Химиотерапия при рак на стомаха

Лечението на рак на стомаха в първите два стадия (по-рядко в третия) се извършва хирургично. Като правило, химиотерапията се предписва след операцията. Понякога противотуморни лекарства се предписват преди операцията.

Таблетките, интравенозните вливания или инжекциите унищожават туморните клетки, намаляват риска от метастази, минимизират броя на рецидивите и удължават живота на пациента.

В съвременната медицина химиотерапията за рак на стомаха се разделя на следните области:

• адювантна употреба на фармакологични средства след радикална хирургия;
• неоадювантна употреба на лекарства преди операция, последвана от интраперитонеална терапия;
• Химиотерапия за дисеминиран рак на стомаха.

Целта на операцията е да се изрежат засегнатите тъкани с евентуално отстраняване на част от стомаха и съседните лимфни възли, за да се предотврати образуването на метастази. Състоянието на пациенти с неоперабилни тумори се подобрява чрез палиативна хирургия.

Приемът на противотуморни лекарства преди операцията спомага за намаляване на туморния фокус и улеснява операцията. Следоперативната химиотерапия намалява риска от рецидив на раковите клетки и разпространение на злокачествения процес в други органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за химиотерапия при рак на стомаха

Противотуморна терапия се предписва в следните случаи:

• с цел подготовка за или в комбинация с хирургично лечение;
• когато раковите клетки растат върху вътрешната повърхност на перитонеума;
• ако се открият метастази в черния дроб;
• за намаляване на размера на неоперабилен тумор;
• ако е необходимо, облекчете състоянието на пациента чрез облекчаване на онкологичните симптоми.

Показанията за химиотерапия при рак на стомаха зависят от вида на тумора, стадия на раковия процес и възможността за хирургическа интервенция. Във връзка с гореизложеното, химиотерапията при рак на стомаха се разделя на:

• независими - предписват се на неоперабилни пациенти, когато не е възможно отстраняването на тумора, има множество метастази или самият пациент отказва операцията. В този случай противотуморните лекарства подобряват качеството на живот на пациента, намаляват негативните прояви на заболяването, удължават живота, а също така инхибират развитието на раковите клетки и разпространението на метастази;
• неоадювантно и адювантно (преди и след операция) - в първия случай лечението спомага за намаляване на площта на патологичната лезия и улеснява протичането на хирургичната интервенция. Целта на следоперативното медикаментозно лечение е да се изключи рецидив чрез елиминиране на микро/макро метастази;
• палиативно – препоръчва се при широко разпространен рак на стомаха (прилага се интравенозно или с помощта на инфузионна помпа);
• интраперитонеално - индикация за изключително рядко облъчване е диагностицирането на туморни клетки от вътрешната страна на перитонеалната кухина в комбинация с асцит (натрупване на течност). Лекарствата се доставят директно чрез катетър, след като течното съдържимо се отстрани. Паралелно се използват антиеметици;
• фармакологични инфузии в чернодробната артерия – необходими при откриване на чернодробни метастази. Манипулацията, която се счита за експериментална, се извършва под обща анестезия. Подобно въвеждане позволява лекарствата да се доставят през малък разрез в перитонеума директно в черния дроб, засегнат от метастази.

Адювантна химиотерапия за рак на стомаха

Основната цел на адювантната химиотерапия е да повлияе на процеса на микрометастази след отстраняване на първичния стомашен тумор и макрометастазите, локализирани в близките лимфни възли. Успехът на лечението се оценява чрез показателите за медиана на преживяемостта и продължителността на живота сред изследваната група пациенти.

В клиничната практика адювантната химиотерапия за рак на стомаха е нестандартен подход, което се обяснява с липсата на ефективни фармакологични лекарства и схеми на лечение на стомашни тумори. За съжаление, към днешна дата всички налични комбинации от лечение на операбилен рак на стомаха с метастази, когато туморът прониква отвъд субмукозния слой, осигуряват петгодишна медианна преживяемост само 20-30% от случаите.

