Хроничен гноен риноетмоидит

Хроничният гноен риноетмоидит (синоним: хроничен преден етмоидит) е заболяване, интерпретирано като последващ патофизиологичен етап, възникващ в резултат на остър риноетмоидит, който не е излекуван в рамките на 2-3 месеца след възникването му. Хроничният гноен риноетмоидит се характеризира с дълбоко необратимо увреждане на лигавицата на предните клетки на етмоидната кост с периостит и остеит (остеомиелит) на междуклетъчните прегради. Ако радикалното лечение не е навременно, процесът се разпространява към задните клетки и сфеноидния синус. Хроничният гноен риноетмоидит, като правило, се проявява като усложнение или по-нататъшен етап на хроничен синузит, следователно неговите признаци и клинично протичане асимилират признаците на заболяването на тези синуси.

Причината и патогенезата на хроничния гноен риноетмоидит са общи за всички форми на хронични възпалителни заболявания на носната кухина. Трябва да се подчертае, че не съществува чисто изолиран преден етмоидит, когато други синуси остават непокътнати. Като правило, други синуси, особено близките - фронтални и максиларни, както и задните клетки на етмоидната кост, са въвлечени в една или друга степен във възпалителния процес. Степента на засягане на тези синуси в патологичния процес варира. Най-често това е вид реперкусийна реакция, която протича в една анатомична система с различна степен на промяна на нейните отдели. Навременното саниране на първичния фокус на инфекцията води до бързо елиминиране на вторични възпалителни прояви в съседните синуси, но в напреднали случаи, с висока вирулентност на микроорганизмите на първичния фокус (предните клетки на етмоидния лабиринт), намален имунитет и др., може да се развие типична картина на остър или първично-хроничен синузит в съседните синуси и тогава можем да говорим за хемисинузит, едностранен пансинузит и др. Фактът, че хроничният преден етмоидит не може да „съществува“ без съответните признаци на възпаление в лигавицата на носната кухина, както и при всички други анатомични форми на хроничен синузит, даде основание да се тълкува като риноетмоидит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на хроничен гноен риноетмоидит

Признаците на хроничен гноен риноетмоидит в отворена форма се разделят на субективни и обективни. Отворената форма на етмоидит се нарича възпалителен процес, който обхваща всички клетки (предни или задни), комуникиращи с носната кухина или други параназални синуси, и се характеризира с изтичане на гной в носната кухина. Основните оплаквания на пациента се свеждат до чувство за пълнота и натиск в дълбочината на носа и фронтално-орбиталната област, едностранно или двустранно запушване на носа, влошаване на носовото дишане, особено през нощта, постоянно, периодично увеличаващо се муко-гнойно течение от носа, което е трудно за издухване. В началния стадий на хроничния моноетмоидит течението не е обилно, вискозно, слузесто. С развитието на хроничния процес то става гнойно, зеленикаво-жълто на цвят, а при поява на периостит и остеит има гнилостна миризма, което води до наличието на субективна и обективна какосмия. Последното може да показва комбинация от етмоидит с одонтогенен синузит. Хипосмията и аносмията са с интермитентен характер и зависят главно от вазомоторни, реактивно-възпалителни и оточни процеси в носната лигавица, както и от наличието на полипи в носните проходи. Количеството на секрета се увеличава рязко, когато възпалителният процес се разпространи в максиларния синус и фронталния синус.

Синдромът на болката при хроничен гноен риноетмоидит е сложен и има следните свойства. Болките се разделят на постоянни, тъпи, локализирани дълбоко в носа на нивото на корена му, усилващи се през нощта. При едностранен процес те са донякъде латерализирани към засегнатата страна, разпространявайки се към съответната очна кухина и фронтална област; при двустранен процес те са по-дифузни по характер без признаци на латерализация, ирадиират както към очните кухини, така и към фронталните области, усилвайки се през нощта. При обостряне на възпалителния процес, синдромът на болката придобива пароксизмален пулсиращ характер. Болката, ирадиираща към очната кухина и фронталната област, рязко се засилва, появяват се фотофобия и други симптоми, характерни за острия преден етмоидит: повишена умора на зрителния орган, намалена интелектуална и физическа работоспособност, безсъние, загуба на апетит.

