Хепатит, причинен от херпес симплекс вирус тип 1 и 2

Хепатитът, причинен от вируси на херпес симплекс тип 1 и 2 (HSV 1 и HSV 2), е заболяване, причинено от вируси на херпес симплекс, които се предават на плода от майка със заболяване, причинено от тези вируси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Разпространение

Инфекцията с вируса на херпес симплекс (HSV) е често срещано и широко разпространено заболяване.

Според СЗО тази инфекция е втората най-често срещана вирусна инфекция след грипа. През последните години ролята на херпесната инфекция като маркер на ХИВ инфекцията се е увеличила.

HSV е популация, състояща се от вируси на херпес симплекс тип 1 и 2 (генитални). Например, в САЩ 30 милиона души страдат от рецидивиращ генитален херпес.

Първичната инфекция на хората с HSV се случва в детска възраст и в по-голямата част от случаите е практически асимптоматична. След като вирусът попадне в човешкото тяло, той остава в него доживот, приемайки латентна форма на персистенция. В стресови ситуации (травми, психични разстройства, заболявания и др.) са възможни клинични рецидиви на инфекцията под формата на стоматит, кожен херпес, генитален херпес, офталмологичен херпес и увреждане на нервната система.

Към момента на настъпване на детеродна възраст (19-30 години) 75-90% или дори 100% от жените са заразени с HSV. При бременни жени инфекцията, причинена от HSV 2, се открива с честота от 7 до 47%.

Причини и патогенеза

Вътрематочната инфекция на ембриона и плода е свързана предимно с HSV 2 - той представлява до 80% от анте- и неонаталните инфекции, причинени от HSV. Активната херпесна инфекция при майката след 32-рата седмица от бременността води до инфекция на плода и новороденото в 40-60% от случаите. Висок риск от HSV инфекция на плода възниква, ако бременна жена с HSV инфекция има различни възпалителни процеси в гениталната област (хроничен вулвовагинит, муден ендометрит), както и анамнеза за спонтанни аборти.

Смята се, че в повечето случаи вътрематочната HSV инфекция все още се причинява от асимптоматично освобождаване на херпесния вирус при бременна жена. В този случай жената дори няма анамнеза за херпесна инфекция.

Трансплацентарният път е основният път за антенатална инфекция с вируси, включително HSV. В тази връзка, персистиращата форма на инфекция при жената определя висока вероятност за инфекция на плода през цялата бременност.

Рецидивиращият генитален херпес с виремия по време на бременност може да причини смърт на плода под формата на спонтанни аборти в ранна бременност - в 30% от случаите и късни спонтанни аборти - в 50% от случаите.

Инфекцията на плода с HSV през третия триместър води до развитие на инфекциозен процес с различни клинични прояви на недохранване, менингоенцефалит, пневмония, пневмопатия, сепсис и хепатит. Детето се ражда с клинична картина на заболяването. Известно е обаче, че при HSV инфекция в пренаталния период децата могат да се родят относително здрави. В тази връзка възниква въпросът: защо при толкова широко разпространена инфекция при бременни жени, увреждането на плода се случва рядко или дори много рядко? Теоретично може да се предположи, че феталната инфекция най-вероятно се случва при първична инфекция по време на бременност или ако първичната инфекция на плода се случи директно по време на раждането или веднага след раждането на детето. С други думи, клиничната картина на вродения херпесен хепатит вероятно се среща при деца, родени от серонегативни майки, заразени с вируси на херпес симплекс по време на текущата бременност. Подобно предположение обаче противоречи на съществуващата идея за широко разпространеното откриване на маркери за HSV инфекция, започвайки от ранното детство. Тези въпроси изискват по-нататъшно проучване.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Морфология

В случаи на антенатална HSV инфекция винаги се откриват чернодробни промени. При вътрематочна херпесна инфекция със синдром на хепатит се описват характерни хистологични признаци на вроден хепатит. Макроскопското изследване разкрива увеличение на размера на черния дроб. На разрез чернодробната тъкан е на петна: на тъмнокафяв фон по цялата повърхност се откриват множество жълтеникаво-бели огнища с диаметър 2-3 мм.

Микроскопското изследване на черния дроб разкрива огнища на коагулационна некроза. В централната част на огнищата на некрозата се наблюдава бучковиден разпад, а по периферията - лимфоцитна инфилтрация. Разкриват се дискомплексация на чернодробните лъчи и дистрофични промени в хепатоцитите. Характерен признак на херпесна инфекция е наличието на базофилни включвания - телца на Каудри, които са оцветени със светъл ръб. Фокалните лимфохистиоцитни инфилтрати са разположени в стромата на черния дроб, лобуларната и интерлобуларната съединителна тъкан.

