Кожни промени при проказа

Проказата (лепра, болест на Хансен) е хронично инфекциозно заболяване, причинено от Mycobacterium leprae. Причинителят е Mycobacterium leprae. Не всички хора са еднакво податливи на тях. Неслучайно преди откриването на причинителя основната хипотеза за развитието на заболяването е била наследствена. Мъжете боледуват по-често. Чернокожите са по-склонни към проказа, но при тях заболяването протича по-леко. Заболяването е най-разпространено в Индия, Неапол и африканските страни. Най-често проказата се заболява на възраст 10-20 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини и патогенеза на проказата

Причинителят на заболяването е лепрозният бацил - Mycobacterium leprae. Той е прав или леко извит, киселинноустойчив, дълъг 5 µm, дебел 0,5 µm. Не расте в хранителна среда или в клетъчна култура. Основният резервоар е човек, освен това може да има и някои диви животни: броненосци, редица маймуни, шимпанзета.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Хистогенеза на проказата

В развитието на заболяването голямо значение се отдава на нарушаването на състоянието на клетъчния имунитет и неспецифичните защитни фактори на фона на изразена свръхчувствителност към микобактерии на проказа, открита с помощта на лепроминов тест. Наличието на генетична предразположеност към чувствителност (резистентност) към заболяването се доказва от данни като значително по-висока конкордантност на монозиготни близнаци в сравнение с дизиготни близнаци, междурасови различия в проявите на проказа, различна чувствителност на роднини на пациенти с подобна вероятност за заболяване. Установена е връзка на заболяването с определени антигени на тъканна съвместимост (главно HLA-B8, DR2, HLA-BW21), които могат да повлияят на характера на имунния отговор и съответно на характеристиките на клиничната картина. При пациенти с проказа е установен дефект в макрофагите, което води до неспособността им да превръщат микобактериалните антигени в имуногенни; дисбаланс на имунорегулаторните клетки, който е различен при различните форми на заболяването. При лепроматозния тип проказа преобладава субпопулация от лимфоцити със супресорно-цитотоксична функция, може да има дефект в Т-хелперите и клетъчно-медиираната свръхчувствителност от забавен тип практически не се реализира (тестът за лепромин е отрицателен). Откриват се хиперактивност на В-клетките и високо ниво на антитела, но без защитна роля по отношение на лепрозния микобактериум. А. А. Ярилин (1999) обръща внимание на зависимостта на развитието на определена форма на проказа от пътя, по който ще се осъществи формирането на имунитет - хуморален Th2-зависим (при лепроматоза) или Th1-зависим (при туберкулоиден). При пациенти с туберкулоидна проказа се открива предимно субпопулация от Т-хелпери, тестът за лепромин е положителен и не се откриват антигени към лепрозния микобактериум. В механизмите на увреждане на периферната нервна система значение се отдава на автоимунните реакции, причинени от антигенната общност на лепрозния микобактериум и нервната тъкан.

Симптоми на проказа

Само хората могат да се разболеят от проказа. В повечето случаи проказата се предава от човек с проказа. Заразяването става чрез въздушно-капковидни инфекции, през лигавицата на горните дихателни пътища, увредена кожа и евентуално чрез консумация на замърсена храна и вода. Инкубационният период е няколко години. Рисковите фактори включват:

• живеене в ендемичен район;
• наличие на болни роднини;
• контакт със заразени броненосци. Броненосците се използват за култивиране на патогена: те развиват лепрозни грануломи (лепроми).

Развитието на заболяването зависи от състоянието на специфичния клетъчен имунитет. Патогените на проказата се размножават в периферните нерви. Освен това, те се намират в много органи, където се задържат дълго време в ендотелните клетки и фагоцитите. Само 20% от заразените хора се разболяват, което се обяснява със слабостта на клетъчния имунитет.

В момента се разграничават няколко клинични вида проказа: лепроматозна, туберкулоидна, неопределена и диморфна. Лепроматозният тип е най-тежкият и заразен вид проказа, тъй като в лезиите има голям брой патогени.

Заболяването се характеризира с увреждане на кожата, лигавиците, очите, лимфните възли, периферните нервни стволове, както и на ендокринната система и някои вътрешни органи, където се образуват грануломи и лепроматозни инфилтрати с високо съдържание на лепромикобактерии.

Кожните прояви са локализирани по кожата на лицето, ушните миди, екстензорните повърхности на крайниците, седалището, където се появяват еритематозни, еритематозно-пигментирани петна с различни форми и размери, без ясни контури. С течение на времето петната се инфилтрират, изпъквайки над повърхността на кожата, и се увеличават по размер. Туберкули и възли (лепроми) също се появяват по кожата както в зоната на инфилтрация, така и извън нея, с размери от няколко милиметра до 2 см, с плътна еластична консистенция, синкаво-кафяв или червеникаво-ръждив цвят. Дифузната инфилтрация и лепроми, разположени по лицето (супраорбитални арки, бузи, нос, брадичка), обезобразяват пациента, придавайки на лицето му вид на лъвска муцуна (facies leonina).

