидив.

Метастатичният меланом на кожата сам по себе си е сложна форма. Освен това са възможни често срещани следоперативни усложнения - нагнояване, инфекция, неудържима болка, локализирана в местата на разреза.

От голямо значение за прогнозата е такъв показател като митотичния индекс, отразяващ способността на клетките да се делят. Високият митотичен индекс показва интензивно клетъчно делене и като се има предвид, че говорим за ракови клетки, лентиго меланомът с висок метастатичен индекс (очевидно митотичен) има голяма вероятност да има метастази.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика метастатичен меланом

Най-ранната диагностична мярка е външен преглед на пациента, палпация на лимфните възли и дерматоскопия, особено в специална имерсионна среда, която позволява добър оглед на роговия слой на епидермиса и сравнително точно определяне дали съмнителната бенка е опасна. За целта нейните параметри (форма, размер, граници, неравномерен цвят, наличие на бяло-сини структури) се анализират с помощта на правилото ABCDE. Съществува и компютърна програма, която позволява сравняване на снимки на съмнителна бенка с тези в базата данни, но подобна диагностика все още не е получила широко разпространение. При наличие на подозрителен невус, освен щателен преглед на кожата и видимите лигавици, пациентът се подлага на рентгенография на гръдния кош в две проекции (директна и странична), както и ултразвуково изследване на лимфните възли, коремните органи и таза.

Инвазивни методи за изследване (биопсия) на самата първична формация при меланом не са разрешени. Може да се извърши цитологичен анализ на намазка-отпечатък от повърхността на формацията.

Окончателното заключение за стадия и морфологията на образуванието се прави след хистологично изследване на отстранената бенка, определя се точната дълбочина на нейното поникване и митотичният индекс.

Въпреки това, за откриване на микрометастази в сентинелни лимфни възли, които все още не са се увеличили, все по-често се използва методът на аспирационна финоиглена биопсия под ултразвуков контрол, което прави възможно изоставянето на травматични профилактични лимфни дисекции.

Биопсията се използва за определени места на метастази, например в белите дробове.

Преди операцията пациентът преминава стандартни клинични изследвания, за да се оцени здравословното му състояние.

Ако клиничните признаци показват наличие на метастази в черния дроб, се извършват чернодробни изследвания и се оценява нивото на лактатдехидрогеназа (LDH).

Метастазите на меланома обикновено са множествени. За откриването им се използва съвременна инструментална диагностика – лъчетерапия (рентгенография, компютърна томография), магнитен резонанс, ултразвук, фиброгастроскопия, сцинтиграфия.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се извършва с меланомоопасни и доброкачествени невуси, според стадиите на заболяването, наличието на единични или множествени метастази. Това е от голямо значение за избора на тактика за оказване на най-ефективна помощ.

В началните стадии, както и при солитарни и единични метастатични тумори, хирургичното лечение е фундаментално, дори при наличие на микрометастази - в комбинация с лекарствена терапия.

Разграничава се дисеминиран меланом на кожата, при който хирургичното лечение вече не е от значение, а се провежда палиативна лекарствена терапия.

Вторичните тумори се диференцират от други неоплазми, често доброкачествени, като липом или меланом с метастази в подкожната мазнина, меланотичен шваном на Гасеровия ганглий на мозъка или метастатичен меланом на основата на средната черепна ямка. Метастазите в сърцето се разграничават от клиничните последици от химиотерапията и лъчетерапията.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Предотвратяване

Всяко заболяване е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува. Меланомът обикновено е нелечим в по-късните си стадии, така че ранната и правилна диагностика е основната превенция на прогресията на заболяването и появата на метастази, когато прогнозата за оцеляване е по-малко оптимистична.

Експертите препоръчват премахването на всяка бенка, която ви притеснява, дори и най-безобидната, да не се извършва в козметични салони, а в специализирани медицински заведения, като се използват методи за отстраняване, които позволяват провеждането на последващо хистологично изследване на отстранената тъкан.

Превенцията на образуването на меланом е правилно поведение на слънце - избягване на слънчево изгаряне, изгаряне до зачервяване. Слънчевите бани трябва да се правят рано сутрин или след 16:00 часа, когато слънчевите лъчи не са толкова агресивни. Времето, прекарано на слънце, също трябва да се ограничи.

Ако имате бенки по тялото си, трябва да се опитате да ги предпазите от слънчевите лъчи, да носите шапки с широка периферия в слънчеви дни, леки, естествени, но затворени дрехи, да използвате висококачествени слънчеви очила и кремове със светлинен филтър поне SPF15.

В светлината на новите изследвания е по-добре да се избягва посещението на солариуми напълно, тъй като изкуствената ултравиолетова светлина, дори получена от най-модерните и безопасни източници и когато се спазват препоръчителните интервали от време, не е абсолютно безвредна за кожата.

Хората в риск трябва да бъдат двойно внимателни.

Храненето трябва да е пълноценно, много продукти имат противотуморни свойства - пресни моркови, магданоз, домати, тиква. Любителите на кафето са по-малко склонни да боледуват от рак на кожата, заключиха изследователи от Бостън. Полезно е да се консумират храни, съдържащи селен (месо и карантии, гъби, лук, чесън, черен хляб, бразилски орехи) и витамин Е (растителни масла, слънчогледови семки и повечето ядки, грах, боб, зеле, яйца).

На хора след отстраняване на меланом в ранен стадий се препоръчва да преминат курс на лечение с билкови препарати, които имат цитостатична активност и предотвратяват разпространението на метастатични образувания. Това са брезова гъба чага, веселка, билки - златен корен, жълтениче, обикновен бодил, бял имел, сибирска лиана (свещеник) и други. Хомеопатичното лечение след операция също може да донесе осезаеми ползи и да предотврати рецидиви.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Прогноза

Ако говорим за метастатичен меланом с отдалечени метастази, тогава пациентите с такава диагноза имат висок риск от смърт през първите пет години след поставянето на диагнозата. Той се оценява на повече от 80%. Въпреки това, все още не е 100%!

Колко дълго живеят хората с меланом в четвърти стадий? Данните са разочароващи: въпреки всички усилия на лекарите, дори пациенти от изследователски групи средно не оцеляват дори една година. Въпреки че са известни различни случаи, дори пълно излекуване е възможно, така че не бива да се отказвате.

Петгодишната преживяемост е малко по-висока в групата на пациентите с по-лек стадий на меланома. В стадий III на заболяването с метастатични тумори в регионалните лимфни възли, както и при пациенти с вертикално разпространение на меланома на дълбочина повече от 4 mm (стадий II b и c) след радикално лечение, вероятността от рецидив се оценява на 50-80%.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]