Остър синузит - лечение

„Златният стандарт“ в лечението на остър гноен синузит все още се счита за пункционно лечение. В Западна Европа и САЩ по-често се предписват системни антибиотици. Това се дължи преди всичко на травмирането на психиката на пациента при многократни пункции. Липсата на еднократни пункционни игли също е от не малко значение, особено в контекста на постоянни фобии от заразяване с кръвнопренасяни инфекции (ХИВ инфекция, хепатит В).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Нелекарствено лечение на остър синузит

Предимства на пункционното лечение на остър синузит: възможността за бърза и целенасочена евакуация на гнойния секрет от кухината на параназалните синуси в съответствие с основните принципи на гнойната хирургия. Важен фактор, определящ положителната стойност на пункционното лечение, е възможността за локално действие на антибактериални, противовъзпалителни, антисептични и ензимни средства директно върху лигавицата на параназалните синуси.

Пункцията на клетките на етмоидния лабиринт се счита за неподходяща поради вариабилността на анатомичната им структура, въпреки наличните публикации, пропагандиращи този метод. Трепанопункциите на фронталния синус се извършват много по-рядко и само по строги показания.

През последната четвърт на миналия век много изследвания са посветени на избора на специални многокомпонентни смеси за въвеждане в параназалните синуси при тяхното възпаление. Недостатъците на този метод се считат за много бърза спонтанна евакуация на лекарствени вещества чрез естествени анастомози, невъзможност за стриктно дозиране на прилаганите вещества, липса на стандартизация на процедурите в различните лечебни заведения, трудно предвидимото взаимодействие на компонентите на сложни смеси, липса на информация за последствията от ефекта на лекарственото вещество директно върху възпалената лигавица на параназалните синуси. Така, въвеждането на повече от 100 000 U бензилпеницилин в максиларния синус доведе до нарушаване на транспортната функция на ресничестия епител на лигавицата, покриваща синуса, и именно мукоцилиарният транспорт се счита за един от основните механизми за евакуация на патологичното съдържимо от синуса.

Употребата на препарати с удължено депо действие на базата на ланолин, вазелин и зехтин за приложение в параназалните синуси понастоящем е само от исторически интерес.

За да се намали броят на повтарящите се пункции, беше предложен метод за постоянно дрениране. Основата на метода е инсталирането на постоянна дренажна тръба в синусовата кухина. Тръбата е необходима за многократно повтарящо се промиване на синусите, без допълнителни пункции. Липсата на стандартен катетър за тези цели доведе до създаването на десетки вариации, вариращи от конвенционална поливинилхлоридна тръба до използването на подключични катетри.

Без да отричам редица положителни аспекти на този метод, бих искал да отбележа обаче, че самият дренаж е чуждо тяло за параназалните синуси. Постоянното многодневно дразнене на възпалената лигавица от това чуждо тяло може да обезсмисли всички очевидни предимства на метода на катетеризация,

Методът на параназална синусова диализа е използван, за да се опитат да се компенсират недостатъците на много бързата спонтанна евакуация на сложни лекарствени смеси чрез естествени анастомози. Принципът на метода е, че лекарствените смеси се въвеждат в синусите капково, използвайки стандартни системи за интравенозно капково приложение на лекарствени вещества, свързани с пункционна игла, поставена в синуса, или с катетър, разположен в синуса. Методът има редица предимства пред обичайното струйно инжектиране на лекарствени смеси. В същото време той се характеризира напълно с всички гореспоменати недостатъци на въвеждането на сложни лекарствени смеси в параназалните синуси.

Методът за аериране на параназалните синуси се основава на факта, че анаеробната флора, която е трудно податлива на конвенционална антибиотична терапия, умира при въвеждане на чист кислород в синусите. Кислородът се въвежда с помощта на редуктор за намаляване на налягането директно през пункционна игла или чрез постоянен катетър. Недостатък на метода е рискът от емболия на кръвоносните съдове.

След като анализирахме всички предимства и недостатъци на метода за пункционна терапия на остър синузит, можем да направим определени заключения. При наличие на мукопурулентен секрет, пункцията на параназалните синуси се счита за необходим задължителен метод на лечение. Евакуацията на мукопурулентен секрет е мощно средство за патогенетично лечение на остър синузит.