Симптоми на хепатит, причинен от вирус на херпес симплекс тип 1 и 2

Новородените с вроден HSV хепатит се раждат предимно доносени, с нормално тегло и се приемат в болница в умерено състояние, по-рядко в тежко. Проявите на HSV инфекция се наблюдават под формата на везикуларни обриви по устните, крилата на носа, палатинните дъги, по увулата и мекото небце на хиперемичен фон в 33-71% от случаите. Симптомите на интоксикация са умерени. Децата са летаргични, повръщат и сучат слабо. Тежко състояние обикновено се наблюдава при новородени с тежко увреждане на ЦНС.

Синдромът на жълтеницата се развива през първите три дни - от лека до интензивна степен; при някои деца, с всички други признаци на хепатит, жълтеницата може да отсъства.

Всички пациенти имат хепатомегалия. Черният дроб е с умерена плътност, с гладка повърхност, със заоблен или остър ръб, изпъкнал от хипохондриума с 3-5 см. Слезката при повечето пациенти (60-70%) също е уголемена.

Биохимичните параметри варират. Активността на чернодробните клетъчни ензими се увеличава 2-5 пъти, като параметрите на ALT и AST са 80-450 U/l. Нивото на общия билирубин се увеличава 3-5 пъти, при деца със синдром на холестаза - 7-10 пъти, като конюгираните и неконюгираните фракции са почти равни. При синдром на холестаза параметрите на активност на алкалната фосфатаза и GGT се увеличават 2-3 пъти в сравнение с нормата.

При деца с холестатичен хепатит жълтеницата е силно изразена, със зеленикав оттенък; децата са обезпокоени от сърбеж, спят лошо. В същото време хеморагичният синдром се проявява под формата на екхимози по кожата, кървене от местата на инжектиране, кърваво повръщане. В някои случаи херпесният хепатит може да приеме фулминантна форма, с тежки клинични и лабораторни прояви на хеморагичен синдром и развитие на кома.

При ултразвуково изследване всички деца с вроден херпесен хепатит показват повишена ехо-плътност на чернодробния паренхим.

Повечето клиницисти отбелязват, че децата с вроден херпесен хепатит изпитват продължителна субфебрилна температура, увеличаване на размера на няколко групи лимфни възли и различни нарушения на нервната система (мускулна хипотония или хипертония, повишена възбудимост, хипертоничен синдром и др.).

Опции за поток

Вроденият хепатит, причинен от HSV инфекция, има остър ход. Жълтеницата, дори и тежка, изчезва до 6-ия месец от живота. Хепатомегалията персистира няколко месеца. Функционалните чернодробни тестове се нормализират до 2-ия до 6-ия месец; не се наблюдава диспротеинемия. Не се наблюдава хроничен вроден хепатит, причинен от вируса на херпес симплекс.

В някои случаи хепатитът може да завърши легално, обикновено с развитието на фулминантна форма на заболяването.

Поради различни нарушения на нервната система, които могат да се проявят не само при раждането, но и по-късно, децата се регистрират при невролог за дълго време.

Диагностика на хепатит, причинен от вирус на херпес симплекс тип 1 и 2

Когато дете се роди с вроден хепатит, не винаги е ясно каква е етиологията на увреждането на черния дроб.

Необходимо е да се изключат различни вътрематочни инфекции, придружени от хепатитен синдром. Това са вирусен хепатит B, цитомегаловирус, хламидия, токсоплазмоза, септични бактериални процеси. Диагнозата на HSV инфекцията се ръководи от наличието на групирани обриви по кожата и лигавиците на кърмачето; понякога има индикации за активиране на гениталния и лабиалния херпес при майката по време на бременност.

Съвременната специфична диагностика на HSV инфекцията се основава на положителни резултати от откриване на HSV ДНК в кръвен серум и други биологични субстрати с помощта на PCR, както и на откриване на специфични анти-HSV клас IgG в нарастващи титри (повече от 4-кратно увеличение).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение на хепатит, причинен от вирус на херпес симплекс тип 1 и 2

При антивирусна терапия, Виферон се използва в дневна доза от 500 хиляди IU в продължение на 2-4 седмици в комбинация с хепатопротектори, например с Фосфоглив. В случай на холестатичен хепатит, капки Урсофалк се предписват за 2-3 седмици, сорбенти, фенобарбитал, 25% разтвор на магнезиев сулфат.

Ацикловир се използва в комбинация с хепатит и тежки лезии на ЦНС в доза от 15 mg на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 7-10 дни, в зависимост от състоянието на детето. При необходимост се провежда детоксикираща инфузионна терапия. Херпетичните обриви се лекуват локално.

Превенция

За да се предотврати антенатална инфекция на плода, когато се открие активна херпесна инфекция при майката, е необходимо да се проведе не само локално лечение на обрива, но и антивирусна терапия, например, лекарството интерферон алфа - Viferon, което е одобрено за бременни жени, в дневна доза от 1-2 милиона IU в продължение на 2-3 седмици при гестационни периоди повече от 16 седмици,

Въпросът за предписване на парентерални форми на рекомбинантен интерферон алфа, както и на антивирусни лекарства от групата на ацикловир, се решава строго индивидуално, като се отчита реалният риск от увреждане на плода.

Антихерпесна ваксина е в процес на разработка.