Хеморагична треска Ласа.

Хеморагичната треска Ласа е остро зоонозно природно фокално вирусно заболяване, характеризиращо се с развитие на хеморагичен синдром, улцерозен некротичен фарингит, пневмония, миокардит, увреждане на бъбреците и висока смъртност. Синоним - треска Ласа.

Код по МКБ-10

A96.2. Треска Ласа.

Епидемиология на хеморагичната треска Ласа

Източник и резервоар на патогена на хеморагичната треска Ласа е плъхът Mastomys natalensis, който живее в повечето африкански страни в близост до човешки обитания. Вирусът е изолиран и от други африкански гризачи (M. erythroleucus, M. huberti). Животните отделят вируса в околната среда с екскременти и слюнка.

Механизми за предаване на патогени: аерозол, фекално-орален, контактен. Пътища на предаване: въздушно-капков, хранителен, воден, контактен. Фактори на предаване: хранителни продукти, вода и предмети, замърсени с урина на гризачи. Заразяването на хора в природни огнища може да възникне чрез вдишване на аерозол, съдържащ екскременти на гризачи: питейна вода от заразени източници: недостатъчно термично обработено месо от заразени животни.

Болният човек представлява голяма опасност за околните. Основният фактор за предаване е кръвта, но вирусът се съдържа и в екскрементите на пациента. Заразяването става по въздушно-капков път, контактно и по полов път. Вирусът може да се отделя от пациентите до месец или повече. Заразяването става чрез микротравми, когато кръвта или екскрементите на пациента попаднат върху кожата. Регистрирани са случаи на разболяване на медицински персонал при използване на инструменти, замърсени с патогена, извършване на хирургични операции и аутопсии.

Чувствителността е висока. Всички групи от населението са чувствителни към патогена, независимо от възрастта и пола.

Постинфекционният имунитет е интензивен и дълготраен, като не са описани повторни случаи на заболяването. В ендемични райони антитела се откриват при 10-15% от населението, което показва възможността за асимптоматично или леко протичане на заболяването.

Особеността на епидемичния процес е, че предаването на патогена от човек на човек по въздушно-капков път води до появата на вторични вътрешносемейни огнища, както и до появата на нозокомиални огнища, съпроводени с висока смъртност. Освен това е възможно внасяне на треска Ласа в неендемични страни и появата на огнище на заболяването там с контактно предаване на патогена. Треската Ласа е широко разпространена в страните от Западна и Централна Африка, южно от Сахара (Нигерия, Сиера Леоне, Гвинея, Либерия, Мозамбик, Сенегал, Мали и др.).

Сезонността на хеморагичната треска Ласа не е ясно изразена, честотата е постоянна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява хеморагичната треска Ласа?

Хеморагичната треска Ласа се причинява от вирус Ласа от рода Arenavirus на семейство Arenaviridae; принадлежи към аренавирусния комплекс от Стария свят LChM/Lassa. Има антигенна връзка с други аренавируси (причинители на лимфоцитен хориоменингит и хеморагична треска на Южна Америка). Вирусът има сферичен капсид с диаметър на частиците 50-300 nm, покрит с липидна мембрана, включваща гликопротеини (G1 и G2). Нуклеокапсидът се състои от протеин (N) и РНК, два фрагмента от които (L и S) кодират синтеза на вирионни компоненти в заразената клетка; няма хемаглутинини. Патогенен за някои видове маймуни, бели мишки, морски свинчета. В клетъчна култура Vero репликацията на вируса е съпроводена с цитопатичен ефект. Устойчив е на фактори на околната среда. Инфекциозността на вируса в кръвния серум и лигавичните секрети не намалява дълго време без специално третиране. Вирусът може да бъде инактивиран от мастни разтворители (етер, хлороформ и др.).

Патогенеза на хеморагичната треска Ласа

Входните точки за патогена са лигавиците на дихателните и храносмилателните органи, увредената кожа. На мястото на въвеждане на вируса след първичната му репликация в лимфоидните елементи се развива виремия с хематогенно разпространение на патогена, засягайки много органи и системи. Вирусът има тропизъм към различни човешки органни системи и причинява некротични промени в клетките на черния дроб, миокарда, бъбреците, ендотела на малките съдове, което определя протичането на заболяването. В тежки случаи, поради цитопатичния ефект на вируса и клетъчните имунни реакции, увреждането на ендотелните клетки в комбинация с нарушена функция на тромбоцитите води до повишена "крехкост" и пропускливост на съдовата стена. Настъпват дълбоки нарушения на хемостазата с развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и коагулопатия на потреблението.