Космите на веждите падат, започвайки от външната страна. В засегнатите области кожата се опъва, шарката ѝ се изглажда, космите падат. След това се наблюдава специфично двустранно и симетрично увреждане на периферните нерви, което води до изчезване на температурата, болката и тактилната чувствителност. Често се засягат лакътният, медианният, перонеалният, големият аурикуларен нерв и горният клон на лицевия нерв. В този случай нервните стволове са удебелени, плътни и гладки. Постепенно се развиват трофични и двигателни нарушения (лагофталм, пареза на дъвкателните и лицевите мускули, амиотрофия, контрактури, трофични язви).

Наблюдава се улцерация на проказа. Язвите обикновено имат стръмни, понякога подкопани инфилтрирани ръбове, могат да се сливат, образувайки обширни улцерозни дефекти, бавно зарастващи с неравен белег. Едновременно с кожните промени се отбелязва увреждане на лигавиците на носа, ларинкса и устната кухина. Често първите признаци на проказа са затруднено дишане през носа и кървене от носа. Лигавицата на носа е хиперемирана, оточна, по повърхността има множество малки ерозии (лепроматозен ринит).

С течение на времето се развива атрофия на лигавицата и се появяват отделни лепроми и инфилтрати, главно в хрущялната част на носната преграда. Лепромите с различни форми и размери са бледорозови на цвят и често се улцерират, което води до деформация на носната преграда, затруднявайки носовото дишане („плоско-вдлъбнат“, „хоботовиден“, „лорнет“ нос, булдог нос).

В тежки случаи се засягат лигавиците на устните, мекото и твърдото небце, ларинкса, задната част на езика и др.

Туберкулоиден тип

Туберкулоидният тип се характеризира с лезии на кожата и периферните нерви и се характеризира с доброкачествено протичане. В лезиите патогените са трудни за откриване или по-често отсъстват. Този тип се характеризира с появата на няколко еритематозни петна с различна форма и размер по кожата, както и папулозни елементи, които са основната проява на заболяването. Те често се локализират по лицето, шията, флексорните повърхности на крайниците, гърба, седалището. Нодулите обикновено са малки, плоски, червеникаво-синкави, многоъгълни, склонни към сливане в плаки с рязко очертан ригеловиден повдигнат заоблен или полицикличен ръб и към периферен растеж. С течение на времето се наблюдават атрофия, хипопигментация, лющене в централната част на плаките и...По ръба се запазва еритематозен ръб с ширина от няколко милиметра до 2-3 см или повече - фигурален туберкулоид. Елементите оставят след себе си хипопигментация или атрофия. При този тип увреждането на периферните нервни стволове се открива много рано, понякога преди кожни прояви.

Най-често се засягат улнарният, радиалният и перонеалният нерв, което се проявява в дифузното им или мънистовидно удебеляване и болезненост. Това постепенно води до развитие на пареза, парализа, контрактури на пръстите, атрофия на малките мускули, кожата, ноктите, осакатяване на ръцете и краката („тюленова лапа“, „увиснала ръка“, „маймунска лапа“, „падащ крак“ и др.). Наблюдава се нарушение на температурата, болката и тактилната чувствителност. Сухожилните рефлекси са намалени. В засегнатите области са нарушени себумът и изпотяването, липсва велус окосмяване.

Патоморфология

Типичните туберкулоидни грануломи в дермата са характерни, изолирани или сливащи се, образувайки туберкулоиден инфилтрат, разположен главно в горната част на дермата, директно под епидермиса, понякога с неговото участие в процеса. Грануломите се състоят от епителоидни клетки, обградени от малък брой лимфоидни елементи, сред които могат да се видят гигантски клетки на Пирогов-Лангханс. Еластична мрежа с деструктивни явления. При този вид проказа настъпва разрушаване на малки и по-големи нервни стволове, протичащи по протежение на съдовете, инфилтрирани от епителоидни и лимфоидни елементи. Характерна е значителна хипертрофия на кожните нерви, обикновено обградени от лимфоцити. Микобактериите са много малко или изобщо не се срещат при този вид проказа, но лепроминовият тест е положителен. Кожните придатъци са почти напълно разрушени или претърпяват атрофия с последващо заместване от фиброзна тъкан.

Неопределен тип

Неопределеният тип се проявява с появата само на петнисти обриви по кожата (хипохромни, еритематозни, смесени, с географски очертания). В началния период няма увреждане на периферните нерви, а след това постепенно се развива специфичен полиневрит, водещ до нарушения на чувствителността в дисталните части на крайниците, амиотрофия на малките мускули, контрактури на пръстите, трофични язви и др.