Локалните обективни симптоми включват следните признаци. При преглед на пациента се обръща внимание на дифузното инжектиране на съдовете на склерата и други тъкани на предната част на очната ябълка, наличието на дерматит в областта на носния вестибюл и горната устна. Натискът върху слъзната кост (симптом на Грюнвалд) в „студения“ период може да причини лека болка, която в острия период става много интензивна и е характерен признак за обостряне на хроничен гноен риноетмоидит. Друг болезнен признак на хроничен гноен риноетмоидит е симптомът на Гаек, който се състои в това, че натискът върху основата на носа предизвиква усещане за тъпа болка дълбоко в него.

Ендоскопията на носа разкрива признаци на хроничен катар, подуване и хиперемия на носната лигавица, стесняване на носните проходи, особено в средните и горните отдели, често множество полипозни образувания с различни размери, висящи на крачета от горните отдели на носа. Средната конха, бидейки част от предните клетки на етмоидния лабиринт, обикновено е хипертрофирана и сякаш раздвоена - аспект, който се проявява с подуване и хипертрофия на лигавицата на фунията (симптом на Кауфман).

В резултат на натрупването на гной и катаболити в клетката, образуваща средната носна конха, настъпва разрушаване на костната ѝ основа със запазване на меки хипертрофирани тъкани, които са изпълнени с възпалителен ексудат, образувайки вид лакунарна киста, известна като конха булоза, която всъщност не е нищо повече от мукоцеле на средната носна конха. Повторна диагностична риноскопия се извършва 10 минути след анемизация на носната лигавица. В този случай стават видими местата на изтичане на гноен секрет от горните части на носа, който се стича по средната и долната носна конха под формата на жълта ивица гной.

Хроничният гноен риноетмоидит от затворен тип може да засегне само една клетка, ограничен брой от тях или да бъде локализиран само в средната носна конха. В последния случай се наблюдават булозна конха, липса на гноен секрет, локална хиперемия в областта на възпалителния процес. Сред признаците на тази форма на етмоидит доминира алгичният синдром, който се характеризира с персистираща невралгия на назоорбиталната локализация, понякога хемикрания и нарушения на акомодацията и конвергенцията. Пациентите също усещат пълнота и подуване в дълбочината на носа или в едната му половина. Обострянето на процеса е съпроводено със сълзене от причинната страна, засилване на болката и разпространението ѝ в съответната лицево-челюстна област.

Клиничното протичане на хроничния гноен риноетмоидит без цялостно адекватно лечение е продължително, развивайки се към образуване на полипо- и кисти, разрушаване на костната тъкан, образуване на обширни кухини в етмоидната кост, с разпространение в задните клетки на етмоидния лабиринт и други параназални синуси. При неблагоприятни условия могат да възникнат както периетмоидни (например орбитален флегмон), така и вътречерепни усложнения.

Прогнозата за хроничен гноен риноетмоидит е като цяло благоприятна, но с навременно откриване и висококачествено комплексно лечение. Прогнозата е предпазлива, ако се появят интраорбитални или вътречерепни усложнения.

Диагностика на хроничен гноен риноетмоидит

Диагнозата хроничен гноен риноетмоидит се установява въз основа на описаните по-горе субективни и обективни симптоми, данни от анамнезата и, като правило, наличието на съпътстващи възпалителни заболявания на други предни параназални синуси. Рентгенографията на параназалните синуси е от голямо диагностично значение, за предните клетки на етмоидната кост във фронтоменталната проекция.

В някои случаи, особено при широко разпространени процеси или за диференциална диагноза и сложни случаи, се използват томографско изследване, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. За биопсия и определяне на естеството на съдържанието на етмоидния лабиринт се отстранява част от булата, взема се нейното съдържание и се прави пункция в областта на аспер нази с последващо хистологично и бактериологично изследване на получения материал.

