Дехидратация при деца

Дехидратацията е значителна загуба на вода и обикновено електролити. Симптомите на дехидратация при деца включват жажда, летаргия, сухи лигавици, намалено отделяне на урина и, с напредване на дехидратацията, тахикардия, хипотония и шок. Диагнозата се основава на анамнеза и физикален преглед. Лечението на дехидратацията при деца е с перорално или интравенозно заместване на течности и електролити.

Дехидратацията, обикновено дължаща се на диария, остава основна причина за заболеваемост и смъртност при кърмачета и малки деца по целия свят. Кърмачетата са особено податливи на дехидратация и нейните неблагоприятни ефекти, тъй като имат по-високи нужди от течности (поради по-високия метаболизъм), по-големи загуби на течности (поради по-високото съотношение повърхност към обем) и неспособност да съобщят за жажда или да търсят течности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява дехидратация при децата?

Дехидратацията възниква в резултат на повишена загуба на течности, намален прием на течности или комбинация от двете.

Най-честият източник на загуба на течности е през стомашно-чревния тракт поради повръщане, диария или комбинация от двете (гастроентерит). Други източници на загуба на течности включват бъбреците (диабетна кетоацидоза), кожата (прекомерно изпотяване, изгаряния) и загуба на течности в кухината (в чревния лумен поради чревна непроходимост). Във всички тези случаи течността, която тялото губи, съдържа електролити в различни концентрации, така че загубата на течности винаги е съпроводена със загуба на електролити.

Намаленият прием на течности е често срещан по време на всяко сериозно заболяване и е най-сериозен при повръщане и горещо време. Това може да е и признак на лоши грижи за бебето.

Симптоми на дехидратация при деца

Симптомите на дехидратация при деца могат да варират в зависимост от степента на дефицит на течности и зависят от концентрацията на натрий в кръвния серум: ефектът върху хемодинамиката на детето се увеличава при хипонатриемия и намалява при хипернатриемия. Като цяло, дехидратацията без хемодинамични нарушения се счита за лека (приблизително 5% от телесното тегло при кърмачета и 3% при юноши); тахикардия се наблюдава при умерена степен на дехидратация (приблизително 10% от телесното тегло при кърмачета и 6% при юноши); хипотония с нарушения на микроциркулацията показва тежка дехидратация (приблизително 15% от телесното тегло при кърмачета и 9% при юноши). По-точен метод за оценка на степента на дехидратация е определянето на промяната в телесното тегло; смята се, че във всеки случай загубата на повече от 1% от телесното тегло на ден е свързана с дефицит на течности. В същото време този метод зависи от познаването на точното тегло на детето преди заболяването. Оценките на родителите, като правило, не съответстват на реалността; Грешка от 1 кг при дете с тегло 10 кг води до 10% грешка при изчисляване на степента на дехидратация - това е разликата между лека и тежка форма.

Лабораторни изследвания обикновено са необходими при пациенти с умерено до тежко заболяване, които често развиват електролитни нарушения (хипернатриемия, хипокалиемия, метаболитна ацидоза). Други лабораторни промени включват относителна полицитемия поради хемоконцентрация, повишен урейен азот в кръвта и повишено специфично тегло на урината.

Лечение на дехидратация при деца

Най-добрият подход към лечението е разделянето на рехидратиращата течност на течности за спешна корекция, заместване на дефицита, текущи патологични загуби и физиологични нужди. Обемът (количеството течност), съставът на разтворите и скоростта на попълване могат да варират. Формулите и таблиците за оценка предоставят само първоначални данни, но терапията изисква непрекъснато наблюдение на детето: оценка на хемодинамиката, външен вид, отделяне на урина и специфично тегло на урината, телесно тегло и понякога нива на електролити в кръвта. На деца с тежка дехидратация се прилага парентерална рехидратация. На деца, които не могат или отказват да пият, както и на деца с многократно повръщане, се предписва интравенозна рехидратация, приложение на течности през назогастрална тръба, а понякога се използва и орална рехидратация - често фракционно пиене.