Диморфен тип

При диморфния тип се наблюдават обриви по кожата и лигавиците, характерни за лепроматозния тип, и нарушение на чувствителността, както при туберкулоидния тип проказа.

В развитието на всички видове проказа се разграничават прогресивен, стационарен, регресивен и резидуален стадий. В клиничната практика се отбелязва преходът на един вид проказа към друг, например туберкулоиден към лепроматозен тип с образуването на гранични форми.

При всички видове проказа, но по-често при лепроматозна проказа, се засягат вътрешни органи (черен дроб, далак, надбъбречни жлези, тестиси), наблюдават се метаболитни нарушения (висцерална амилоидоза), трофични язви. Някои пациенти имат увреждане на скелетната система (костни лепроми, осифициращ периостит на пищяла, лакътя и други кости, резорбция на дисталните фаланги на пръстите на ръцете и краката).

При проказа се наблюдава увреждане на органите на зрението (еписклерит, кератит, ирит, фотофобия, лакримация).

Лепроминовата проба (тест на Мицуда) има диагностична, прогностична и епидемиологична стойност. При лепроматозния тип този тест е отрицателен, при туберкулоидния тип (както при здрави индивиди) е положителен, а при диморфната или недиференцирана проказа може да бъде както положителен, така и отрицателен.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Недиференциран вид проказа

Недиференцираният тип проказа се характеризира с наличието на няколко хипохромни или еритематозни лезии с намалена чувствителност върху различни области на кожата, в допълнение към големи гънки.

Патоморфология. В дермата се открива лимфоидна инфилтрация на ретикуларния слой на дермата, предимно периваскуларна, перифоликуларна и по протежение на нервните стволове с явления на интензивна пролиферация на невролемоцити. В допълнение към лимфоцитите, инфилтратът съдържа хистиоцити, пдасмоцити и еозинофилни гранулоцити. Инфилтратите, постепенно замествани от фиброзна тъкан, компресират и частично разрушават кожните придатъци, нервните окончания и нервните стволове.

Такива промени, с развитието си, могат да се развият в лепроматозна или туберкулоидна проказа.

Лепроматозен тип проказа

Лепроматозният тип проказа се характеризира с клиничен полиморфизъм: еритематозни петна, плаково-инфилтративни лезии и лепроми. Петната са асимптоматични, множествени, симетрично разположени предимно по лицето, екстензорните повърхности на крайниците и седалището. Те могат да се сливат, заемайки почти цялата кожа (т.нар. конфлуентна петниста проказа). Петната съществуват дълго време, след което изчезват или в тяхната област се развива инфилтрация или лепроми. Инфилтративните лезии могат да имат вид на ограничени плаки или дифузни лезии с неясни граници, характерен кафеникаво-синкав цвят. При дифузни промени по лицето се появява картина, подобна на лъвска муцуна (facies leonina). Срещат се склеродермоподобни, еризипелоподобни, пелагроидни промени, обриви, наподобяващи псориазиформен, себорейд, понякога булозни обриви като пемфигус, херпетиформен дерматит. Лепромите (прокажена туберкулоза, възел) могат да бъдат кожни и подкожни. Те са полусферични, в различна степен повдигнати над нивото на кожата. При естествения ход на заболяването са възможни два изхода - резорбция или повърхностна улцерация с образуване съответно на атрофични хиперпигментирани огнища или белези. Характерно за лепроматозния тип проказа е увреждането на лигавицата на устната кухина, носа, ларинкса, развитието на лепромен неврит. В периоди на обостряне на заболяването (реактивни фази) могат да се наблюдават полиморфни обриви. Най-характерният от тях е еритема нодозум (може да улцерира). Специални варианти на лепроматозния тип проказа включват проказата на Луцио и хистиоидната проказа. При проказата на Луцио цялата кожа е дифузно променена и хиперемирана. Наблюдават се множествени телеангиектазии, като може да има и лека хиперпигментация. Поради оток и инфилтрация кожата става склеродермоподобна и лъскава. Възможно е да има обширни улцерации. Диагнозата хистоидна проказа се основава на хистологично изследване (наличие на вретеновидни хистиоцити, съдържащи голям брой микобактерии на проказа), клинични признаци - рязко очертани плаки със стръмни ръбове, лющене и точковидни вдлъбнатини на повърхността им в центъра.

