Лечение на хипотиреоидизъм

Основният метод за лечение на всички форми на хипотиреоидизъм е заместителната терапия с тиреоидни препарати. Препаратите на TSH имат алергенни свойства и не се използват като лечение за вторичен (хипофизен) хипотиреоидизъм. Наскоро се появиха проучвания за ефективността на интраназално (400-800-1000 mg) или интравенозно (200-400 mg) приложение на TRH в продължение на 25-30 дни при пациенти с вторичен хипотиреоидизъм, причинен от дефект в ендогенната стимулация и секреция на биологично неактивен TSH.

Най-разпространеният домашен медикамент е тиреоидинът, получен от изсушена щитовидна жлеза на говеда под формата на дражета от 0,1 или 0,05 g. Количеството и съотношението на йодотиронините в тиреоидина варира значително в различните партиди на медикамента. Приблизително 0,1 g тиреоидин съдържа 8-10 mcg T3 _и 30-40 mcg T4 _. Нестабилният състав на медикамента затруднява употребата му и оценката на неговата ефективност, особено в ранните етапи на лечението, когато са необходими точни минимални дози. Ефективността на медикамента е намалена, а понякога и напълно изравнена, също поради лошото му усвояване от лигавицата на стомашно-чревния тракт.

В допълнение към тиреоидина, аптечната мрежа разполага с таблетки тироксин от 100 mcg T4 _, трийодтиронин - 20 и 50 mcg (Германия), както и комбинирани лекарства: тиреокомб (70 mcg T4, 10 mcg T3 _и 150 mg калиев йодид), тиреотом (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ и тиреотом форте (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Комбинираните лекарства потискат секрецията на TSH по-ефективно. Заместителната терапия за хипотиреоидизъм се провежда през целия живот, с изключение на преходни форми на заболяването, например в случай на предозиране на антитиреоидни лекарства по време на лечение на токсична гуша или в ранния следоперативен период след хирургично отстраняване на щитовидната жлеза. В момента тиреоидните лекарства се използват при лечението на токсична гуша в комбинация с антитиреоидни лекарства, за да се елиминира техният гойтрогенен ефект и предозиране, но последното не винаги се прави достатъчно обмислено; тиреоидните хормони често се предписват преди елиминиране на токсичните ефекти и в неоправдано големи дози.

Основният принцип на лечение на хипотиреоидизъм се основава на внимателен и постепенен, особено в началото на лечението, подбор на дозата, като се вземат предвид възрастта на пациентите, тежестта на хипотиреоидизма, наличието на съпътстващи заболявания и характеристиките на лекарството. Погрешно е да се смята, че младата възраст на пациентите позволява активното използване на тиреоидни лекарства в самото начало на лечението. Определящият и ограничаващ фактор в медицинската тактика е не толкова възрастта (въпреки че и тя е важна), колкото тежестта и продължителността на заболяването без лечение. Колкото по-тежък е хипотиреоидизмът и колкото по-дълго пациентите от всяка възраст са били без заместителна терапия, толкова по-висока е тяхната обща чувствителност, особено чувствителността на миокарда към тиреоидни лекарства, и толкова по-постепенен трябва да бъде процесът на адаптация. Изключение правят коматозните състояния, когато са необходими спешни мерки.

Трийодотиронинът има 5-10 пъти по-голяма биологична активност от тироксина. Първите признаци на действието му се появяват след 4-8 часа, максимум на 2-3-ия ден, пълното елиминиране - след 10 дни. При перорално приложение се абсорбира 80-100% от приетата доза. Скоростта на ефекта позволява използването на лекарството в критични ситуации като хипотиреоидна кома или заплаха от нейното развитие. Напротив, трийодотиронинът не е подходящ за монотерапия, тъй като са необходими чести и частични дози, за да се създаде стабилно ниво в кръвта. В този случай рискът от отрицателни кардиотропни ефекти се увеличава, особено при пациенти в напреднала възраст. По-препоръчително е да се използва тироксин, а при негово отсъствие - комбинирани лекарства или малки дози Т3 _в комбинация с тиреоидин. Тъй като 80% от циркулиращия Т3 _се образува в резултат на периферния метаболизъм на тироксина и само 20% е от щитовиден произход, лечението с тироксин осигурява висока вероятност за доближаване до наистина физиологични съотношения. Лекарството, подобно на трийодотиронина, се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт, но действайки по-бавно (полуживотът е 6-7 дни), е лишено от много от отрицателните свойства на Т3 _както при перорално, така и при интравенозно приложение. Началните дози на Т3 _трябва да бъдат в рамките на 2-5 мкг, на тиреоидин - 0,025-0,05 г. Дозите на Т3 първоначално _се увеличават на всеки 3-5 дни с 2-5 мкг, а на тиреоидин с 0,025-0,05 г на всеки 7-10 дни. При използване на комбинирани лекарства началната доза е 1/4-1/8 от таблетката. По-нататъшното увеличение се извършва още по-бавно - веднъж на всеки 1-2 седмици, докато се достигне оптималната доза.