Според рандомизирани проучвания, базирани на 5-флуороурацил, проведени по целия свят, не е било възможно да се установи ясно предимство на комбинираното лечение. Невъзможността за регистриране на разлики в преживяемостта се обяснява с недостатъчния брой пациенти в изследваните групи. Данни от японски учени обаче показват, че химиотерапията за рак на стомаха в следоперативния период подобрява тригодишната преживяемост с почти 12%. От друга страна, около 30% от пациентите не са успели да завършат 12-месечна терапия с перорален флуоропиримидин S1 поради очевидна токсичност. Според резултатите от подобни мета-анализи, адювантната химиотерапия за рак на стомаха е намалила общия риск от смъртност средно с 4%.

Необходимостта от адювантна интраперитонеална химиотерапия се дължи на броя на следоперативните рецидиви под формата на перитонеални метастази. Химиотерапевтичните лекарства (5-флуороурацил, цисплатин и митомицин) се прилагат чрез катетър или чрез хипертермична перфузия директно в коремното пространство.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Курс на химиотерапия за рак на стомаха

По отношение на резектабилния рак на стомаха след радикална операция, тактиката на стриктно динамично наблюдение е в сила от дълъг период. Резултатите от последните международни проучвания показват, че на пациенти с локално напреднал рак на стомаха, при липса на противопоказания, се препоръчва комбинирано лечение по един от следните три варианта:

• адювантна терапия - следоперативен курс на химиотерапия за рак на стомаха, който се въвежда 4-6 седмици след операцията при липса на тежки усложнения и след нормализиране на клиничните и лабораторните параметри. Програмата XELOX (CAPOX) (перорална комбинация от кселода и оксалиплатин) или FOLFOX (комбинация от 5-флуороурацил/левковорин и интравенозен оксалиплатин) се използва в продължение на шест месеца. Ако има противопоказания за употребата на оксалиплатин, тогава е възможно шестмесечно лечение с капецитабин;
• периоперативна терапия – прилагат се 2-3 курса полихимиотерапия в съответствие със схемите CF (цисплатин + 5-флуороурацил), ECF (епирубицин + цисплатин + 5-флуороурацил) или ECX (епирубицин + цисплатин + капецитабин). При липса на признаци на нерезектабилност е показана хирургична интервенция със следващи 3-4 цикъла подобна химиотерапия (общо 6 курса);
• следоперативна химиолъчева терапия:
  • за 5 дни – 5-флуороурацил 425 mg/m2 ^и левковорин 20 mg/ ^m2;
  • от 28-ия ден, лъчетерапия 45 g (5 дни в седмицата в продължение на 5 седмици на фракции от 1,8 g) + 5 флуороурацил 400 mg/m2 ^и левковорин 20 mg/m2 ^през първите 4 и последните 3 дни от лъчетерапията;
  • След завършване на лъчетерапията, месец по-късно, се провеждат още 2 цикъла: 5-флуороурацил 425 mg/ ^m2 и левковорин 20 mg/ ^m2 от 1-ви до 5-ти ден с интервал от 28 дни.

Химиотерапевтични режими за рак на стомаха

Изборът на противотуморна лекарствена програма до голяма степен зависи от общото състояние на пациента и клиничната картина. Например, за млади пациенти с общо задоволително състояние без усложнения (без кървене) се препоръчват химиотерапевтични режими с платинов MEP. При лечението на възрастни пациенти и отслабени индивиди, за предпочитане са ELF химиотерапевтичните режими за рак на стомаха, които са по-малко токсични и могат да се провеждат в амбулаторни условия.

[ 10 ], [ 11 ]

МЯРКА

• митомицин 5 mg/m2 интравенозно на 1-ви и 7-ми ден;
• етопозид 60 mg/m2 интравенозно на 4-ти, 5-ти и 6-ти ден;
• цисплатин 40 mg/m2 интравенозно на 2-ри и 8-ми ден.

Терапевтични курсове на всеки 4 седмици.

