Задържане на пигмент (меланобластоза на Блох-Сулцберг)

Инконтинентия пигменти (меланобластоза на Блох-Сулцберг) е системно ектомезодермално заболяване, наследявано доминантно, Х-свързано с летални ефекти върху мъжките ембриони.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини и патогенеза на пигментната инконтиненция

Инконтиненцията на пигмент се причинява от мутиращ доминантен ген, разположен на Х хромозомата. Генът е летален за мъжкия плод. Жените са засегнати най-често (90-95%), а заболяването при мъжете се счита за резултат от спонтанна мутация.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хистопатология на меланобластозата на Блох-Сулцберг

Хистологично, първият етап се характеризира с образуването на везикули, съдържащи еозинофили. В епидермиса, между везикулите, се забелязват единични дискератотични клетки. В дермата се откриват инфилтрати, състоящи се от лимфоцити и еозинофили. Вторият етап се характеризира с акантоза, неправилна папиломатоза и хиперкератоза, наличие на множество дискератотични клетки. В базалния слой се наблюдава вакуолизация на клетките и намаляване на съдържанието на меланин в тях. В дермата се определя умерено тежък хроничен възпалителен инфилтрат с малък брой меланофаги, проникващи в епидермиса на много места. Третият етап се характеризира с пигментна инконтиненция. Наблюдава се проникване на пигмент в дермата и натрупването му в меланофагите.

Патоморфология на меланобластозата на Блох-Сулцберг

Морфологичните промени в епидермиса отразяват стадиите на заболяването. Стадий I се характеризира със спонгиоза с образуване на мехури, съдържащи неутрофилни и еозинофилни гранулоцити и фибрин. Между мехурите могат да се намират дискератотични клетки. Стадий II се характеризира с хиперкератоза с голям брой дискератотични клетки, акантоза, папиломатоза, вакуоларна дегенерация на базалните епителни клетки и голямо количество пигмент в базалния слой. Дермата се характеризира с оток, лимфоцитни, хистиоцитни и неутрофилни гранулопитни инфилтрати. Брадавичестите елементи се характеризират с псориазиформна акантоза, хиперкератоза и фокална паракератоза, докато дермата съдържа инфилтрати от лимфоцити, плазмени клетки и меланофаги. С образуването на пигментни петна (стадий III) мехурите изчезват, възпалителните промени намаляват и в горната част на дермата има много меланофаги. В стадий IV се откриват зони на изтъняване на епидермиса, фокална хиперкератоза и намаляване на количеството меланин в базалния слой на епидермиса; Малък брой меланофаги са разположени в ретикуларния слой на дермата. Електронно-микроскопското изследване на кожата разкрива повишаване на активността на меланогенезата в етапи I-II на процеса. Меланоцитите имат много израстъци, понякога проникващи в дермата през базалната мембрана. В спинозния слой се открива втора популация от меланоцити. В етапа на пигментация в дермата се определят голям брой меланофаги, натоварени с пигмент; меланоцитите са по-малко активни и съдържат автофагозоми. Транспортът на меланина е нарушен в епителните клетки. В етап IV меланоцитите са неактивни, те са с кръгла форма, без дълги израстъци. Броят на меланофагите в дермата е намален.

Хистогенеза на пигментна инконтиненция

Заболяването се основава на нарушение на синтеза и транспорта на меланин от меланоцитите. В началото на процеса меланогенезата е засилена, в следващите етапи е забележимо намалена, а в IV етап на процеса меланоцитите са функционално напълно изчерпани и пигментът, натрупан в дермата, постепенно се резорбира. Отбелязва се хромозомна нестабилност. Предполага се, че генът е локализиран в Xp11.2 региона. Заболяването вероятно се развива в резултат на делеция. За разлика от класическия вариант, генът, причиняващ Ito хипомеланоза, е разположен на хромозома 9-9q-33qter. Възможна е ролята на нарушенията на имунната толерантност, поради които настъпва автоимунна атака върху клонинги на ектодермални клетки с анормални повърхностни антигени или настъпва преждевременна смърт на дефектни клонинги. Хемотаксисът на еозинофилите във огнища и лезии вероятно се дължи на наличието на левкотриен B4.

Специален вариант на пигментна инконтиненция е ретикуларната пигментна дерматоза (син. синдром на Фринкескети-Ядасони, ретикуларна пигментна дерматоза на Негели), която обикновено се проявява през втората година от живота при хора от двата пола. Отбелязва се автозомно доминантен тип предаване. При този вариант на заболяването без възпалителен стадий започва стадий на хиперпигментация под формата на мрежа или петна, разположени по кожата на корема, шията, гърдите, в областта на кожните гънки. Характерна е и дифузна или точкова кератодермия на дланите и стъпалата. Пациентите нямат отклонения в психическото и физическото развитие.

