Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP) - симетрична полиневропатия или полирадикулоневропатия проявява мускулна слабост, намалена чувствителност и парестезии.

Хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия е сравнително рядка в детството. В едно проучване, описан в 13 пациенти на възраст от 1,5 до 16, в 3 от тях (23%) на заболяването има monophasicly, 4 (30%) - като единичен епизод, 6 (46%) - с множествена обостряния. При децата настъпването на симптомите рядко се предшества от инфекция, а началото често е постепенно, като промените на походката често са дебют.

[1], [2], [3],

Патогенеза

Както Guillain-Barre синдром, възпаление и демиелинизация на нерв корен и проксималната предполагат, че характеристиките на заболяването и патологични промени са обяснени най-добре от редица имунни процеси. В тази връзка може да бъде от значение на Т и В лимфоцити, невронни специфични антитела срещу антигени, активирани макрофаги, цитокини (като TNF-а) и компонентите на комплемента. При хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия обаче имунологичната каскада е още по-лоша, отколкото при синдрома на Guillain-Barre. Особено ясно поради някои специфични имунологични механизми CIDP се наблюдава по-дълго и по-малко вероятно да възникнат спонтанно освобождаване отколкото при синдром на Гилен-Баре. Търсенето на отговор на този въпрос може да доведе до откритието, че синдром на Guillain-Barre и хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия - остри и хронични варианти на същия процес, които се различават в някои специфични имунни механизми.

Експериментален алергичен неврит (EAP) служи като доказателство за значението на имунни механизми в патогенезата на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, и възможно връзката на остра и хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. При зайци, имунизирани с единична голяма доза периферен миелин, се развива експериментален алергичен неврит с хроничен прогресивен или повтарящ се курс. Клиничните, електрофизиологичните и патоморфологичните характеристики на това състояние и CVD при хората са сходни. Въпреки че са идентифицирани антимиелинови антитела, специфичните Т-клетъчни отговори не са идентифицирани. Въведение Lewis плъхове миелинови или миелинови протеини Р2 и PO е по-малък EAP версия, която може да се прехвърли в сингенни животни, използвайки антиген (Р2 и РО) - специфични Т клетки. Хуморалните механизми също могат да имат някакво значение, ако антителата са в състояние да проникнат в хематонеуровата бариера. Нарушение gematonevralnogo бариера може да доведе до експериментално въвеждане овалбумин специфични активирани Т лимфоцити, последвани от intraneural инжектиране на овалбумин. Тогава се развива ендоневралния перивенозна възпалителна инфилтрация на Т лимфоцити и макрофаги към устройството за развитие на светлината и демиелинизацията, който може да бъде значително подобрена чрез прилагане antimielinovyh имуноглобулини едновременно. Така, в този експериментален модел на Т-лимфоцити се натрупват в периферните нерви, промяна gematonevralnogo пропускливост бариера и заедно с antimielinovymi антитела причиняват първична демиелинация и техния ефект зависи от дозата.

Елементи на имунната атака, водеща до развитието на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия при хора, не са известни, както и в случая на синдром на Guillain-Barre или експериментални модели. Sural нерв биопсия при пациенти с CIDP открива инфилтрация CD3 ⁺  Т лимфоцити в 10 от 13 случая, Т клетките бяха открити в Епинериумът в 11 от 13 случая. В допълнение, често се откриват ендоследни периваскуларни клъстери на CD68 ⁺  макрофаги. За разлика от синдром на Гилен-Баре, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия в церебро-спинална течност не е повишени нива на цитокини и серум - ниво на TNF-алфа цитокин.

Наличието и ролята на доминиращата група циркулиращи антитела при хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия са изследвани по-лошо отколкото при синдрома на Guillain-Barre. Антителата срещу kganglioside GM1, свързани с IgM, се откриват само при 15% от пациентите с CVD и не са открити IgG антитела срещу GM1 при всеки пациент. Освен това, само 10% от пациентите с коронарна болест показват серологични признаци на инфекция с S. Jejuni. IgG и IgM антитела срещу други ганглиозиди, хондроитин сулфат, сулфатиди или миелинови протеини се откриват в по-малко от 10% от случаите. Няколко пациенти с бавно прогресивен курс и електрофизиологични признаци на демиелинизация бяха диагностицирани с IgM моноклонални антитела, които бяха свързани с човешки тубулин в мозъка. Въпреки това, при по-голяма серия от пациенти с коронарна болест на сърцето антитела срещу бета-тубулин са открити по метода на имуноблот само в 10,5% от случаите. По този начин, за разлика от синдром на Гилен-Баре, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия не са свързани с конкретни инфекции и повишена титри на антитела към миелин автоантигени или glyukokonyugatam. Повече изследвания е необходимо да се идентифицират факторите, които определят развитието на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, и определяне на последователността на патогенни реакции, водещи до развитието на болестта.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Симптоми хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

Обикновено симптоматиката се развива в продължение на най-малко 2 месеца, с постоянно прогресиращи, стъпаловидни прогресиращи или повтарящи се структури. При някои пациенти, симптоматиката може да достигне до смъртоносен резултат, други имат дългосрочен колебаем курс с многобройни обостряния и ремисии. Слабостта може да се наблюдава както в проксималната, така и в дисталната мускулатура. Рефлексите на червата се отслабват или отпадат. Това е рядко, но е възможно да се включат черепните нерви - окулмотор, блок, отдръпване.

