Хепатоцелуларен карцином - диагноза

Биохимични промени

Биохимичните промени може да не се различават от тези при чернодробна цироза. Активността на алкалната фосфатаза и серумните трансаминази са значително повишени.

Електрофорезата на серумните протеини показва повишение на нивото на γ и алфа ₂ -глобулиновите фракции. Рядка находка е серумният макроглобулин от миеломния тип.

Серологични маркери

Серумен А-фетопротеин

Алфа-фетопротеинът е протеин, който обикновено се среща във феталния серум. Десет седмици след раждането концентрацията му не надвишава 20 ng/ml и остава на това ниво при възрастни през целия живот. Някои пациенти с хепатоцелуларен карцином имат прогресивно повишаване на концентрацията на алфа-фетопротеин, въпреки че в някои случаи нивото му остава нормално. Откриването на повишено ниво на алфа-фетопротеин по време на първия преглед на пациент с чернодробна цироза показва висока вероятност за развитие на хепатоцелуларен карцином по време на последващо наблюдение. Високорискова група за развитие на хепатоцелуларен карцином включва пациенти с чернодробна цироза, причинена от HBV или HCV инфекция, при които нивото на алфа-фетопротеин в серума надвишава 20 ng/ml или преходно се повишава до 100 ng/ml или по-високо. При пациенти с многократно повишаване на нивата на алфа-фетопротеин до 100 ng/ml или повече, честотата на хепатоцелуларен карцином за 5-годишен период на наблюдение е 36%.

Леко повишаване на нивото на алфа-фетопротеин често се наблюдава при остър и хроничен хепатит и чернодробна цироза, което може да причини трудности при диагностицирането.

Нивото на алфа-фетопротеин обикновено корелира с размера на тумора, но са възможни изключения. Въпреки това, съществува тясна връзка между интервала от време, през който се наблюдава двукратно увеличение на нивото на алфа-фетопротеин, и периода на двукратно увеличение на размера на тумора. След резекция, както и след чернодробна трансплантация, нивото на алфа-фетопротеин намалява. Поддържането на леко повишено ниво на алфа-фетопротеин показва непълно отстраняване на тумора, а прогресивното му повишаване показва бързия му растеж. За да се оцени ефективността на терапията, е препоръчително нивото на алфа-фетопротеин да се определи в динамика.

Структурата на циркулиращия алфа-фетопротеин при пациенти с хепатоцелуларен карцином се различава от тази при чернодробна цироза. Изследването на алфа-фетопротеиновите фракции играе важна роля в диференциалната диагноза на хепатоцелуларен карцином и чернодробна цироза, както и в прогнозата за развитието на хепатоцелуларен карцином.

При фиброламеларния и холангиоцелуларния карцином нивото на алфа-фетопротеин обикновено е в нормалните граници. При хепатобластома то може да бъде много високо.

Ниво на карциноембрионален антигенособеновисок при метастатични чернодробни лезии. Поради своята неспецифичност, този индикатор не играе съществена роля в диагностицирането на хепатоцелуларен карцином. Повишаването на серумната концентрация на 1 _- антитрипсин и киселинен α-гликопротеин също е неспецифичен признак.

Повишена концентрация на серумен феритинПри хепатоцелуларен карцином е по-вероятно да се дължи на производството му от тумора, отколкото на чернодробна некроза. Повишени нива на феритин се наблюдават при всяка активна чернодробна клетъчна лезия и не са непременно индикация за хепатоцелуларен карцином.

Дес-у-карбоксипротромбин (дес-у-CPT) е витамин К-зависим прекурсор на протромбина, синтезиран от нормални хепатоцити, както и от хепатоцелуларни карциномни клетки.

Повишаването на нивото на този фактор до 100 ng/ml или повече показва възможен хепатоцелуларен карцином. При хроничен хепатит, цироза и метастатично увреждане на черния дроб нивото на des-y-CPT е нормално. Специфичността на този показател е по-висока от тази на a-фетопротеина, но чувствителността му е недостатъчна за диагностициране на малки тумори.

Ниво на серумна αL-фукозидазаПри хепатоцелуларен карцином той е повишен, но механизмът на това повишаване е неясен. Определянето на нивото на този ензим може да се използва за ранна диагностика на хепатоцелуларен карцином при пациенти с чернодробна цироза.

