Маргинални остеофити на тазобедрената става

Често по време на рентгенография на тазовите кости се откриват маргинални остеофити на тазобедрената става. Това са специфични патологични образувания по ставната повърхност, където костта е покрита с хрущял. При контакт с нервните окончания остеофитите причиняват силна болка, главно поради която пациентите търсят медицинска помощ. Основната причина за появата на образувания е остеоартритът и разрушаването на хрущяла. [ 1 ]

Епидемиология

Маргиналните остеофити на тазобедрената става се срещат по-често при мъже над 65-годишна възраст. Възрастта на 80% от пациентите - огромното мнозинство - надхвърля 75 години.

Например, в Съединените американски щати разпространението на патологията е 12%, в резултат на което всяка година се извършват няколкостотин хиляди ендопротезни операции.

Най-честите прояви на маргинални остеофити на тазобедрената става:

• Болка при опит за движение и липсата ѝ в покой (понякога се наблюдава облъчване в областта на слабините);
• Преходна скованост в ставата сутрин;
• Ограничен обхват на движение в тазобедрената става, крепитация;
• Липса на признаци на възпаление (подуване, локално повишаване на температурата).

Причини остеофити на тазобедрената става

За да се разберат причините за образуването на маргинални остеофити на тазобедрената става, е необходимо да се има представа за анатомичните и физиологичните особености на тази артикулация.

Главата на бедрената кост и ацетабулумът на илиума участват във формирането на тазобедрената става. Ставните повърхности са покрити със синовиална хрущялна тъкан. Тази тъкан може да абсорбира синовиална течност и да я освобождава обратно, когато е необходимо, в зависимост от двигателната активност. При продължително стоене, ацетабулумът е подложен на интензивно механично натоварване. По време на ходене, амортисьорното натоварване се измества в зависимост от промяната в двигателния вектор. В тази ситуация, различни и променящи се посоки на натоварване засягат почти цялата повърхност на ацетабулума и главата на бедрената кост.

Образуването на маргинални остеофити се случва само когато синовиалният слой на хрущяла е увреден. В области на изтъняване на хрущяла и оголване на костта по време на двигателна активност, в хрущяла се образуват микропукнатини, които с течение на времето се запълват с калциеви соли. Такива отлагания увреждат меките тъкани, което води до постоянен възпалителен процес. В резултат на това хрущялната тъкан се разрушава, остеофитите растат и се разпространяват по цялата вътрешна ставна повърхност. [ 2 ]

Косвени причини за това явление могат да бъдат:

• Наднормено тегло, което многократно увеличава натоварването върху повърхностите на тазобедрената става и провокира ускорено разрушаване на хрущялния слой;
• Заседнал начин на живот;
• Изкривяване на долните крайници и стъпалата;
• Травми на бедрата и самата тазобедрена става;
• Изкривяване на гръбначния стълб с неправилно подравняване на таза, артроза на коляното с неправилно подравняване и скъсяване на крайниците;
• Свързани с възрастта биохимични промени;
• Аномалии на растежа (ювенилна епифизеолиза на главата на бедрената кост, инфантилна остеонекроза);
• Скелетни аномалии (дисплазия на тазобедрената става или ацетабулума, ротационно неправилно подравняване на шийката на бедрената кост);
• Феморално-ацетабуларен импингмент (повдигане в предния външен сегмент на прехода между главата и шията, прекомерно покриване на главата на бедрената кост от ацетабулума);
• Епифизни аномалии (спондилоепифизна дисплазия);
• Хормонални нарушения (ниски нива на естроген при жените).

Рискови фактори

Тъй като патогенезата на появата на маргинални остеофити на тазобедрената става не е напълно изяснена, е важно да се знае за рисковите фактори, които могат да провокират развитието на патология. Такива фактори включват:

• Затлъстяване, наднормено тегло, увеличаващи натоварването върху ставните повърхности и причиняващи ускорено разрушаване на хрущялната тъкан;
• Заседнал начин на живот (предимно заседнала работа, хиподинамия поради наднормено тегло и др.);
• Неправилно положение на стъпалото, костни деформации (включително валгусно изкривяване);
• Травматични наранявания на тазобедрената става или горната част на бедрото;
• Сакро-лумбална остеохондроза;
• Неправилна стойка, деформации на гръбначния стълб, което води до неравномерно разпределение на амортисьорното натоварване по време на двигателна активност;
• Редовна тежка физическа активност с продължителен престой „на крака“, ръчно пренасяне на тежки предмети;
• Заболявания на съдовете на долните крайници (разширени вени, ангиопатия с диабетен произход, облитериращ ендартериит, атеросклероза и др.);
• Ревматоидно увреждане на вътреставния хрущял, дължащо се на ревматоиден артрит, подагра, болест на Бехтерев (ставен тип), системен лупус еритематозус и др.;
• Неправилен начин на живот, нездравословно хранене, нисък прием на течности през деня.

