Хепатоцелуларен карцином - лечение

Необходимо е да се определи точното местоположение на тумора, особено при планиране на хирургична интервенция. Методът на избор е компютърната томография (КТ), както и комбинацията ѝ с ангиография. КТ може да се комбинира с контрастиране на чернодробната артерия с йодолипол, което позволява откриване на 96% от туморите. Този метод обаче усложнява диагностиката и не винаги е необходим.

Единственият радикален метод за лечение на хепатоцелуларен карцином е хирургията, която включва чернодробна резекция или трансплантация.

Резекция на черния дроб

След резекция на черния дроб, синтезът на ДНК в чернодробните клетки се увеличава, останалите хепатоцити се увеличават по размер (хипертрофия ) и митозите стават по-чести (хиперплазия). Човек може да оцелее след отстраняване на 90% от непокътнатия черен дроб.

Оперативността на хепатоцелуларния карцином е ниска и варира от 3 до 30%. Успехът на резекцията зависи от размера на тумора (не повече от 5 см в диаметър), неговото местоположение, особено по отношение на големите съдове, наличието на съдова инвазия, наличието на капсула, други туморни възли и техния брой. При множество туморни възли се наблюдава висок процент на рецидив и ниска преживяемост.

Цирозата не е абсолютно противопоказание за чернодробна резекция, но причинява по-висока оперативна смъртност и по-висока честота на следоперативни усложнения [45]. Хирургичната смъртност при наличие на цироза достига 23% (при липса на цироза е по-малко от 3%). Операцията е противопоказана при пациенти с група C по Чайлд и при жълтеница. При определяне на индикациите за чернодробна резекция се вземат предвид също възрастта и общото състояние на пациентите.

За търсене на отдалечени метастази се извършват рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на главата и изотопна сцинтиграфия на костите.

Изучаването на сегментната структура на черния дроб подобри резултатите от неговата резекция. Ултразвуковият контрол по време на операцията също допринесе за повишената ѝ ефективност. Левият лоб е сравнително лесен за резекция. Резекцията на десния лоб е по-трудна. При малки тумори сегментектомията може да е достатъчна, докато по-големите тумори изискват отстраняване на три сегмента или цял лоб. В тези случаи е важно чернодробната функция да е адекватна. Следоперативната прогноза е по-добра, ако резекцията се извърши в здрава чернодробна тъкан, няма туморни тромби в чернодробната или порталната вена и няма видими интрахепатални метастази.

Резултати от чернодробна резекция при хепатоцелуларен карцином

Държава	Автор	Брой пациенти	Хирургична или болнична смъртност, %	Едногодишна преживяемост, %	Ресектабилност на тумора, %
Африка Великобритания	Кю Дънк	46	-	-	5.0-6.5
Франция	Бисмут	270	15.0	66.0	12.9
САЩ*	Лим	86	36.0	22.7	22.0
Хонконг	Лий	935	20.0	45.0	17.6
Япония	Окуда	2411	27.5	33.5	11.9
Китай	Ли	9	11.4	58.6	9
Тайван	Лийс	9	6	84.0	9

* Китайски американци.

Фактори, определящи успеха на чернодробната резекция при хепатоцелуларен карцином

• Размер по-малък от 5 см
• Поражение на един лоб
• Наличие на капсула
• Без съдова инвазия
• Начални стадии на цироза
• Сравнително млада възраст и добро общо състояние на пациентите.

Вероятността за рецидив на хепатоцелуларен карцином в останалата чернодробна тъкан в рамките на 2 години е 57%. В Испания преживяемостта при хепатоцелуларен карцином се е увеличила от 12,4 месеца в нелекуваната контролна група до 27,1 месеца след чернодробна резекция; в случаите, когато размерът на тумора не е надвишавал 5 см, преживяемостта е била дори по-дълга. Резултатите от последните проучвания показват, че едногодишната преживяемост след чернодробна резекция е 55-80%, а 5-годишната преживяемост е 25-39%.

