Кръвоизлив: симптоми, спиране на кървенето

Кървенето е изтичане на кръв от съд във външната среда, тъканите или която и да е телесна кухина. Наличието на кръв в определена кухина има свое собствено наименование. Така, натрупването на кръв в гръдната кухина се нарича хемоторакс, в коремната кухина - хемоперитонеум, в перикарда - хемоперикард, в става - хемартроза и др. Най-честата причина за кървене е травма.

Кръвоизливът е дифузно насищане на всяка тъкан с кръв (например подкожна тъкан, мозъчна тъкан).

Хематомът е струпване на кръв, ограничено до тъкан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми кръвоизливи

Симптомите на кървене зависят от това кой орган е увреден, калибъра на увредения съд и къде тече кръвта. Всички признаци на кървене се разделят на общи и локални симптоми.

Общите симптоми на външно и вътрешно кървене са едни и същи. Те са слабост, замаяност с чести припадъци, жажда, бледа кожа и (особено) лигавици (бели устни), чест малък пулс, прогресивно падащо и нестабилно кръвно налягане, рязко намаляване на броя на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин.

Локалните симптоми на външно кървене вече са изброени; основните са кървене от рана. Локалните симптоми на вътрешно кървене са изключително разнообразни, като появата им зависи от кухината, в която се влива кръвта.

• По този начин, в случай на кървене в черепната кухина, основната клинична картина се състои от симптоми на компресия на мозъка.
• При кървене в плевралната кухина се появяват признаци на хемоторакс с цял набор от физически признаци (задух, скъсяване на перкуторния звук, отслабване на дишането и гласовия фремитус, ограничаване на дихателните екскурзии) и данни от помощни методи на изследване (рентгенова снимка на гръдния кош, пункция на плевралната кухина).
• При натрупване на кръв в коремната кухина се появяват симптоми на перитонит (болка, гадене, повръщане, напрежение на мускулите на предната коремна стена, симптоми на перитонеално дразнене) и притъпяване в наклонените части на корема. Наличието на свободна течност в коремната кухина се потвърждава чрез ултразвук, пункция или лапароцентеза.
• Поради малкия обем на кухината, кървенето в ставата не е масивно, така че никога не се наблюдава остра анемия, която застрашава живота на пациента, както при други вътрекухинни кръвоизливи.
• Клиничната картина на вътретъканния хематом зависи от неговия размер, местоположение, калибър на увредения съд и наличието на комуникация между него и хематома. Локалните прояви включват значително подуване, увеличен обем на крайника, спукване на тъканите и синдром на болка.

Прогресивно нарастващият хематом може да доведе до гангрена на крайника. Ако това не се случи, крайникът е донякъде намален по обем, но ясно се наблюдава влошаване на трофиката на дисталната част на крайника. По време на прегледа се установява пулсация над хематома, а също така се чува и систоличен шум, който показва образуването на фалшива аневризма.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Форми

Няма единна международна класификация на кървенето. Приета е „работна“ класификация, отразяваща най-важните аспекти на този сложен проблем, необходими за практическата дейност. Класификацията е предложена за клиничната практика от академик Б. В. Петровски. Тя включва няколко основни позиции.

• Според анатомичния и физиологичния принцип кървенето се разделя на артериално, венозно, капилярно и паренхимно; те имат особености в клиничната картина и методи за спиране.
• При артериално кървене кръвта е с аленочервен цвят, изтича в пулсиращ поток, не спира сама, което бързо води до тежка остра анемия.
• При венозно кървене кръвта е с тъмен цвят и изтича по-бавно, колкото по-малък е калибърът на съда.
• Паренхиматозните и капилярните кръвоизливи са външно еднакви, разликата им от предишните е липсата на видим източник на кървене, продължителността и сложността на хемостазата.
• Въз основа на клиничните прояви кървенето се разделя на външно и вътрешно (кухинно, скрито).
• При външно кървене кръвта изтича във външната среда.
• При вътрешно кървене кръвта попада в телесна кухина или кух орган. Скрито кървене от наранявания почти никога не се наблюдава. Често се причинява от стомашни и чревни язви.
• В зависимост от времето на възникване на кървенето се разграничават първично, вторично ранно и вторично късно кървене.
• Първичните започват веднага след нараняването.
• Вторичните ранни се появяват в първите часове и дни след травмата в резултат на изтласкване на тромба от увредения съд. Причините за тези кръвоизливи са нарушаване на принципите на обездвижване, ранно активиране на пациента и повишено кръвно налягане.
• Вторично късно кървене може да се развие по всяко време след нагнояване на раната. Причината за развитието им е гнойното разтапяне на тромб или съдова стена от възпалителен процес.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Артериално кървене

