Дехидратация при деца и ранна токсикоза с екзикоза

Токсикозата с ексикоза в ранното детство (чревна токсикоза) е синдромен комплекс, характеризиращ се с дехидратация, увреждане на ЦНС и хемодинамични нарушения. Токсикозата с ексикоза (ТЕ) е най-често срещаният вид токсикоза. Дехидратацията при дете може да се развие на всяка възраст и при различни заболявания, но се среща по-често и е по-тежка при кърмачета, особено малки.

Според някои данни, повече от половината от всички случаи на ТЕ се срещат през първата година от живота. В първите часове на заболяването тежестта на състоянието зависи от наличието на токсикоза и нейната тежест, а не от нозологичната форма на заболяването.

[ 1 ]

Какво причинява дехидратация при дете?

Бързото развитие на дехидратация при дете „особено в ранна възраст“ се улеснява от особеностите на водно-солевия метаболизъм на растящия организъм. Бебето има по-висок процент вода в тялото от възрастен, но обемът на H2O е значително по-малък, така че загубата ѝ е по-забележима. Например, при възрастен честотата на повръщане трябва да бъде поне 10-20 пъти, за да се появят признаци на заболяването, а при бебе - само 3-5 пъти.

Резервите на H2O на бебето са представени главно от извънклетъчна течност, която включва вътресъдова течност, най-постоянната стойност, определяща обема на циркулиращата кръв (CBV), и интерстициална течност, по-лабилен показател. Бебето има по-високо ниво на изпотяване, което се дължи на високата дихателна честота и по-голямата белодробна повърхност на килограм телесно тегло (в сравнение с възрастен). Освен това, бебето има по-голяма загуба на H2O през стомашно-чревния тракт, което е свързано с по-висока честота на дефекация, и през бъбреците (относително ниският концентриращ капацитет на бъбреците води до прекомерна загуба на вода и соли).

Дехидратацията при дете се развива със значителни загуби на вода и електролити, които се появяват главно при повръщане и диария. Тя може да се появи и при увеличаване на „незабележимите“ загуби (загуба на влага през дихателните пътища при силен задух, през кожата при хипертермия и др.).

Най-често токсикозата с ексикоза се развива на фона на инфекциозни заболявания, предимно чревни инфекции, причинени от бактерии, вируси и протозои. Дехидратацията при деца може да се развие при пневмония (поради дихателна недостатъчност) и менингит (поради неконтролируемо повръщане). За развитието на ТЕ етиологията на основното заболяване не е от решаващо значение.

Дехидратацията при дете може да бъде причинена и от отравяне, запушване на стомашно-чревния тракт (включително вродена аномалия, като вродена пилорна стеноза) или тежки метаболитни нарушения (адреногенитален синдром, захарен диабет).

Дехидратацията при дете може да има и ятрогенен характер: при прекомерно предписване на диуретици, хипертонични разтвори и протеинови препарати (под формата на инфузии) и употреба на концентрирани адаптирани млека за кърмачета.

Освен това е необходимо да се подчертае, че най-честата причина за развитие на синдром на дехидратация е чревната инфекция.

Патогенеза

Освобождаването на вода от съдовете води до дразнене на барорецепторите и мобилизиране на H2O от интерстициума, а след това и от клетките. Загубата на течност повишава вискозитета на кръвта и намалява скоростта на кръвния поток. При тези условия тялото реагира чрез повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система и освобождаване на хормони: адреналин, норадреналин и ацетилхолин. Настъпва спазъм на прекапилярните артериоли с едновременно артериовенозно шунтиране в тъканите. Този процес е с компенсаторен характер и води до централизиране на кръвообращението.