Пункционното лечение трябва да се прилага по строги показания само при наличие на мукопурулентен секрет в синуса, което възпрепятства сложната патогенетична терапия. При катарален синузит, придружен само от оток (дори значителен) на лигавицата на параназалните синуси и умерено количество секрет в синусите, пункцията не е показана.

Възможностите на съвременната комплексна патогенетична фармакотерапия на остър синузит (обща и локална антибиотична терапия, обща и локална противовъзпалителна терапия, секретомоторна и секретолитична терапия) позволяват значително намаляване на броя на пункциите на курс на лечение. При спазване на условията на комплексна фармакотерапия, пункциите са показани не повече от 3-4 пъти на курс на лечение и само с цел евакуация на патологичен гноен секрет.

Възможностите на съвременната фармакотерапия ни позволяват да се откажем от практиката на директно въвеждане на сложни лекарствени смеси в синусите. За промиване на параназалните синуси е достатъчно да се използват антисептични разтвори. Антибиотичната терапия и муколитичната терапия трябва да бъдат стандартизирани на базата на официални системни лекарства или локални лекарства, специално разработени за ендоназално приложение.

Медикаментозно лечение на остър синузит

Както вече беше показано, ключовото звено в патогенезата на острия синузит е блокирането на устията на параназалните синуси поради оток на лигавицата. В тази връзка, едно от основните направления на симптоматичната (и в известен смисъл патогенетична) терапия на острия синузит се счита за възстановяване на проходимостта на тези устия, т.нар. разтоварваща терапия. Възстановяването на нормалната аерация на синусите ще компенсира неблагоприятния патогенетичен ефект на хипоксията и ще осигури дренажната функция на параназалните синуси чрез естествените устия.

Препаратите, които позволяват рязко намаляване на отока на лигавицата, запълваща лумена на устията на параназалните синуси, и по този начин възстановяване на тяхната проходимост за известно време, са вазоконстриктори (деконгестанти). До известна степен този ефект може да се постигне чрез използване на противовъзпалителни лекарства със системно (фенспирид) и особено локално (фузафунгин) действие, както и секретолитични средства (синупрет, миртол).

Вазоконстрикторите (деконгестанти) могат да се предписват както локално, под формата на капки за нос, аерозол, гел или мехлем, така и перорално. Първата група включва ефедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др. Псевдоефедрин, фенилпропаноламин и фенилефрин са предназначени за перорално приложение и почти винаги се предписват в комбинация с антихистамини: лоратадин, цетиризин, хлорфенамин. Според механизма на действие всички деконгестанти са агонисти на алфа-адренергичните рецептори и могат селективно да действат върху a1- или алфа2-рецепторите или да стимулират и двете.

Предписването на деконгестанти е абсолютно необходимо при остър синузит, тъй като тези лекарства елиминират отока на носната лигавица във възможно най-кратки срокове, възстановяват носовото дишане и проходимостта на естествените отвори на параназалните синуси. Всички вазоконстриктори обаче имат своите недостатъци и странични ефекти. При продължителна локална употреба оксиметазолин, нафазолин и др. причиняват „синдром на ребаунд“ и т.нар. лекарствено-индуциран ринит, така че употребата на тези лекарства трябва да се ограничи до 5-7 дни. В това отношение фенилефринът се сравнява благоприятно с останалите. Имайки мек вазоконстрикторен ефект, дължащ се на стимулиране на алфа1-адренергичните рецептори, той не причинява намаляване на кръвния поток в лигавицата на носната кухина и параназалните синуси и следователно нарушава функциите им в по-малка степен. Формата на освобождаване на лекарството е от голямо значение. Назалните капки, под формата на които се освобождават по-голямата част от деконгестантите, са почти невъзможни за дозиране, тъй като по-голямата част от приложения разтвор веднага се стича по дъното на носната кухина в фаринкса. В този случай е не само трудно да се постигне необходимият терапевтичен ефект, но съществува и риск от предозиране с лекарството. В тази връзка използването на дозирани аерозоли се счита за много по-изгодно.

Деконгестантите за перорално приложение не причиняват развитие на лекарствено-индуциран ринит, но по време на лечението с тях могат да се появят безсъние, тахикардия и епизоди на повишено кръвно налягане. Тъй като тези лекарства имат психостимулиращ ефект, те се считат за допинг за спортисти. По същата причина те трябва да се използват с голямо внимание при деца и юноши.

Антимикробни лекарства за локално действие върху лигавиците могат да се предписват в комбинация със системни лекарства, а в някои случаи и като алтернативен метод за лечение на остър синузит.

