Идиопатичен фиброзиращ алвеолит - диагноза

Лабораторни данни

1. Общ кръвен анализ - броят на еритроцитите и нивата на хемоглобина обикновено са нормални, но с развитието на тежка дихателна недостатъчност се появява еритроцитоза и нивото на хемоглобина се повишава. При 25% от пациентите е възможна лека степен на нормохромна анемия. Броят на левкоцитите е нормален или умерено повишен, при остър ход на заболяването се наблюдава изместване на левкоцитната формула наляво. Характерно е повишаване на СУЕ, най-силно изразено при висока активност на възпалителния процес.
2. Общият анализ на урината не показва съществени промени. С развитието на декомпенсирана белодробна болест на сърцето се откриват умерена протеинурия и микрохематурия.
3. Биохимичен кръвен тест - отбелязва се повишаване на съдържанието на серомукоид, хаптоглобин, α2- и γ-глобулини в кръвта (тези показатели отразяват активността на патологичния процес). Характерно е и повишаване на нивото на LDH, чийто източник са алвеоларните макрофаги и алвеолоцити от тип 2. Нивата на LDH корелират с активността на патологичния процес в белите дробове.

Важен маркер за активността на идиопатичния фиброзиращ алвеолит е повишаването на нивото на повърхностноактивните гликопротеини А и D в кръвния серум, което се дължи на рязко повишаване на пропускливостта на алвеоларно-капилярната мембрана.

С развитието на декомпенсирана белодробна болест на сърцето е възможно умерено повишаване на нивата на билирубин, аланин аминотрансфераза и гама-глутамил транспептидаза в кръвта.

4. Имунологичен кръвен тест - характерно е намаляване на броя на Т-супресорните лимфоцити и повишаване на Т-хелперите, повишаване на общото ниво на имуноглобулини и криоглобулини, повишени титри на ревматоидни и антинуклеарни фактори, възможна поява на антипулмонални антитела, циркулиращи имунни комплекси. Посочените промени отразяват интензивността на автоимунните процеси и възпалението на белодробния интерстициум.

През последните години голямо значение се отдава на определянето на муцинови антигени в кръвта, които отразяват както интензивността на възпалението в белодробния интерстициум, така и тежестта на автоимунните процеси. Муцините са повърхностни гликопротеини, които осигуряват "слепване", обединяване на епителни клетки (включително алвеолоцити) и образуване на монослой. Нивото на муцини в кръвта отразява хиперплазия и хипертрофия на алвеолоцити тип 2 и тяхната повишена муцин-образуваща функция. Освен това, муцините могат да се произвеждат от бокални клетки на бронхиалния епител и секреторни клетки на жлезите на субмукозния слой. Муцините са маркери за активността на патологичния процес и тежестта на автоимунните реакции. Муцинови антигени SSEA-1, KL-6, 3EG5 се откриват в кръвния серум при идиопатичен фиброзиращ алвеолит.

5. Изследване на течност от бронхиален лаваж (получена по време на бронхиален лаваж) показва значително повишен брой неутрофили, еозинофили, лимфоцити, алвеоларни макрофаги, повишена активност на проклитичните ензими еластаза и колагеназа (в късните стадии на идиопатичния фиброзиращ алвеолит е възможно намаляване на протеолизната активност), а съдържанието на имунни комплекси и IgG е значително повишено.

Неутрофило-еозинофилната асоциация и изразената лимфоцитоза са характерни за активния алвеолит. Изразена еозинофилия на бронхиалната лаважна течност се наблюдава при пациенти с неблагоприятна прогноза и лош отговор на глюкокортикоидно лечение. Тютюнопушенето влияе върху цитологичния състав на бронхиалната лаважна течност: пушачите имат значително по-висок брой алвеоларни макрофаги, неутрофили и еозинофили в сравнение с непушачите.

От голямо значение е определянето на липиди и някои протеини в течността от бронхиалния лаваж, отразяващи синтеза и функционирането на сърфактанта. Установени са следните промени:

• общото ниво на фосфолипидите намалява (колкото по-ниско е нивото им, толкова по-лоша е прогнозата);
• фракционният състав на общите фосфолипиди се променя (съотношението на фосфатидилгликол към фосфатидилинозитол намалява);
• съдържанието на протеинов сърфактант-А намалява (този признак корелира с активността на алвеолита).

Активността на възпалителния процес при идиопатичен фиброзиращ алвеолит се доказва и от високата концентрация на следните компоненти в течността от бронхиалния лаваж:

• муцинови антигени KL-6 - продукти на секреция на алвеоларни клетки тип 2;
• проколаген-3 пептидаза (секретирана от фибробласти);
• еластаза (произвеждана от неутрофилни клетки);
• хистамин и триптаза (освободени по време на дегранулация на мастоцитите);
• ангиотензин-конвертиращ ензим (произвеждан от ендотелни клетки);
• фибронектин и витронектин - компоненти на извънклетъчната матрица.

