Хепатоцелуларен карцином: диагноза

Биохимични промени

Биохимичните промени не трябва да се различават от тези в цирозата. Значително повишена активност на алкална фосфатаза и серумни трансаминази.

При електрофорезата на серумни белтъци се отбелязва увеличение на нивото на у и алфа _2- фракции на глобулини. Рядката находка е серумен макроглобулин тип миелома.

Серологични белези

А-фетопротеин суроватка

Алфа-фетопротеинът е протеин, който обикновено се намира в кръвния серум на плода. След 10 седмици след раждането концентрацията му не надвишава 20 ng / ml и остава на това ниво при възрастен през целия живот. Някои пациенти с хепатоцелуларен карцином показват прогресивно повишаване на концентрацията на а-фетопротеин, въпреки че в някои случаи нивото му остава нормално. Откриване на повишени нива на а-фетопротеин в първия преглед на пациента с цироза на черния дроб показва висока вероятност на хепатоцелуларен карцином по време на проследяването. Висок риск за пациенти хепатоцелуларен карцином с цироза са причинени HBV- или HCV-инфекция, при която нивото на а-фетопротеин в серума е по-голяма от 2 0 нг / мл или временно се увеличава до 100 нг / мл и по-горе. Пациенти с повтарящи повишение на а-фетопротеина и 100 нг / мл и по честота на хепатоцелуларен карцином в 5-годишно проследяване е 36%.

Леко повишение на нивото на а-фетопротеина често се среща при остър и хроничен хепатит и цироза на черния дроб, което може да причини трудности при диагностицирането.

Нивото на а-фетопротеин обикновено корелира с размера на тумора, но са възможни изключения. Независимо от това, има близка връзка между интервала от време, през който има двойно увеличение на нивото на а-фетопротеин и период на увеличаване на размера на тумора с коефициент 2. След резекция, както и след чернодробна трансплантация, нивото на а-фетопротеин намалява. Запазването на леко повишено ниво на а-фетопротеин показва непълно отстраняване на тумора и неговото прогресивно увеличение - заради неговия бърз растеж. За да се оцени ефективността на терапията, е целесъобразно да се определи нивото на а-фетопротеин в динамиката.

Структурата на циркулиращия a-fetoprotein при пациенти с хепатоцелуларен карцином се различава от тази на цирозата. Проучване фракциите а-фетопротеин играе важна роля в диференциалната диагноза на хепатоцелуларен карцином и цироза на черния дроб и за прогнозата на хепатоцелуларен карцином.

При фиброламларен и холангиоцелуларен рак нивото на а-фетопротеин обикновено не надвишава нормата. При хепатобластома той може да бъде много висок.

Нивото на карциноембрионен антиген е особено високо при метастазирано чернодробно увреждане. Поради своята неспецифичност, този показател не играе съществена роля при диагностицирането на хепатоцелуларен карцином. Увеличаването на серумната концентрация на _1- антитрипсин и киселинната а-гликопротеин също е неспецифичен знак.

Увеличаването на серумната концентрация на феритин в хепатоцелуларния карцином е по-вероятно поради продуцирането му от тумор, отколкото от чернодробна некроза. Увеличаването на нивото на феритин се наблюдава при всяка активна лезия на чернодробните клетки и не означава задължително хепатоцелуларен карцином.

Des karboksiprotrombin у (дес-у-СРТ) - витамин К-зависим протромбиновото прекурсор синтезира от нормални хепатоцити и хепатоцелуларни карциномни клетки

Увеличаването на нивото на този фактор до 100 ng / ml и повече показва възможно хепатоцелуларен карцином. При хроничен хепатит, цироза и метастазирано чернодробно увреждане, нивото на дес-у-CBT е нормално. Специфичността на този показател е по-висока от тази на а-фетопротеина, но чувствителността не е достатъчна за диагностицирането на малки тумори.

Нивото на серумната а-фукозидаза в хепатоцелуларния карцином се увеличава, но механизмът на това увеличение е неясен. Определянето на нивото на този ензим може да се използва за ранна диагностика на хепатоцелуларен карцином при пациенти с цироза на черния дроб.