Въпросът за локалната антибиотична терапия при синузит се обсъжда активно. Практиката за въвеждане на антибиотични разтвори, предназначени за интрамускулно или интравенозно приложение в параназалните синуси, категорично трябва да бъде изключена. Тяхната фармакокинетика не е адаптирана за тези цели. Освен това, режимът на дозиране е изключително труден. Основното противопоказание се счита за нарушение на мукоцилиарния транспорт в параназалните синуси поради неблагоприятния ефект на големи дози антибиотици върху ресничестия епител.

Съществуват специални форми на антибиотици, предназначени за ендоназално приложение под формата на спрей. В случай на катарален синузит, те могат да проникнат през анастомозите на параназалните синуси и директно да повлияят на патогена във фокуса на възпалението. Когато синусите са запълнени със слуз или мукопурулентен ексудат, такъв контакт е невъзможен.

Съставът на назалния спрей Isofra включва аминогликозидния антибиотик фрамицетин, предназначен за локално приложение в отоларингологията. Концентрацията на фрамицетин, постигната при локално приложение, осигурява неговата бактерицидна активност срещу грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, които причиняват развитието на инфекциозни процеси в горните дихателни пътища.

Аминогликозидните антибиотици са известни със спектъра си на действие, насочен към унищожаване на патогенни микроорганизми на дихателните пътища. В тази връзка, в пулмологията, тази група антибиотици се счита за една от водещите в лечебните схеми. В отоларингологията, аминогликозидните антибиотици се използват рядко поради потенциалната им ототоксичност. Всъщност, при възпалителна патология на средното ухо, защитната бариера намалява и аминогликозидните антибиотици могат да се натрупат във вътрешното ухо, причинявайки увреждане на вестибуларните рецептори на опашната кост. В случай на използване на фрамицетин, има уникална възможност да се използва целият антимикробен потенциал на аминогликозидния антибиотик, насочен срещу патогенни микроорганизми на горните дихателни пътища, и същевременно да не се страхуваме от неговия ототоксичен ефект, тъй като лекарството се прилага не системно, а изключително локално. Ниската системна абсорбция на фрамицин напълно елиминира ототоксичния ефект.

Съставът на назалния спрей полидекс включва антибиотици от различни класове: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидно лекарство дексаметазон и вазоконстриктор - фенилефрин. Терапевтичният ефект на назалния спрей се дължи на противовъзпалителния ефект на дексаметазон върху лигавицата на носната кухина, антимикробното действие на антибиотици от две различни групи, обхващащи в своя спектър на действие всички основни причинители на заболявания на носната кухина, назофаринкса и параназалните синуси, както и вазоконстрикторния ефект на фенилефрина.

Инхалационният препарат Биопарокс съдържа уникална съставка - фузафунгин, антибиотик от гъбичен произход, единствен представител на своя клас. Той има добре адаптиран антибактериален спектър от грам-положителни коки до по-специфични микроорганизми - грам-отрицателни коки, грам-положителни и грам-отрицателни пръчици, анаеробни патогени, микоплазми и дори плесени. Устойчив антибактериален ефект се осигурява и чрез активирането на интерлевкин-2, което от своя страна повишава активността на естествените убийци. В допълнение към антибактериалния ефект, фузафунгинът има и локален противовъзпалителен ефект поради ограничаване на производството на свободни радикали и намаляване на освобождаването на противовъзпалителни цитокини. Поради силната си локална противовъзпалителна активност, фузафунгинът може да се използва не само на стадия на катарален синузит, но и в случай на възпалителен блок на анастомози като спомагателно противовъзпалително локално средство.

Повечето насоки за лечение на остър синузит класифицират системната антибиотична терапия като лечение от първа линия за това състояние. Силни аргументи срещу рутинната употреба на емпирично предписани системни антибиотици при остър синузит обаче включват високата честота на резистентни щамове бактерии, които причиняват синузит, невъзможността за точно определяне на етиологията на синузита (бактериална или вирусна), наличието на алергични реакции, състояния на вторичен имунодефицит и зозинофилен гъбичен синузит.

Основната цел на системната антибиотична терапия при остър риносинуит е елиминирането на инфекцията и възстановяването на стерилността на параназалните синуси. В повечето случаи лекарството за остри процеси се избира емпирично въз основа на данни за разпространението на определени патогени, тяхната резистентност в региона и като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента.