6. Анализ на храчките - без съществени промени. При добавяне на хроничен бронхит броят на неутрофилните левкоцити е увеличен.

Инструментални изследвания

Рентгеновата снимка на гръдния кош е най-важният диагностичен метод за идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Откриват се двустранни промени, главно в долните части на белите дробове.

М. М. Илкович (1998) идентифицира три варианта на радиологични промени при идиопатичен фиброзиращ алвеолит:

• преобладаващо увреждане на интерстициалната тъкан на белите дробове (мурален вариант);
• преобладаващо увреждане на алвеолите (десквамативен вариант);
• Рентгенова снимка, съответстваща на "бял дроб с форма на пчелна пита".

Вариантът с преобладаващо увреждане на интерстициалната тъкан се характеризира в началните стадии на заболяването с намалена белодробна прозрачност тип "матово стъкло", известно намаляване на обема на долните лобове на белите дробове, намалена коренова структура, ретикуларна деформация на белодробния модел, перибронхиално-периваскуларни маншетовидни промени. С напредването на ИФА, на фона на груба жилавост и преструктуриране на белодробния модел, се появява закръглено кистозно просветление с диаметър 0,5-2 см ("пчелна пита бял дроб"). В късните стадии на идиопатичния фиброзиращ алвеолит са възможни трахеомегалия и отклонение на трахеята надясно.

Вариантът с преобладаващо увреждане на алвеолите (десквамативен вариант) се характеризира с двустранно инфилтративно потъмняване с различна тежест и степен.

Когато се развие белодробна хипертония, основните клонове на белодробната артерия се разширяват.

Джонсън и др. (1997) считат следните рентгенографски признаци за най-характерни за идиопатичния фиброзиращ алвеолит:

• очертани нодуларно-линейни непрозрачности (51%);
• промени от типа „пчелна пита в белия дроб“ (15%);
• промени от типа „матирано стъкло“ (5%).

Компютърната томография на белите дробове е високоинформативен метод за диагностициране на белодробни увреждания при идиопатичен фиброзиращ алвеолит и позволява откриване на промени в белодробния интерстициум в стадий на заболяването, когато конвенционалната рентгенография на гръдния кош не ги открива.

Най-характерните признаци на идиопатичен фиброзиращ алвеолит при компютърна томография на белите дробове са:

• неравномерно удебеляване на интералвеоларните и интерлобуларните прегради (модел на белодробна ретикулация, най-силно изразен в субплевралните и базалните части на белите дробове);
• намалена прозрачност на белодробните полета според типа „матово стъкло“ (този признак се разкрива с минимално удебеляване на алвеоларните стени, интерстициум или частично запълване на алвеолите с клетки, течност, детрит);
• признаци на „пчелна пита в белия дроб“ (открити в 90% от случаите) под формата на въздушни клетки с размер от 2 до 20 мм в диаметър (открити значително по-рано, отколкото при рентгенография на гръдния кош).

Ангиопулмонография - позволява да се прецени състоянието на белодробния кръвоток при пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Тя разкрива разширяване на централните клонове на белодробната артерия, стесняване и неясни контури по периферията, забавяне на артериалната фаза на кръвния поток, наличие на области на бързо артериовенозно шунтиране, ускорено контрастиране на венозното легло.

Сцинтиграфско изследване на белите дробове с радиоактивен Ga - методът ни позволява да преценим активността на алвеолита, тъй като този изотоп е концентриран в тъкани, променени от възпаление. Галият се свързва с трансферинови рецептори, които се експресират само върху мембраните на активни алвеоларни макрофаги и следователно при активен алвеолит се наблюдава по-интензивно натрупване на галий. Коефициентът на натрупване на изотопа зависи от тежестта на алвеолита и не зависи от неговото разпространение.

Позитронно-томографско сканиране на белите дробове след вдишване на диетилентриамин пентаацетат, белязан с технеций-99 (C-Tc-DTPA) - позволява да се оцени пропускливостта на алвеоларно-капилярната мембрана и да се идентифицират дифузни алвеоларни увреждания. В случай на изразен активен възпалителен процес, полуживотът на изотопа (T1/2) е значително намален.

Бронхоскопията не играе съществена роля в диагностицирането на идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Бронхоскопията може да разкрие картина на умерен катарален бронхит.