Диференциалната диагностика се провежда в посока идентифициране на съпътстващи възпалителни процеси в максиларния синус и фронталния синус, в задните клетки на етмоидния лабиринт и сфеноидния синус. При тежки алгични форми на хроничен гноен риноетмоидит се диференцира от синдром на Шарлин (силна болка в медиалния ъгъл на окото, ирадиираща към носа, едностранно подуване, хиперестезия и хиперсекреция на носната лигавица, инжекция в склерата, иридоциклит, хипопион, кератит; след анестезия на носната лигавица всички симптоми изчезват) и синдром на Слейдър. Хроничният гноен риноетмоидит се диференцира също от банална носна полипоза, ринолитиаза, неразпознато старо чуждо тяло в носната кухина, доброкачествен и злокачествен тумор на етмоидния лабиринт, сифилитична гума на носа.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечение на хроничен гноен риноетмоидит

Ефективното лечение на хроничен гноен риноетмоидит, което обаче не гарантира предотвратяване на рецидиви, може да бъде само хирургично, насочено към широко отваряне на всички засегнати клетки на етмоидния лабиринт, отстраняване на всички патологично променени тъкани, включително костни междуклетъчни прегради, осигуряване на широк дренаж на получената следоперативна кухина, нейното саниране в следоперативния период чрез промиване (под ниско налягане!) с антисептични разтвори, въвеждане на репаранти и регенеранти в следоперативната кухина в смес с подходящи антибиотици. Хирургичното лечение трябва да се комбинира с обща антибиотична терапия, имуномодулиращо, антихистаминово и възстановително лечение.

В случай на затворена форма на хроничен гноен риноетмоидит с наличие на булозна конха е възможно да се мине с „незначителна“ хирургична интервенция: луксация на средната носна конха в посока на носната преграда, отваряне и отстраняване на средната конха, кюретаж на няколко близки клетки. При наличие на реперкусионни възпалителни явления в максиларния синус или фронталния синус се провежда тяхното нехирургично лечение.

Хирургично лечение на хроничен гноен риноетмоидит

Съвременните постижения в общата анестезиология почти напълно са заменили локалната анестезия с този метод, който, независимо колко перфектно е изпълнението му, никога не постига задоволителен резултат. В момента всички хирургични интервенции на параназалните синуси се извършват под обща анестезия; понякога, за анестезия на ендоназални рефлексогенни зони, се извършва ендоназално приложение и инфилтрационна анестезия на носната лигавица в областта на ager nasi, горната и средната носна конха и носната преграда.

Показания за операция

Дългосрочно протичане на възпалителния процес и неефективност на нехирургичното лечение, наличие на съпътстващ хроничен синузит и хроничен фарингит, за които са установени показания за хирургично лечение, рецидивираща и особено деформираща носна полипоза, наличие на орбитални и вътречерепни усложнения и др.

Противопоказания

Сърдечно-съдова недостатъчност, която изключва обща анестезия, остри възпалителни заболявания на вътрешните органи, хемофилия, заболявания на ендокринната система в острата фаза и други, които възпрепятстват хирургичното лечение на параназалните синуси.

Съществуват няколко начина за достъп до етмоидния лабиринт, чийто избор се определя от специфичното състояние на патологичния процес и неговата анатомична локализация. Съществуват външни, трансмаксиларни синусни и интраназални методи. В много случаи отварянето на етмоидния лабиринт се комбинира с хирургични интервенции на един или повече параназални синуси. Този метод, станал възможен благодарение на съвременните постижения в областта на общата анестезиология и реанимация, се нарича пансинузотомия.

[ 8 ]

Интраназален метод за отваряне на етмоидния лабиринт според Halle

Този метод се използва при изолирани лезии на етмоидния лабиринт или в комбинация с възпаление на клиновидния синус. В последния случай отварянето на клиновидния синус се извършва едновременно с отварянето на етмоидния лабиринт.

Анестезията обикновено е обща (интратрахеална анестезия с фарингеална тампонада, която предотвратява навлизането на кръв в ларинкса и трахеята). При операция под местна анестезия се извършва тампонада на носа в задните отдели, за да се предотврати навлизането на кръв във фаринкса и ларинкса. Основните инструменти за хирургическа интервенция на параназалните синуси са конхотом, форцепс на Лука, форцепс на Чители и Гаек, остри лъжички с различни конфигурации и др.