Хематологични промени

Броят на белите кръвни клетки обикновено надвишава 10•10 ⁹ /l; 80% са неутрофили. Понякога се наблюдава еозинофилия. Възможно е повишаване на броя на тромбоцитите, което не е типично за неусложнена чернодробна цироза.

Броят на червените кръвни клетки обикновено е нормален, а анемията е лека. Еритроцитоза се наблюдава при 1% от пациентите, вероятно поради повишено производство на еритропоетин от тумора. Серумните концентрации на еритропоетин могат да бъдат повишени дори при нормални стойности на хемоглобина и хематокрита.

Възможно е да има нарушение на системата за кръвосъсирване. Фибринолитичната активност е намалена. Това се дължи на освобождаването на инхибитор на фибринолизата от тумора в кръвния поток. Това може да обясни повишаването на нивото на фибриноген в серума.

Дисфибриногенемията отразява връщане към феталната форма на фибриноген. Клетките тип „матово стъкло“ в хепатоцелуларния карцином могат да съдържат и произвеждат фибриноген.

Маркери на вируса на хепатита

Трябва да се направи изследване на маркери за HBV и HCV. Хепатит B и C се изключват.

Локализация на тумора

Обикновената рентгенография може да разкрие калцификати.

Сканиране на черния дроб

Изотопното сканиране разкрива тумори с диаметър над 3 см като дефект на пълнежа.

По време на ултразвуково изследване ехогенността на черния дроб може да бъде както повишена, така и намалена. Туморът е хипоехогенен, с размити контури и хетерогенни ехо сигнали. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез таргетна биопсия. Чувствителността и специфичността на метода са доста високи. Фалшиво положителните резултати от изследването при цироза се дължат на повишена ехогенност на големи възли. Ултразвукът е от особена ценност при скринингови изследвания, позволява откриване на лезии с диаметър по-малък от 2 см.

На компютърна томография (КТ) хепатоцелуларният карцином се проявява като лезия с ниска плътност. КТ често не позволява определяне на размера и броя на туморите, особено при наличие на цироза. Важно е също така да се проведе изследване с контраст. Картината при хепатоцелуларния карцином е мозаична, виждат се множество възли с различна степен на затихване на сигнала и ясно очертани прегради, разделящи туморната маса. Туморът може да бъде капсулиран. Често се отбелязва мастна дегенерация на черния дроб. Възможна е инфилтрация на порталната вена и наличие на артериопортални шънтове.

Йодолипол, инжектиран в чернодробната артерия, се отделя от здравата тъкан, но остава почти постоянно в тумора, поради което дори малки туморни огнища с диаметър до 2-3 мм могат да бъдат открити на компютърна томография, получена 2 седмици след инжектирането на контрастното вещество. При фокална модулна хиперплазия йодолиполът също се задържа, но за разлика от хепатоцелуларния карцином, той се отделя от хиперпластичните възли в рамките на 3 седмици.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) предоставя малко по-ясни изображения на фокална патология от компютърната томография (КТ). Този метод е особено ценен при наличие на съпътстващо мастно чернодробно заболяване. На Т1-претеглени изображения туморът изглежда като образувание с нормална плътност, оградено от пояс с нисък интензитет. Т2-претеглените изображения ясно разкриват разликата в плътността на нормалната чернодробна тъкан и тумора, както и инвазията на тумора в съдове и сателитни огнища.

Интравенозното приложение на йод-съдържащ (гадолиниева сол) или магнезий-съдържащ контрастен агент (Mnd PDP) повишава ефективността на откриване на хепатоцелуларен карцином. Приложението на супермагнитен железен оксид при Т2-режим на изследване е безопасно и повишава ефективността на изследването.

Ангиография на черния дроб

Ангиографията помага за откриване на рак на черния дроб, установяване на неговото местоположение, резектабилност и наблюдение на ефективността на лечението. Туморът се кръвоснабдява от чернодробната артерия, така че може да бъде открит с помощта на селективна артериография с въвеждане на контрастно вещество в цьолиакия или горна мезентериална артерия. Суперселективната инфузионна ангиография е особено ценна за откриване на малки тумори. Селективната дигитална субтракционна ангиография с интраартериално приложение на контрастно вещество позволява откриване на тумори с диаметър 2 cm или по-малко, които с течение на времето се трансформират от изоваскуларни в хиперваскуларни.