Централизацията на кръвообращението, от своя страна, е насочена към поддържане на адекватно кръвоснабдяване на жизненоважни органи, предимно мозъка и сърцето. В този случай страдат периферните органи и тъкани. По този начин кръвният поток в бъбреците, надбъбречните жлези, мускулите, коремните органи, кожата става значително по-нисък от необходимия за нормалното им функциониране. В резултат на това се появява и засилва хипоксия в периферията, развива се ацидоза, увеличава се съдовата пропускливост, нарушават се процесите на детоксикация и се увеличава енергийният дефицит. На фона на нарастващата надбъбречна хипоксия се увеличава освобождаването на катехоламини, което обикновено води до спазъм на прекапиларните артериоли и централизация на кръвообращението, а при условия на ацидоза се развива парадоксална реакция: артериолите се разширяват (спазъмът се заменя с пареза на прекапилярите с персистиращ спазъм на посткапилярите). Настъпва децентрализация на кръвообращението и патологично отлагане („секвестрация“) на кръвта. Значителна част от кръвта се отделя от основния кръвен поток, което води до рязко нарушаване на кръвоснабдяването на жизненоважни органи. При тези условия кърмачето развива миокардна исхемия и сърдечна недостатъчност; В черния дроб се нарушават всички видове метаболизъм (гликолиза и гликогенеза, трансаминиране и др.). В резултат на венозната конгестия обемът на белодробната вентилация намалява, нарушават се процесите на дифузия на кислород и въглероден диоксид; намалява бъбречната филтрация. Всички тези процеси могат да доведат до хиповолемичен шок (шок поради загуба на H2O).

ТЕ синдромът се характеризира с дисхидрия - извънклетъчна дехидратация, съчетана с подуване на мозъчните клетки.

Симптоми на дехидратация при дете

Клиничните симптоми на дехидратация при дете се развиват в резултат на патологична загуба на вода (повръщане, диария, продължителна хипертермия, полиурия, повишено изпотяване и др.) и се характеризират с нарушения на нервната система и клинични признаци.

Промените в нервната система излизат на преден план: кърмачето става неспокойно, капризно и проявява повишена възбудимост (I степен). Освен това се забелязва жажда, а понякога дори повишен апетит (бебето се опитва да компенсира загубата на течности). Клиничните признаци на дехидратация при дете са умерени: леко понижение на тъканния тургор, лека сухота на кожата и лигавиците, леко хлътнал голям фонтанел. Може да има лека тахикардия, кръвното налягане обикновено е в рамките на възрастовата норма. Наблюдава се умерено сгъстяване на кръвта (хематокритът е на горната граница на нормата или леко го надвишава). При изследване на киселинно-алкалния баланс на кръвта (КБА) се открива компенсирана метаболитна ацидоза (pH във физиологични граници). Тези промени са характерни за началния стадий на дехидратация, съответстващ на ТЕ I степен.

Ако загубите на вода и електролити с повръщане и/или диария продължат и дефицитът на телесно тегло надвиши 5% (степен II), тогава тревожността на бебето се заменя с летаргия и инхибиране, а клиничните признаци на дехидратация при детето стават по-изразени. То отказва да пие (тъй като това увеличава повръщането), появяват се сухота на кожата и лигавиците, тургорът на тъканите рязко намалява (ако нагънете кожата, тя се изправя бавно), чертите на лицето стават по-остри (брадичката е ясно очертана, очите са „хлътнали“), голямата фонтанела хлътва. Освен това пулсът се ускорява и дихателната честота се увеличава, кръвното налягане в повечето случаи е намалено, сърдечните тонове са приглушени, развива се олигурия. Нивата на хематокрита значително надвишават нормата (с 10-20%), съдържанието на еритроцити и хемоглобин в периферната кръв се повишава с поне 10%, развива се субкомпенсирана метаболитна ацидоза (pH 7,34-7,25).