Хематологични промени

Броят на левкоцитите обикновено надвишава 10 • 10 ⁹ / l; 80% са неутрофили. Понякога има еозинофилия. Възможно е да се увеличи броят на тромбоцитите, което не е характерно за неусложнена цироза на черния дроб.

Броят на еритроцитите обикновено е нормален, анемията е слабо изразена. При 1% от пациентите се наблюдава еритроцитоза, вероятно поради увеличеното производство на тумора на еритропоетина. Концентрацията на еритропоетините в серума може да се увеличи дори при нормален хемоглобин и хематокрит.

Възможно нарушение на функцията на коагулационната система на кръвта. Фибринолитичната активност намалява. Това се дължи на освобождаването на тумор в съдовия слой на инхибитора на фибринолизата. Може би това обяснява повишаването на нивото на фибриноген в серума.

Дисфибриногенезата отразява връщането към феталната форма на фибриноген. Мате-стъкловидните клетки в хепатоцелуларния карцином могат да съдържат и да произвеждат фибриноген.

Маркери на вирусите на хепатита

Трябва да се извърши проучване на маркери за HBV и HCV. Изключете хепатит В и С.

Локализиране на тумора

Рентгеновите лъчи могат да открият калцификации.

Чернодробно сканиране

Изотопното сканиране разкрива тумори с диаметър повече от 3 см под формата на дефект на пълнене.

При ултразвук ехогенността на черния дроб може да бъде повишена или намалена. Туморът е хипоекоен, с размити контури и нееднородни ехо. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез биопсия на зрението. Чувствителността и специфичността на метода са доста високи. Фалшиви положителни резултати от проучването при цироза поради повишената ехогенност на големите възли. Ултразвукът е от особено значение при проучването за скрининг и може да открие увреждания с диаметър по-малък от 2 см.

С изчислената томография (CT), хепатоцелуларният карцином се явява като огън с намалена плътност. КТ често не позволява да се определи големината и броя на туморите, особено при наличие на цироза. Също така е важно да се проведе изследване с контрастиращо. Картината с хепатоцелуларен карцином е мозайка, множествени възли с различна степен на отслабване на сигнала и видимо очертани септа, разделящи туморната маса. Туморът може да бъде капсулиран. Често наблюдавана мастна дегенерация на черния дроб. Възможно е да има инфилтрация на порталната вена и наличието на артериопортални шънтове.

Липийодол влезе в чернодробната артерия се извежда от здравата тъкан, но остава почти постоянна в тумора, като по този начин до компютърни tomograms получават 2 седмици след прилагането на контрастно средство, е възможно да се идентифицират дори малък тумор огнища диаметър от 2-3 мм. Когато фокусното хиперплазия модулна липийодол също забавено, но за разлика от него хепатоцелуларен карцином, получен от хиперпластични възли в продължение на 3 седмици.

Магнитното резонансно изображение (ЯМР) дава възможност за получаване на малко по-отчетливи изображения в фокалната патология, отколкото CT сканирането. Този метод е особено ценен в присъствието на съпътстващ мастен черен дроб. При T1-претеглените изображения туморът има вид на нормална плътност, граничеща с колан с намалена интензивност. Т2-претеглените изображения ясно разкриват разликата в плътността на нормалната чернодробна тъкан и тумора, както и туморния растеж на съдовете и сателитните фокуси.

Интравенозното приложение на йод-съдържаща (гадолиниева сол) или съдържаща магнезий контрастна среда (Mnd PDP) подобрява откриването на хепатоцелуларен карцином. Въвеждането на супермагнитния железен оксид по време на изследването в T2-mode е безопасно и повишава ефективността на изследването.

Ангиография на черния дроб

Ангиографията може да открие рак на черния дроб, да установи локализацията, резективността и да следи ефективността на лечението. На тумора се подава кръв от чернодробната артерия, така че може да бъде открита чрез селективна артериография с въвеждането на контрастен материал в панкреаса или в меентериалната артерия. Супер селективната инфузионна ангиография е особено ценна за откриването на малки тумори. Селективната цифрова субтрактивна ангиография с интраартериално приложение на контрастна среда позволява да се открият тумори с диаметър от 2 cm или по-малко, които в крайна сметка се трансформират от isovascular до хиперваскуларен.

Компютърната артериопография разкрива намаляване на порталния кръвоток в туморния възел.