Чувствителността на основните причинители на остър синузит към антибиотици варира значително в различните региони. Според чуждестранни изследователи в момента се наблюдава тенденция към повишаване на резистентността на пневмококите към бензилпеницилин, макролиди и Haemophilus influenzae към аминопеницилини.

Изолираните при остър синузит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae запазват висока чувствителност към аминопеницилини и цефалоспорини: 97% от щамовете на S. pneumoniae са чувствителни към бензилпеницилин, 100% към ампицилин, амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина, цефуроксим, 100% от щамовете на H. influenzae са чувствителни към амоксицилин + клавуланова киселина, 88,9% към ампицилин и цефуроксим. Основен проблем се счита за високата резистентност на пневмококите и Haemophilus influenzae към ко-трикмоксазол; умерени и високи нива на резистентност са наблюдавани при 40% от щамовете на S. pneumoniae и 22% на H. influenzae.

За да се установи специфичният патоген и неговата чувствителност, е необходима пункция на засегнатия параназален синус, последвана от микробиологично изследване на получения материал. На практика обаче пациентите не винаги са съгласни на пункция на синусите, а микробиологичното изследване не е стандартна процедура във всеки случай на неусложнен остър синузит. В тази връзка лекарството често се предписва емпирично, въз основа на данни за основните патогени и тяхната чувствителност към антибиотици в региона.

Основните принципи за избор на антибиотик за лечение на остър синузит са следните:

• активност срещу S. pneumoniae и H. influenzae,
• способността за преодоляване на резистентността на патогените към антибиотици;
• добро проникване в лигавицата на параназалните синуси, постигайки концентрация над минималното инхибиращо ниво за даден патоген;
• поддържане на серумни концентрации над минималното инхибиращо ниво за 40-50% от времето между дозите на лекарството.

Като се вземат предвид типичните патогени и данните за антибиотична резистентност, считам амоксицилин, полусинтетичен антибактериален препарат от групата на аминопеницилините, за лекарство по избор при остър синузит. Спектърът на антимикробно действие на амоксицилин и ампицилин е сходен, но в клиничната практика амоксицилинът има значителни предимства пред ампицилина, което се дължи предимно на по-високите концентрации на лекарството в кръвта и течностите на средното ухо, постигнати при употреба на същите дози. Тези свойства на амоксицилин се дължат на добрата му абсорбция в червата: бионаличността на ампицилин е 50%, когато се приема на гладно, на амоксицилин в капсули - 70%, а бионаличността на амоксицилин под формата на диспергиращи се таблетки достига 93%, което осигурява максимална ефективност на лекарството. В същото време, поради минималната "остатъчна" концентрация на амоксицилин в червата (само 7% от приетата доза), рискът от развитие на нежелани реакции от стомашно-чревния тракт, включително дисбиоза, е значително намален. Диспергиращите се таблетки амоксицилин могат да се приемат независимо от приема на храна. Таблетката може да се поглъща цяла, да се дъвче или разтваря във вода (ще получите приятна на вкус суспензия с аромат на кайсия), което прави употребата на лекарството най-удобна за пациенти от всякаква възраст. Препоръчителната доза за деца е 40-45 mg/kg на ден, за възрастни 1,5-2 g на ден, разделена на 2-3 дози. При съмнение за наличие на пеницилин-резистентни пневмококи, дозата на лекарството може да се увеличи до 80-90 mg/kg на ден за деца и 3-3,5 g на ден за възрастни.

В случай на недостатъчен клиничен ефект след 3 дни, амоксицилинът трябва да се замени с антибиотик, активен срещу щамове на Haemophilus influenzae и Moraxella, продуциращи бета-лактамази - амоксицилин + клавуланова киселина. Той има широк спектър на антибактериално действие и е активен както срещу щамове, чувствителни към амоксицилин, така и срещу щамове, продуциращи бета-лактамази. Необратимият инхибитор на бета-лактамазата, включен в комбинацията амоксицилин + клавуланова киселина, образува стабилен инактивиран комплекс с посочените ензими и предпазва амоксицилина от загуба на антибактериална активност, причинена от производството на бета-лактамази както от патогени, така и от опортюнистични микроорганизми. Именно тази комбинация осигурява високата активност на това лекарство срещу ключовите патогени на острия синузит. Възможно е също така да се предписват цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим перорално). Ако се предпочита интрамускулният път на приложение, се използва цефтриаксон (веднъж дневно в продължение на 3 дни) или ампицилин + сулбактам (150 mg/kg дневно в 3-4 дози, за възрастни 1,5-3 g дневно).