Най-тежките клинични признаци на дехидратация при дете, както и неблагоприятен изход от ТЕ, се наблюдават в III стадий, когато водният дефицит надвишава 10%. Депресията на централната нервна система продължава в резултат на оток и подуване на мозъчните клетки: бебето е безразлично към околната среда, адинамично, могат да се развият гърчове. Симптомите на дехидратация при дете са рязко изразени: кожата е суха, бледа с изразена цианоза в резултат на венозен застой; понякога се открива склерема (кожата със склерема е студена, восъчна, пастообразна), тургорът на тъканите е рязко намален, кожната гънка почти не се изправя; езикът е покрит с бял налеп и вискозна, лепкава слуз. Освен това са характерни приглушени сърдечни тонове, често се развива брадикардия. В белите дробове се чуват влажни (застойни) хрипове, дихателният ритъм е нарушен (от тахипнея до ритъма на Чейн-Стокс и Кусмаул). Чревната перисталтика е намалена, до пареза в резултат на тежки електролитни нарушения. Развиват се атония и пареза на пикочния мехур, анурия. Телесната температура обикновено е понижена, систоличното кръвно налягане е значително по-ниско от възрастовата норма. Прогностично неблагоприятни признаци: суха роговица (няма сълзи и клепачите не се затварят), меки очни ябълки. Стойностите на хематокрита и хемоглобина се отклоняват значително от нормата. Наблюдава се декомпенсирана метаболитна ацидоза (pH < 7,25).

В повечето случаи дехидратацията при дете може да се определи по клинични признаци. В този случай се вземат предвид естеството на развитието на заболяването (дали започва остро или постепенно), преобладаващият механизъм на загуба на вода (повръщане или диария), честотата на дишане и тежестта на температурната реакция.

Характеристики на клиничните признаци на дехидратация при дете

Критерии	Изотоничен	Хипотоничен	Хипертоничен
Характер на началото на заболяването	Може да е пикантно	Постепенно	Пикантен
Преобладаващ механизъм на загуба на течности	Умерено повръщане и диария или тежка диария и повишено изпотяване	Упорито повръщане, масивна диария	Диария, повишено изпотяване, хипертермия, повръщане
Загуба на тегло	Умерено (около 5%)	Повече от 10%	По-малко от 10%
Жажда	Умерено	Не е изразено	Изразено
Температура	Субфебрилно	Нормално или поднормално	Висок
Кожа	Сухо	Сравнително влажно и студено с „мраморен модел“, акроцианоза	Сухо и топло, хиперемично
Лигавици	Сухо	Може да е покрито с лепкава слуз	Много сухо (езикът залепва за небцето)
Кръвно налягане	Нормално или намалено	Ниско	Нормално или повишено
Диуреза	Олигурия	Олигурия, анурия	Остава нормално за дълго време, след което - олигурия
Храносмилателен тракт	-	Чревна пареза	-
Очни симптоми	Не е изразено	Очните ябълки са хлътнали и меки.	Очните ябълки са намалени по размер, меки, плачат без сълзи
Състояние на голямата фонтанела	Умерено потъващ	Потъва в	Не потъва
Крампи	Нетипично	Тоничен (без менингеални симптоми)	Клонико-тонична (има скованост на тилната мускулатура)
Обща концентрация на протеин	Повишено	Намалено	Повишено
Хематокрит	Повишено	Значително увеличено	Леко увеличено
Концентрация на натрий	Норма	Намалено	Повишено
Концентрация на калий	Норма	Намалено	Повишено
Осмоларност	Норма	Намалено	Повишено
Поведение	Летаргия	Летаргия, инхибиране, адинамия	Значително безпокойство

Изотоничната дехидратация при деца се наблюдава по-често и се счита за най-лекия вид ексикоза, при която се губи еквивалентно количество вода и соли, настъпват умерени метаболитни нарушения. Описани са обаче случаи на тежко протичане на този вид патология с нарушения на съзнанието и други тежки разстройства.

Външните признаци на дехидратация при дете са силно изразени при хипертоничния вариант и умерени при хипотоничния вариант, въпреки факта, че загубата на тегло при хипотоничния тип ТЕ е най-голяма. Трябва също да се отбележи, че има несъответствие между изразената сухота на кожата и лигавиците и състоянието на голямата фонтанела при пациенти с хипертонична дехидратация. В тежки случаи, повишаването на осмотичната концентрация на цереброспиналната течност може да доведе до развитие на конвулсии и кома.

При остра загуба на вода (при която е важен не само обемът на загубената вода, но и скоростта на ТЕ) в условия на бързо нарастваща кръвоносна недостатъчност се развива хиповолемичен шок. Този вид шок се наблюдава по-често при пациенти с хипотонична и изотонична ТЕ и много по-рядко при хипертонична ТЕ. Основните симптоми на хипотоничен шок са: понижено кръвно налягане, хипотермия, тахикардия и цианоза. Ако не се окаже навременна помощ, пациентът умира.

