Хепатоцелуларен карцином: лечение

Необходимо е да се определи точното местоположение на тумора, особено при планиране на хирургическа интервенция. Избираемият метод е CT, както и неговата комбинация с ангиография. CT може да се комбинира с контраста на чернодробната артерия с йодолипол, което прави възможно откриването на 96% от туморите. Този метод обаче усложнява диагнозата и не винаги е необходим.

Единственият радикален метод за лечение на хепатоцелуларен карцином е хирургически, който се състои от резекция или чернодробна трансплантация.

Резекция на черния дроб

След чернодробната резекция се засилва синтеза на ДНК в чернодробните клетки, оставащите хепатоцити нарастват по размер (хипертрофия ), увеличават митозите (хиперплазията). Човек може да оцелее след отстраняване на 90% от непроменения черен дроб.

Оперативността при хепатоцелуларен карцином е ниска и варира от 3 до 30%. Успехът на резекцията зависи от размера на тумора (диаметър не повече от 5 см), локализацията му, особено по отношение на големите съдове, наличието на кълняемост в съдовете, наличието на капсула, други туморни възли и техния брой. При многобройни туморни възли има висока честота на рецидив и ниска степен на преживяемост.

Цирозата не е абсолютно противопоказание за извършване на чернодробна резекция, но води до по-висока оперативна смъртност и по-висока честота на постоперативни усложнения [45]. Оперативната смъртност при наличие на цироза достига 23% (при отсъствие на цироза тя е по-малка от 3%). Операцията е противопоказана при пациенти от група С на дете и с жълтеница. При разглеждане на показанията за чернодробна резекция се вземат предвид възрастта и общото състояние на пациентите.

За изследване на отдалечени метастази се правят рентгенография на гръден кош, КТ или ЯМР на главата, както и изотопна сцинтиграфия на костите.

Изследването на сегментната структура на черния дроб подобрява резултатите от нейната резекция. Ултразвуковото управление по време на операцията спомогна и за повишаване на неговата ефективност. Левият дял е относително лесен за резекция. Повторяването на десния лоб е по-трудно. При малките тумори, сегметектомията може да бъде ограничена, по-големите тумори изискват отстраняването на три сегмента или целия лоб. В тези случаи е важно функцията на черния дроб да е адекватна. Постоперативната прогноза е по-добра, ако резекцията се извършва в здрава чернодробна тъкан, няма туморни тромби в чернодробната или порталната вена и няма видими интрахепатални метастази.

Резултати от чернодробната резекция при хепатоцелуларен карцином

Страна	Автор	Брой на пациентите	Оперативна или болнична смъртност,%	Годишна преживяемост,%	Резистентност на тумора,%
Африка Велико-британия	Кю Дунк	46	-	-	5.0-6.5
Франция	Бисмут	270	15.0	66.0	12.9
САЩ *	Лим	86	36.0	22.7	22.0
Хонг Конг	Завет	935	20.0	45.0	17.6
Япония	Окуда	2411	27.5	33.5	11.9
Китай	Ли	9	11.4	58.6	9
Тайван	Чета	9	6	84.0	9

* Американци от китайски произход.

Фактори, определящи успеха на чернодробната резекция при хепатоцелуларен карцином

• Размер по-малък от 5 см
• Поражението на една акция
• Наличие на капсула
• Липса на кълняемост в кръвоносните съдове
• Началните етапи на цирозата
• Относително млада възраст и добро общо състояние на пациентите.

Вероятността за повторение на хепатоцелуларния карцином в останалата чернодробна тъкан в рамките на 2 години е 57%. В Испания продължителността на живота при хепатоцелуларен карцином се увеличи от 12,4 месеца в контролната група на нелекувани пациенти до 27,1 месеца след чернодробната резекция; в случаите, когато размерът на тумора не надвишава 5 см, продължителността на живота е дори по-голяма. Резултатите от скорошни проучвания показват, че процентът на преживяване за 1 година след чернодробната резекция е 55-80%, а 5-годишната честота на преживяване е 25-39%.