Патоморфология

Хистологичната картина на лепроматозния тип проказа е доста характерна, грануломите се образуват от хистиоцити в различни стадии на развитие, с образуване на класически лепрозни пенести Вирховови клетки, чиято цитоплазма съдържа голям брой лепрозни микобактерии и липиди, разкрити чрез оцветяване по Судан III. Сред тези клетки са ексудатни клетки - лимфоцити и плазматични клетки. В зависимост от естеството на кожната лезия, грануломите заемат различен обем на дермата, разположени в островчета или тесни нишки в повърхностни лезии и дифузно в по-дълбоки инфилтрати и лепроми. Между инфилтратните клетки понякога се откриват гигантски Тутонови клетки, включително фосфолипиди. В лепрозните клетки могат да се открият телца на Ръсел, образувани в резултат на разрушаване на ядрата. Микобактериите се намират вътре в лепрозните клетки под формата на снопчета и глобули, както и около малки съдове и в секрецията на мастните и потните жлези. Епидермисът обикновено е сплескан и атрофичен, епидермалните израстъци са изгладени в резултат на натиск от инфилтрата. Под епидермиса често може да се види ивица непроменен колаген, която го отделя от грануломатозния инфилтрат.

Съдовете и нервите на кожата участват в процеса. Стените на съдовете са инфилтрирани от макрофагни елементи, ендотелиоцитите набъбват, пролиферират и понякога се превръщат в лепрозни клетки. Те обикновено съдържат много лепрозни микобактерии, понякога под формата на глобули. Нервите стават ъгловати поради стратификацията на периневриума и съдържат значителен брой микобактерии във всички структури.

При дифузна лепроматозна проказа (феномен на Луцио), освен описаната по-горе картина, се наблюдават некробиотични промени в епидермиса, новообразуване на съдове в дермата и значителна инфилтрация на подкожната мазнина с възпалителни елементи, особено около големи съдове.

Впоследствие може да се развие капилярна некроза с вторична кожна некроза и улцерация. Mycobacterium leprae нахлува в стените на кръвоносните съдове и дори прониква в техния лумен.

Освен това, лепроматозната еритема нодозум се отличава като реактивна форма, клинично подобна на обикновената еритема нодозум, която се основава на лепрозен паникулит. Характерна е остра възпалителна инфилтрация не само на дермата, но и на подкожната тъкан с лепрозни клетки с примес на лимфоцити, неутрофилни гранулоцити и плазмени клетки. Неутрофилен левкокластичен васкулит с еозинофилия, фибриноидни промени в съдовите стени с последваща хиалиноза са характерни за този вид лепроматоза. В дермата и подкожната тъкан се откриват малки лепрозни грануломи, съдържащи лепрозни микобактерии.

Граничен тип

Граничната група проказа се характеризира с признаци на полярни типове с преобладаване на еруптивни елементи на туберкулоидна или лепроматозна проказа. Клиничната характеристика на самата гранична („диморфна“) проказа е наличието на „пробити“ или „щамповани“ петна и плаки, гранични огнища, които възникват в резултат на неравномерна регресия на процеса в различни области на еруптивните елементи. Често срещан е множествен асиметричен неврит.

Патоморфология

Наред с огнища с туберкулоидна структура се забелязват клъстери от значителен брой хистиоцити с изразени признаци на прокажени клетки, разположени дифузно в горната част на дермата, но не проникващи в епидермиса. В ретикуларния слой инфилтратът е локализиран главно в близост до кожните придатъци; може да се наблюдава разрушаване и инфилтрация на мускулите, които повдигат косата, както при лепроматозния тип проказа. Кожните нерви са разрушени в по-малка степен, но броят им е намален, а откритите снопчета са удебелени и инфилтрирани. Като правило се засягат големи нервни стволове, в които се откриват инфилтратни клетки, главно лимфоцити, както и прокажени микобактерии под формата на снопчета или глобули.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференциална диагноза на проказа

Диференциалната диагноза се провежда със сифилис, витилиго, токсикодермия, туберкулозен лупус и др.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение на проказа

Лечението е комплексно и се провежда в лепрозариуми. Препоръчва се специфична, общоукрепваща терапия. Като общоукрепващи средства се използват витамини А, С и витамини от група В, пирогенни лекарства, антиоксиданти, метилурацил и др. Лекарствата против проказа включват дапсон (в таблетки или прахове, 50-200 мг на ден или маслена суспензия интрамускулно 1-2 пъти седмично), 50% разтвор на солусулфон сулфетрон (интрамускулно 2 пъти седмично, като се започва с 0,5 мл и постепенно се увеличава единичната доза до 3,5 мл), сиба-1906 (таблетки от 0,5 до 2 г на ден или като маслена суспензия интрамускулно от 2 до 6 мл веднъж седмично), протионамид (0,25 г 1-3 пъти дневно), лампрен - 100 мг (1 капсула) дневно, рифампицин (300-600 мг или 2-4 капсули). Диуцифон и димоцифон също се предписват.