Основните ориентири на хирурга са средната носна конха и булата етмоидалис. Ако е налице булозна конха, тя и булите етмоидалис се отстраняват. Този етап от операцията, както и последващото разрушаване на междуклетъчните прегради, се извършва с помощта на конхотом или форцепс на Лука. Този етап осигурява достъп до кухините на етмоидния лабиринт. С помощта на остри лъжици се извършва тотално кюретаж на клетъчната система, като се постига пълно отстраняване на междуклетъчните прегради, гранулации, полипозни маси и други патологични тъкани. В този случай движението на инструмента се насочва отзад напред, като се спазва особено внимание при работа с режещата част на кюретата или лъжичката, насочена нагоре, без да се придвижва твърде много медиално, за да не се увреди горната стена на етмоидния лабиринт и етмоидната пластина. Също така е невъзможно инструментът да се насочва към орбитата и за да не се загуби правилната посока на хирургичното действие, е необходимо постоянно да се придържа към средната конха.

Не всички патологични тъкани могат да бъдат отстранени чрез кюретаж, така че останките им се отстраняват под визуален контрол с форцепс. Използването на видеоендоскопския метод позволява по-щателна ревизия както на цялата следоперативна кухина, така и на отделни, останали неразрушени клетки. Особено внимание трябва да се обърне на предните клетки, които са труднодостъпни с ендоназалния метод за отваряне на етмоидния лабиринт. Използването на извита кюрета на Halle в повечето случаи позволява ефективната им ревизия. В случай на съмнение относно цялостното им почистване, В. В. Шапуров (1946) препоръчва да се събори костната маса, разположена пред средната носна носница, на мястото на криволинейния израстък. Това осигурява широк достъп до предните клетки на етмоидния лабиринт. Halle предлага да се завърши операцията чрез изрязване на ламбо от лигавицата, разположена пред средната носна носница, и поставянето му в получената хирургическа кухина. Много рип хирурзи обаче пропускат този етап. Кървенето, което възниква по време на отваряне на етмоидния лабиринт и кюретаж, се спира с помощта на тесни тампони, напоени с изотоничен разтвор в слабо разреждане на адреналин (10 капки 0,01% разтвор на адреналин хидрохлорид на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид).

Следващият етап от ендоназалната интервенция върху етмоидния лабиринт може да се завърши чрез отваряне на клиновидния синус, ако има индикации за това. За тази цел могат да се използват носните форцепси-перфоратори на Гаек, които за разлика от подобните форцепси на Чители имат значителна дължина, позволяваща достигането до клиновидния синус по цялата му дължина.

Следоперативната кухина се тампонира рехаво с дълъг тампон, напоен с вазелиново масло и разтвор на широкоспектърен антибиотик. Краят на тампона се фиксира в преддверието на носа с помощта на памучно-марлева котва и се поставя слингоподобна превръзка. При липса на кървене, което по принцип би трябвало да бъде окончателно спряно в последната част на операцията, тампонът се отстранява след 3-4 часа. Впоследствие следоперативната кухина се промива с изотоничен разтвор на натриев хлорид и се напоява с подходящ антибиотик. При достатъчен достъп до хирургическата кухина е препоръчително да се напоява с маслени разтвори на витамини с антихипоксични и репаративни свойства, съдържащи се в изобилие в масло от морски зърнастец, кротолин, масло от шипка, както и репаративни лекарства като солкосерил, метандиенон, нондралон, ретаболил и др. Същият принцип на следоперативно лечение на пациентите е показан и при други хирургични интервенции на параназалните синуси. Както показва нашият опит, внимателната грижа за следоперативната кухина с помощта на съвременни репаранти и регенеранти гарантира завършване на процеса на заздравяване на раната в рамките на 7-10 дни и напълно елиминира възможността за рецидив.

Отваряне на етмоидния лабиринт според Янсен-Винклер

Този вид двойна хирургична интервенция се практикува, когато е необходимо едновременно саниране на максиларния синус и хомолатерално отваряне на етмоидния лабиринт. Отварянето на последния се извършва след завършване на операцията на Колдуел-Люк.