Изследване на външната дихателна функция. Идиопатичният фиброзиращ алвеолит се характеризира със симптомен комплекс от нарушения на вентилационния капацитет на белите дробове:

• повишена дихателна честота;
• намаляване на инспираторния обем;
• намаляване на жизнения капацитет, остатъчния белодробен обем, общия белодробен капацитет;
• повишаване на еластичното съпротивление на белите дробове;
• намален дифузионен капацитет на белите дробове;
• липса на бронхиална обструкция или незначителни промени в нея.

Трябва да се отбележи, че стойностите на спирографията могат да бъдат нормални в ранните стадии на заболяването, но същевременно може да има намаление на стойностите на общия белодробен капацитет, функционалния остатъчен капацитет и остатъчния обем, което се открива с помощта на телесна плетизмография или метода на разреждане на газ. Намаляването на общия белодробен капацитет корелира с тежестта на възпалителната реакция в белодробната тъкан и, за съжаление, с неблагоприятна прогноза.

Високочувствителен метод в ранния етап на ELISA е анализът на кривата налягане-обем (чрез измерване на налягането в средната трета на хранопровода, което съответства на интраплевралното налягане, и след това записване на налягането и обема на белите дробове в целия диапазон на жизнения капацитет). Тази техника разкрива намаляване на белодробната податливост и намаляване на белодробния обем.

От голямо значение е и определянето на дифузионния капацитет на белите дробове, който се изследва с помощта на метода на еднократно вдишване на тестов газ (въглероден оксид) със задържане на дишането. През последните години се използва методът на еднократно вдишване на въглероден оксид без задържане на дишането с постепенно плавно издишване. Идиопатичният фиброзиращ алвеолит се характеризира с намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове, което се дължи на намаляване на белодробните обеми, удебеляване на алвеоларно-капилярната мембрана и намаляване на капилярната мрежа.

При изразена прогресия на патологичния процес при идиопатичен фиброзиращ алвеолит, могат да се образуват обструктивни нарушения на ниво периферни дихателни пътища, което може да се прояви като намаляване на форсирания експираторен обем през първата секунда.

Трябва да се отбележи, че изследването на функционалния капацитет на белите дробове трябва да се извършва не само в покой, но и по време на физическа активност, което е особено важно за идентифициране на нарушения в ранен стадий на заболяването.

Изследване на газовия състав на артериалната кръв. В ранните стадии на заболяването се наблюдава намаляване на парциалното кислородно налягане само по време на физическо натоварване, но с напредването на заболяването хипоксемия се открива и в покой. В терминалния стадий на идиопатичния фиброзиращ алвеолит се развива хиперкапния (рязко повишаване на насищането на кръвта с въглероден диоксид).

Отворена белодробна биопсия - този метод се счита за "златен стандарт" за диагностициране на идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Информативността на метода надхвърля 94%. Биопсията се извършва от няколко области на белите дробове - с най-големи и най-малки промени според рентгеновата и компютърната томография на белите дробове. Препоръчително е да се вземат 2-4 проби от горния и долния лоб на белия дроб. Биопсичните проби се подлагат на морфологични, бактериологични, вирусологични, имунофлуоресцентни, имуногастохимични и електронно-микроскопски изследвания. Тези методи разкриват промени, типични за идиопатичен фиброзиращ алвеолит.

През последните години телевизионно-асистираната белодробна биопсия става все по-разпространена.

Перкутанна пункционна биопсия на белите дробове също е предложена за диагностициране на идиопатичен фиброзиращ алвеолит; нейната информативност е около 90%, но броят на усложненията (предимно пневмоторакс) е около 30%.

Трансбронхиалната белодробна биопсия се използва рядко поради ниската си информативност при диагностицирането на идиопатичен фиброзиращ алвеолит, но е важна за диференциалната диагноза със саркоидоза, облитериращ бронхиолит и бронхогенен рак.

ЕКГ - определят се промени, характерни за хронично белодробно сърдечно заболяване (признаци на хипертрофия на миокарда на дясната камера, отклонение на електрическата ос на сърцето надясно).

Диагностични критерии за идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Основните критерии, които позволяват диагностицирането на идиопатичен фиброзиращ алвеолит, могат да се считат за следните:

• прогресиращ задух (непричинен от друго заболяване);
• дифузна пепеляво-сива цианоза;
• скъсяване на фазите на вдишване и издишване;
• постоянна „нежна“ крепитация, чута над двата бели дроба;
• предимно интерстициални промени в двата бели дроба,
• двустранно инфилтративно потъмняване с различна тежест и степен, моделът на „пчелна пита“ в белите дробове при рентгеново изследване на белите дробове);
• рестриктивен тип дихателна недостатъчност (според данни от спирография);
• хипоксия без хиперкапния в покой или само по време на физическо натоварване;
• характерна морфологична картина на белодробните биопсии;
• липсата на връзка между появата на посочените критерии и какъвто и да е надежден етиологичен фактор.

