Хемофагоцитен синдром при деца: първичен, вторичен

Рядка и сложна болест - хемофагоцитен синдром, се нарича хемофагоцитна лимфогистостоцитоза. Това сериозно заболяване се свързва с възникването на дефицит на много органи в резултат на неконтролирано активиране на ефекторния компонент на клетъчната имунна защита.

При хемофагоцитен синдром се наблюдава силно повишаване на функционалността на токсични Т-лимфоцити и макрофаги, което води до развитието на множество противовъзпалителни цитокини. От своя страна, този процес води до интензивна системна възпалителна реакция и мащабно разрушаване на функцията на много органи.

[1], [2], [3]

Причини хемофагоцитен синдром

Хемофагоцитният синдром е по-често първичен - т.е. Наследствен тип в резултат на генетични нарушения в работата на макрофагите.

Вторичният хемофагоцитен синдром също се нарича придобит: той се свързва с различни инфекциозни патологии, туморни процеси, автоимунни заболявания, вродени метаболитни нарушения.

В класическия вариант на наследствен тип хемофагоцитна деца синдром често са поставени за лечение в интензивно отделение, или ICU в инфекциозни болници, диагностициране септични усложнения или ембрионален генерализирана инфекция. Директната диагноза на хемофагоцитния синдром често се установява след фатален изход.

Въпреки това, на пръв поглед често срещаните инфекциозни заболявания с вирусен или микробен произход могат да причинят подобно усложнение като животозастрашаващ хематофагичен синдром.

Хемофагоцитният синдром при възрастни е почти винаги вторичен в повечето случаи: най-често патологията се развива на фона на лимфопролиферативни заболявания и хронични VEB инфекции.

Хемофагоцитният синдром при децата може да бъде както първичен, така и вторичен - поради прехвърлените инфекциозни заболявания (варицела, менингоенцефалит и др.).

[4], [5], [6], [7]

Симптоми хемофагоцитен синдром

Признаците на синдрома са описани за пръв път в средата на миналия век. Бяха идентифицирани следните характерни симптоми:

• стабилна температура;
• намаляване на нивото на хематопоетичните вещества;
• увеличаване на размера на черния дроб и далака;
• експресивен хеморагичен синдром.

Пациентите може да наблюдава явлението на чернодробна недостатъчност, високи нива на феритин и transaminazina, ясна представа на неврологично разстройство на ЦНС функционални, високи нива на триглицеридите в серума, ускорено съсирване на кръвта, и коагулопатия.

Често болните установяват разширени лимфни възли, кожни обриви, пожълтяване на склерата, кожата и лигавиците, както и подпухналост.

Паренхима на далака, черния дроб синусоидални капилярите, синусите, лимфни възли, костен мозък и централна нервна система, характеризираща се с дифузна инфилтрация на макрофаги активност на фона на хемофагоцитна симптоми. Лимфоидната тъкан е изчерпана. В изследването на черния дроб има лезии, характерни за хроничната форма на персистиращо възпаление.

[8], [9], [10], [11]

Форми

Има две клинични форми, които трудно могат да се разграничат в началото.

1. Първична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, която е автозомна рецесивна патология, при развитието на която е от първостепенно значение мутацията на перфориновия ген.
2. Вторична форма на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, която се развива в резултат на прекомерна имунна активност на веригата от мононуклеарни фагоцити.

[12], [13]

Усложнения и последствия

• Присъединяване на инфекция с последваща интоксикация. Това усложнение се характеризира с постепенна загуба на функция на основните органи и системи, треска, изчерпване на пациента.
• Злокачествена дегенерация на клетките. Обикновено злокачествеността е развитието на лимфом, левкемия и други злокачествени заболявания.
• Автоимунни патологии - вид агресивна реакция на имунната защита на пациента.
• Устойчиво намаляване на имунитета с развитието на състояние на имунната недостатъчност.
• Липса на бъбречна и чернодробна функция.
• Вътрешно кървене, кръвотечение.
• Смъртта на пациента от обща органна дисфункция или от септични усложнения.