Стената на максиларния синус се разрушава с конхотом или лъжица в суперпостериорния медиален ъгъл между орбиталната и носната стена. За да се проникне в кухината на етмоидния лабиринт през този ъгъл, е необходимо да се перфорира стената на максиларния синус и да се проникне през орбиталния израстък на палатинната кост. Това се постига доста лесно поради крехкостта на тези костни образувания. За това се използва остра лъжица или конхотом. Моментът на проникване в кухината на етмоидния лабиринт се регистрира чрез хрускащия звук на счупващата се костна преграда и усещането за клетка, лежаща на пътя ѝ към кухината. Същите инструменти се използват за разрушаване на преградите между клетките, придържайки се към оста на инструмента и не се отклонявайки нито към орбитата, нито медиално нагоре към етмоидната пластина, а също и за отваряне на средната носна конха, разширявайки отвора, който я свързва с останалата маса от клетки на етмоидния лабиринт. Тази техника позволява създаването на добър дренажен отвор между кухината на етмоидния лабиринт и средния носов проход. С помощта на съвременен метод на видеомикрохирургия е възможно да се ревизират подробно всички клетки на етмоидния лабиринт и, ако е необходимо, движейки се медиално дълбоко и леко надолу, да се проникне в сфеноидния синус от съответната страна и да се изследва с помощта на видеооптика и екран на монитор, да се извършат подходящи микрохирургични манипулации, насочени към отстраняване на патологичното съдържание на сфеноидния синус.

След завършване на ревизията на етмоидния лабиринт се проверява консистентността на комуникацията на постоперативната кухина на етмоидната кост с носната кухина. Това лесно се постига с видеофиброоптика. Ако такава не е налична, в средния носов проход се вкарва жлебова сонда, която при достатъчен дренажен отвор ясно показва всички страни на постоперативната кухина на етмоидната кост. Както отбелязва В. В. Шапуров (1946), операцията на Янсен-Викелсра изглежда лесна и удобна интервенция за сравнително пълна ревизия на клетките на етмоидния лабиринт. По този начин, след завършване на тази сложна хирургична интервенция, се образуват два дренажни отвора - познатият ни изкуствен "прозорец", свързващ максиларния синус с долния носов проход, и дренажният отвор, свързващ кухината на етмоидния лабиринт със средния носов проход. Наличието на две постоперативни кухини (без да се отчита, че може да се отвори и клиновидният синус) и два дренажни отвора, отварящи се на различни нива на носната кухина, създава проблема с тампонадата на тези кухини. Според нас, първо трябва да се извърши рехава тампонада на етмоидната кухина с тънък непрекъснат тампон, като краят му се извежда през отвора в средния носов ход и след това навън. В края на тампонадата от него се оформя отделна малка котва. Тампонадата на максиларния синус се извършва по начина, описан по-горе при операцията на Колдуел-Люк. Тампонът от етмоидния лабиринт се отстранява след 4 часа, а тампонът от максиларния синус - не по-късно от 48 часа. За да се извади тампонът от етмоидния лабиринт, котвата на тампона "синузит" се "разпуска" и краят на тампона се премества надолу, в резултат на което се оформя достъп до средния носов ход и излизащият от него тампон се измества към кухината на етмоидната кост. Този тампон се отстранява с носна щипка, като се хваща възможно най-близо до дъното на средния носов ход и се извършва леко издърпване надолу и напред. Тампонът се отстранява доста лесно поради краткия си престой в кухината. След отстраняването му е препоръчително в постоперативната кухина в етмоидната кост да се въведе суспензия от праха на съответния антибиотик, приготвена ex tempore в маслен разтвор на витамини „пластичен метаболизъм“. Като последни могат да се използват каротолин и вазелиново масло в съотношение 1:1. В постоперативния период, след отстраняване на всички тампони, оперираните кухини се промиват с антибиотичен разтвор и се напояват с витамини „пластичен метаболизъм“.