В допълнение към водата и натриевите йони, кърмачетата губят жизненоважни калиеви и калциеви йони, когато повръщат и имат диария.

Хипокалиемия може да се развие в резултат на недостатъчен прием на калий с храна, поради токсикоза с ексикоза с неконтролируемо повръщане, диария, при употреба на диуретици, както и поради други причини (дългосрочна употреба на глюкокортикоиди, предозиране на сърдечни гликозиди и др.). Симптоми на хипокалиемия:

• Депресия на ЦНС;
• мускулна хипотония;
• хипорефлексия;
• пареза и парализа (може да се развие в тежки случаи);
• затруднения с дишането;
• тахикардия;
• чревна пареза;
• нарушена бъбречна концентрационна функция.

Ако концентрацията на калий спадне критично, може да настъпи спиране на сърдечната дейност (в систоличната фаза).

Хиперкалиемия се наблюдава при бързо развиваща се хипертонична дехидратация, олигурия и анурия, ацидоза, предозиране на калиеви препарати и др. Признаци на хиперкалиемия:

• повишена възбудимост, възможно развитие на конвулсии;
• Брад и кардия;
• повишена чревна перисталтика.

Хиперкалиемията може също да причини спиране на сърдечната дейност (в диастолната фаза).

Хипокалцемията се развива при кърмачета със значителна загуба на течности, както и при рахит, хипофункция на паращитовидните жлези, бъбречна недостатъчност и др. Прояви на хипокалцемия:

• конвулсивна готовност, конвулсии;
• брадикардия;
• чревна пареза;
• бъбречна недостатъчност (нарушена азототделяща функция на бъбреците).

Хиперкалцемията при токсикоза с ексикоза е изключително рядка.

Класификация

Няма общоприета класификация на токсикозата с ексикоза. Съществуват обаче 3 степени (по тежест на клиничните прояви) и 3 вида (по съотношението на вода и соли в организма).

Тежестта на дехидратацията при дете се определя от дефицита на телесно тегло (като процент от първоначалната му стойност), който се развива в резултат на загуба на течности.

1. I (лека, компенсирана) се развива при дефицит на телесно тегло от 3 до 5%. Проявите на дехидратация при дете са незначителни и обратими. Няма хемодинамични нарушения или те също са незначителни.
2. II (умерен, субкомпенсиран) - дефицитът на телесно тегло е от 5 до 10%. Наблюдават се умерени прояви на ексикоза. Хемодинамичните нарушения са компенсирани.
3. III (тежка, декомпенсирана) - дефицитът на телесно тегло надвишава 10%. При остра загуба на вода и в резултат на това дефицит на телесно тегло над 15% настъпва фатален изход. На това ниво се изразяват клинични признаци и хемодинамична декомпенсация. Пациентите се нуждаят от спешна медицинска помощ в отделения за интензивно лечение и реанимация.

Важно е да се помни, че горните проценти на дефицит на телесно тегло в различна степен се използват само за малки кърмачета (до 5 години) и след 5 години тези показатели се променят към намаляване.

Загуби на вода при различни степени на дехидратация при кърмачета, % от телесното тегло

Възраст	Степени на дехидратация
	Аз	II	III
До 5 години	3-5	5-10	>10
Над 5 години	<3	3-5	>6

Видове дехидратация при деца

Преглед	Серумна концентрация на Naa+
Изотоничен (изоосмоларен, смесен, екстрацелуларен)	В нормални граници
Хипотоничен (хипоосмоларен, с дефицит на сол, извънклетъчен)	Под нормалното
Хипертоничен (хиперосмоларен, с дефицит на вода, вътреклетъчен)	Над нормалното

Концентрациите на серумните електролити са нормални

Електролити	Концентрация, mmol/l
Натрий	130-156
Калий	3.4-5.3
Общ калций	2.3-2.75
Йонизиран калций	1.05-1.3
Фосфор	1.0-2.0
Магнезий	0,7-1,2
Хлор	96-109

Изотоничната дехидратация при дете се развива с относително равни загуби на вода и електролити. Концентрацията на натрий в кръвната плазма при този тип е в нормалните граници.