В случай на рецидивиращ остър синузит е по-добре лечението да започне незабавно с перорално приложение на амоксицилин + клавуланова киселина. Дозата му трябва да бъде 40-45 mg/kg на ден за деца и 1,5-2 g на ден за възрастни (по отношение на амоксицилин). За малки деца лекарството се предписва под формата на суспензия или диспергиращи се таблетки.

Като се има предвид всичко гореизложено, лекарството по избор за лечение на остър синузит трябва да бъде амоксицилин перорално. От всички налични перорални пеницилини и цефалоспорини, включително цефалоспорини от второ и трето поколение, амоксицилинът се счита за най-активен срещу пеницилин-резистентни пневмококи.

Сред пероралните цефалоспоринови лекарства, цефтибутен се счита за най-ефективен. Той е класифициран като съвременен цефалоспорин от трето поколение. Лекарството има висока бактерицидна активност срещу водещите патогени на остър синузит, което е доказано в in vitro и in vivo изследвания. Сред пероралните цефалоспорини той има най-висока резистентност към бета-лактамази и висока бионаличност (90%). Цефтибутен е способен селективно да се натрупва във високи концентрации в патологичния фокус. По този начин съдържанието на лекарството в носния секрет е 46% от концентрацията му в серума. Безспорно предимство на цефтибутен е режимът на приложение: 1 път дневно. Лекарството се използва по 400 mg 1 път дневно в продължение на 10 дни.

Наскоро на пазара бяха пуснати флуорохинолони с разширен спектър на действие, ефективни срещу S. pneumoniae и H. influenzae. По-специално, моксифлоксацин и левофлоксацин принадлежат към такива лекарства от ново поколение.

Левофлоксацинът има висока активност срещу основните патогени на остър синузит, включително щамове, резистентни към други класове антибиотици (например, пеницилин-резистентни щамове на пневмококи). Лекарството се характеризира с оптимална фармакокинетика, бързо натрупване в лигавицата на параназалните синуси и концентрации, надвишаващи минималните инхибиращи за потенциални патогени.

Според данни от изследвания, при остър синузит при възрастни, левофлоксацинът не отстъпва по клинична и бактериологична ефикасност на амоксицилин + клавуланова киселина и кларитромицин, но се характеризира с по-добра поносимост, особено от стомашно-чревния тракт. За разлика от гореспоменатите лекарства, левофлоксацин се приема веднъж дневно, но по 500 mg в продължение на 10 дни. Може да се използва при пациенти с алергия към бета-лактамни антибиотици. При тежък синузит и риск от усложнения може да се използва стъпкова терапия: левофлоксацин първо се прилага парентерално, след това перорално.

Макролидите понастоящем се считат за антибиотици от втора линия и се използват главно при алергии към бета-лактамни антибиотици. От макролидите, азитромицин, кларитромицин и рокситромицин са оправдани за остър синузит, въпреки че са по-малко ефективни от амоксицилин за елиминиране на пневмококи и Haemophilus influenzae. Еритромицин не може да се препоръча за лечение на остър синузит, тъй като няма активност срещу Haemophilus influenzae и освен това причинява голям брой нежелани реакции от стомашно-чревния тракт.

От групата на тетрациклините само доксициклинът остава достатъчно ефективен при лечението на остър синузит, но той не може да се използва при деца под 8-годишна възраст.

Специално внимание заслужават такива често срещани лекарства като ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. В много чуждестранни източници ко-тримоксазолът се счита за високоефективно лекарство за лечение на остър синузит.

В Украйна обаче е установено високо ниво на резистентност на пневмококи и Haemophilus influenzae към това лекарство, така че употребата му трябва да бъде ограничена. Линкомицин не се препоръчва за лечение на остър синузит, тъй като не действа върху Haemophilus influenzae, но това лекарство може да се използва при обостряне на хроничен синузит, ако има натиск върху остеомиелита. Гентамицинът не е активен срещу S. pneumoniae и H. influenzae, така че не е показан за лечение на синузит.