Възниква при нараняване на артерия: аленочервена, яркочервена кръв, която блика от раната на струя, като фонтан. Интензивността на кръвозагубата зависи от размера на увредения съд и естеството на нараняването. Тежко кървене се наблюдава при странични и проникващи рани на артериални съдове. При напречни разкъсвания на съдове често се наблюдава спонтанно спиране на кървенето поради свиване на стените на съда, обръщане на разкъсаната интима в лумена ѝ, последвано от образуване на тромб. Артериалното кървене е животозастрашаващо, тъй като за кратък период от време се губи голямо количество кръв.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Венозно кървене

При венозно кървене изливащата се неоксигенирана кръв е с тъмен цвят, не пулсира, бавно се влива в раната, а периферният край на съда кърви по-силно. Травмата на големи вени, разположени близо до сърцето, е опасна не само поради обилно кървене, но и поради въздушна емболия: навлизане на въздух в лумена на кръвоносен съд по време на дишане с нарушена циркулация в белодробното кръвообращение, което често води до смърт на пациента. Венозното кървене от средни и малки съдове е по-малко животозастрашаващо от артериалното кървене. Бавният кръвен поток от венозни съдове, съдовите стени, които лесно се разпадат при компресия, допринасят за образуването на тромб.

Поради особеностите на съдовата система (артериите и вените със същото име са разположени близо една до друга), изолираното увреждане на артериите и вените е рядкост, така че повечето кръвоизливи са от смесен (артериално-венозен) тип. Такова кървене възниква при едновременно увреждане на артерия и вена и се характеризира с комбинация от описаните по-горе признаци.

Капилярно кървене

Възниква при увреждане на лигавиците и мускулите. При капилярно кървене цялата повърхност на раната кърви, кръвта „изтича“ от увредените капиляри, кървенето спира при прилагане на обикновена или леко притискаща превръзка.

Уврежданията на черния дроб, бъбреците и далака са съпроводени с паренхиматозно кървене. Съдове на паренхиматозните органи са плътно срастнати със съединителнотъканната строма на органа, което предотвратява техния спазъм; спонтанното спиране на кървенето е трудно.

[ 19 ]

Външно кървене

Това е изливане на кръв върху повърхността на тялото от рани, язви (обикновено от разширени вени) и рядко от кожни тумори.

По вида на кървящия съд те се разделят на: артериални (кръвта е аленочервена, шурти, а ако е увреден голям съд, пулсира); венозни (кръвта е тъмна, тече в бавен поток, но може да бъде интензивна, ако са увредени големи вени); капилярни (изпотяване под формата на отделни капки, които се сливат помежду си; при обширни увреждания на кожата, те могат да причинят масивна кръвозагуба). По отношение на времето, повечето кръвоизливи са първични. Вторичните кръвоизливи се развиват рядко, предимно ерозивни от язви.

Диагностиката на външното кървене не създава затруднения. Тактика: на мястото на инцидента, съгласуване на методите за временно спиране на кървенето, транспортиране до хирургична болница за окончателно спиране на кървенето и коригиране на кръвозагубата.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Вътретъканно кървене

Те се развиват поради травми (натъртвания, фрактури), заболявания, съпроводени с повишена съдова пропускливост или нарушения на кръвосъсирването (хемофилия, синдром на аурека при чернодробна недостатъчност и хиповитаминоза К); съдови руптури и дисекации на аневризми. Те могат да се образуват повърхностно с локализация в кожата, подкожната тъкан и междумускулните пространства; и интраорганно (главно в паренхимни органи) поради травми (натъртвания) и руптури на аневризми. Те се делят на 2 вида.

1. В случаи на равномерно насищане на тъканите с еритроцити (имбибиция), процесът се нарича кръвоизлив. Повърхностните кръвоизливи не предизвикват диагностични затруднения, тъй като са видими с окото като синина, която отшумява сама с постепенно избледняване: през първите 2 дни има лилаво-виолетов оттенък; до 5-6-ия ден - син; до 9-10-ия ден - зелен; до 14-ия ден - жълт.
2. Свободното натрупване на течна кръв - в подкожната тъкан, междумускулните пространства, в рехави тъкани, например в ретроперитонеалното пространство; тъкани на паренхиматозни органи - се нарича хематом.