Едно проучване, което включва 67 пациенти, които отговарят на клиничните и електрофизиологични критериите на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, 51% от тях тези или други отклонения от класическата картина на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия са били идентифицирани, включително 10% - нарушения чисти движение, 12% - синдром на сензорна атаксия, 9% - множествена живопис мононеврити, 4% - параплегия синдром, 16% - пристъпно разбира се с повтарящи се епизоди, които приличат на син тренировка на Гуилайн-Бар. В същата серия 42% от пациентите са имали синдром на болката - по-често, отколкото при предишни наблюдения. Пациентите с диабет могат да се развиват прогресивно умерено изразен предимно моторна полиневропатия с участието на долните крайници, които отговаря както на електрофизиологични и клинични критерии за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

При хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, като със синдром на Guillain-Barre, са важен диагностичен скорост стойност EMG измерване на нервите, изследването на цереброспиналната течност. Изследвания на кръвта химия помагат да се изключи метаболитен полиневропатия, които могат да имат подобни симптоми (например, полиневропатия при диабет, уремия, черния дроб и хипотиреоидизъм). Също така е важно да се изключат полиневропатиите, свързани с ХИВ инфекцията и Лаймска болест. Електрофорезата на протеини позволява да се изключи моноклонална гамопатия, която може да се появи при миелом или моноклонална гамапатия с неизвестен произход. Откриването на моноклонална гамопатия е индикация за търсене на остеосклеротичен миелом или изолиран плазмоцитом с помощта на рентгенография на костите. В допълнение, в този случай също е необходимо да се изследва урината за моноклонален протеин, а понякога и за изследване на костния мозък.

Когато се откриват промени потенциали EMG агрегата са типични за денервация и фибрилация на различна тежест, в зависимост от продължителността и тежестта на лезиите. Скоростта на мотора и на сетивни влакна в горните и долните крайници обикновено забавя повече от 20% (ако процесът на демиелинизиращо не се ограничава до гръбначния нервните корени и проксималните нерви). Може да се открива с различна степен на тежест на блокове и време дисперсия общата потенциална мускулна действие или акционни потенциали на нервните влакна. Дисталните латентности с това заболяване обикновено са удължени. Скоростта на проксималните сегменти на нервите се забавя до по-голяма степен, отколкото в дисталните сегменти. Електрофизиологични критерии частично блокиране на проводимостта в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия е повече от капка от 20% от общата амплитудата на потенциал мускулна действие при проксималния нервна стимулация в сравнение с дистален (например, в лакътя и китката). Мултифокалната двигателна невропатия се счита за отделна болест, която не е свързана с коронарна болест на сърцето. Въпреки това, наличието на частични елементи на моторни влакна в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия показва някои припокриващи се клинични и електрофизиологични данни с мултифокална моторна невропатия и хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия.

При изследването на цереброспиналната течност нивото на протеина обикновено надвишава 0,6 g / l и цитозата остава нормална (не повече от 5 клетки). Може да се увеличи локалният синтез на IgG. Възможно е също да се повиши нивото на Q-албумин, което показва увреждане на кръвно-мозъчната или кръвно-мозъчната бариера.

Биопсията на телешкия нерв може да има определена диагностична стойност, разкриваща признаци на възпаление и демиелинизация, а понякога и очевидно подуване на миелиновата обвивка. При проучването на нервните влакна могат да се открият признаци на сегментна демиелинизация, но в някои случаи преобладава аксоналната дегенерация.

През последните години се появиха редица съобщения относно способността на ЯМР да идентифицира признаци на настоящия възпалителен процес при хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. При MRI на брахиалния плексус се установява симетрично увеличение на интензитета на сигнала при T2-претеглени изображения. Острено удебеляване на корените на опашката на коня също може да бъде открито с ЯМР на лумбар-сакралния регион. Освен това, при CVD е възможно удебеляване на нервните стволове с увеличаване на интензивността на сигнала в режимите на протонна плътност и Т2 в зоните на демиелинизация, установени електрофизиологично. Фактът е интересен, че с клиничното подобрение лезиите престават да натрупват контраст след въвеждането на гадолиний. Това показва, че фокалното разрушаване на проводимостта може да съответства на зоните на възпалителна лезия с нарушение на хематоневротната бариера.

