Химически изгаряния на очите

Химическите изгаряния на очите варират от леки до ослепяващи. Повечето са злополуки, по-рядко резултат от нападение. 2/1 от случайните изгаряния се случват на работното място, останалите - у дома. Алкалните изгаряния са два пъти по-чести от киселинните, тъй като алкалите се използват по-широко както у дома, така и в промишлеността. Най-често срещаните алкали са амоняк, натриев хидроксид и вар. Най-често срещаните киселини са сярна, серниста, флуороводородна, оцетна, хромна и солна.

Тежестта на химическото изгаряне зависи от естеството на химичните агенти, площта на действие върху очната повърхност, продължителността на действие (задържане на химикала върху очната повърхност) и съпътстващите ефекти, като например термично действие. Алкалите са склонни да проникват по-дълбоко от киселините, които коагулират повърхностните протеини, образуващи защитната бариера. Амонякът и натриевият хидроксид причиняват тежки увреждания поради бързото си проникване. Флуороводородната киселина, използвана при гравиране и почистване на стъкло, също е склонна да прониква бързо в очната тъкан, докато ефектите на сярната киселина могат да бъдат усложнени от термични и високоенергийни ефекти от експлозии на автомобилни акумулатори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патофизиология на химическите изгаряния на окото

Увреждането на очите от тежко химическо излагане има следния механизъм:

• Некроза на конюнктивалния и роговичния епител с разрушаване и запушване на лимбалната васкуларизация. Загубата на лимбални стволови клетки може впоследствие да доведе до уголемяване на конюнктивата и васкуларизация на роговицата или до образуване на епителни дефекти с улцерация и перфорация. Други късни последици включват нарушено овлажняване на очната повърхност, образуване на симблефарон и цикатрициален ентропион.
• По-дълбокото проникване причинява освобождаване и отлагане на гликозаминогликани, помътняване на роговичната строма.
• Проникването на химичния агент в предната камера причинява увреждане на ириса и лещата.
• Увреждането на цилиарния епител нарушава производството на аскорбат, който е необходим за синтеза на колаген и регенерацията на роговицата.
• Може да се развие хипотония и туберкулоза на очната ябълка.

Заздравяване на роговичния епител и строма:

• Епителът заздравява чрез миграцията на епителни клетки, които се образуват от лимбални стволови клетки.
• Настъпва фагоцитоза на увреден колаген от кератоцити и синтез на нов колаген.

Оценка на тежестта на химическите изгаряния на очите

Острите химически изгаряния се класифицират по тежест, за да се планира подходящо лечение и окончателна прогноза. Тежестта се оценява въз основа на запазването на прозрачността на роговицата и тежестта на лимбалната исхемия. По-късно се оценява пълненето на дълбоките и повърхностните лимбални съдове.

1. Степен I: прозрачна роговица и липса на лимбална исхемия (отлична прогноза).
2. Степен II: непрозрачност на роговицата, но с видими детайли на ириса, исхемия на по-малко от 1/3 (120) от лимбуса (добра прогноза).
3. Степен III: пълна загуба на роговичния епител, непрозрачност на стромата, замъгляваща детайлите на ириса, исхемия на 1/3 до половината (120 до 180) на лимбуса (предпазлива прогноза).
4. Степен IV: напълно помътняване на роговицата и исхемия на повече от половината (>180) на лимбуса (много лоша прогноза).

Други промени, които трябва да се търсят по време на първоначалната оценка, включват степента на загуба на корнеален и конюнктивален епител, промените в ириса, състоянието на лещата и вътреочното налягане.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Първа помощ при химически изгаряния на очите

Химическото изгаряне е единственото нараняване на окото, което изисква незабавно лечение без снемане на анамнеза и извършване на обстоен преглед. Спешната помощ включва следните стъпки.

1. Необходимо е обилно промиване, за да се сведе до минимум времето за контакт с химичния агент и да се нормализира pH в конюнктивалната кухина възможно най-бързо. Физиологичен разтвор (или негов еквивалент) се използва за промиване на окото в продължение на 15-30 минути или докато pH се нормализира напълно.
2. Трябва да се извърши двойно обръщане на клепачите, за да може да се отстрани всеки фрагмент от материя, останал в конюнктивалния форникс, като например вар или цимент.
3. Хирургичното лечение на некротични области на роговичния епител трябва да се извършва, като се вземе предвид последващата реепителизация.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Медикаментозно лечение на химически изгаряния на очите

Умерените наранявания (степен I-II) се лекуват с кратък курс на локални стероиди, циклоплегия и профилактични антибиотици в продължение на приблизително 7 дни. Основните цели на лечението на по-тежки изгаряния са намаляване на възпалението, насърчаване на регенерацията на епитела и предотвратяване на улцерация на роговицата.

1. Стероидите намаляват възпалението и неутрофилната инфилтрация, но забавят заздравяването на стромата, като намаляват синтеза на колаген и инхибират миграцията на фибробластите. Поради тази причина локалните стероиди могат да бъдат полезни в началото на лечението и трябва да се прекратят след 7-10 дни, когато е най-вероятно да се появи улцерация на роговицата. Те могат да бъдат заменени с нестероидни противовъзпалителни лекарства, които не повлияват функцията на кератоцитите.
2. Аскорбиновата киселина променя състоянието на увредените тъкани и подобрява заздравяването на раните, като осигурява синтез на зрял колаген от корнеалните фибробласти. Локално, натриев аскорбат 10% се инстилира на всеки 2 часа в допълнение към системната доза от 2 g 4 пъти дневно.
3. Лимонената киселина е мощен инхибитор на неутрофилната активност и намалява интензивността на възпалителната реакция. Образуването на извънклетъчен калциев комплекс с цитрати (хелацин) също инхибира колагеназата. Локално се прилага 10% натриев цитрат на всеки 2 часа в продължение на 14 дни. Целта на това лечение е да се елиминира втората вълна от фагоцити, която обикновено се появява 7 дни след изгарянето.
4. Тетрациклините са инхибитори на колагеназата и също така инхибират активността на неутрофилите, намалявайки улцерационната реакция. Те се използват както локално, така и системно (напр. доксициклин 100 mg 2 пъти дневно).

Хирургично лечение на химически изгаряния на очите

Може да се наложи ранно хирургично лечение за реваскуларизация на лимбуса и възстановяване на популацията на лимбалните клетки и форниксите. Може да се извърши една или повече от следните процедури:

• Мобилизиране на Теноновата капсула и зашиването ѝ към лимбуса с цел възстановяване на лимбалната васкуларизация, което предотвратява улцерацията на роговицата.
• Трансплантация на лимбални стволови клетки от другото око на пациента (автотрансплантация) или от донор (алотрансплантация) за възстановяване на нормалната епителизация на роговицата.
• Присаждане на амниотична мембрана за осигуряване на епителизация и намаляване на фиброзата.

Хирургичното лечение в дългосрочен план може да включва следните интервенции:

• Елиминиране на конюнктивални сраствания и симблефарон.
• Трансплантация на конюнктивални или лигавични клапи.
• Корекция на деформациите на клепачите.
• Кератопластиката трябва да се отложи с поне 6 месеца или повече, за да се осигури максимално разрешаване на възпалителната реакция.
• Кератопротезирането може да се извърши на очи с най-голямо увреждане, тъй като резултатите от традиционната трансплантация са незадоволителни.