При възрастните хора маргиналните остеофити могат да се появят в резултат на травма, фрактури в областта на главата на бедрената кост. При пациенти на средна възраст е необходимо да се изключат всички видове ендокринни нарушения, които могат да причинят разрушаване на хрущяла.

Високорисковите групи включват жени по време на бременност (късната бременност се характеризира с физиологично омекване на хрущялната тъкан), както и хора със затлъстяване.

Патогенеза

Патогенетичната картина на образуването на маргинални остеофити на тазобедрената става все още се изучава. Известно е, че в повечето случаи остеофитите се появяват в късен стадий на развитие на остеоартрит: израстъците са локализирани върху главата на бедрената кост или върху повърхността на ацетабулума на илиачната кост.

Топографските, морфологичните и други характеристики на растежа на остеофитите са описани за първи път през 1975 г. По същото време е определена класификацията на образуванията в зависимост от тяхното местоположение и растеж. По-специално, маргиналните остеофити са разделени на периферни (с локализация по ръба на главата на бедрената кост) и централизирани (с локализация по ръба на грапавата ямка на главата на бедрената кост). В допълнение към маргиналните остеофити са описани също еписартикуларни и субартикуларни остеофити.

Варианти на растеж на остеофити:

1. Наблюдава се свръхрастеж на широки и плоски остеофити, засягащи медиалната и задната зона на главата на бедрената кост, със запазване на сферичността. Понякога се наблюдават дегенеративни промени с кистозни образувания в предно-горния и медиалния сегмент на главата на бедрената кост. Клиничното и рентгенологично изследване разкрива латерална ротация и изместване на главата на бедрената кост спрямо ацетабулума.
2. Израстванията са склонни да се разпространяват навън и да засягат задните и медиалните области на главата на бедрената кост. Костната тъкан е разрушена, горните и страничните области на главата на бедрената кост са засегнати, а главата на бедрената кост е изместена латерално и нагоре спрямо ацетабулума. Клиничните признаци са фиксирана флексионна контрактура, латерална ротация и аддукция на тазобедрената става.
3. Маргиналните остеофити на повърхностите на ацетабулума и главата на бедрената кост образуват своеобразен пръстен, обграждащ тазобедрената става. В медиалната и постеромедиалната област на главата на бедрената кост се наблюдават деструктивни и дегенеративни промени.
4. Периферните маргинални остеофити стават видими, когато ацетабулумът с главата на бедрената кост е дълбоко вдлъбнат към тазовата страна. С напредването на костното разрушаване, главата се измества нагоре спрямо ацетабулума и по долния ръб на главата на бедрената кост се открива пръстен от периферни израстъци.

Симптоми остеофити на тазобедрената става

Симптомите на образуване на маргинални остеофити на тазобедрената става може да не се проявят веднага след началото на патологичните промени. Едва с течение на времето, с нарастването им, се появява постоянна болка в тазобедрената става и ограничаване на движението.

Много пациенти, страдащи от маргинални остеофити на тазобедрената става, се оплакват от болка в долната част на гърба, седалището и бедрата. Синдромът на болката може да варира от лек дискомфорт до остра силна болка. В напреднали случаи болката е толкова силна, че пациентът не е в състояние да прави никакви движения.

Свободата на движение в ставата също е нарушена. Постоянният дискомфорт и болка затрудняват извършването дори на прости движения: става проблематично да се ходи, да се повдига крак или дори да седи дълго време. Много хора имат усещане за скованост в ставата, усещане, че „кракът не се подчинява“.

Крайните остеофити на тазобедрената става са често срещана патология, която не може да бъде напълно излекувана. Въпреки това, навременното обръщане към лекар при откриване на първите симптоми помага да се започне лечение навреме и да се предотврати развитието на сериозни последици. [ 3 ]

Усложнения и последствия

Дегенеративно-дистрофичните ставни патологии с последващо образуване на остеофити са не само медицински, но и социален проблем, тъй като пациентите в много случаи стават инвалиди. Основната последица от образуването на маргинални остеофити на тазобедрената става е загубата на способността за водене на нормален начин на живот. В началото пациентът изпитва дискомфорт при продължително ходене. След известно време се налага да прави спирания по време на ходене (почти на всеки 200-300 м), след което се налага използването на опорна тръстика или патерици.