Чернодробна трансплантация

Резултатите от чернодробната трансплантация обикновено са незадоволителни. Ако пациентът оцелее след операцията, често се наблюдават рецидиви и метастази, което се улеснява от имуносупресивна терапия, извършена с цел предотвратяване на отхвърляне на присадката. Трансплантацията се извършва в случаи, когато резекция не е възможна: при тежка цироза, множествени и големи туморни възли с лезии на двата лоба и централно разположени тумори. Не е изненадващо, че състоянието на пациентите след чернодробна трансплантация е по-лошо, отколкото след резекция; след резекция не трябва да се извършва трансплантация на черен дроб. Трансплантацията е ефективна за единични малки нерезорбируеми тумори (с диаметър не повече от 5 cm) и наличие на не повече от три туморни възли (не повече от 3 cm в диаметър). Общата продължителност на преживяемостта от 4 години е 75%, а процентът на преживяемост при пациентите без рецидиви е 83%. Резултатите от трансплантацията са значително по-лоши при HBsAg-позитивните пациенти. При цирозата прогнозата е лоша.

Най-добри резултати могат да бъдат постигнати при пациенти, при които е бил открит хепатоцелуларен карцином по време на превантивен преглед или след трансплантация, извършени при други показания. От 1963 г. При повече от 300 пациенти е извършена чернодробна трансплантация за хепатоцелуларен карцином. Годишният и 5-годишният процент на оцеляване са съответно 42-71 и 20-45%. Скоростта на рецидив е доста висока и достига 65%. Това зависи от размера на тумора. За тумори с диаметър по-малък от 5 см, продължителността на живота е 55 ± 8 месеца, докато при по-големи тумори 24 ± 6 месеца.

Системна химиотерапия

Лекарството по избор е митоксантрон, който се прилага венозно на всеки 3 седмици. Само 27,3% от пациентите обаче имат положителни резултати.

Артериална емболизация

Катетъризация чернодробната артерия чрез артерия и цьолиакия ствола на бедрената позволява емболизират съдовете за хранене на тумора, и прилагане през катетър химиотерапевтични лекарства създава тяхната висока концентрация в тумора. Въпреки това, методът на емболизиране не е достатъчно ефективен поради развитието на артериални обезпечения.

Емболизирането се използва при нерезекторни тумори, при туморни рецидиви и в някои случаи като предварителен етап преди резекция. Този метод може да се използва като спешна мярка за интраабдоминално кървене, причинено от руптура на тумора.

Процедурата на емболизиране се извършва под локална или обща анестезия и под "покритието" на антибиотичната терапия. Портата трябва да е проходима. Клонът на чернодробната артерия, който захранва тумора, е емболиран с желатинова пяна. Понякога се добавят допълнителни лекарства, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Туморът е подложен на пълна или частична некроза. Емболизирането с кутии от желатин в комбинация с въвеждането на стоманена спирала подобрява донякъде степента на оцеляване, но за окончателната оценка на метода са необходими перспективни контролирани проучвания.

Страничните ефекти на емболизирането на чернодробната артерия включват болка (може да бъде интензивна), повишена температура, гадене, енцефалопатия, асцит и значително повишаване на серумната трансаминазна активност. Други усложнения включват образуване на абсцес и емболизиране на артерии, които хранят здрава тъкан.

Въвеждането на микрокапсули от митомицин С в артериите на тумора позволява постигането на положителни резултати в 43% от случаите.

Стъклените микросфери с итрий-90 могат да се използват като силен вътрешен източник на туморно облъчване, ако няма екстрахепатична венозна кръвна манипулация.

Хепатоцелуларният карцином е нечувствителен към лъчелечение.

Резултатите от емболизирането са двусмислени. При някои пациенти това не оказва значително въздействие, а други позволяват удължаване на живота. Прогнозата зависи от формата на тумора, неговия размер, кълняемостта в порталната вена, наличието на асцит и жълтеница. Туморите, които нямат капсула, са устойчиви на емболизация. Този метод на лечение е най-ефективен при карциноидни чернодробни тумори, при които е възможно да се постигне значително клинично подобрение и да се намали техният размер.