Повърхностните хематоми с натрупване на кръв в подкожната тъкан и междумускулните пространства се образуват: при травми (натъртвания, фрактури и др.) или; рядко, при руптури на съдови аневризми. Клинично те са съпроводени с увеличаване на обема на сегмента, често изпъкнал над синината. Палпацията разкрива еластично, меко, умерено болезнено образувание, най-често със симптом на флуктуация (усещане за търкаляне на течност под ръката). При руптура на аневризма допълнително се определя пулсация на хематома, понякога видима с окото, а при аускултация се чува систоличен шум. Диагнозата, като правило, не създава затруднения, но при съмнение може да се потвърди чрез ангиография.

Хематомите могат да станат гнойни, давайки типична картина на абсцес.

Тактика: натъртвания; лекува се амбулаторно от хирурзи или травматолози; при хематоми е препоръчителна хоспитализация.

Вътрекавитарно кървене

Под вътрекухинен кръвоизлив се разбира кървене в серозни кухини. Кървенето: в черепната кухина се определя като вътречерепен хематом; в плевралната кухина - хемоторакс; в перикардната кухина - хемоперикард; в перитонеалната кухина - хемоперитонеум; в ставната кухина - хемартроза. Кървенето в кухината е не само синдром, усложняващ протичането на основния патологичен процес, по-често травма, но и основна очевидна проява на нараняване или руптура на паренхиматозния орган.

Вътречерепните хематоми се образуват предимно при черепно-мозъчна травма, по-рядко при руптура на съдови аневризми (по-често при момчета на възраст 12-14 години по време на физическо натоварване). Те са съпроводени с доста изразена клинична картина, но изискват диференциална диагноза с тежки мозъчни контузии и вътремозъчни хематоми, въпреки че често се комбинират с менингит.

Хемотораксът може да се развие при затворена травма на гръдния кош с увреждане на белодробната или междуребрената артерия, проникващи рани на гръдния кош и торакоабдоминални наранявания, руптури на васкуларизирани белодробни були при булозен емфизем. В тези случаи хемотораксът също е проява на увреждане. В чистата си форма (само натрупване на кръв), хемотораксът се среща само при изолирано увреждане на междуребрените съдове. Във всички случаи на белодробно увреждане, признак за нарушение на неговата херметичност е образуването на хемопневмоторакс, когато заедно с натрупването на кръв, белият дроб колабира и в плевралната кухина се натрупва въздух. Клинично това е съпроводено с картина на анемичен, хипоксичен, хиповолемичен и плеврален синдром. За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се извърши рентгенова снимка на белите дробове, пункция на плевралната кухина и, ако е показано и възможно, торакоскопия. Диференциалната диагноза се провежда с плеврит, хилоторакс, хемоплеврит, главно въз основа на данни от пункция и лабораторно изследване на пункцията.

Хемоперикардът се развива при затворени и проникващи наранявания на гръдния кош, когато ефектът на предаващия агент попада върху предните отдели на гръдния кош. Перикардът съдържа само 700 мл кръв, загубата на кръв не причинява развитие на синдром на остра анемия, но хемоперикардът е опасен поради сърдечна тампонада.

Клиничната картина е характерна и е съпроводена с бързо развитие на сърдечна недостатъчност: потискане на съзнанието; прогресивно (буквално с минута) понижаване на кръвното налягане; повишаване на тахикардията с изразено намаляване на пълненето, впоследствие - с преход към нишковидно, до пълно изчезване. В същото време, общата цианоза, акроцианозата, цианозата на устните и езика бързо се увеличават. По отношение на диференциалната диагноза е необходимо да се помни, че подобно прогресивно развитие на сърдечно-съдова недостатъчност не се наблюдава при никоя сърдечна патология, дори при миокарден инфаркт - или спирането на сърцето настъпва веднага, или има бавна прогресия. Перкусия, която е трудна за провеждане в екстремни ситуации, разкрива разширяване на границите на сърцето и сърдечно-съдовия сноп. Аускултация: на фона на рязко отслабени сърдечни тонове в първите минути се чува шум от пръски; впоследствие се забелязват изключително приглушени тонове и по-често симптом на "трептене". Необходимо е да се диференцира от перикардит. Във всички случаи комплексът трябва да започне с перикардна пункция, ЕКГ и след разтоварване на перикарда да се проведат рентгенова снимка и други изследвания;

Хемоперитонеумът се развива при затворена и проникваща коремна травма, перфорация на кухи органи, апоплексия на яйчниците и извънматочна бременност с руптура на фалопиевите тръби. Като се има предвид, че перитонеалната кухина съдържа до 10 литра течност, хемоперитонеумът е съпроводен с развитие на синдром на остра анемия.