Компютъризираната артериопортография разкрива намаляване на порталния кръвен поток в туморния възел.

Диференциалната диагностика на хепатоцелуларен карцином и регенерирани възли при чернодробна цироза представлява известни трудности. Резултатите от ангиографията могат да зависят от анатомичната структура на тумора. Съдовият му модел е странен, наблюдават се фокални натрупвания на контрастно вещество, разтягане и изместване на съдовете, които могат да бъдат склеротични, фрагментирани, с неравен лумен. Често се срещат артериовенозни шънтове, през които порталната вена може да се контрастира ретроградно. Когато туморът расте, порталната вена може да се деформира.

Доплеровият ултразвук разкрива вътресъдово разпространение на тумора. Инвазията на порталната вена се потвърждава от наличието на артериална вълна в порталния кръвоток, разпространяваща се в хепатофугална посока. Максималната скорост на кръвния поток по време на систола е повишена, като значително увеличение се наблюдава при наличие на артериовенозен шънт или инвазия на тумора в порталната вена. Доплеровият ултразвук позволява диференциална диагностика с хемангиом.

Биопсия на черния дроб

Ако чрез ултразвук или компютърна томография се открият малки фокални лезии, диагнозата трябва да се потвърди хистологично. Чернодробната биопсия трябва да се извърши под визуален контрол, когато е възможно. Съществува вероятност от разпространение на тумора по протежение на иглата, но това усложнение е рядко.

Цитологичното изследване на материала, получен чрез аспирационна биопсия с фина игла N22, позволява диагностицирането на тумори с ниска и умерена степен на диференциация. Въпреки това, не е лесно да се открие високо диференциран рак на черния дроб с помощта на цитологично изследване.

Скринингов преглед

Асимптоматичният малък хепатоцелуларен карцином при пациенти с цироза може да бъде диагностициран по време на скрининг на високорискови групи или открит случайно по време на образни изследвания на черни дробове, отстранени по време на трансплантация. Ранната диагностика на хепатоцелуларен карцином е важна, защото увеличава вероятността от благоприятни резултати след чернодробна резекция или трансплантация. Едногодишната преживяемост на нелекувани пациенти с компенсирана цироза (критерии Child A) и асимптоматичен хепатоцелуларен карцином е 90%, докато подобна цифра при пациенти с клинични прояви на заболяването е само 40%. Успехът на лечението зависи от скоростта на растеж на тумора. Терапията е по-ефективна при японците, при които туморът расте по-бавно, отколкото при жителите на южноафриканските страни.

Скринингът е показан при пациенти с висок риск от развитие на хепатоцелуларен карцином. Те включват мъже над 40-годишна възраст с HBsAg или анти-НСV антитела в серума, както и страдащи от хронично чернодробно заболяване, особено цироза с големи регенеративни лимфни възли. Ултразвукът е по-чувствителен метод за изследване от компютърната томография (КТ). Обикновено след него се прави таргетна тънкоиглена аспирационна биопсия на черния дроб. Трябва да се вземат и проби от нетуморна тъкан, за да се открие съпътстваща цироза и да се определи нейната активност.

На всеки 4-6 месеца се определя нивото на серумния алфа-фетопротеин, особено ако първоначално е било повишено, както и ако се открият големи регенеративни възли. Нормалното ниво на серумния алфа-фетопротеин не изключва наличието на хепатоцелуларен карцином.

Стойността на подобен скрининг варира в зависимост от страната, в която се извършва. Така, в Япония, където хепатоцелуларният карцином е малък поради бавния си растеж и често е капсулиран, стойността на скрининга е голяма. В същото време практическата му стойност е минимална в страните от Южна Африка, където хепатоцелуларният карцином се характеризира с бърз растеж и висока злокачественост. Европейските страни заемат междинно положение в това отношение. Превантивният преглед на населението зависи от нивото на икономическо развитие на страната. В Япония процедури като ултразвук и определяне на нивото на алфа-фетопротеин са широко достъпни и се извършват безплатно. В повечето други страни по света обаче такива възможности не са налични. Прогнозата за хепатоцелуларен карцином е толкова лоша, че на места, където цената на прегледа е значителен фактор, се наблюдава резервирано отношение към скрининга, тъй като няма твърда увереност, че той ще помогне за намаляване на смъртността от това заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]