[14], [15], [16], [17]

Диагностика хемофагоцитен синдром

Ако фамилната анамнеза не е обременена, тогава определянето на първичния или вторичния хемофагоцитен синдром е много трудно. За да се направи точна диагноза, е необходимо да се извърши хистологична диференциация на хемофагоцитозата.

Много заболявания са трудни за определяне, като се използва само информацията, получена от тъканни биопсии: лимфни възли, черен дроб и костен мозък.

Провеждането на имунологични изследвания, които ни позволяват да видим инхибираната функция на NK-клетъчните структури и да увеличим съдържанието на рецептора на интерлевкин-2, не може да послужи като основа за диагностициране. Освен това се вземат предвид характеристиките на клиничната картина, увреждането и разрушаването на централната нервна система и промените в състава на кръвта на пациента.

Крайната точка в диагнозата са данните от молекулярния генетичен анализ.

[18], [19]

Диференциална диагноза

Диференцирането на заболяването е изключително трудно, като подходът трябва да бъде определен в зависимост от възрастта на пациента. В педиатрията е важно да се открият генетичните форми на хемофагоцитния синдром колкото е възможно по-рано, като се анализират всички възможни фактори, които могат да показват наследствено разнообразие от патологии.

Така че бързото развитие на синдрома през първите 12 месеца от живота с некомплицирана семейна анамнеза е типично за първичната форма на хемофагоцитен синдром. Наблюдаваната експресията на перфорин в NK-клетъчни структури чрез метода от цитофлуорометрия поток и молекулярно-генетични изследвания на перфорин помогне за установяване на правилната диагноза в приблизително 30% от случаите на синдрома на наследствен хемофагоцитна. Едновременният външен вид на болестта на фона на албинизма се открива с такива синдроми:

• Синдром на Chediak-Higashi;
• Синдром на Грисели.

Ако наследство има Х-свързана тип, което означава, когато се появява болестта при мъже, свързани чрез майка си, най-вероятно е наличието на синдром на автоимунно лимфопролиферативно.

При вторичния хемофагоцитен синдром най-важното е своевременното откриване на злокачествени тумори, които често са причините за синдрома в зряла възраст.

Лечение хемофагоцитен синдром

Лечението на хемофагоцитен синдром е доста сложно: успехът на подобно лечение до голяма степен зависи от възрастта на пациента и от това колко навременно е открита болестта.

Терапевтичната схема с хемофагоцитна синдром означава прилагане глюкокортикостероид лекарства (дексаметазон), цитостатици (етопозид, циклоспорин А). Цитотоксични агенти се прилагат за подтискане на про-възпалително действие на фагоцитите допълнително алогенна трансплантация на стволови клетки.

Единичен режим на лечение, използван за хемофагоцитен синдром, все още не е определен. Етиотропното лечение се счита за недостатъчно за борба със синдрома, а употребата на имуносупресори може да повлияе неблагоприятно на хода на вирусно-бактериалния процес.

Препоръчва се инжектиране на високи дози имуноглобулин на база на количеството от 1-2 mg на килограм тегло на пациента на ден.

Плазмоферезата може да бъде предписана като част от патогенетично лечение за проследяване на хиперцитокинемията.

Основата на лечението е спленектомия и трансплантация на донорния костен мозък.

Предотвратяване

Експерти в момента нямат ясна информация за методите за предотвратяване на първичен хемофагоцитен синдром, тъй като причините за тази патология не са напълно разбрани.

Що се отнася до вторичния хемофагоцитен синдром, превантивните мерки могат да бъдат както следва:

• компетентно и своевременно лечение на вирусни и микробни инфекции;
• квалифицирано лечение на автоимунни патологии под наблюдението на медицински специалист от ревматологичния профил.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Прогноза

Прогнозата за хемофагоцитен синдром се счита за изключително неблагоприятна, което се вижда от статистическата информация: шест смъртни случаи сред седем случая. Максималната продължителност на оцеляването в момента е две години.

Хемофагоцитна синдром се счита за много сложна и коварна болест, която днес "конкурира" само с имунодефицитен вирус инфекция, и последиците от честотата дори надминава ХИВ.

[27]