Отваряне на етмоидния лабиринт според Грюнвадед

Този метод понастоящем се използва рядко и само в случаи на гнойни усложнения от орбитата (флегмон) с разрушаване на хартиената пластинка от възпалителния процес, наличие на етмоидални лабиринтни фистули във вътрешния ъгъл на окото, остеоми и рани на медиалната област на орбитата и съседните клетки на етмоидния лабиринт. Ревизия на етмоидния лабиринт може да се извърши и по време на интервенциите върху фронталния синус, описани по-долу. Сфеноидният синус също може да се отвори с този подход.

По вътрешния ръб на орбитата се прави едноетапен дъгообразен разрез на всички меки тъкани, включително периоста, като се започва от вътрешния ръб на надбръбната дъга и се завършва с ръба на крушовидния отвор. Върхът на дъгата на разреза трябва да бъде разположен по средата между вътрешния ъгъл на окото и предната повърхност на носа. Меките тъкани заедно с периоста се разделят в двете посоки с остър распатор или плоско длето на Воячек. Полученото кървене бързо се спира чрез натискане на топче, напоено с разтвор на адреналин. За да се определи точката на проникване в етмоидния лабиринт, се намират съответните костни ориентири под формата на костни шевове, образувани от фронталната, носната, слъзните кости, фронталния израстък на горната челюст и хартиената пластина на етмоидния лабиринт. Първо се намира шевът между носната кост и фронталния израстък на горната челюст. Успоредно с този шев се прави коридор в костта отдолу нагоре. Предната му граница трябва да бъде носната кост, задната граница трябва да бъде началото на назолакрималния канал, т.е. ямката на СМ, която се изолира от леглото си с помощта на распатора на Фрей, за да се избегне травмирането ѝ. Костта в образувания коридор се отстранява слой по слой до носната лигавица, която след това се отваря с вертикален разрез, за да се образува бъдещ дренажен отвор между носната кухина и кухината, образувана след отваряне на клетките на етмоидния лабиринт. След това инструментът за отваряне на етмоидния лабиринт се насочва строго сагитално, т.е. успоредно на средната носна конха, и странично от нея. Тази маневра може да отвори всички клетки на етмоидния лабиринт и да кюретира получената кухина. Отварянето на етмоидния лабиринт се извършва с тясна лъжичка или конхотом, като е необходимо стриктно да се следи посоката на инструментите, за да не се повреди хартиената пластина. От друга страна, отварянето на етмоидния лабиринт, както отбелязва А. С. Киселев (2000), може да се осъществи през костния масив на Ридел, разположен на границата между дъното на фронталния синус и слъзната кост, или през хартиена чиния. Дълбочината, на която могат да се извършват манипулации с подходящите инструменти, не трябва да надвишава 7-8 см. При кюретаж на операционната кухина се отстраняват междуклетъчни прегради, гранулации, полипи, некротични костни фрагменти на етмоидната кост, но при манипулиране в посока на средната линия, т.е. в областта на етмоидната плочка, движенията на инструмента стават нежни и палпаторно контролирани.

За да се осигури широка комуникация на следоперативната кухина, образувана в етмоидната кост, с носа, костта и меките тъкани, разположени в средния и горния носов проход, които са стените на етмоидния лабиринт, се отстраняват, като същевременно се запазва средната носна конха, която в тази нова анатомична конфигурация започва да играе ролята на защитна бариера, предотвратявайки директното навлизане на слуз от носа в следоперативната кухина. След като се образува изкуственият канал, свързващ носната кухина с следоперативната кухина на етмоидната кост, последната се тампонира свободно отстрани на следоперативната кухина с дълъг тесен тампон по метода на Микулич или с помощта на бримкова тампонада по VI. Външната рана се зашива плътно.

Ако преди операцията е имало фистула в областта на вътрешния ъгъл на окото или някъде в непосредствена близост до това място, тогава стените ѝ се отстраняват внимателно по цялата им дължина. Конците се отстраняват на 5-6-ия ден след операцията. След отстраняване на тампоните, следоперативната кухина се промива с топъл разтвор на антибиотик, емулгиран в каротолин, масло от шипка или морски зърнастец. Процедурата се повтаря ежедневно в продължение на 3-4 дни. Едновременно с това се прилага обща антибиотична терапия.