В случай на увреждане на стомаха, черния дроб, червата, чието съдържимо е силен дразнител за перитонеума, клиничната картина на перитонит се развива веднага. При "чист" хемоперитонеум картината се изглажда, тъй като кръвта не предизвиква силно дразнене на перитонеума. Пациентът е обезпокоен от умерена коремна болка, намаляваща в седнало положение (симптом на "хвърляне на акробат"), тъй като кръвта се оттича от слънчевия сплит към малкия таз и дразненето се отстранява; слабост и замаяност - поради кръвозагуба; подуване на корема - поради липса на перисталтика. При преглед: пациентът е блед, често с пепеляв оттенък на кожата на лицето; летаргичен и безразличен - поради развитие на хеморагичен шок; при палпация - коремът е мек, умерено болезнен, симптомите на перитонеално дразнене не са изразени; перкусия, само при големи обеми хемоперитонеум - притъпяване в хълбоците, в други случаи - тимпанит, поради чревно раздуване.

Хемартрозата е кръвоизлив в ставната кухина, който се развива главно при травми. Най-често се засягат колянните стави, които понасят максимално физическо натоварване и имат повишена васкуларизация. Други стави рядко причиняват хемартроза и нямат толкова ярка клинична картина.

Вътреорганните кръвоизливи са кръвни изливи в кухините на кухи органи. Те са втори по честота след външните кръвоизливи. Всички те са опасни не само поради количеството кръвозагуба, но и поради нарушаване на функцията на вътрешните органи. Трудни са за диагностициране, оказване на първа помощ и избор на метод за лечение на основната патология, причинила кървенето.

Белодробен кръвоизлив

Причините за белодробен кръвоизлив са разнообразни: атрофичен бронхит, туберкулоза, абсцеси и гангрена на белите дробове, бронхиални полипи, малформации, белодробни тумори, инфарктна пневмония и др. Този вид кръвоизлив се класифицира като най-опасния не поради загуба на кръв, а защото причинява развитие на остра дихателна недостатъчност, тъй като причинява или хемоаспирация (вдишване на кръв в алвеолите с тяхното запушване), или ателектаза на белия дроб, когато той е напълно изпълнен с кръв.

При кашлица се отделя кръв: пенлива, аленочервена на цвят (при алвеоларни тумори и инфарктна пневмония - розова).

Пациентът може да погълне тази кръв, развивайки рефлекторно повръщане под формата на „кафеена утайка“. Храничките трябва да се събират в мерителни буркани. Количеството се използва за преценка на интензивността на кървенето, а храчките се изпращат и за лабораторно изследване. Когато се отделят до 200 мл кръв на ден, процесът се нарича хемоптиза; когато се отделят до 500 мл кръв на ден, това се определя като интензивно кървене; при по-голямо количество - като обилно кървене.

Диагнозата се потвърждава не само от клиничната картина: хемоптиза, синдром на остра дихателна недостатъчност, какофония по време на аускултация на белите дробове. Но и рентгенологично, хемоаспирацията се проявява с множество малки потъмнения в белите дробове под формата на "парична виелица", ателектаза - хомогенно потъмняване на белия дроб - целия или долните лобове, с изместване на медиастинума: в страната на потъмняването (при потъмнения, дължащи се на излив в плевралната кухина, медиастинумът се измества в противоположната страна); при инфарктна пневмония - триъгълно потъмняване на белия дроб с върха към корена. Бронхоскопията с тръбен ендоскоп е абсолютно показана.

Такъв пациент трябва да бъде хоспитализиран: при наличие на индикация за туберкулозен процес - в хирургичното отделение на противотуберкулозния диспансер; при липса на туберкулоза - в отделението по гръдна хирургия; при тумори на белите дробове и бронхите - в онкологичните диспансери или гръдното отделение.