Спешна корекция на дехидратацията при новородени

Пациентите с признаци на хипоперфузия трябва да се подложат на спешна корекция на водния дефицит с болусно приложение на физиологичен разтвор (0,9% разтвор на натриев хлорид). Целта е да се възстанови адекватен циркулиращ обем за поддържане на кръвното налягане и микроциркулацията. Фазата на спешна корекция трябва да намали степента на дехидратация от умерена или тежка до дефицит от приблизително 8% от телесното тегло. Ако дехидратацията е умерена, 20 ml/kg (2% от телесното тегло) от разтвора се прилага интравенозно в продължение на 20-30 минути, като се намалява водният дефицит от 10% на 8%. При тежка дехидратация вероятно ще са необходими 2-3 болусни приложения на 20 ml/kg (2% от телесното тегло) от разтвора. Резултатът от фазата на спешна корекция е възстановяване на периферното кръвообращение и кръвното налягане, нормализиране на учестената сърдечна честота. Компенсиране на водния дефицит.

Общият дефицит на течности се определя клинично, както е описано по-горе. Натриевият дефицит обикновено е 80 mEq/L загуба на течности, а калиевият дефицит е приблизително 30 mEq/L загуба на течности. По време на острата коригираща фаза на тежка или умерена дехидратация, дефицитът на течности трябва да е намалял до 8% от телесното тегло; този оставащ дефицит трябва да се компенсира със скорост 10 mL/kg (1% от телесното тегло)/час в продължение на 8 часа. Тъй като 0,45% физиологичен разтвор съдържа 77 mEq натрий на литър, той обикновено е предпочитаният разтвор. Не трябва да се прави калиев заместител (обикновено чрез добавяне на 20 до 40 mEq калий на литър разтвор), докато не се установи адекватно отделяне на урина.

Дехидратацията със значителна хипернатриемия (серумно ниво на натрий по-високо от 160 mEq/L) или хипонатриемия (серумно ниво на натрий по-малко от 120 mEq/L) изисква специално внимание за предотвратяване на усложнения.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Продължаващи загуби

Обемът на текущите загуби трябва да се измерва директно (чрез назогастрална сонда, катетър, измерване на обема на изпражненията) или да се оценява (напр. 10 ml/kg изпражнения при диария). Заместването трябва да е равно на милилитъра загуба и трябва да се прилага за период от време, съответстващ на скоростта на текущите загуби. Текущите загуби на електролити могат да се оценят въз основа на източника или причината. Бъбречните загуби на електролити варират в зависимост от приема и хода на заболяването, но могат да се измерят, ако дефицитът не може да бъде коригиран чрез заместителна терапия.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Физиологична нужда

Трябва да се вземат предвид и физиологичните нужди от течности и електролити. Физиологичните нужди зависят от базалната метаболитна скорост и телесната температура. Физиологичните загуби (загуба на вода през кожата и чрез дишане в съотношение 2:1) представляват приблизително 1/2 от физиологичните нужди.

Точно изчисление рядко е необходимо, но обикновено обемът трябва да е достатъчен, така че бъбрекът да не е необходимо значително да концентрира или разрежда урината. Най-разпространеният метод използва теглото на пациента за определяне на енергийния разход в kcal/ден, което приблизително се равнява на физиологичните нужди от течности в ml/ден.

По-опростен метод на изчисление (формула на Холидей-Сегар) използва 3 тегловни класа. Възможно е също да се използва изчислението за телесната повърхност на детето, определена чрез номограми, като физиологичната нужда от течности ще бъде 1500-2000 ml/(m2 x ден). По-сложни изчисления се използват рядко. Изчисленият обем може да се приложи като отделна инфузия едновременно с вече описаните, така че скоростта на инфузия за заместване на течности и текущите патологични загуби да могат да се установят и променят независимо от скоростта на поддържаща инфузия.

Изчисленият обем на физиологичните нужди може да се промени при треска (увеличаване с 12% за всеки градус над 37,8 °C), хипотермия, физическа активност (увеличава се при хипертиреоидизъм и епилептичен статус, намалява при кома).

Съставът на разтворите се различава от тези, използвани за компенсиране на дефицита на течности и текущите патологични загуби. Пациентът се нуждае от 3 mEq/100 kcal/ден натрий (meq/100 ml/ден) и 2 mEq/100 kcal/ден калий (meq/100 ml/ден). Това изискване се задоволява с 0,2-0,3% разтвор на натриев хлорид с 20 mEq/l калий в 5% разтвор на глюкоза (5% G/V). Други електролити (магнезий, калций) не се предписват рутинно. Неправилно е да се компенсира дефицитът на течности и текущите патологични загуби само чрез увеличаване на обема и скоростта на инфузия на поддържащия разтвор.