Хипотонично състояние възниква, когато се губят главно електролити. При този тип дехидратация плазмената осмоларност намалява (Na+ е под нормата) и водата се премества от съдовото легло в клетките.

Хипертонията се характеризира с относително по-голяма загуба на вода, надвишаваща загубата на електролити. Общите загуби, като правило, не надвишават 10%, но поради повишаване на осмотичната концентрация на плазмата (Na над нормата), клетките губят вода и се развива вътреклетъчна загуба на вода.

Трябва да се отбележи, че някои автори разграничават 3 периода на ТЕ: продромален, пиков период и период на обратно развитие. Други автори, освен степените и видовете дехидратация, предлагат да се разграничат и 2 варианта - със или без хиповолемичен шок.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Диагностика на дехидратация при дете

Диагнозата токсикоза с ексикоза се поставя въз основа на клинични признаци на дехидратация при дете: жажда, сухота на кожата и лигавиците (устна лигавица и конюнктива), хлътнали големи фонтанели и очни ябълки, намален тургор и еластичност на подкожната тъкан, намалена диуреза, промени в централната нервна система (тревожност или летаргия, сънливост, конвулсии), понижено кръвно налягане, хемодинамични нарушения (бледност и цианоза на кожата, студени крайници), рязка загуба на тегло в продължение на няколко часа или дни.

Степента и видът на дехидратация при дете, тежестта на електролитните нарушения помагат за изясняване на лабораторните изследвания (трябва да се отбележи, че не винаги е известно колко е намаляло телесното тегло). Определят се следните лабораторни показатели:

• хематокрит и концентрация на хемоглобин (пълна кръвна картина);
• концентрация на общ протеин и електролити - натрий, калий, калций (биохимичен кръвен тест);
• Тест за киселинност на кръвта.

В етап I стойността на хематокрита най-често е на горната граница на нормата и е 0,35-0,42, в етап II - 0,45-0,50, а в етап III може да надвиши 0,55 (ако обаче се развие дехидратация при бебе с анемия, стойността на хематокрита ще бъде значително по-ниска).

Освен това, с увеличаването на TE, концентрацията на хемоглобин и протеин се увеличава.

В повечето случаи ТЕ е съпроводена с метаболитна ацидоза, чиято тежест се оценява чрез параметрите на киселинно-алкалния баланс (АКБ) в кръвта: pH, което обикновено е 7,35-7,45 (при новородени, изместване в киселинната страна до 7,25); излишък/дефицит на бази BE ±3 mmol/l (при новородени и кърмачета до +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; обща концентрация на буферни бази 40-60 mmol/l.

Ако е невъзможно да се вземе кръвна проба (по технически причини) за биохимично изследване, електролитните нарушения (и тяхната тежест) могат да бъдат оценени въз основа на ЕКГ промени.

При хипокалиемия на ЕКГ се появяват следните признаци:

• Депресия на ST сегмента под изходното ниво;
• сплескана, отрицателна или двуфазна Т-вълна;
• увеличаване на амплитудата на P вълната;
• увеличаване на продължителността на QT интервала.

Хиперкалиемията е съпроводена със следните промени:

• висок заострен Т-вълна;
• скъсяване на QT интервала;
• удължаване на PQ интервала.

Хипокалцемията се характеризира с:

• удължаване на QT интервала;
• намаляване на амплитудата на Т-вълната;
• скъсяване на PQ интервала.

Хиперкалцемията е рядко срещана. При излишък на калций се наблюдава следното:

• скъсяване на QT интервала;
• промяна в амплитудата на Т-вълната;
• увеличаване на PQ интервала.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на дехидратация при деца

За успешно лечение на дехидратация при дете е важно етиотропната терапия да започне рано. Тъй като една от основните причини за токсикоза с ексикоза са чревните инфекции, при тежки бактериални форми на заболяването са показани антибиотици с активност срещу грам-отрицателна микрофлора. В повечето случаи се използват аминогликозиди (гентамицин, амикацин), защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина) и цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон, цефотаксим) в дози, съобразени с възрастта, като начинът на приложение е парентерален. При умерени и леки случаи на заболяването трябва да се даде предимство на лекарства като пробиотици (bifidobacteria bifidum), нитрофуранови лекарства (фуразолидон), специфични бактериофаги (салмонела, колипротеус и др.).