Стомашно-чревно кървене

Те се развиват при язви на стомаха и дванадесетопръстника, колит, тумори, пукнатини в лигавицата (синдром на Малъри-Вайс), атрофичен и ерозивен гастрит (особено след пиене на сурогатни напитки).

За диагностициране и определяне на интензивността на този вид кървене са важни 2 основни симптома: повръщане и промени в изпражненията. При слабо кървене: повръщане под формата на "кафеена утайка", образувани изпражнения, черни; на цвят. При силно кървене: повръщане под формата на кръвни съсиреци; течни изпражнения, черни (мелена). При обилно кървене: повръщане на некоагулирана кръв; изпражнения или липса на изпражнения, или се отделя слуз под формата на "малиново желе". Дори и да има съмнение, е показана спешна ФГДС. Рентгенова снимка на стомаха не се извършва в острия период.

Езофагеално кървене възниква от разширени вени на хранопровода при портална хипертония, причинена от чернодробна недостатъчност при цироза, хепатит, чернодробни тумори. Самото кървене наподобява стомашно-чревно кървене. Но външният вид на пациента е типичен за чернодробна недостатъчност: кожата е бледа, често иктерична, лицето е подпухнало, има капилярна мрежа по скулите, носът е синкав, по гърдите и торса се виждат разширени и извити вени; коремът може да е увеличен по обем поради асцит; черният дроб често е рязко уголемен, плътен, болезнен при палпация, но може да е и атрофичен. Във всички случаи тези пациенти имат десностранна камерна недостатъчност с хипертония на белодробното кръвообращение: задух, нестабилност на налягането, аритмия - до развитие на белодробен оток. За диагностика и диференциална диагноза е показана спешна ФГДС.

Чревно кървене - от ректума и дебелото черво може да бъде причинено най-често от хемороиди и анални фисури; по-рядко - полипи и тумори на ректума и дебелото черво; още по-рядко - неспецифичен улцерозен колит (НУК). Кървенето от горната част на дебелото черво е съпроводено с течни кървави изпражнения под формата на кръвни съсиреци или мелена. Кървенето от ректума е свързано с твърди изпражнения, като кървенето от тумори или полипи започва преди изхождане, а кървенето от хемороиди и анални фисури се появява след изхождане. Те са венозни, не са обилни и лесно спират сами.

За диференциална диагностика се извършват външен преглед на аналния пръстен, дигитален преглед на ректума, преглед на ректума с ректално огледало, ректоскопия и колоноскопия. Комплексното използване на тези методи на изследване позволява точна локална диагноза. Рентгенови методи. Ултразвуково изследване (иригоскопия) се използва само при съмнение за рак. В случай на кървене от дебелото черво и сигмоидното дебело черво, колоноскопията има най-голям диагностичен ефект, тъй като е възможно не само внимателно да се изследва лигавицата, но и да се коагулира кървящият съд - да се извърши електрорезекция на кървящия полип.

Следоперативно кървене

Като правило те са вторични ранни. Кървенето от следоперативни рани възниква, когато тромб се изтласка от рановите съдове. Мерките започват с прилагане на леден компрес върху раната. Ако кървенето продължи, краищата на раната се разтварят и се извършва хемостаза: чрез лигиране на съда, зашиване на съда с тъкани, диатермокоагулация.

За да се контролира възможността от вътрекоремно кървене, след операцията в коремната и плевралната кухина се поставят тръбни дренажи, които се свързват с вакуумни аспиратори от различни видове: директно свързани с дренажите („круши“) или чрез буркани на Бобров. Обикновено през първите 2 дни през дренажите се отделят до 100 мл кръв. При поява на кървене започва обилно кръвотечение през дренажите. Това може да се дължи на две причини.

Афибриногенно кървене

Те се развиват при голям разход на кръвен фибриноген, което се случва по време на продължителни, повече от два часа, операции на коремните и гръдните органи, масивна кръвозагуба с развитие на DIC синдром. Отличителна черта на тези кръвоизливи са: ранното начало след операцията (почти веднага, въпреки че хирургът е уверен в хемостазата); протичат бавно и не реагират на хемостатична терапия. Потвърждават се чрез изследване на съдържанието на фибриноген в кръвта. Кръвният фибриноген може да бъде възстановен и следователно кървенето може да бъде спряно чрез преливане на донорен фибриноген (но той е в много оскъден запас). Това може да се направи чрез повторно вливане на собствена кръв, излита в кухините. Тя се събира в стерилен буркан на Бобров без консервант, филтрира се и се влива отново. Кръвният фибриноген се възстановява самостоятелно за 2-3 дни.

