Холестаза на новороденото

Холестазата е нарушение на екскрецията на билирубин, което води до повишени нива на директен билирубин и жълтеница. Известни са много причини за холестаза, които се идентифицират чрез лабораторни изследвания, образна диагностика на черния дроб и жлъчните пътища, а понякога и чрез чернодробна биопсия и хирургическа намеса. Лечението на холестазата зависи от причината.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за неонатална холестаза

Холестазата може да е резултат от екстрахепатални или интрахепатални нарушения или от комбинация от двете. Най-честата екстрахепатална причина е билиарната атрезия. Известни са голям брой интрахепатални нарушения, които са обединени от колективния термин „синдром на неонатален хепатит“.

Билиарната атрезия е запушване на жлъчните пътища поради прогресивна склероза на екстрахепаталните жлъчни пътища. В повечето случаи билиарната атрезия се развива няколко седмици след раждането, вероятно след възпаление и образуване на белези на екстрахепаталните (а понякога и интрахепаталните) жлъчни пътища. Това състояние е рядко при недоносени бебета или при деца веднага след раждането. Причината за възпалителния отговор е неизвестна, но се смята, че са замесени инфекциозни причини.

Синдромът на неонаталния хепатит (гигантоклетъчен хепатит) е възпалителен процес в черния дроб на новородено. Известни са голям брой метаболитни, инфекциозни и генетични причини; някои случаи са идиопатични. Метаболитните заболявания включват дефицит на алфа1-антитрипсин, кистозна фиброза, неонатална хемохроматоза, дефекти на дихателната верига и дефекти в окислението на мастни киселини. Инфекциозните причини включват вроден сифилис, ECHO вируси и някои херпесни вируси (вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус); хепатитните вируси са по-рядко срещани. По-рядко срещаните генетични дефекти включват синдром на Алажил и прогресивна фамилна интрахепатална холестаза.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патофизиология на неонаталната холестаза

При холестаза основната причина е недостатъчното отделяне на билирубин, което води до повишаване на конюгирания билирубин в кръвта и намаляване на жлъчните киселини в стомашно-чревния тракт. В резултат на ниското съдържание на жлъчни киселини в стомашно-чревния тракт се развива синдром на малабсорбция на мазнини и мастноразтворими витамини (A, D, E, K), което води до хиповитаминоза, недохранване и забавяне на растежа.

Симптоми на неонатална холестаза

Симптомите на холестаза се откриват през първите две седмици от живота. Децата имат жълтеница и често тъмна урина (конюгиран билирубин), ахолични изпражнения и хепатомегалия. Ако холестазата продължи, се развива упорит сърбеж, както и симптоми на дефицит на мастноразтворими витамини; кривата на растеж може да намалее. Ако причинното заболяване доведе до развитие на чернодробна фиброза и цироза, може да се развие портална хипертония, последвана от асцит и стомашно-чревно кървене от езофагеални варици.

Диагностика на неонатална холестаза

Всяко кърмаче с жълтеница след 2-седмична възраст трябва да бъде изследвано за холестаза с измерване на общия и директния билирубин, чернодробните ензими и други чернодробни функционални тестове, включително албумин, PT и PTT. Холестазата се диагностицира чрез повишаване на общия и директния билирубин; когато диагнозата холестаза се потвърди, са необходими допълнителни изследвания, за да се определи причината. Това изследване включва тестове за инфекциозни агенти (напр. токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус, херпесен вирус, инфекция на пикочните пътища, вируси на хепатит B и C) и метаболитни нарушения, включително органични киселини в урината, серумни аминокиселини, алфа1 антитрипсин, потни тестове за кистозна фиброза, вещества, редуциращи урината, и тестове за галактоземия. Трябва да се извърши и чернодробно сканиране; отделянето на контрастно вещество в червата изключва билиарната атрезия, но неадекватно отделяне може да се наблюдава както при билиарна атрезия, така и при тежък неонатален хепатит. Абдоминалният ултразвук може да бъде полезен при оценка на размера на черния дроб и визуализиране на жлъчния мехур и общия жлъчен канал, но тези находки са неспецифични.

Ако диагнозата не е поставена, обикновено се извършва чернодробна биопсия сравнително рано. Пациентите с билиарна атрезия обикновено имат уголемени портални триади, пролиферация на жлъчните пътища и повишена фиброза. Неонаталният хепатит се характеризира с анормална лобуларна структура с многоядрени гигантски клетки. Понякога диагнозата остава неясна и тогава се налага хирургична интервенция с оперативна холангиография.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на неонатална холестаза

Първоначалното лечение на неонаталната холестаза е консервативно и се състои в осигуряване на адекватно хранене с витамини A, D, E и K. При кърмачета, хранени с адаптирано мляко, трябва да се използват формули с високо съдържание на средноверижни триглицериди, тъй като те се абсорбират по-добре при условия на дефицит на жлъчна киселина. Трябва да се осигуряват достатъчно калории; кърмачетата може да се нуждаят от повече от 130 kcal/(kg x ден). При кърмачета, които задържат малко количество жлъчна секреция, урсодеоксихоловата киселина 10-15 mg/kg веднъж или два пъти дневно може да намали сърбежа.

Няма специфично лечение за неонатален хепатит. Децата със съмнение за билиарна атрезия се нуждаят от хирургична оценка с интраоперативна холангиография. Ако диагнозата се потвърди, се извършва портоентеростомия на Касай. В идеалния случай това трябва да се направи през първите две седмици от живота. След този период прогнозата е значително по-лоша. След операцията много пациенти имат сериозни хронични проблеми, включително персистираща холестаза, рецидивиращ възходящ холангит и забавяне на растежа. Дори при оптимално лечение, много деца развиват цироза и се нуждаят от чернодробна трансплантация.

Каква е прогнозата за неонатална холестаза?

Билиарната атрезия е прогресивна и, ако не се лекува, води до чернодробна недостатъчност, цироза с портална хипертония в рамките на няколко месеца и смърт при кърмачето преди едногодишна възраст. Неонаталната холестаза, свързана със синдрома на неонатален хепатит (особено идиопатичен), обикновено отшумява бавно, но може да настъпи увреждане на чернодробната тъкан и смърт.