Лечение на болестта на Иченко-Кушинг

Лечение на болестта на Иценко-Кушинг. За лечение на заболяването се използват патогенетични и симптоматични методи. Патогенетичните методи са насочени към нормализиране на хипофизно-надбъбречната връзка, симптоматичните методи са насочени към компенсиране на метаболитните нарушения.

Нормализирането на производството на АКТХ и кортизол се постига чрез облъчване на хипофизата, хирургична аденомектомия или блокери на хипоталамо-хипофизната система. При някои пациенти се отстранява едната или и двете надбъбречни жлези и се предписват инхибитори на хормоналната биосинтеза в надбъбречната кора. Изборът на метод зависи от степента на експресия и тежестта на клиничните прояви на заболяването.

В момента в световен мащаб при лечението на болестта на Иценко-Кушинг се предпочита транссфеноидална аденомектомия с помощта на микрохирургични техники. Този метод се счита за един от основните методи за патогенетична терапия на това тежко заболяване, дава бърз положителен клиничен резултат, води до пълна ремисия на заболяването при 90% от пациентите с възстановяване на хипоталамо-хипофизно-надбъбречните функции.

В случаи на лека до умерена тежест на заболяването се използва облъчване на интерпитуитарната област - външна лъчева терапия: гама-терапия (доза 40-50 Gy) и протонен лъч (доза 80-100 Gy на курс).

Използването на тежки протонни частици за облъчване на хипофизната жлеза позволява увеличаване на дозата, значително намаляване на радиационното натоварване върху околните тъкани и провеждане на един сеанс вместо 20-30 по време на гама-терапия. Предимството на протонната терапия е по-бързото настъпване на ремисия на заболяването и високият процент на възстановяване (90%). Облъчването на интерстициално-хипофизната област води или до изчезване на повечето клинични прояви на заболяването, или до изчезване на някои от симптомите. Тези промени настъпват 6-12 месеца след края на курса на лечение.

Хирургичното отстраняване на двете надбъбречни жлези при тежки случаи на заболяването се извършва на два етапа. След отстраняване на едната надбъбречна жлеза и заздравяване на хирургическата рана се извършва вторият етап - отстраняване на втората надбъбречна жлеза с автотрансплантация на секции от надбъбречната кора в подкожната тъкан. Автотрансплантацията на кората се извършва с цел намаляване на дозата на хормонозаместителната терапия, която е доживотна при пациенти след двустранна тотална адреналектомия. Приблизително една трета от пациентите развиват синдром на Нелсън в различно време след отстраняване на надбъбречните жлези, който се характеризира с растеж на тумор на хипофизата, тежка хиперпигментация на кожата и лабилна форма на надбъбречна недостатъчност. През последните години, поради разработването на нови методи на лечение, броят на пациентите, претърпели отстраняване на надбъбречните жлези, рязко е намалял.

В повечето случаи на умерена тежест на заболяването се използва комбинирано лечение: хирургично отстраняване на една надбъбречна жлеза и лъчетерапия на междупрешленно-хипофизната област.

Методът на медикаментозно лечение включва терапия, насочена към намаляване на функцията на хипофизната жлеза и надбъбречните жлези под въздействието на лекарства, които потискат секрецията на АКТХ, и вещества, които блокират биосинтеза на кортикостероиди в надбъбречната кора. Първата група включва резерпин, дифенин, ципрохептадин, бромокриптин (парлодел), втората - елиптен, хлодитан.

В последващия период в продължение на 3-6 месеца се предписва резерпин в доза 1 mg/ден за нормализиране на кръвното налягане и намаляване на активността на хипофизната жлеза. Ремисия на заболяването при такава комбинирана терапия настъпва по-рано. В допълнение към лъчетерапията се използват и ципрохептадин в доза 80-100 mg или парлодел - 5 mg/ден за 6-12 месеца. Блокаторите на хипоталамо-хипофизната система не се препоръчват за употреба като монотерапия или преди облъчване на хипофизната жлеза, тъй като тези лекарства не винаги предизвикват трайно клинично подобрение на заболяването и намаляват радиочувствителността на хипофизните аденоми.

Лекарства, които инхибират биосинтеза на хормони в надбъбречните жлези, елиптен и хлодитан, се използват в допълнение към други видове лечение. В случай на непълна ремисия след лъчетерапия или в комбинация с едностранна адреналектомия, хлодитан се предписва в доза 3-5 g/ден до нормализиране на функцията на надбъбречната кора, след което се оставя поддържаща доза (1-2 g) за продължителен период (6-12 месеца). Елиптен и хлодитан се използват и за временно нормализиране на функцията на надбъбречната кора при подготовка на тежко болни пациенти за отстраняване на едната или и двете надбъбречни жлези. Елиптен се предписва в доза 1-1,5 g/ден.