Следващият важен компонент от терапията на токсикоза с ексикоза е елиминирането на диарията и повръщането. Децата се подлагат на стомашна промивка (използват се разтвор на Рингер в размер на 100 мл на 1 месец от живота до 1 година и 1,5-2 литра от 1 година до 3 години), предписва се диета на гладно. Съставът и количеството на храната, както и честотата на приема ѝ, зависят от възрастта и тежестта на състоянието на детето. Общото правило за малките кърмачета е „подмладяване“ на диетата, когато от диетата на кърмачето се изключват допълнителни храни, използват се кърма, течни ферментирали млечни продукти („Агуша 1“, „Агуша 2“, детски кефир и др.) и адаптирани ферментирали млечни смеси („НАН“, „Нутрилон“ и др.). Увеличаването на обема на храната и разширяването на диетата се извършват постепенно, тъй като състоянието на бебето се подобрява и симптомите изчезват. Освен това за нормализиране на перисталтиката се използват метоклопрамид (церукал*) и други.

Основата на лечението на дехидратацията при дете е рехидратацията, чиято основна цел е възстановяване на нормалното количество и състав на телесните течности. За правилното извършване на рехидратацията е необходимо да се определи обемът на водата, нейният състав и начинът на приложение. В педиатрията се използват основно два метода за приложение на течности - перорално и парентерално.

Методът на рехидратация, при който лекарства (електролитни разтвори) се прилагат перорално, обикновено се използва при кърмачета с ексикоза от първа степен, а в някои случаи и с втора степен. Предпочита се пероралното приложение на течности, тъй като този метод е практически безопасен за пациента и може да се проведе амбулаторно (ефективността до голяма степен ще зависи от това колко рано е започната рехидратираща терапия). Съществуват специални рехидратиращи разтвори за перорално приложение (рехидрон, глюкозолан и др.). За лечение на остра диария се препоръчват разтвори (за перорално приложение) с намалена осмоларност, тъй като намаляването на осмоларността на разтворите води до намаляване на обема на изпражненията и честотата на повръщане; освен това е по-рядко необходимо да се премине към инфузионна терапия (ИТ).

В педиатричната практика за орална рехидратация се използва и „морковено-оризов бульон ORS 200“, произведен от Hipp, на базата на подобрен електролитен разтвор с оптимална осмоларност.

Състав на стандартни рехидратиращи разтвори с нормална (рехидрон, глюкосолан) и намалена осмоларност (гастролит)

Компоненти на решенията	Регидрон	Глюкосолан	Гастролит
Натрий	3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат)	3,5 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат)	1,75 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат)
Калиев хлорид	2.5	1.5	1.5
Глюкоза	10	20	14.5

На бебето може да се дава и 5% разтвор на глюкоза, отвара от сушени плодове, чай, минерална и преварена вода (бебето често предпочита една или друга напитка, което се определя от вида на дехидратацията). Използването на стандартен разтвор за рехидратация (за перорално приложение) трябва да се комбинира с въвеждането на безсолни разтвори; при използване на разтвори с намалена осмоларност няма такава нужда. Течността трябва да е със стайна температура (за да не се провокира повръщане), трябва да се дава фракционно (от лъжичка или пипета на всеки 5-10 минути).

Показание за инфузионна терапия е тежка степен на ТЕ с изразени електролитни и метаболитни нарушения. За нейното прилагане се използват колоидни и кристалоидни разтвори. Действието на колоидните кръвозаместители се основава на повишаване на колоидно-осмотичното налягане на вътресъдовата течност и в резултат на това задържане на част от водата в съдовото легло. Най-често се използват албумин с 5 и 10% концентрация и реополиглюцин*. Единична доза от 5% албумин и реополиглюцин обикновено не надвишава 10 mg/kg (максимална дневна доза 20 mg/kg), за 10% разтвор на албумин - 5 mg/kg и 10 mg/kg. В повечето случаи обаче тези обеми са недостатъчни, така че останалият обем течност се допълва с 5 или 10% глюкозни и физиологични разтвори (разтвор на Рингер*, Трисол* и др.). По този начин рехидратиращата терапия се провежда с помощта на няколко разтвора и в различни количествени съотношения. Изборът на начален разтвор и съотношението на броя на разтворите зависят от вида на дехидратацията и тежестта на състоянието.