Чуждестранните изследователи препоръчват употребата на тироксин, като се започне с 10-25 mcg, като дозата се увеличава с 25 mcg на всеки 4 седмици (до 100-200 mcg). В сравнителни проучвания 25 mcg T3 се оказват еквивалентни на 100 mcg T4 главно по отношение на ефекта му върху висцералните органи (миокард), но не и върху нивото на секреция на TSH, което е по-малко зависимо от T3 _. Елиминирането на липидните нарушения под влиянието на T4 протича паралелно с нормализирането на нивото на TSH и често дори го изпреварва. Предложените схеми са чисто индикативни. В случай на комбинация от хипотиреоидизъм и бременност е необходимо провеждане на пълноценна заместителна терапия за предотвратяване на аборт и вродени малформации при плода.

Както вече бе споменато, тахикардията и/или артериалната хипертония не би трябвало да пречат на прилагането на хормони, но с началото на тиреоидна терапия, чувствителността на бета-адренергичните рецептори в миокарда към ендогенни катехоламини се повишава, което причинява или засилва тахикардия. В тази връзка е необходимо прилагането на бета-блокери в малки дози (10-40 mg/ден) заедно с тиреоидни хормони. Такава комбинация от лекарства намалява чувствителността на сърдечно-съдовата система към тиреоидна терапия и скъсява времето за адаптация. Бета-блокерите при пациенти с хипотиреоидизъм се използват само в комбинация с тиреоидни хормони.

При вторичен хипотиреоидизъм, често комбиниран с хипокортицизъм, бързото повишаване на дозата на тиреоидните хормони може да причини остра надбъбречна недостатъчност. В тази връзка, заместителната терапия с кортикостероиди трябва да се предписва едновременно с тиреоидната терапия или леко да я предшества. Малки дози глюкокортикоиди (25-50 mg кортизон, 4 mg полкортолон, 5-10 mg преднизолон) могат да бъдат полезни за адаптиране към тиреоидните хормони през първите 2-4 седмици при пациенти с тежък хипотиреоидизъм. Особено благоприятен ефект на кортикостероидите върху общото състояние и имунобиохимичните показатели е наблюдаван при пациенти със спонтанен хипотиреоидизъм. Интеркурентните заболявания не изискват прекъсване на тиреоидната терапия. В случай на „прясно“ прекаран миокарден инфаркт, тиреоидните хормони се спират няколко дни преди това и се предписват отново в по-ниска доза. По-подходящо е да се използва тироксин или тиреоидин, отколкото трийодтиронин. В този случай трябва да се вземе предвид способността на тиреоидните хормони да усилват ефекта на антикоагулантите.

Сложността на лечението на хипотиреоидна кома се определя не само от критичната тежест на пациента и необходимостта от сложни терапевтични мерки, но и от често напредналата възраст на пациентите, при които високата чувствителност на миокарда към тиреоидни лекарства ограничава употребата им в големи дози. При нисък метаболитен баланс лесно се наблюдават предозиране на сърдечни гликозиди, диуретици, транквиланти и др. Лечението на хипотиреоидна кома се основава на комбинираната употреба на големи дози тиреоидни хормони и глюкокортикоиди. Препоръчва се лечението да започне с интравенозен тироксин по 250 mcg на всеки 6 часа, което води до повишаване и насищане на нивото на хормона в периферните тъкани в рамките на 24 часа. След това се преминава към поддържащи дози (50-100 mcg/ден). Тъй като обаче ефектът на тироксина се проявява по-късно и е по-продължителен във времето, повечето автори препоръчват лечението да започне с трийодтиронин, който значително по-бързо проявява общия си метаболитен ефект и по-бързо прониква в централната нервна система през кръвно-мозъчната бариера. Началната доза Т3 _- 100 мкг се прилага през стомашна сонда, след което се добавят по 100-50-25 мкг на всеки 12 часа, като дозата се променя в зависимост от повишаването на телесната температура и динамиката на клиничните симптоми. Бавната абсорбция през лигавицата на стомашно-чревния тракт диктува необходимостта от интравенозно приложение на трийодотиронин. При липса на готови лекарства, те се комбинират от таблетки. А. С. Ефимов и др. в подробно описание на хипотиреоидна кома, базирано на анализ на литературата, дават конкретни препоръки за приготвяне на трийодотиронин за парентерално приложение.