Диференциалната диагноза на хепатоцелуларния карцином и местата на регенерация с цироза представляват известни трудности. Резултатите от ангиографията могат да зависят от анатомичната структура на тумора. Неговата съдова структура има странен характер, фокални конгестии на контрастна среда, дилатация и изместване на съдовете, които могат да бъдат склеризирани, фрагментирани, имат неравен лумен. Често има артериовенозни шънтове, през които порталната вена може да се превърне в ретрограден контраст. Когато туморът расте, порталната вена може да се деформира.

Доплеровият ултразвук разкрива вътресъдово разпространение на тумора. Покълването на порталната вена се потвърждава от наличието на артериална вълна в порталния кръвен поток, която се разпространява в хепатофугална посока. Максималната скорост на кръвния поток по време на систолата се увеличава, се наблюдава значително увеличение в присъствието на артериовенозен шънт или нарастването на тумор в порталната вена. Доплеровият ултразвук позволява диференциална диагноза с хемангиома.

Пункционная биопсия печени

Ако се установят малки фокални лезии чрез ултразвук или СТ, е необходимо да се провери хистологично диагнозата. Ако е възможно, чернодробната биопсия трябва да се извършва под визуален контрол. Има възможност за разпространение на тумора по иглата, но това усложнение е рядко.

Цитологичното изследване на материала, получен с аспирационна биопсия с тънка игла N22, позволява да се диагностицират тумори с ниска и умерена степен на диференциация. Въпреки това не е лесно да се идентифицира силно диференциран рак на черния дроб с помощта на цитологично изследване.

Проверка на скрининга

Асимптоматични малък размер хепатоцелуларен карцином при пациенти с цироза на черния дроб може да се диагностицира чрез скрининг високо рискови популации разкриват случайно или при използване на диагностични изобразяващи техники в изследването на черния дроб дистанционно време на трансплантация. Ранната диагностика на хепатоцелуларен карцином е важна, тъй като увеличава вероятността за благоприятни резултати след резекция или чернодробна трансплантация. Една година оцеляване на нелекувани пациенти с компенсирана цироза (Група А система съгласно критерии дете) и асимптоматични хепатоцелуларен карцином е 90%, а този на пациенти с клинични признаци на заболяване - само 4 0%. Успехът на лечението зависи от скоростта на туморния растеж. Терапията е по-ефективна за японски, чийто тумор нараства по-бавно, отколкото в Южна Африка.

Скринингът е показан сред пациенти с висок риск от развитие на хепатоцелуларен карцином. Те включват мъже на възраст над 40 години с наличие на HBsAg или анти-HCV антитела в серума, както и тези, които страдат от хронични чернодробни заболявания, особено цироза с големи места за регенерация. Ултразвукът е по-чувствителен метод на изследване, отколкото CT. Обикновено след тях се извършва испираща чернодробна биопсия с тънка игла. Проби от нетуморна тъкан също трябва да бъдат получени за откриване на съпътстваща цироза и за определяне на нейната активност.

На всеки 4-6 месеца се определя серумното ниво на а-фетопротеина, особено ако първоначално е било повишено, а също и когато са открити големи места за регенерация. Нормалното ниво на а-фетопротеин в серума не изключва наличието на хепатоцелуларен карцином.

Стойността на този скрининг варира в зависимост от страната, в която се провежда. Така че, в Япония, където хепатоцелуларният карцином, дължащ се на бавен растеж, е малък и често е капсулиран, стойността на скрининга е голяма. В същото време практическата му стойност е минимална в страните от Южна Африка, където хепатоцелуларният карцином се характеризира с бърз растеж и висок злокачествен характер. В това отношение европейските държави заемат междинна позиция. Провеждането на превантивно проучване на населението зависи от степента на развитие на икономиката на страната. В Япония процедури като ултразвук и определяне на нивото на а-фетопротеин са широко достъпни и са безплатни. В повечето други страни по света обаче няма такива възможности. Прогнозата на HCC е толкова лошо, че когато разходите за проучване, е съществен фактор, там е запазено отношението към скрининг, тъй като няма твърда увереност, че това ще помогне за намаляване на смъртността при това заболяване.

[1], [2], [3]