Трансплантация на черен дроб

Резултатите от чернодробната трансплантация обикновено са незадоволителни. Ако пациентът преживее операцията, често се наблюдават рецидиви и метастази, които се улесняват от имуносупресивна терапия, прилагана за предотвратяване на отхвърлянето на присадката. Трансплантацията се извършва в случаите, когато резекцията е невъзможна: при тежка цироза, множествени и големи туморни възли с увреждане на двата лоба на черния дроб и централно разположени тумори. Не е изненадващо, че състоянието на пациентите след чернодробна трансплантация е по-лошо, отколкото след резекцията му; чернодробна трансплантация не трябва да се извършва след резекция. Трансплантацията е ефективна при единични малки (не повече от 5 см в диаметър) неоперабилни тумори и наличие на не повече от три туморни възли (не повече от 3 см в диаметър). Общата 4-годишна преживяемост е 75%, а преживяемостта на пациентите без рецидиви е 83%. Резултатите от трансплантацията са значително по-лоши при HBsAg-позитивни пациенти. При чернодробна цироза прогнозата е лоша.

Най-добри резултати се постигат при пациенти, при които хепатоцелуларен карцином е открит по време на профилактичен преглед или след трансплантация, извършена по други показания. От 1963 г. насам чернодробна трансплантация за хепатоцелуларен карцином е извършена при повече от 300 пациенти. Едногодишната и 5-годишната преживяемост са съответно 42-71% и 20-45%. Честотата на рецидивите е доста висока и достига 65%. Тя зависи от размера на тумора. При тумори с диаметър под 5 см продължителността на живота е 55±8 месеца, докато при по-големи тумори е 24±6 месеца.

Системна химиотерапия

Лекарството по избор е митоксантрон, който се прилага интравенозно на всеки 3 седмици. Положителни резултати обаче се наблюдават само при 27,3% от пациентите.

Артериална емболизация

Катетеризацията на чернодробната артерия през бедрената артерия и цьолиакия позволява емболизация на съдовете, захранващи тумора, а въвеждането на химиотерапевтични лекарства през катетъра създава техните високи концентрации в тумора. Методът на емболизация обаче не е достатъчно ефективен поради развитието на артериални колатерали.

Емболизацията се използва при неоперабилни тумори, рецидиви на тумори и в някои случаи като предварителен етап преди извършване на резекция. Този метод може да се използва като спешна мярка при интраабдоминално кървене, причинено от руптура на тумора.

Процедурата по емболизация се извършва под местна или обща анестезия и под „прикритието“ на антибактериална терапия. Порталната вена трябва да е проходима. Клонът на чернодробната артерия, захранващ тумора, се емболизира с желатинова пяна. Понякога се прилагат допълнителни лекарства, като доксорубицин, митомицин или цисплатин. Туморът претърпява пълна или частична некроза. Емболизацията с желатинови кубчета в комбинация с въвеждането на стоманена спирала леко подобрява процента на преживяемост, но са необходими проспективни контролирани проучвания за окончателна оценка на метода.

Страничните ефекти от емболизацията на чернодробната артерия включват болка (която може да бъде силна), треска, гадене, енцефалопатия, асцит и значително повишаване на нивата на серумните трансаминази. Други усложнения включват образуване на абсцес и емболизация на артерии, снабдяващи здрава тъкан.

Въвеждането на микрокапсули митомицин С в туморните артерии позволява постигане на положителни резултати в 43% от случаите.

Стъклените микросфери от итрий-90 могат да се използват като силен вътрешен източник на облъчване на тумора, ако не се получи екстрахепатално венозно шунтиране на кръвта.

Хепатоцелуларният карцином е нечувствителен към лъчетерапия.

Резултатите от емболизацията са нееднозначни. При някои пациенти тя не води до значителен ефект, докато при други удължава живота. Прогнозата зависи от формата на тумора, неговия размер, инвазия в порталната вена, наличието на асцит и жълтеница. Туморите, които нямат капсула, са резистентни на емболизация. Този метод на лечение е най-ефективен при карциноидни чернодробни тумори, където е възможно да се постигне значително клинично подобрение и намаляване на размера им.