Диференциална диагноза

Най-често идиопатичният фиброзиращ алвеолит трябва да се диференцира от следните заболявания.

1. Синдром на фиброзиращ алвеолит при дифузни заболявания на съединителната тъкан. Признаците, които отличават този синдром от идиопатичния фиброзиращ алвеолит, са:
   • наличие на изразени системни прояви (увреждане на кожата, бъбреците, мускулите, ставите, нервната система); клиничните характеристики на тези прояви са характерни за някои нозологични форми на дифузни заболявания на съединителната тъкан;
   • често наличие на полисерозитен синдром (особено при системен лупус еритематозус);
   • ставен синдром;
   • определяне на автоантитела в кръвта, специфични за определени нозологични форми на дифузни заболявания на съединителната тъкан (антинуклеарни антитела при системен лупус еритематозус, ревматоиден фактор при ревматоиден артрит и др.);
   • липса на постоянно прогресиращ задух.
2. Саркоидозата на белите дробове се различава от идиопатичния фиброзиращ алвеолит по следните характерни черти:
   • системен характер на лезията (най-често са засегнати хиларните лимфни възли, белите дробове, кожата, ставите, по-рядко черният дроб, далакът, сърцето, нервната и ендокринната система);
   • наличието на синдром на Льофгрен (комбинация от лимфаденопатия, еритема нодозум, полиартрит);
   • положителна реакция на Квейм (вижте „ Саркоидоза “);
   • повишени нива на ангиотензин-конвертиращия ензим в кръвта;
   • липса на тежка прогресираща дихателна недостатъчност от рестриктивен тип (при някои пациенти са възможни умерени прояви);
   • относително доброкачествен и асимптоматичен ход;
   • наличието на специфични саркоидни туберкули върху бронхиалната лигавица (открити по време на бронхоскопия);
   • откриване на характерни епителоидно-клетъчни грануломи в биопсии на белодробна тъкан, получени по време на трансбронхиална биопсия.
3. Дисеминирана белодробна туберкулоза. За разлика от идиопатичния фиброзиращ алвеолит, дисеминираната белодробна туберкулоза се характеризира с:
   • анамнестични данни (контакт с пациент с туберкулоза, предишна туберкулоза на белите дробове или други органи);
   • рецидивиращ фибринозен или ексудативен плеврит;
   • честа туберкулоза на други органи и системи (бъбреци, гръбначен стълб и др.);
   • характерни рентгенологични промени (множество симетрични малки фокални сенки във всички белодробни полета с размери 1-2 мм със зона на перифокално възпаление, понякога образуване на кухини);
   • положителни туберкулинови проби;
   • откриване на туберкулозни бактерии в храчки и бронхиални промивки.
4. Екзогенен алергичен алвеолит. Характерна черта на екзогенния алергичен алвеолит е ясната връзка между развитието на заболяването и известен етиологичен фактор.
5. Пневмокониоза. Най-важните характеристики, които отличават пневмокониозата от идиопатичния фиброзиращ алвеолит, са:
   • връзка между развитието на заболяването и работата в прашно производствено помещение;
   • преобладаваща локализация на рентгенологичните промени в средно-латералните белодробни полета и тенденция малките фокални сенки да се сливат в средни и големи;
   • откриване на силикотични грануломи в биопсии на белодробна тъкан.
6. Идиопатична хемосидероза на белите дробове. Основната отличителна черта на хемосидероза на белите дробове е комбинацията от хемоптиза, анемия и рестриктивна дихателна недостатъчност.

Програма за анкетиране

1. Пълна кръвна картина.
2. Имунологични изследвания: определяне на съдържанието на В- и Т-лимфоцити, субпопулации от Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
3. Биохимичен кръвен тест: определяне на общ протеин, протеинови фракции, хаптоглобин, серомукоид, билирубин, аланин и аспартат аминотрансферази, урея, креатинин.
4. ЕКГ.
5. Рентгенова снимка на гръдния кош (за предпочитане е компютърна томография на белите дробове).
6. Определяне на състава на кръвните газове.
7. Спирометрия.
8. Изследване на течност от бронхиален лаваж: определяне на клетъчния състав, липиди и повърхностноактивни протеини, протеолитични ензими, муцинови антигени.
9. Отворена белодробна биопсия.

Примери за формулиране на диагноза

1. Идиопатичен фиброзиращ алвеолит, остър ход, дихателна недостатъчност стадий II.
2. Идиопатичен фиброзиращ алвеолит, хронично протичане, бавно прогресиращ вариант, дихателна недостатъчност стадий II, хронична компенсирана белодробна болест на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]