Следователно, като се има предвид всичко гореизложено, можем да предложим следната схема на системна антибиотична терапия за остър синузит, базирана на тежестта на заболяването. В случай на лек ход в първите дни на заболяването, когато вирусната етиология е най-вероятна, антибиотиците не са необходими. Ако въпреки лечението не се наблюдава подобрение повече от 10 дни или тежестта на симптомите прогресира, което косвено показва добавяне на бактериална инфекция, тогава е препоръчително да се предпише антибактериална терапия.

Трябва да се отбележи, че Echinacea compositum C може успешно да се използва като определена алтернатива на класическата антибиотична терапия при леки случаи на заболяването.

В умерени случаи, лекарствата по избор са амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина и левофлоксацин.

Алтернативните лекарства включват:

• цефалоспорини (цефуроксим, цефаклор);
• макролиди (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин);
• тетрациклини (доксициклин).

Лекарства, използвани при тежък синузит:

• инхибиторно-защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам) парентерално;
• цефалоспорини от II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерално;
• при алергия към бета-лактамни антибиотици - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерално.

Противовъзпалителната терапия е насочена предимно към блокиране на каскадата от медиаторни реакции, които усилват възпалителния отговор. Това води до облекчаване на основни симптоми на възпаление при остър синузит, като болка, подуване, разширяване на съдовете на лигавицата на параназалните синуси и прекомерна ексудация. В тази връзка противовъзпалителната терапия трябва да бъде съществен компонент от лечението на остър синузит.

Системната противовъзпалителна терапия като цяло се развива в две основни направления: употребата на глюкокортикоиди и нестероидни противовъзпалителни средства. Специално място заема фенспирид, ново мощно лекарство за лечение на синузит. Фенспирид има изразен противовъзпалителен ефект, дължащ се на блокирането на H1 хистаминовите рецептори, намаляване на производството на провъзпалителни вещества (цитокини, TNF, метаболити на арахидонова киселина, свободни радикали). Според мястото на приложение, фенспиридът е предназначен специално за лигавиците на дихателните пътища и следователно, при избора на системна противовъзпалителна терапия за остър синузит, той има предимства пред други противовъзпалителни средства. Фенспиридът намалява отока, хиперсекрецията на вискозен слуз, подобрява мукоцилиарния клирънс. Противовъзпалителният ефект на фенспирида позволява бързото премахване на всички симптоми на риносинуит.

Нестероидните противовъзпалителни средства инхибират биосинтеза на простагландини, инхибират циклооксигеназната активност, инхибират липидната пероксидация и повлияват кининовата система. Всичко това ги прави мощно средство в комплексното лечение на остро бактериално възпаление на параназалните синуси.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства се разделят на две групи според механизма им на действие:

• активни инхибитори на синтеза на простагландини (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Те са най-активни при остро възпаление;
• относително слаби инхибитори на синтеза на простагландини (индометицин, пироксикам, фенилбутазон). Тези лекарства не са много активни при остро възпаление, но са много ефективни при хронично възпаление.

Естествено, при лечение на остър синузит се предпочитат лекарства от първата група.

Противовъзпалителната терапия позволява да се прекъсне порочният кръг на процеса в синуса с обтуриран отвор, започвайки от началните етапи (нарушения на вентилацията и дренажа). Глюкокортикоидите предимно потискат развитието на оток поради ефекта върху възпалението в съответната пластинка на лигавицата, функциите на анастомозите се възстановяват. Освен това, глюкокортикоидите активно потискат отделянето на течност от съдовото легло и производството на слуз, което се счита за важен фактор в патогенетичното лечение на острия синузит.

В момента в Украйна са регистрирани следните глюкокортикоидни лекарства за локално приложение: беклометазон, будезонид, флутиказон и мометазон.

Като адювантна терапия при обостряне на хроничен синузит, момезон се препоръчва за възрастни и деца над 12 години в доза от 2 инхалации (50 mcg) във всяка ноздра 2 пъти дневно (обща дневна доза 400 mcg). При необходимост дневната доза може да се увеличи до 800 mcg дневно в 2 приема (400 mcg 2 пъти дневно). С намаляване на симптомите на заболяването се препоръчва намаляване на дозата на лекарството.

Поради високата си ефективност и бързото начало на действие, мометазон може да бъде алтернатива на използваните преди това лекарства за разтоварване и противовъзпалителна терапия по време на обостряне на хроничен синузит.