Симптоми на хеморагична треска Ласа

Инкубационният период на хеморагичната треска Ласа продължава 3-20 дни, по-често 7-14 дни.

Няма общоприета класификация. Има леки, умерени и тежки форми на заболяването.

Началото на хеморагичната треска Ласа е подостро или постепенно. Откриват се следните симптоми на хеморагична треска Ласа: общо неразположение, умерено мускулно и главоболие, ниска температура, конюнктивит. През този период повечето пациенти (80%) развиват характерна лезия на фаринкса под формата на улцерозен некротичен фарингит, както и увеличение на шийните лимфни възли. До края на първата седмица на заболяването телесната температура достига 39-40°C; симптомите на хеморагична треска Ласа се засилват: присъединяват се гадене, повръщане, болка в гърдите и корема; развива се диария, водеща до дехидратация. От втората седмица може да се появи макулопапулозен обрив: идентифицират се хеморагични прояви (подкожни кръвоизливи, назални, белодробни, маточни и други кръвоизливи). Появяват се брадикардия, артериална хипотония; възможни са загуба на слуха, гърчове и фокални неврологични клинични прояви. В неблагоприятни случаи се появява подуване на лицето и шията, открива се свободна течност в плевралната и коремната кухина и се засилва хеморагичният синдром. В тежки случаи смъртта настъпва на 7-14-ия ден. При оцелелите пациенти телесната температура се понижава литично след 2-4 седмици. Възстановяването е бавно. Общата слабост продължава няколко седмици, в някои случаи се наблюдава косопад и се развива глухота; възможни са рецидиви на заболяването.

Усложнения на хеморагичната треска Ласа

Пневмония, миокардит, остра бъбречна недостатъчност, шок, остра психоза.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Смъртност и причини за смърт

Смъртността е 30-50% и по-висока (особено висока при бременни жени през третия триместър). Причини за смърт: инфекциозно-токсичен шок, хиповолемичен шок, остра бъбречна недостатъчност, хеморагичен синдром.

Диагноза на хеморагична треска Ласа

Ранната клинична диагноза на треска Ласа е трудна, тъй като няма специфични симптоми на хеморагична треска Ласа. От клиничните прояви най-голяма диагностична стойност имат: подостро начало; комбинация от треска, улцерозен фарингит, хеморагичен синдром и бъбречна недостатъчност. От голямо значение са епидемиологичните данни (престой в епидемично огнище) в комбинация с резултатите от вирусологични и серологични изследвания.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Специфична и неспецифична лабораторна диагностика на хеморагична треска Ласа

Хеморагичната треска Ласа се диагностицира с помощта на вирусологични и серологични методи в специализирани лаборатории с ниво на биологична безопасност IV. Абсолютният диагностичен признак на заболяването е изолирането на вируса от кръвта на пациента, гърлените тампони, слюнката, урината и ексудатите (плеврални, перикардни, перитонеални); както и от починали - от проби от вътрешни органи. Ефективни диагностични методи: ELISA и RNIF. Диагнозата се потвърждава серологично (с повишаване на титрите на антителата към вируса Ласа 4 или повече пъти). Реакцията на свързване на комплемента има ретроспективна стойност.

Неспецифичната лабораторна диагностика на хеморагичната треска Ласа включва пълна кръвна картина (разкриваща левкопения, преминаваща в левкоцитоза, изместване на неутрофилната формула наляво, тромбоцитопения, повишена СУЕ); биохимичен кръвен тест (характеризиращ се с хипопротеинемия; повишена аминотрансферазна активност, азотемия); определяне на коагулограмата (характеризираща се с хипокоагулация) и киселинно-алкалния баланс на кръвта (изразени са признаци на декомпенсирана ацидоза); общ анализ на урината (разкриващ протеинурия, хематурия, цилиндрурия).

Диференциална диагноза на хеморагична треска Ласа

Диференциалната диагноза на хеморагичната треска Ласа се провежда със заболявания, протичащи с продължителна треска (коремен тиф и тиф, сепсис, малария), диария (вирусна диария), хеморагичен синдром (други хеморагични трески), лептоспироза, херпесна ангина, стрептококов фарингит, дифтерия, пневмония.