Поради разрушаване на тъканите и свръхрастеж на маргинални остеофити, пациентът изпитва силна болка, способността за извършване на движения е силно ограничена. Патологичните процеси допринасят за развитието на хронично възпаление в ставата и околните тъкани, възникват артрит или периартрит, остеомиелит.

Мускулите на засегнатия долен крайник атрофират, кракът става забележимо по-тънък. Небалансираното натоварване води до нарушения на други компоненти на опорно-двигателния апарат: плоскостъпие, остеохондроза, деформиран гръбначен стълб, страда нервната система (компресионни невропатии и др.).

Сред не по-малко сериозните последици са образуването на патологични сублуксации, анкилоза (срастване на ставните повърхности) и некроза. В резултат на това пациентът става инвалид и губи способността си да се движи самостоятелно. Рисковете от застой, тромбоза и др. се увеличават.

В напреднали случаи единственият възможен начин за подобряване на ситуацията е ендопротезирането - сложна хирургична интервенция, свързана с висок риск от усложнения и голям брой противопоказания. Ето защо е важно своевременно да се потърси медицинска помощ: ранното лечение може да забави или спре прогресията на болезнените процеси, без да се прибягва до голяма хирургическа намеса.

Диагностика остеофити на тазобедрената става

По време на първоначалната консултация лекарят събира анамнеза, прави външна оценка на състоянието на опорно-двигателния апарат, изследва и опипва засегнатите стави. За да се изясни естеството на патологичните промени в централната нервна система, се извършва общ неврологичен преглед.

Цялостната инструментална диагностика може да включва:

• Рентгенография на тазобедрените стави в няколко проекции, с определяне на вида и местоположението на остеофитите;
• Компютърна или магнитно-резонансна томография за определяне на стадия на заболяването, изясняване на характеристиките на образуванията, детайлизиране и изучаване на всички участващи структури;
• Ултразвук на меки тъкани, стави;
• Електроневромиография за оценка на функционалността на нервната система в периферните области.

Ако е необходимо, лекарят може да прибегне до допълнителна диагностика, за да получи по-точна информация за състоянието на тазобедрената става и маргиналните остеофити. По-специално се използва артроскопия или биопсия.

Освен това се предписват лабораторни изследвания:

• Хемограмата се извършва за откриване на маркери на възпаление (повишени COE и левкоцити);
• Биохимичното изследване на кръвта се извършва, за да се установи нивото на калций, С-реактивен протеин, ревматоиден фактор;
• Серологичният скрининг е необходим за определяне на специфични имуноглобулини и автоимунни антитела.

Ако пациентът има системни заболявания или други показания, тогава се предписват консултации с ендокринолог, травматолог, ревматолог и др.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва със следните патологии:

• Остеонекроза.
  • От началния стадий на остеонекроза до късните стадии, главата на бедрената кост постепенно се сплесква, без патологични промени в самата става.
  • Остеоартритът се открива само в късен стадий на остеонекроза.
• Притискане на бедрената ацетабуларна кост.
  • Синдром на фемуралното импингментиране на предния външен сегмент на головно-шийния преход (ексцентриково импингментиране).
  • Притискане на антеро-супериорния сегмент на ацетабулума (пинцерно притискане).
• Дисплазия на тазобедрената става.
  • Външно сплескване на ацетабулума.
• Пирофосфатна артропатия.
  • Пирофосфатни отлагания в ацетабуларната устна и хрущяла.
  • Дегенеративни промени в тазобедрената става, образуване на остеофити.
  • Субхондрални кисти.

Лечение остеофити на тазобедрената става

Лечението на маргинални остеофити на тазобедрените стави включва употребата на аналгетици и противовъзпалителни средства. Аналгетиците (Кетонал, Дексалгин, Налгезин) ще помогнат за намаляване на болката и подобряване на качеството на живот на пациента, а противовъзпалителните лекарства (Диклофенак, Парацетамол, Ибупрофен) ще спрат развитието на възпалителна реакция.

Специалните хондропротективни лекарства спомагат за забавяне на прогресията на остеоартрита, който често предшества образуването на маргинални остеофити. Хондропротекторите насърчават регенерацията на хрущялната тъкан, подобряват подвижността на ставите. Такива лекарства (глюкозамин, хондроитин сулфат) обаче изискват продължителна употреба, тъй като имат акумулативен ефект.

Миорелаксантите са друга група лекарства, полезни за пациенти с маргинални остеофити на тазобедрената става. Тези лекарства намаляват мускулното напрежение, подобряват мобилността и облекчават болката. Сред най-често срещаните миорелаксанти са: Мидокалм, Тизанидин, Баклофен.

Като цяло се използва комплексно лечение, състоящо се от консервативни и хирургични методи.