Йодирано масло

Йодолиполът, който е йодирано маково масло, се съхранява в тумора в продължение на 7 дни или повече след въвеждането му в чернодробната артерия, но не остава в здравата тъкан. Йодолипол се използва за диагностициране на тумори с много малък размер. Степента на контрастност на тумора и продължителността му е важен прогностичен фактор. Йодолипол се използва за селективно доставяне на туморни липофилни цитостатици - епирубицин, цисплатин или ¹³¹ I-йодолипол. Тези лекарства увеличават продължителността на живота на пациентите, но няма значителна разлика в ефикасността между тях. Лекарствата могат да бъдат въведени отново след 3-6 месеца. Такова лечение е ефективно за малки тумори.

Артериалната емболизация с йодолипол в комбинация с химиотерапия може да служи като адювантна терапия след чернодробна резекция. Въпреки подобрението на състоянието на пациентите методът не позволява да се намали честотата на рецидивите и да се удължи живота на пациентите.

За съжаление, жизнеспособните туморни клетки често остават вътре в тумора и в околните тъкани, така че пълното излекуване е невъзможно.

Перкутанно инжектиране на етил алкохол

Лекувайте малките (не повече от 5 см диаметър) туморни възли, ако няма повече от три от тях, чрез перкутанно въвеждане на неразреден алкохол под визуален контрол с ултразвук или CT. Такова лечение може да се извършва на амбулаторна база. Лекарството се прилага два пъти седмично за 2-12 ml. Курсът на лечение включва 3 до 15 процедури. При големи тумори е възможно еднократно инжектиране на 57 ml алкохол под обща анестезия. Въпреки това, при широко разпространена чернодробна цироза, такова лечение не се препоръчва. Алкохолът причинява тромбоза на артериите, хранещи се с тумора, неговата исхемия и коагулационна некроза на туморната тъкан. Методът се използва само за капсулирани тумори. В редки случаи пълна некроза на тумора. Ефективността на лечението се контролира чрез ЯМР.

Етанолът може да бъде приложен преди предстоящата чернодробна резекция и при туморния рецидив приложението може да се повтори. Алкохолизата се използва в присъствието на множество туморни места, както и да се спре кървенето при разкъсване на тумора.

Перкутанно инжектиране на етанол в хепатоцелуларен карцином

• Тумори с диаметър не по-голям от 5 см
• Не повече от три туморни центъра
• Локална анестезия
• Визуално наблюдение чрез ултразвук или CT
• Въвеждане 2-12 ml неразреден етанол

Страничните ефекти са подобни на наблюдаваните след емболизиране. Тригодишната преживяемост при пациенти с цироза на чернодробна група А според Childe е 71%, при пациенти от група В - 41%.

Използването на белязани антитела

Радиоизотоп, свързан с моноклонални антитела срещу антигени на повърхността на туморна клетка, се инжектира интравенозно или в чернодробната артерия. Конюгирането с такива антитела, антитуморни средства, например ^131I -феритин, могат да бъдат селективно доставяни в туморната тъкан. Понастоящем няма убедителни доказателства за ефективността на този метод на лечение.

имунотерапия

Растежът на тумора може да се дължи на неспособността на организма-гостоприемник да осигури имунен отговор, достатъчен да лизира значителен брой туморни клетки. Стимулирането на имунния отговор чрез автоложни лимфокин-активирани убийци в комбинация с интерлевкин-2 причинява туморен лизис. Лечението се понася добре, но ефективността му все още не е доказана.

Използването на хормонални лекарства

Експерименталните проучвания показват, че мъжките и женските полови хормони оказват влияние върху химически индуцираните карциноми. При пациенти с хепатоцелуларен карцином на повърхността на туморни клетки има рецептори за естрогени и андрогени. Има съобщения, че тамоксифен (10 mg два пъти дневно) значително увеличава преживяемостта на пациенти с хепатоцелуларен карцином, но допълнителни проучвания не са потвърдили това.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]