Отделно, трябва да се отбележи, че лекарството Traumeel S може да се предписва като противовъзпалително лекарство. Действията му до голяма степен са свързани с повишаване на кръвното налягане на един от основните противовъзпалителни цитокини - TGF-бета.

Сред медиаторите на възпалението хистаминът заема едно от водещите места, следователно е невъзможно да се пренебрегне въпросът за ролята на антихистамините в лечението на остър синузит. А антихистамините се използват широко при лечението на остър синузит, въпреки че предписването им често е неоправдано. В случай че остър синузит се развие на фона на алергичен ринит, антихистамините блокират хистаминовите H1 рецептори и предотвратяват действието на медиатора, освободен от мастоцитите в резултат на IgE-медиирана реакция. При инфекциозен синузит предписването на тези лекарства също има определен смисъл, но само в ранния "вирусен" стадий, когато блокадата на хистаминовите H1 рецептори предотвратява действието на медиатора, освободен от базофили под въздействието на различни вируси (респираторно-синцитиален, парамиксовирус). Антихистаминовото лекарство от второ поколение деслоратадин също има изразен антиалергичен и противовъзпалителен ефект и може да се препоръча за лечение на остър синузит при пациенти с алергичен ринит.

Комплексните хомеопатични препарати Engystol и Luffel се считат за безопасни за употреба и ефективни антиалергични средства.

В момента ензимите не се използват достатъчно често при лечението на остър синузит в Украйна и се прилагат предимно чрез пункция на параназалните синуси. В чуждестранната отоларингология се наблюдава активно разработване и популяризиране на алтернативни, патогенетични методи за лечение на синузит, основани предимно на използването на муколитични, секретомоторни и секретолитични лекарства.

Муколитичните лекарства променят физикохимичните свойства на секрета, като намаляват неговия вискозитет. За тази цел се използват лубриканти, които намаляват напрежението, или ензими, които причиняват разкъсване на дисулфидни връзки.

Секретомоторните лекарства включват лекарства, които чрез различни механизми, главно чрез повишаване на двигателната активност на ресничестия епител, повишават ефективността на мукоцилиарния клирънс. Типични представители на тази група са бета2-адренорецепторните агонисти (бронходилататори). Теофилин, бензиламини и етерични масла също имат секретомоторно действие.

Секретолитичните лекарства подобряват евакуацията на слузта, като променят характера на секрецията. Етеричните масла от растителен произход, екстрактите от различни растения, креозотните производни и синтетичните бензиламини, бромхексинът и амброксолът имат секретолитичен ефект чрез повишаване на секрецията на бронхиалните жлези.

За лечение на остър синузит в Украйна е натрупан достатъчен опит в употребата на следните муколитични лекарства: миртол, синкрт, ацетилцистеин. Тези лекарства се използват главно при лечение на заболявания на бронхопулмоналната система и не са добре познати на отоларинголозите.

Миртолът е лекарствен продукт на основата на етерични масла. Миртолът, като етерично масло от растителен произход, е липофилен. След перорално приложение се абсорбира в тънките черва и чрез кръвта навлиза в параназалните синуси, където частично се екскретира през дихателния епител.

Секретолитичният ефект на миртола се дължи на факта, че той стимулира бокаловидните клетки и серозно-лигавичните жлези, което води до намаляване на вискозитета на секрета и намаляване на дебелината на слоя му върху лигавицата на параназалните синуси.

Секретомоторният ефект е свързан със стимулиране на бета-адренорецепторите, настъпва активиране на ресничките на ресничестия епител на лигавицата на параназалните синуси. В резултат на това се увеличава честотата на цилиарното биене и се увеличава скоростта на транспортиране на секрети от параназалните синуси.

По този начин Миртолът помага за подобряване на дренажа от параназалните синуси в случаи на ниска секреция и застой. Той подобрява дренажа на параназалните синуси и осигурява възстановяване както при остър, така и при хроничен синузит.

Синупрет има рефлекторен секретолитичен ефект, регулирайки секрецията и нормализирайки вискозитета на слузта, елиминирайки мукостазата. Синупрет действа върху лигавицата на дихателните пътища, облекчавайки отока и възпалението. Лекарството възстановява дренажа и вентилацията на параназалните синуси. Синупрет нормализира защитните свойства на епитела на дихателните пътища чрез подобряване на реологичните свойства на ексудата, а също така има имуностимулираща активност. Лекарството има вирустатичен ефект върху вирусите на грип, парагрип и риносинцитиална инфекция, потенцира ефектите на антибиотиците.