Йодирано масло

Йодолиполът, който представлява йодирано маково масло, остава в тумора 7 или повече дни след въвеждането му в чернодробната артерия, но не се задържа в здравата тъкан. Йодолиполът се използва за диагностициране на много малки тумори. Степента на контраст на тумора и неговата продължителност са важен прогностичен фактор. Йодолиполът се използва за селективно доставяне на липофилни цитостатици към тумора - епирубицин, цисплатин или ^131I -йодолипол. Тези лекарства увеличават продължителността на живота на пациентите, като същевременно няма съществена разлика в ефективността между тях. Лекарствата могат да се прилагат повторно след 3-6 месеца. Такава терапия е ефективна при малки тумори.

Артериалната емболизация с йодолипол в комбинация с химиотерапевтично лекарство може да служи като адювантна терапия след чернодробна резекция. Въпреки подобрението в състоянието на пациентите, методът не намалява честотата на рецидивите и не удължава живота на пациентите.

За съжаление, жизнеспособните туморни клетки често остават в тумора и в околната тъкан, така че пълното излекуване е невъзможно.

Перкутанно инжектиране на етилов алкохол

Малките туморни възли (не повече от 5 см в диаметър), ако има не повече от три, могат да се лекуват чрез перкутанно приложение на неразреден алкохол под визуален контрол с ултразвук или компютърна томография. Такова лечение може да се извършва амбулаторно. Лекарството се прилага 2 пъти седмично, по 2-12 мл. Курсът на лечение включва от 3 до 15 процедури. При големи тумори е възможно еднократно приложение на 57 мл алкохол под обща анестезия. Такова лечение обаче не се препоръчва при напреднала чернодробна цироза. Алкохолът причинява тромбоза на артериите, които захранват тумора, неговата исхемия и коагулационна некроза на туморната тъкан. Методът се използва само при капсулирани тумори. В редки случаи се наблюдава пълна туморна некроза. Ефективността на лечението се проследява с помощта на ЯМР.

Етанол може да се приложи преди предстоящата чернодробна резекция, а в случай на рецидив на тумора, приложението може да се повтори. Алкохолизацията се използва при наличие на множество туморни огнища, както и за спиране на кървенето в случай на руптура на тумора.

Перкутанни инжекции с етанол при хепатоцелуларен карцином

• Тумори с диаметър не повече от 5 см
• Не повече от три туморни огнища
• Локална анестезия
• Визуален контрол с помощта на ултразвук или компютърна томография
• Въвеждане на 2-12 мл неразреден етанол

Страничните ефекти са подобни на наблюдаваните след емболизация. Тригодишната преживяемост при пациенти с чернодробна цироза от група А по Child е 71%, при пациенти от група Б - 41%.

Използване на маркирани антитела

Радиоизотоп, свързан с моноклонални антитела към антигени на повърхността на туморна клетка, се прилага интравенозно или в чернодробната артерия. Чрез конюгиране на тези антитела, противотуморни средства, като ^131I -феритин, могат да бъдат селективно доставени до туморната тъкан. Понастоящем няма убедителни доказателства за ефективността на това лечение.

Имунотерапия

Туморният растеж може да се дължи на неспособността на гостоприемника да развие имунен отговор, достатъчен за лизиране на значителен брой туморни клетки. Стимулирането на имунния отговор с автоложни лимфокин-активирани клетки убийци в комбинация с интерлевкин-2 причинява туморен лизис. Лечението се понася добре, но ефективността му все още не е доказана.

Употреба на хормонални лекарства

Експериментални проучвания показват, че мъжките и женските полови хормони влияят върху химически индуцираните карциноми. Пациентите с хепатоцелуларен карцином имат естрогенни и андрогенни рецептори на повърхността на туморните клетки. Има данни, че тамоксифен (10 mg два пъти дневно) значително увеличава преживяемостта на пациенти с хепатоцелуларен карцином, но по-нататъшни проучвания не са потвърдили това.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]