Едновременно с тиреоидни хормони се прилагат 10-15 mg преднизолон или 25 mg водоразтворим хидрокортизон капково или през стомашна тръба на всеки 2-3 часа, а 50 mg хидрокортизон интрамускулно 3-4 пъти дневно. След 2-4 дни дозата се намалява постепенно.

Противошоковите мерки включват въвеждането на 5% глюкоза, плазмени заместители и ангиотензин. Не трябва да се използва норепинефрин, тъй като той засилва коронарната недостатъчност в комбинация с тиреоидни лекарства. Приемът на течности трябва да бъде ограничен (не повече от 1000 мл/ден), за да се предотврати сърдечно претоварване и поради влошаване на хипонатриемията. Последната обаче се коригира с достатъчна доза глюкокортикоиди. Показани са сърдечни гликозиди, но поради повишената чувствителност на миокарда, лесно се появяват симптоми на предозиране с тях. Показана е оксигенация за елиминиране на ацидозата и подобряване на белодробната вентилация, а в тежки случаи - контролирано дишане. За да се предотврати по-нататъшна загуба на топлина, се препоръчва пасивна изолация чрез увиване с одеяла, бавно повишаване на стайната температура (с 1°C на час) до не по-висока от 25°C. Не се препоръчва активно повърхностно нагряване (нагревателни подложки, рефлектори), тъй като периферната вазодилатация влошава хемодинамиката на вътрешните органи. След възстановяване на съзнанието, общото състояние се подобрява, сърдечната честота и дишането се нормализират, поддържа се необходимата доза тиреоидни лекарства и глюкокортикоидите постепенно се спират.

При пациенти с атеросклероза, хипертония, ангина и миокарден инфаркт не трябва да се постига пълна компенсация на тиреоидната недостатъчност: поддържането на лек хипотиреоидизъм до известна степен ще гарантира срещу предозиране с лекарства. Нормализирането на нивото на тиреостимулиращи и тиреоидни хормони в кръвта също не е самоцел, въпреки че скоростта и степента на намаляване на TSH могат да показват скоростта на компенсация и адекватността на дозата.

Редица проучвания показват, че миокардните рецептори са много по-чувствителни към тиреоидните хормони, особено Т3 _, отколкото хипофизните рецептори. Следователно, симптомите на клинично предозиране се появяват много по-рано от нормализирането на нивата на TSH в кръвта. При избора на адекватна доза и оценката на ефективността трябва да се съсредоточим върху динамиката на клиничните симптоми, ЕКГ, подобряването на липидния спектър и нормализирането на времето на ахилесовия рефлекс. Докато дозата се стабилизира, ЕКГ мониторинг се извършва след всяко увеличение. При показания се използват коронарни вазодилататори и сърдечни гликозиди. Трябва обаче да се помни, че тиреоидните хормони намаляват чувствителността на миокарда към сърдечни гликозиди и че при хипотиреоидизъм, поради забавен метаболизъм, лесно се появяват симптоми на тяхното предозиране. Преоценката на компенсацията трябва да се извършва поне веднъж годишно, особено при пациенти в напреднала възраст. Трябва да се вземат предвид редица фактори, които променят стабилността на компенсацията. Така, през зимата нуждата от лекарства за щитовидната жлеза се увеличава, но с възрастта (над 60 години), напротив, тя намалява. За постигане на компенсация са необходими 3-6 месеца. Дневната доза тироксин е 1-2 таблетки, тирео-комб - 1,5-2,5 таблетки, тиреотом - 2-4 таблетки. При пациенти с периферна резистентност към тиреоидни хормони дневната доза е значително по-висока от обичайната.

Прогнозата за живот е благоприятна. Първите симптоми на ефективността на терапията за щитовидната жлеза се появяват още в края на първата седмица под формата на намаляване на треперенето, понякога увеличаване на диурезата. Задържането на течности обаче може да продължи дори след възстановяване на еутиреоидното състояние и да показва недостатъчно производство на вазопресин. Възстановяването на 50% от работоспособността и липолитичните ефекти при физическа активност и интравенозно приложение на норепинефрин се случва през първите 6-9 седмици с доза тироксин от 80-110 mcg, най-често не е крайната.

Тези данни трябва да се вземат предвид при оценката на трудоспособността на пациентите и да не се налага връщане на работа в тежки случаи. При компенсиран хипотиреоидизъм работоспособността обикновено се запазва.