Муколитично действие притежават и лекарства, които намаляват повърхностното напрежение, т.е. повлияват гелната фаза на секрета и втечняват както храчките, така и назофарингеалния секрет. Към тази група принадлежи карбоцистеин. Муколитичното и отхрачващо действие се дължи на активирането на сиаловата трансфераза, ензим на бокалните клетки на бронхиалната лигавица. Лекарството нормализира количественото съотношение на киселинните и неутралните сиаломуцини на бронхиалния секрет, насърчава регенерацията на лигавицата, възстановяването на нейната структура, активира активността на ресничестия епител, възстановява секрецията на имунологично активния IgA (специфична защита) и броя на сулфхидрилните групи на компонентите на слузта (неспецифична защита), подобрявайки мукоцилиарния клирънс.

Максималното ниво в кръвния серум и в лигавицата на дихателните пътища се наблюдава 2-3 часа след перорално приложение. Необходимата концентрация се поддържа в лигавицата в продължение на 8 часа. Карбоцистеинът се екскретира главно с урината, частично непроменен, частично като метаболити.

Към тази група лекарства принадлежи и ринофлуимуцил - оригинален комбиниран спрей, който освен ацетилцистеин включва симпатикомиметик - тиаминохептан, който има лек вазоконстрикторен ефект, без да причинява прекомерна сухота на лигавицата. Ацетилцистеинът едновременно с това втечнява секрета. След разкъсване на дисулфидните мостове, слузта и храчките губят способността си да бъдат вискозни и, абсорбирайки вода, могат да бъдат внимателно отстранени чрез издухване на носа, кихане, кашляне. Лекарството има противовъзпалителен ефект, дължащ се на инхибирането на хемотаксиса на левкоцитите. Основното предимство на ринофлуимуцил е, че той действа върху повърхността на лигавицата, втечнявайки и намалявайки вискозитета на слузта, насърчавайки продуктивния физиологичен акт на прочистване на параназалните синуси.

Съществува и друго комбинирано лекарство - тиамфеникол глицинат ацетилцистеин. Лекарството има комбиниран антибактериален и муколитичен ефект и се препоръчва за лечение на респираторни заболявания, причинени от бактериална флора и съпроводени с образуване на гъст вискозен секрет. Антимикробната активност на лекарството се дължи на намеса в синтеза на бактериални протеини. Последните проучвания показват, че поради свързването на тиамфеникол и ацетилцистеин в едно лекарствено съединение, лекарството запазва неконюгирана форма и достига до мястото на възпалението в концентрация, достатъчна за създаване на бактерициден ефект. Лекарството проявява муколитична активност срещу всякакъв вид секрет: слузест, мукопурулентен, гноен. Лекарството улеснява отделянето на храчки и носната слуз. В допълнение към директното муколитично действие, то има мощни антиоксидантни свойства и е способно да осигури защита на дихателната система от цитотоксичния ефект на метаболитите по време на възпаление.

Алгоритъм за лечение на остър синузит:

• При катарален риносинуит трябва да се даде предимство на локалното противовъзпалително и антибактериално лечение. В същото време трябва да се обърне голямо внимание на разтоварващата терапия, насочена към възстановяване на дренажните и вентилационните функции на параназалните синуси;
• употребата на секретомоторни и секретолитични лекарства е от голямо значение;
• при остър гноен синузит трябва да се предписват системни антибактериални лекарства, като се спазват правилата на емпиричната антибиотична терапия;
• В същото време е препоръчително да се предписват системни противовъзпалителни лекарства;
• разтоварване и муколитична терапия трябва да се използват като допълнителни методи на лечение;
• Ако синусът е запълнен с мукопурулентен секрет и евакуацията му е трудна въпреки приложената комплексна терапия, трябва да се извърши пункция на параназалните синуси, а ако е необходимо, и няколко, като се вземе предвид динамиката на протичането на заболяването,

Хирургично лечение на остър синузит

Хирургичното лечение на остър синузит се използва само в случаи на орбитални или вътречерепни усложнения. В този случай се отваря съответният(ите) синус(и), който(и) е(са) причинил(и) усложнението.

По-нататъшно управление

Следоперативното управление на пациенти след хирургично отваряне на параназалните синуси при орбитални или вътречерепни усложнения се характеризира с факта, че раната не се зашива, докато патологичният процес не се нормализира напълно.