Физиотерапевтичното лечение включва използването на електрофореза и ултрафонофореза, които позволяват премахване на мускулни спазми, облекчаване на болката и подобряване на метаболитните процеси в тъканите.

Физиотерапията е друг важен терапевтичен компонент. Физиотерапевтичните упражнения се предписват и по време на рехабилитация, което е необходимо за укрепване на мускулите на тазобедрената област и долните крайници.

Препоръчват се също сеанси на акупунктура и мануална терапия за облекчаване на мускулното напрежение и болка.

Използването на специални ортопедични конструкции (вложки, стелки, ортези) е показано при деформации, различна дължина на крайниците и др.

Съвременните хирургични технологии често спомагат за забавяне на прогресията на образуването на маргинални остеофити и елиминиране на необходимостта от ендопротезиране. По този начин се извършват ендоскопски интервенции на тазобедрената става - артроскопия с подмяна на увредени тъкани. Операцията се извършва през малки кожни разрези (пункции). В ставата се въвеждат оптика и ендоскопски инструменти, а специален монитор предоставя възможност за детайлно изследване на всички патологично променени ставни тъкани. С помощта на инструменти и под контрола на оптиката се отстраняват остеофитите на бедрената кост и ацетабулума, а ставната устна се зашива. Ако артикулацията е деформирана, ѝ се придава анатомично правилна конфигурация. Увреденият хрущял се замества с колагенова биоматрица, която е напълно способна да изпълнява функцията на нормална хрущялна тъкан.

Що се отнася до ендопротезирането, тази интервенция е подходяща, когато тазобедрената става е напълно и необратимо дисфункционална и не може да бъде поправена. По време на ендопротезната операция хирургът замества засегнатата ставна повърхност с изкуствена.

След хирургична интервенция пациентът се подлага на продължителна рехабилитация с физиотерапия и физиотерапия. Периодът на възстановяване може да отнеме няколко месеца и изисква не само търпение, но и значителни усилия от страна на пациента, включително стриктно спазване на всички медицински препоръки.

Предотвратяване

Превантивните мерки трябва да включват предотвратяване на развитието на остеоартрит и максимално запазване на хрущяла.

Диетата трябва да съдържа колаген, който е необходим за поддържане на функцията и структурата на ставите. Колагенът присъства:

• В месен и рибен бульон;
• В колбаси, желе;
• В горски плодове, плодове, зеленчуци.

Необходима е консултация с рехабилитационни лекари или инструктори по физикална терапия относно физиотерапията. За всеки конкретен случай се избира различен набор от упражнения.

Препоръчано:

• Редовни курсове по масаж (1-2 пъти годишно);
• Лечение и профилактика на метаболитни заболявания (затлъстяване, диабет, подагра), както и патологии на храносмилателния тракт и черния дроб;
• Корекция на изкривяването на стъпалото, използване на ортопедични обувки и специални стелки;
• Осигуряване на организма с необходимите витамини и микроелементи, допълнителен прием на витамин D, магнезий, цинк;
• Профилактично приложение на хондропротектори;
• Избягване на наранявания и прекомерни натоварвания на долните крайници и по-специално на тазобедрените стави;
• Спазване на режима на труд и почивка;
• Редовни медицински прегледи за навременно откриване на патологии на опорно-двигателния апарат.

Прогноза

Началният етап от образуването на маргинални остеофити обикновено не води до инвалидност. Важно е да се обърнете към лекар навреме, да се подложите на пълен преглед, да започнете лечение и да следвате всички медицински препоръки.

Прогнозата се счита за по-неблагоприятна, когато става въпрос за пренебрегвани случаи, голямо свръхрастеж на остеофити, особено при вторична остеоартроза. Заболяването е склонно към бърза прогресия, тазобедрената става бързо се разрушава. В продължение на няколко години пациентът може да стане инвалид.

В сложни случаи може да се наложи да се подложи на сложна ендопротезна операция. Съвременните методи на лечение помагат на хората да се върнат към нормалния си начин на живот.

За съжаление, в повечето случаи пациентите не търсят незабавно медицинска помощ, така че заболяването бързо прогресира, ставите се деформират. С течение на времето маргиналните остеофити на тазобедрената става водят до силна болка и инвалидност.

Използвана литература

Приложение на инжекционни форми на биополимерни хетерогенни хидрогелове при дегенеративно-дистрофични лезии на ставите, Практическо ръководство за лекари, Москва, 2012

Съвременен подход към патогенезата, диагностиката и лечението на остеоартрит на колянната става Е.М. Лисицина, М.П. Лисицин, А.М. Заремук

Травматология и ортопедия, Рябчиков И.В. Казан, 2016 г.