ЕЛФ

• етопозид 120 mg/m2 интравенозно на 1-ви, 2-ри и 3-ти ден;
• Левковорин 30 mg/m2 интравенозно на 1-ви, 2-ри и 3-ти ден;
• 5-флуороурацил 500 mg/m2 интравенозно чрез струйна струя на 1-ви, 2-ри и 3-ти ден.
• Повторете курса на лечение на 28-ия ден.

Интересът към комбинациите от иринотекан и таксани, както и цисплатин и доцетаксел, нарасна значително. Химиотерапията за рак на стомаха, използваща режимите TC и TCF, показа висока ефективност.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ТС

• доцетаксел 75 mg/m2 интравенозно 1 ден;
• цисплатин 75 mg/m2 интравенозно 1 ден.

Повтаряйте лечението на всеки 3 седмици.

Транспортна и сертификационна рамка (TCF)

• доцетаксел 75 mg/m2 интравенозно 1 ден;
• цисплатин 75 mg/m2 интравенозно 1 ден;
• 5-флуороурацил в дневна доза от 750 mg/m2 интравенозно чрез инфузия в дни 1-5.

Терапевтичен курс на всеки 3 седмици.

Комбинациите с флуоропиримидини се изучават активно, поради техните фармакокинетични свойства, които имитират дългосрочния ефект на 5-флуороурацил. Това откритие позволява замяната на досадните за персонала и пациентите инфузии на 5-флуороурацил като част от програмата ECF с перорално приложение на капекабин или UFT (депо форма на флуорофур и урацил). Капекабин има добри нива на абсорбция дори при пациенти със стомашна резекция.

ЕФК

• епирубицин 50 mg/m2 интравенозно на всеки 3 седмици;
• цисплатин 60 mg/m2 интравенозно на всеки 3 седмици;
• 5-флуороурацил в дневна доза от 200 mg/m2 чрез непрекъсната интравенозна инфузия в продължение на 18–21 седмици.

Трябва да се отбележи, че успехите на противотуморната терапия са доста скромни, което означава, че е необходимо да се търсят нови комбинации.

[ 19 ]

Химиотерапевтични лекарства за рак на стомаха

Дълго време 5-флуороурацилът оставаше основно лекарство в противотуморната терапия, като беше заменен от иринотекан, таксани и цисплатин. Говорейки за избора на лечение, в клиничната практика няма доказателства за по-ниската ефективност на химиотерапията с 5-флуороурацил в сравнение с комбинирания метод. Лечебните режими, базирани на няколко лекарства, имат обективен противотуморен ефект, но често не увеличават продължителността на живота пропорционално на монотерапията с 5-флуороурацил, което може да се види в таблицата по-долу.

Химиотерапевтични лекарства за рак на стомаха и тяхната ефективност:

Документ без име

Противотуморни лекарства	Брой пациенти	Обективна ефективност, %
Антиметаболити: 5-флуороурацил Метотрексат Гемцитабин Универсален хардуер (УФТ) Хидроксиурея (перорално) Флуорофур (перорално)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Таксани: Паклитаксел Доцетаксел	98 123	17 21
Антибиотици: Митомицин С Доксорубицин Епирубицин	211 141 80	30 17 19
Платинови производни: Цисплатин Карбоплатин	139 41	19 5
Инхибитори на топоизомераза: Иринотекан Топотекан	66 33	23 6

Химиотерапията за рак на стомаха се разделя според начина на доставяне на лекарството в тялото:

• инжекции;
• употреба на таблетки;
• интравенозно чрез катетър;
• инфузионна помпа (инфузионна помпа).

Химиотерапия след гастректомия

При нарастване на метастазите се налага гастректомия или пълно отстраняване на стомаха. Доскоро пациентите с метастатичен рак на стомаха се смятаха за нелечими, но проучвания на немски учени показват ефективността на химиотерапията, последвана от пълна резекция на стомаха или хранопровода и метастази. Лечението се провежда по схемата FLOT, което допринася за увеличаване на продължителността на живота и показва отлични резултати в продължителността на ремисията. Предоперативната химиотерапия за рак на стомаха включва прием на 5-флуороурацил, оксалиплатин и доцетаксел.