Хипомеланозата на Ито (ахроматичен вариант на заболяването) се среща в ранна детска възраст и се характеризира с появата на огнища на кожна пигментация, идентични по очертания и местоположение с области на хиперпигментация при типичната форма на пигментна инконтиненция, но без предходните два етапа на процеса. Разграничават се кожна и неврокотанна форма, които се унаследяват по автозомно доминантен начин. При кожната форма липсата на пигмент се наблюдава в детска възраст. При неврокотанната форма, освен нарушения на пигментацията, се отбелязват неврологични разстройства (умствена изостаналост, конвулсивен синдром) и костни аномалии.

Диференциалната диагноза се провежда с ентеропатичен акродерматит, синдром на Вербоу, синдром на Олбрайт, хидротична ектодермална дисплазия, в етап I - с булозна епидермолиза, херпес, епидемичен пемфигус на новородени.

Симптоми на меланобластоза на Блох-Сулцберг

Заболяването се развива при раждането или в първите дни от живота. Съществуват няколко варианта на пигментна инконтиненция: класическият вариант на Блох-Сулцберг, ретикуларният пигментен вариант на Франческоти-Ядасон и хипомеланозата на Ито. Класическият вариант се характеризира с три последователно сменящи се стадии: булозен (възпалителен), папуло-верукозен и пигментен.

Клиничната картина зависи от стадия на процеса. Първоначално, от раждането или по-рядко, в първите дни или седмици от живота, се появяват еритематовезикуларни, папуло-везикуларни обриви, разположени главно по страничните повърхности на торса и проксималните части на крайниците с тенденция към раирано разположение (стадии I-II). Някои елементи придобиват брадавичасти характер. След регресия на обрива (стадий III), пигментацията остава под формата на характерни "пръски", "вихри" и ивици. С течение на времето хиперпигментацията постепенно отстъпва място на лека атрофия, склероза и депигментация (стадий IV). Стадийността на заболяването понякога е слабо изразена, булозни, папулозни и пигментирани огнища могат да съществуват едновременно. Стадий III често се появява без предишни симптоми. Това може да е така, ако стадии I и II са възникнали през пренаталния период или са били изтрити и са останали незабелязани. В допълнение към кожните промени, повечето пациенти имат различни екто- и мезодермални дефекти: зъбни аномалии, хипотрихоза, дистрофии на ноктите, промени в очите, скелета и централната нервна система. Варианти на това заболяване включват булозен кератогенен и пигментен дерматит или синдром на Асбое-Хансен, ретикуларна пигментна дерматоза на Негели или синдром на Франческети-Ядасон и безцветна форма на пигментна инконтиненция - синдром на Ито, което не е безспорно. Посочено е съществуването на преходни форми.

Булозният стадий (I) на заболяването започва на 1-2 седмици от живота и се характеризира с обрив от везикули и мехури върху еритематозна основа, папуло-везикуларни и уртикариални елементи. Процесът се локализира главно по крайниците, страничните повърхности на тялото. Обривът е разположен линейно, симетрично или групиран. Съдържанието на везикулите обикновено е прозрачно, когато се отворят и изсъхнат, се образуват малки ерозии и корички. Елементите на обрива се появяват на пристъпи, разпространявайки се в нови области на кожата. При повечето пациенти общото състояние обикновено не е нарушено. В кръвта се открива еозинофилия.

Папуловерукозният стадий (II) се развива приблизително 4-6 седмици след раждането и се проявява с образуването на кератинизиращи, хиперкератотични папули, пустули, брадавичести образувания, разположени линейно в областта на бившите везикули или произволно. Тези кожни промени персистират в продължение на няколко месеца. Дифузна хиперкератоза се развива по дланите и стъпалата.

Пигментният стадий (III) обикновено се развива 3-6 месеца след началото на заболяването и се характеризира с появата на кафеникаво-жълти петна, хиперпигментация с по-светли ръбове с неправилни очертания („пръски мръсотия“) на мястото на разрешени огнища. Тези разклонени, линейни шарки са разположени главно по кожата на корема и по-рядко по крайниците. Понякога папуло-верукозният и пигментният стадий могат да се наблюдават едновременно. С течение на времето (15-20 години) на мястото на хиперпигментацията се развиват лека атрофия и хипопигментация, които някои автори разграничават като четвърти - атрофичен стадий на заболяването. На този стадий могат да се наблюдават различни екзодермални и мезодермални промени, офталмологична патология (страбизъм, нистагъм, катаракта, атрофия на зрителния нерв, отлепване на ретината, кератит, синкави склери, аномалии на пигментацията на ириса), неврологични промени (гърчове, епилепсия, олигофрения, спастична парализа като тетра- или параплегия), заболявания на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, дистрофия на ноктите и косата.

Лечение на пигментна инконтиненция

Няма ефективни методи за терапия. В първия етап се препоръчват малки дози кортикостероиди. В стадия на брадавичести образувания е ефективен неотигазон. Външно се използват анилинови багрила, епителизиращи, противовъзпалителни лекарства и средства, които подобряват тъканния трофизъм.