Диференциална диагноза на треска Ласа

Болести	Прилики	Разлики
Малария	Главоболие, висока температура, болки в тялото и мускулите. Възможни са жълтеница и олигурия.	Маларията не причинява улцерозен некротичен стоматит, уголемяване на периферните лимфни възли, но за разлика от хеморагичната треска, тя се характеризира с изпотяване, бледност и неправилна температура (при тропическа малария). Хеморагичният синдром при малария се развива рядко и е изразен в по-малка степен, отколкото при Ласа треска.
HFRS (висококачествена рентабилна система)	Мускулни болки и главоболие, висока температура, хеморагичен синдром, склерит, конюнктивит, олигурия	При HFRS няма фарингит, диария или многократно повръщане. За разлика от треската Ласа, олигурията при HFRS се развива от втората седмица на заболяването на фона на нормална температура. Освен това, при HFRS, от първите дни на заболяването се наблюдават силна слабост, сухота в устата и жажда.
Лептоспироза	Висока температура, главоболие, миалгия, хеморагични прояви, олигурия, конюнктивит, склерит. Възможна е жълтеница.	Лептоспирозата не се характеризира с улцерозен некротичен фарингит, коремна болка, повръщане, диария, кашлица, болка в гърдите, относителна брадикардия, левкопения, често откривани при треска Ласа.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Показания за консултация с други специалисти

Диференциалната диагностика на хеморагичната треска Ласа със заболявания, които имат подобна клинична картина или влошават протичането на хеморагичната треска, се провежда паралелно с необходимите консултации със съответните специалисти: пулмолог, гастроентеролог, нефролог, невролог и др.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти подлежат на хоспитализация и строга изолация в специализирани инфекциозни отделения на болници.

Лечение на хеморагична треска Ласа

Режим и диета

Пациентът се нуждае от строга почивка на легло и денонощно медицинско наблюдение.

За предпочитане е диета с полутечна, лесно смилаема храна без ограничаване на количеството протеини и готварска сол, което съответства на таблица № 4 според Певзнер.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Медикаментозно лечение на хеморагична треска Ласа

Антивирусното лечение на хеморагична треска Ласа се провежда чрез интравенозно приложение на рибавирин в продължение на 10 дни (началната доза на лекарството е 2 g, след това се прилага 1 g на всеки 6 часа в продължение на 4 дни и 0,5 g на всеки 8 часа през следващите 6 дни). В ранните стадии на заболяването в редица ендемични региони се използва реконвалесцентна плазма.

Патогенетичното лечение на хеморагичната треска Ласа е насочено към борба с шока, хеморагичния синдром, сърдечната и дихателната недостатъчност, както и към детоксикационни мерки и инфузионна рехидратация със солеви разтвори. При бактериални усложнения се използват антибиотици.

Клиничен преглед

Хеморагичната треска Ласа не изисква амбулаторно наблюдение.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Информационен лист за пациента

Препоръчва се пълноценно хранене с лесно смилаеми продукти, без специални ограничения; спазване на физически режим.

Приблизителни периоди на неработоспособност

В случай на благоприятен изход, възстановяването е дълго. Предвид тежестта на заболяването, реконвалесцентите се считат за недееспособни в продължение на 4-6 седмици след изписването от болницата.

[ 29 ]

Как се предотвратява хеморагичната треска Ласа?

Специфична профилактика за хеморагична треска Ласа не е разработена.

Неспецифичната профилактика на хеморагичната треска Ласа се състои в защита на помещенията от проникване на гризачи и дератизационни мерки в природни огнища. Медицинският персонал трябва да бъде обучен за грижи за заразни пациенти и трябва да работи в защитно облекло, респиратори или марлени маски, ръкавици и очила. Препоръчва се стриктна изолация на пациентите (за предпочитане в специални пластмасови или стъкло-метални кабини с автономна животоподдържаща система) в продължение на най-малко 30 дни от началото на заболяването. Наблюдението на лицата, които са били в контакт с пациенти, продължава 17 дни. Провежда се окончателна дезинфекция. За спешна профилактика на треска Ласа се използва рибавирин (перорално 0,2 g 4 пъти дневно в продължение на 10 дни). Карантинни мерки се прилагат за фебрилни пациенти, пристигащи от Централна и Западна Африка.

Прогноза за хеморагична треска Ласа

Хеморагичната треска Ласа има сериозна прогноза. В тежки случаи смъртността е висока (до 50% и по-висока). Тя намалява с навременно комплексно лечение. В леки и умерени случаи прогнозата е благоприятна. Периодът на възстановяване е продължителен.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]