В случай на хипертонична дехидратация при дете и задоволителна хемодинамика, терапията трябва да започне с 5% разтвор на глюкоза, който веднага, практически без да се задържа в съдовото легло, навлиза в интерстициума, а след това и в клетките (което е необходимо за този вид ексикоза). Използването на колоиди като начален разтвор за този вид ТЕ е противопоказано поради риска от повишена вътреклетъчна дехидратация на фона на повишено онкотично налягане.

Избор на разтвори за рехидратираща терапия: съотношението на обемите на глюкозен разтвор и разтвор, съдържащ натрий (колоиден или кристалоиден) за кърмачета от различна възраст

Вид дехидратация при дете и начален разтвор	Новородени	1-6 месеца	Над 6 месеца
Изотоничен (10% разтвор на глюкоза)	3:1	2:1	1:1
Хипертоничен (5% разтвор на глюкоза)	4:1	4:1	3:1
Хипотоничен (5% разтвор на албумин)	3:1	2:1	1:1

При изотонична дехидратация, глюкозен разтвор също се използва като изходен разтвор, но в по-висока концентрация (10%). В този случай хиперосмоларността на разтвора позволява известно време да се поддържа БКК, както и да се попълни вътреклетъчният дефицит, след като разтворът напусне съдовото легло.

При хипотоничен тип с хемодинамични нарушения лечението трябва да започне с колоиден или кристалоиден разтвор. В повечето случаи се използва 5% разтвор на албумин, по-рядко - други плазмени заместители. Употребата на реополиглюцин (хиперонкотично лекарство) обаче може да увеличи дехидратацията поради прехода на интерстициална течност в съдовото легло.

Съотношението на глюкозните разтвори към разтворите, съдържащи натрий, зависи както от вида на ТЕ, така и от възрастта. При новородени (поради физиологична хипернатриемия) и при малки кърмачета (поради склонност към хипернатриемия) се прилагат по-малко разтвори, съдържащи натрий. Прекомерното приложение на солеви разтвори е опасно поради риска от развитие на хиперосмоларни състояния.

Обемът на течностите, необходими за рехидратираща терапия, може да се изчисли по няколко начина. При изчисляване по един от начините се вземат предвид: нуждата от вода (според възрастта), обемът на водния дефицит (разликата в телесното тегло преди заболяването и по време на прегледа) и обемът на патологичните загуби.

Физиологична нужда от вода при кърмачета от различни възрасти

Възраст	Необходимо количество вода, мл/(кг h2o)
2-4 седмици	130-160
3 месеца	140-160
6 месеца	130-155
9 месеца	125-145
12 месеца	120-135
2 години	115-125
4 години	100-110
6 години	90-100

Обемът на патологичните загуби се изчислява, както следва: 10 мл/(кг х ден) за всяка степен на повишаване на телесната температура над 37 °C, 10-20 мл/(кг х ден) при продължаващо повръщане и същото при диария (в зависимост от тежестта на симптомите). Друг метод, най-удобен за практическо приложение, е изчисляването на дневния обем течности по таблицата на Денис, която отчита степента на дехидратация при детето и неговата възраст. Колкото по-млада е възрастта, толкова повече течности на килограм телесно тегло са необходими за същата степен на екс и коза.

Дневен обем течности за рехидратираща терапия в зависимост от възрастта и степента на дехидратация (според Денис), мл/кг

Степен на дехидратация	До 1 година	1-5 години	5-10 години
Аз	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Съотношението на количеството течност, приложено през устата, към количеството, приложено парентерално, може да се увеличи или намали (ако количеството течност, приложено през устата, е недостатъчно, количеството, приложено парентерално, трябва да се увеличи; ако състоянието се подобри и количеството течност, приложено през устата, се увеличи, количеството, приложено парентерално, може да се намали).