При болестта на Иценко-Кушинг е необходима и симптоматична терапия, насочена към компенсиране и коригиране на протеиновия, електролитния и въглехидратния метаболизъм, артериалното налягане и сърдечно-съдовата недостатъчност. Необходимо е за лечение на остеопороза, гнойни усложнения, пиелонефрит и психични разстройства. Широко се използват анаболни стероиди, най-често ретаболил се прилага по 0,5 g интрамускулно веднъж на всеки 10-15 дни, в зависимост от тежестта на дистрофичните нарушения. За лечение на хипокалиемична алкалоза е препоръчително да се комбинират калиеви и верошпиронови препарати. При стероиден диабет се използват бигуаниди, понякога в комбинация със сулфонамиди. Инсулин се предписва преди операция. Сърдечно-съдовата недостатъчност изисква парентерална терапия със сърдечни гликозиди или дигиталисови препарати. Употребата на диуретици трябва да бъде ограничена. В случай на септични прояви се предписват широкоспектърни антибиотици, като се взема предвид чувствителността.

Симптоматичното лечение на остеопорозата е много важен проблем, тъй като промените в костите са подложени на обратно развитие бавно и не при всички пациенти, особено в юношеска възраст и след 50 години. Към лечението на стероидната остеопороза трябва да се подхожда от три позиции: да се постигне ускоряване на процесите на абсорбция на калциеви соли от червата, да се насърчи тяхното фиксиране от костната матрица, а също и да се възстанови протеиновият компонент на костната тъкан. Повишената абсорбция на калций се постига чрез предписване на производни на витамин D3 _, по-специално оксидевитаминоза или лекарството алфа-D3 _- Тева.

За лечение на стероидна остеопороза се използват лекарства, които намаляват костната резорбция и стимулират костното образуване.

Първата група включва препарати от калцитонин и бифосфонати.

Калцитонините, наред с инхибирането на костната резорбция, имат и изразен аналгетичен ефект. В момента най-широко използваното лекарство е Миакалцик, който се използва в две лекарствени форми: в ампули за мускулни и подкожни инжекции от 100 единици и във флакони под формата на назален спрей от 200 единици. Курсовете на лечение с калцитонини се провеждат в продължение на 2-3 месеца със същите интервали в лечението, след което лекарството се предписва отново. По време на прекъсванията в лечението с калцитонин се използват бифосфонати, най-често местният Кидофон или алендронат (Фосамакс). Към двата вида лечение задължително се добавят калциеви препарати (500-1000 мг на ден).

Лекарствата, които стимулират образуването на костна тъкан, включват съединения, съдържащи флуоридни соли (осин, тридин), анаболни стероиди.

Един от увреждащите механизми на действие на излишните глюкокортикоиди върху костната тъкан е потискането на функцията на остеобластите и намаляването на костното образуване. Употребата на флуориди, както и на анаболни стероиди при стероидна остеопороза, се основава на способността им да усилват костното образуване.

В случай на имунодефицит, развит на фона на болестта на Иценко-Кушинг, се препоръчва провеждане на лечение с тималин или Т-активин, които влияят на имунната система, ускорявайки диференциацията и узряването на Т-лимфоцитите. Като биостимулант, тималинът подобрява репаративните процеси, активира хематопоезата, увеличава производството на алфа-интерферон от сегментирани левкоцити и у-интерферон от Т-лимфоцитите. Лечението се провежда на курсове от 20 дни 2 пъти годишно.

Прогнозата зависи от продължителността, тежестта на заболяването и възрастта на пациента. При кратка продължителност на заболяването, лека форма и възраст до 30 години прогнозата е благоприятна. След успешно лечение се наблюдава възстановяване.

В умерени случаи, с дълъг курс след нормализиране на функцията на надбъбречната кора, често остават необратими нарушения на сърдечно-съдовата система, хипертония, бъбречна дисфункция, захарен диабет и остеопороза.

В резултат на двустранна адреналектомия се развива хронична надбъбречна недостатъчност, поради което е необходима постоянна заместителна терапия и динамично наблюдение, предотвратяване на развитието на синдрома на Нелсън.

При пълна регресия на симптомите на заболяването, работоспособността се запазва. На пациентите се препоръчва да избягват нощни смени и тежка физическа работа. След адреналектомия, работоспособността често се губи.

Превенция на болестта на Иценко-Кушинг

Превенцията на хипофизната форма на болестта на Иценко-Кушинг е проблематична, тъй като причината ѝ не е напълно проучена. Превенцията на функционалния хиперкортицизъм при затлъстяване и алкохолизъм се състои в превенция на основното заболяване.