В случай на пълно отстраняване на стомаха, хранопроводът се свързва директно с тънките черва. Периодът на възстановяване при пациенти, претърпели такава операция, е удължен до нормализиране на телесното тегло. Пациентът ще се нуждае от оптимално подбрана хранителна система, която помага за нормализиране на процеса на дефекация и попълване на витаминния баланс. Химиотерапията след отстраняване на стомаха с изграждането на индивидуални терапевтични схеми се използва за предотвратяване на онкологичен рецидив при липса на влошаване на общото състояние и усложнения.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Противопоказания за химиотерапия при рак на стомаха

Има абсолютни и относителни противопоказания за химиотерапия при рак на стомаха. Следните противопоказания за противотуморна лекарствена терапия са:

• хронична чернодробна и бъбречна дисфункция;
• тежки форми на инфекциозни заболявания;
• психично заболяване;
• запушени жлъчни пътища;
• влошаване на общото състояние на пациента;
• неинвазивна онкология;
• заключението на няколко специалисти за неефективността на химиотерапията.

Относителните противопоказания включват:

• състояние на имунна недостатъчност;
• ревматоиден артрит;
• възраст на пациента;
• лечение с антибиотици и антиепилептични лекарства.

Тъй като химиотерапията за рак на стомаха често е свързана с редица усложнения и може да повлияе негативно на здравето на организма като цяло, лекуващият лекар трябва внимателно да прецени плюсовете и минусите, преди да започне курса. Окончателното решение се влияе от: резултатите от лабораторните изследвания и пълната диагноза на състоянието на пациента, както и наличието на бременност. По време на лечението е важно да се провеждат редовни прегледи, за да се има пълна представа за ефекта на противотуморната терапия върху организма и да се следи всеки етап.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Странични ефекти от химиотерапията за рак на стомаха

В много отношения страничните ефекти на химиотерапията за рак на стомаха се дължат на използваното лекарство и неговата дозировка. Противотуморната терапия убива рака, но в същото време страдат абсолютно здрави клетки:

• космени фоликули - за съжаление, оплешивяването е неизбежно. След курс на химиотерапия, косата най-често се появява отново, но пациентът трябва да е подготвен за промени в структурата, цвета и др.;
• кръв - когато съдържанието на здрави кръвни клетки намалява, инфекциозните лезии са често срещани. На фона на бърза умора и хронична умора, незабавно се образуват синини и хематоми. По време на химиотерапия е важно да се следи нивото на кръвните клетки и, ако е необходимо, да се направи почивка от приема на лекарства или да се намали дозата с паралелно приложение на хематопоетични средства;
• стените на стомашно-чревния тракт - лекарствената терапия води до влошаване на апетита с появата на гадене, повръщане, изхождания и образуване на язви в устата и устните.

Химиотерапията за рак на стомаха може да причини загуба на слуха, различни кожни обриви, изтръпване или изтръпване в краката и ръцете. За нормализиране на състоянието на пациента са разработени специални програми, които се прилагат от лекуващия лекар индивидуално във всяка конкретна ситуация.

Усложнения на химиотерапията при рак на стомаха

Противотуморното лечение е опасно поради усложнения, причинени от токсичността на фармакологичните агенти и индивидуалните характеристики на развитието на самото заболяване. Химиотерапията за рак на стомаха е изпълнена със загуба на тегло, което трябва да се вземе предвид при разработването на терапевтични режими. Активната загуба на тегло през последния месец или 10% несъответствие с началната стойност се считат за отрицателни последици. Химиотерапията за рак на стомаха в този случай провокира стоматит, сепсис, неутропения, ентероколит с тежка диария. На пациентите се препоръчва да се предписват курсове с лекарства без комбинации, съдържащи платина.

Сериозен страничен ефект на лекарствата е тежка или пълна дисфагия в резултат на стеноза или отказ от хранене в резултат на отвращение към храна. Химиотерапията може да продължи след възстановяване на телесното тегло и елиминиране на всички нежелани реакции.