Явно ранно вторично кървене се развива, когато лигатурата се изплъзне от съда поради дефект в нейното приложение. Отличителна черта е внезапното и масивно изтичане на кръв през дренажите с рязко влошаване на състоянието на пациента. За да се спре такова кървене, въпреки сериозното състояние на пациента, се извършва спешна повторна операция (релапаротомия или реторакотомия).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечение кръвоизливи

Разграничава се спонтанно и изкуствено спиране на кървенето. Спонтанното спиране се получава, когато съдовете с малък калибър са увредени поради техния спазъм и тромбоза. Травмата на съдовете с по-голям калибър изисква прилагането на терапевтични мерки; в тези случаи спирането на кървенето се разделя на временно и окончателно.

Временното спиране на кървенето не винаги оправдава името си, тъй като често мерките, предприети за него в случай на нараняване на средни по размер съдове, особено венозни, осигуряват окончателно спиране. Мерките за временно спиране на кървенето включват повдигнато положение на крайника, притискаща превръзка, максимално сгъване на ставата, натиск с пръст върху съда, налагане на турникет, налагане на скоба върху съда и оставянето му в раната.

Най-често срещаната процедура във физиотерапията за спиране на кървенето е прилагането на студ.

Това действие включва прилагане на компрес върху засегнатата област - торбичка, съдържаща лед, така че кръвоносните съдове в кожата да се стеснят, както и във вътрешните органи в тази област. В резултат на това протичат следните процеси:

1. Кръвоносните съдове на кожата рефлекторно се стесняват, което води до понижаване на температурата ѝ, кожата става бледа, топлопреносът намалява и кръвта се преразпределя към вътрешните органи.
2. Кръвоносните съдове в кожата рефлекторно се разширяват: кожата става розово-червена и топла на допир.
3. Капилярите и венулите се разширяват, артериолите се стесняват; кръвният поток намалява; кожата става пурпурночервена и студена. След това съдовете се стесняват, след което се наблюдава регионално намаляване на кървенето, забавя се метаболизмът и намалява консумацията на кислород.

Целите на студената процедура:

• Намалете възпалението.
• Намаляване (ограничаване) на травматичния оток.
• Спрете (или забавете) кървенето.
• Анестезирайте засегнатата област.

Притискащата превръзка се прилага по следния начин. Повдига се увреденият крайник. Върху раната се поставя стерилен памучно-марлев тампон и тя се превързва плътно. Поддържа се повдигнатото положение на крайника. Комбинацията от тези две техники позволява успешно спиране на венозно кървене.

Ако кръвоносните съдове са увредени в лакътната става или подколенната ямка, кървенето може да бъде временно спряно чрез максимално сгъване на ставата, като се фиксира това положение с мекотъканна превръзка.

Ако главните артерии са увредени, кървенето може да бъде спряно за кратко чрез притискане на съда към подлежащите кости с пръсти. Този вид контрол на кървенето (поради бързото настъпване на умора в ръцете на лицето, оказващо помощ) може да продължи само няколко минути, така че турникет трябва да се постави възможно най-скоро.

Правилата за поставяне на турникет са следните. Пострадалият крайник се повдига и увива над раната в кърпа, върху която се поставя турникетът. Последният може да бъде стандартен (гумен турникет на Есмарх) или импровизиран (парче тънък гумен маркуч, колан, въже и др.). Ако турникетът е гумен, той трябва да се опъне силно преди поставяне. При правилно поставяне на турникета пулсът в дисталната част на крайника изчезва. Като се има предвид, че продължителността на турникета върху крайника е не повече от 2 часа, е необходимо да се отбележи времето на поставянето му, да се запише на хартия и да се прикрепи към турникета. Пациентът трябва да бъде транспортиран до медицинско заведение, придружен от здравен работник. Окончателното спиране на кървенето може да се постигне по различни начини: механични, термични, химични и биологични.