При рехидратираща терапия, която трябва да се провежда от първите часове на развитие на токсикоза с ексикоза, ефективността на лечението до голяма степен зависи от скоростта на прилагане на течности на пациента. Ако пациентът няма признаци на хиповолемичен шок, тогава през първите 6-8 часа обемът на течностите се попълва, за да се облекчи хиповолемията, а през следващите 16-18 часа се извършва окончателното елиминиране на токсикозата с ексикоза. От втория ден от лечението обемът на течностите зависи предимно от текущите загуби.

Ако пациентът е диагностициран с хиповолемичен шок, лечението започва с колоидни разтвори: 5% албумин или реополиглюцин. В рамките на 1-2 часа се прилагат колоидни разтвори в доза 15-20 ml/kg под контрол на артериалното налягане. След това, след повишаването му, се провежда инфузионна терапия, ръководейки се от общи принципи.

В допълнение към попълването на загубената вода, с TE е необходимо да се коригират електролитните дисбаланси.

Натриевият дефицит (mmol) се определя по формулата:

D(Na+) = (Na+норма - Na+b.) x MT x K,

Където: D(Na+) е дефицитът (mmol); Na+norm. е нормалната концентрация на натрий (обикновено 140 mmol/l се счита за нормална); Na+б. е съдържанието на натрий в плазмата на пациента (mmol/l); BM е телесното тегло (kg); K е коефициентът на извънклетъчната течност (0,5 за новородени, 0,3 за кърмачета, 0,2 за възрастни). (1 ml 10% разтвор на натриев хлорид съдържа 1,7 mmol натрий.)

Хипонатриемията често не изисква допълнително приложение и може да се коригира с употребата на глюкозо-инсулино-калиева смес, особено при малки кърмачета.

Дневната физиологична нужда от калий е 1,5-2,0 mmol/kg (за телесно тегло до 15 kg - 2,0 mmol/kg, за телесно тегло над 15 kg - 1,5 mmol/kg), при развитие на хипокалиемия, изчисляването на калиевия дефицит се извършва по формулата:

ДК+= (К+норм. - К+б.) x МТ x К,

Където DK+ е нивото на калиев дефицит, mmol; K+норма. обикновено се счита за нормално ниво на калий от 5 mmol/l; K+b. е съдържанието на калий в плазмата на пациента, mmol/l; MT е телесното тегло, kg; K е коефициентът на извънклетъчната течност. (1 ml 7,5% разтвор на калиев хлорид съдържа 1 mmol калий.)

За елиминиране на калиевия дефицит в организма се използват разтвори на калиев хлорид (4, 7, 5 и 10%). Разтворите на калиев хлорид се разреждат в глюкозен разтвор до концентрация 0,5% (максимално допустимата концентрация на калиев хлорид в глюкозата е 1%). Разтворите на калиев хлорид се прилагат само капково, със скорост не по-висока от 0,4 ml/min. При прилагане на калий е необходимо да се следи диурезата.

Корекцията на метаболитната ацидоза обикновено се извършва по време на лечението на основното заболяване (ИТ с попълване на обема на циркулиращата кръв, коригиране на електролитните нарушения). Употребата на натриев бикарбонат е препоръчителна само ако ацидозата е изразена (декомпенсирана) и показателите на киселинно-алкалния баланс достигнат критични стойности (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). При употреба в други случаи съществува риск от развитие на алкалоза.

Ефективността на терапията се оценява чрез намаляване и елиминиране на клиничните прояви на дехидратация, подобряване на общото състояние на бебето, наддаване на тегло с поне 1-2% на ден от първоначалните данни, положителна динамика на лабораторните показатели (хематокрит, ниво на хемоглобина, протеини и електролити, киселинно-алкален баланс на кръвта).

Каква е прогнозата за дехидратация при дете?

Прогнозата зависи от степента на ТЕ, възрастта на кърмачето, времето на контакт с лекаря и нозологичната форма на заболяването, на фона на което се е развила дехидратация.