Усложненията на химиотерапията за рак на стомаха включват животозастрашаващо кървене в случай на неотстранен първичен тумор или в резултат на рецидив на мястото на анастомоза. За да се избегне такова опасно състояние, е необходимо да се проверява нивото на хемоглобина 2-3 пъти седмично. Пациентът трябва да следи състоянието си. Ако в изпражненията се открие мелена (маса, подобна на кафеена утайка) или повръщане с кръв, незабавно уведомете лекуващия лекар. Приемът на лекарството се спира и всички усилия на медицинския персонал са насочени към симптоматична хемостатична терапия, включително процедура за кръвозаместване.

Кървенето, водещо до разпадане на тумора, е индикация за стомашна резекция (палиативна гастректомия).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Хранене по време на химиотерапия за рак на стомаха

Голяма помощ за организма е правилно организираната диета по време на химиотерапия за рак на стомаха, изключваща приема на каквито и да е животински мазнини (месо, риба, яйца, свинска мас, заквасена сметана, млечни продукти и др.). Предпочитание трябва да се даде на мазнините от растителен произход. Идеалният вариант би бил зехтинът и ленено масло, получени чрез студено пресоване. Ще трябва да забравите и за сладкиши, торти и пайове. Алтернатива биха били пълнозърнестите овесени ядки и хлябът (за предпочитане без мая) с трици. Трапезата по време на химиотерапия трябва да бъде обогатена с пресни и сурови зеленчуци, плодове и зеленина, доколкото е възможно. Ограниченията се отнасят за захарта и солта.

Методи на готвене - на пара, варено, задушено, печено. Освен пържени (включително на открит огън), трябва да се избягват пушени, осолени и консервирани храни. Броят на храненията трябва да достигне 5-6 на ден, на малки порции, за да се намали отделянето на ценна енергия за храносмилане и усвояване на храната.

Химиотерапията за рак на стомаха изисква задължително спазване на диета:

• заместване на месото с бобови растения (източник на протеин, който не изисква от тялото да изразходва ресурси по време на процеса на храносмилане);
• Ако не можете да се откажете от рибата, яжте нискомаслени морски дарове;
• нискомаслени млечни продукти са разрешени;
• не яжте изгоряла храна;
• изключете напитки, съдържащи кафе, и алкохол;
• пийте чиста вода;
• контролирайте теглото си.

Как да възстановим стомаха след химиотерапия?

Освобождаването от интоксикация, укрепването на имунната система, възстановяването на функционирането на вътрешните органи и системи са основните задачи на комплексната терапия след прием на противотуморни лекарства. Всеки пациент ще се нуждае от индивидуална програма за възстановяване, включваща диета, билково прочистване, сокове и ароматерапия, лимфен дренаж, физически упражнения (плуване, лечебна терапия) и др.

Чести усложнения на химиотерапията са язви, гастрит, запек, дисбактериоза, кандидоза, диария, гадене, повръщане и др. За предотвратяване на повръщане се предписват лекарства, които намаляват чувствителността на центъра за повръщане. Горчиви лечебни растения (пелин, тинтява и др.) спомагат за стимулиране на секреторната активност на стомаха. Изпражненията могат да се нормализират и с помощта на билки:

• при диария - бергения, блатен тинтяв, галангал;
• при запек - сена, зърнастец, копър, анасон, фенхел.

Следните няколко стъпки показват как да възстановите стомаха след химиотерапия:

• елиминиране на общата интоксикация – поддържане на воден режим (пиене на повече вода, отвари от шипка/офика, сок от червена боровинка/брусница) и прием на диуретични препарати (корен от пирея, полски хвощ);
• отстраняване на токсични вещества от стомашно-чревния тракт - за тази цел се използват активен въглен, зостерин, полифепан, билки, отделящи слуз (ангелика, ружа, ленено семе);
• корекция на дисбактериоза с едновременно засяване на микрофлора - в този случай комбинацията от блатен див розмарин с пълзяща мащерка и исландска цетрария е незаменима. Успешно се използват и живи щамове на млечнокисели бактерии.

Правилно подбраната химиотерапия за рак на стомаха, базирана на съвременни лекарства (включително цитостатични серии), позволява да се избегнат повечето нарушения в стомашно-чревния тракт.