Механичните методи за окончателно спиране на кървенето включват тампонада, лигиране на съда в раната или по нейната дължина, съдов шев. Хемостазата с марлен тампон се използва при капилярно и паренхимно кървене, когато е невъзможно да се използват други методи. След тромбоза на съдовете (след 48 часа) е препоръчително тампонът да се отстрани, за да се избегне инфекция. Лигирането на съда в раната трябва да се извършва под визуален контрол. Кървящият съд се хваща с хемостатична скоба, лигира се в основата с един възел, скобата се отстранява и се завързва втори възел. Понякога източникът на кървене е скрит от мощна мускулна маса, например в седалищната област, чието търсене е изпълнено с допълнителна значителна травма. В такива случаи съдът се лигира по цялата му дължина (вътрешна илиачна артерия). Подобни интервенции се извършват при късно вторично кървене от гнойна рана. Съдов шев се прилага при зашиване на краищата на прерязан съд или когато неговият смачкан участък се замества с трансплантат или ендопротеза. Ръчните шевове се използват с копринени нишки или се извършват с помощта на специални устройства, които закрепват краищата на разкъсания съд с танталови скоби.

Термичните методи включват излагане на кървящите съдове на ниски и високи температури. Най-често, за да се предотврати образуването на междумускулни хематоми и хемартрози, се използва излагане на кожата на студ под формата на ледени компреси, напояване с етилхлорид, студени компреси и др. Капилярното и паренхиматозното кървене се спира добре чрез компреси с горещ 0,9% разтвор на натриев хлорид. Електрокоагулацията с помощта на диатермия осигурява добра хемостаза при кървене от малки и средни съдове.

Химичните методи за спиране на кървенето включват използването на вазоконстриктори и кръвосъсирващи средства, прилагани както локално, така и интравенозно. Най-често срещани са лосиони и промивки на рани с разтвори на водороден пероксид, 0,1% разтвор на епинефрин, калциеви и натриеви хлориди. Интравенозно се прилагат 10% разтвор на калциев хлорид, 5% разтвор на аскорбинова киселина, 4% разтвор на аминокапронова киселина и др.

Биологичните методи за спиране на кървенето се използват главно при капилярно и паренхимно кървене. Причината за такова кървене са хирургични интервенции, свързани с отделянето на обширни адхезивни конгломерати и увреждане на паренхимни органи (черен дроб, бъбреци). Всички методи за биологично спиране на кървенето могат да бъдат разделени на следните групи:

• тампонада на кървяща рана с автоложни тъкани, богати на тромбокиназа (оментум, мускул, мастна тъкан, фасция); тампонадата се извършва със свободно парче оментум, мускул или педикуларен трансплантат със зашиване по краищата на раните;
• преливане на малки дози (100-200 мл) от масата на червените кръвни клетки, плазма;
• въвеждане на менадион натриев бисулфит и 5% разтвор на аскорбинова киселина;
• локално приложение на кръвни производни (фибринов филм, хемостатична гъба и др.): те се въвеждат в раната и се оставят там, след като тя бъде зашита.

При остра анемия е необходимо да се определи обемът на кръвозагубата. Той може да се определи приблизително по следните начини.

Въз основа на клиничната картина.

• Няма хемодинамични нарушения - количеството на кръвозагубата е до 10% от обема на циркулиращата кръв.
• Бледа кожа, слабост, сърдечна честота до 100 в минута, кръвното налягане понижено до 100 mm Hg - загуба на кръв до 20% от обема на циркулиращата кръв.
• Силна бледност на кожата, студена пот, адинамия, сърдечна честота до 120 в минута, кръвно налягане по-малко от 100 mm Hg, олигурия - загуба на кръв до 30% от обема на циркулиращата кръв.
• Нарушено съзнание, сърдечна честота до 140 удара в минута, кръвно налягане по-малко от критичното, анурия - загуба на кръв повече от 30% от обема на циркулиращата кръв.
• При фрактури на пищяла, обемът на кръвозагубата обикновено е 0,5-1 л, на бедрото - 0,5-2,5 л, на таза - 0,8-3 л.

Количеството кръвозагуба може да се определи надеждно само с помощта на лабораторни изследвания (с помощта на таблици или номограми, които отчитат кръвното налягане, BCC, хематокрита, специфичното тегло на кръвта и др.)

Острата кръвозагуба трябва да бъде незабавно компенсирана и ако нивото на хемоглобина е 100 g/l и хематокритът е 30%, е показано преливане на кръвни продукти.