[15]

Лечение хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

Имуносупресивната терапия остава един от основните методи за лечение на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Доскоро кортикостероидите бяха считани за лекарства по избор. Тяхната ефективност е доказана в рандомизирани контролирани проучвания. Лечение преднизон обикновено се започва с доза от 60-80 мг / ден, които пациентът приема веднъж сутрин в продължение на 8 седмици, а след това бавно намаляване на дозата до 10 мг на месец и в последващия ход на приема на лекарството през ден. Увеличаването на мускулната сила обикновено започва след няколко месеца на лечение и продължава 6-8 месеца, достигайки до този момент максималната възможна стойност. Когато дозата е понижена или кортикостероидите са премахнати, може да възникнат рецидиви, които изискват връщане към по-висока доза от лекарството или друго лечение. Основният проблем с дълга приемане kortikosteroidrv - наддаване на тегло, поява Kushingoid инсулт, високо кръвно налягане, нарушен глюкозен толеранс, тревожност или раздразнителност, безсъние, остеопороза, асептична некроза на бедрото, катаракта. Тези нежелани реакции могат да бъдат много важен клиничен проблем, особено ако лекарството трябва да се приема във висока доза. Понякога те принуждават да преминат към друг метод на лечение.

При хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия е доказана и ефикасността на плазмаферезата. В ранно перспективно, двойно-сляпо, контролирано проучване, плазмаферезата причинява значително подобрение при около една трета от пациентите с коронарна болест на сърцето. В едно скорошно двойно-сляпо проучване 18 нелекувани преди това пациенти са разпределени на случаен принцип в две групи: водата от групите в продължение на 10 седмици е проведена 10 сесии плазмафереза, а в друга тази процедура е симулирана. Резултатите показват, че плазмаферезата причинява значително подобрение на всички оценени параметри при 80% от пациентите. След завършване на курса на плазмафереза, 66% от пациентите са имали рецидив, който е възникнал след възобновяване на плазмаферезата чрез открита процедура. Въпреки това беше отбелязано, че имуносупресивната терапия е необходима за стабилизиране на ефекта. При пациенти, които не са отговорили на лечението с плазмафереза, преднизолон е ефективен. По този начин представените данни показват ефективността на плазмаферезата при хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Това обаче е скъпо лечение, което изисква множество процедури, самостоятелно или в комбинация с имуносупресивни средства, като преднизолон. Тъй като не са провеждани контролирани проучвания, които да позволят определянето на оптимална честота на плазмаферезисните сесии при изолирана употреба или в комбинация с преднизолон, са разработени емпирично различни схеми. Някои автори препоръчват провеждането на 2-3 сесии плазмафереза седмично в продължение на 6 седмици, други препоръчват 2 сесии плазмафереза седмично в продължение на 3 седмици и след това 1 сесия на седмица за още три седмици. След постигане на подобрение в клиничните и електрофизиологичните данни, лечението може да бъде преустановено и пациентът трябва да бъде изследван веднъж на всеки 1-2 седмици. Понякога се препоръчва да не се преустановява лечението, но да се провеждат сесии за плазмафереза, но по-рядко. Ако се постигне подобрение, но се изискват чести сесии на плазмафереза, за да се запази това, добавянето на 50 mg преднизон на ден може да намали нуждата от плазмафереза. По-нататък, честотата на плазмерезисните сесии може да бъде намалена и да преминат на приемане на преднизолон през ден. Ако плазмаферезата е неефективна, обмислете използването на алтернативни имуносупресивни средства.

Интравенозният имуноглобулин при хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, както е показано в клиничните проучвания, е толкова ефективен, колкото плазмаферезата. При двойно-сляпо, плацебо-контролирано, проспективно кръстосано проучване, 25 пациенти получават последователно имуноглобулин (400 mg / kg) или плацебо в продължение на 5 последователни дни. С използването на имуноглобулин, всички оценени параметри са значително по-добри, отколкото при плацебо. Също така беше отбелязано, че ефектът на имуноглобулина е по-висок при пациенти с продължителност на заболяването не повече от 1 година. При 10 пациенти с повтарящ се курс на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, отговаряща на имуноглобулин, подобрението на зрението продължаваше средно около 6 седмици. В този случай при всички 10 пациента ефектът се поддържа и стабилизира чрез импулсна терапия с имуноглобулин, който се прилага в доза от 1 g / kg. По този начин ефективността на имуноглобулина при хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия приблизително съответства на ефективността на плазмаферезата. Както вече беше споменато, имуноглобулинът е скъпо лекарство, но неговите странични ефекти са относително лесни. В едно проучване беше направен опит да се сравнят всичките три метода на лечение при 67 пациенти с коронарна болест на сърцето. В резултат на това се оказа, че плазмаферезата, интравенозният имуноглобулин и кортикостероидите са причинили подобрение около същата честота, но е отбелязано по-значително функционално подобрение при използване на плазмафереза. От 26-те пациенти, които не са се повлияли от първоначалното лечение, 9 пациенти (35%) са показали подобрение в прилагането на алтернативен метод на лечение, и 11, която изисква използването на третия метод на лечение, значително подобрение при 3 пациента само (27%). Като цяло, в тази серия, 66% от пациентите отговориха положително на едно от трите основни лечения за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Както при синдрома на Guillain-Barre, има нужда да се оцени ефективността на различни комбинации от трите основни лечения в проспективно контролирано клинично проучване.