Хемофагоцитен синдром при деца: първичен, вторичен

Рядко и трудно за дефиниране заболяване е хемофагоцитният синдром, известен още като хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. Това тежко заболяване е свързано с появата на многоорганна недостатъчност в резултат на неконтролирано активиране на ефекторния компонент на клетъчната имунна защита.

При хемофагоцитния синдром се наблюдава силно повишаване на функционалността на токсичните Т-лимфоцити и макрофаги, което води до производството на множество противовъзпалителни цитокини. От своя страна, този процес води до интензивна системна възпалителна реакция и мащабна дисфункция на много органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини хемофагоцитен синдром

Хемофагоцитният синдром най-често е първичен, т.е. наследствен по природа в резултат на генетично нарушение във функционирането на макрофагите.

Вторичният хемофагоцитен синдром се нарича още придобит: той е свързан с различни инфекциозни патологии, туморни процеси, автоимунни заболявания и вродени метаболитни нарушения.

При класическия вариант на наследствения тип хемофагоцитен синдром, децата често се настаняват за лечение в интензивно отделение или интензивно отделение в инфекциозни болници, като се диагностицират септични усложнения или вътрематочна генерализирана инфекция. Диагнозата хемофагоцитен синдром често се поставя след фатален изход.

Въпреки това, дори на пръв поглед обикновени инфекциозни заболявания с вирусен или микробен произход могат да причинят такова усложнение като животозастрашаващ хемофагоцитен синдром.

Хемофагоцитният синдром при възрастни почти винаги е вторичен: най-често патологията се развива на фона на лимфопролиферативни заболявания и хронични EBV инфекции.

Хемофагоцитният синдром при деца може да бъде първичен или вторичен - в резултат на прекарани инфекциозни заболявания (варицела, менингоенцефалит и др.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хемофагоцитен синдром

Симптомите на синдрома са описани за първи път в средата на миналия век. Идентифицирани са следните характерни симптоми:

• стабилно фебрилно състояние;
• намаляване на нивото на хематопоетичните вещества;
• уголемяване на черния дроб и далака;
• експресивен хеморагичен синдром.

Пациентите могат да проявят чернодробна недостатъчност, високи нива на феритин и трансаминази, ясни неврологични находки с дисфункция на ЦНС, високи нива на серумни триглицериди, ускорено кръвосъсирване и коагулопатия.

Често пациентите имат увеличени лимфни възли, кожен обрив, пожълтяване на склерата, кожата и лигавиците, както и подуване.

Паренхимът на далака, синусоидалните чернодробни капиляри, синусите на лимфните възли, костният мозък и централната нервна система се характеризират с дифузна инфилтрация от активни макрофаги на фона на хемофагоцитни симптоми. Настъпва изчерпване на лимфоидната тъкан. При чернодробно изследване се разкриват лезии, типични за хроничната форма на персистиращо възпаление.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

Има две клинични форми, които в началото са доста трудни за разграничаване.

1. Първична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, която е автозомно-рецесивна патология, в чието развитие мутацията на перфориновия ген е от първостепенно значение.
2. Вторична форма на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, която се развива в резултат на прекомерна имунна активност на мононуклеарната фагоцитна верига.

[ 12 ], [ 13 ]

Усложнения и последствия

• Присъединяване на инфекция с последваща интоксикация. Това усложнение се характеризира с постепенна загуба на функция на основните органи и системи, треска и изтощение на пациента.
• Злокачествена трансформация на клетките. Злокачествеността обикновено представлява развитие на лимфом, левкемия и други злокачествени заболявания.
• Автоимунните патологии са вид агресивна реакция на собствената имунна защита на пациента.
• Постоянно намаляване на имунитета с развитие на имунодефицитно състояние.
• Недостатъчност на бъбречната и чернодробната функция.
• Вътрешно кървене, кръвоизливи.
• Смърт на пациент от пълна органна дисфункция или от септични усложнения.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика хемофагоцитен синдром

Ако фамилната анамнеза не е обременена, е много трудно да се определи първичният или вторичният характер на хемофагоцитния синдром. За да се постави точна диагноза, е необходимо да се проведе хистологична диференциация на хемофагоцитозата.

Много заболявания са трудни за диагностициране, като се използва само информация, получена от тъканни биопсии: лимфни възли, черен дроб и костен мозък.

Провеждането на имунологични изследвания, които ни позволяват да видим потиснатата функция на NK-клетъчните структури и повишаването на съдържанието на интерлевкин-2 рецептора, не може да служи като основа за поставяне на диагноза. Освен това се вземат предвид особеностите на клиничната картина, увреждането и дисфункцията на централната нервна система и промените в състава на кръвта на пациента.

Последният момент при поставянето на диагноза са данните от молекулярно-генетичния анализ.

[ 18 ], [ 19 ]

Диференциална диагноза

Диференцирането на заболяването е изключително трудно и подходът трябва да се определя в зависимост от възрастта на пациента. В педиатрията е важно генетичните форми на хемофагоцитен синдром да се открият възможно най-рано, като се анализират всички възможни фактори, които могат да показват наследствен тип патология.

По този начин, бързото развитие на синдрома през първите 12 месеца от живота с неусложнена фамилна анамнеза е типично за първичната форма на хемофагоцитен синдром. Експресията на перфорин върху NK-клетъчни структури, открита с помощта на флоуцитофлуорометрия и молекулярно-генетично изследване на перфорин, помага за установяване на правилната диагноза в приблизително 30% от случаите на наследствен хемофагоцитен синдром. Едновременното проявление на заболяването на фона на албинизъм се открива при следните синдроми:

• Синдром на Чедиак-Хигаши;
• Синдром на Грисел.

Ако наследяването е Х-свързано, т.е. когато заболяването се развива при мъже, роднини от страна на майката, тогава най-вероятно е наличието на автоимунен лимфопролиферативен синдром.

При вторичния хемофагоцитен синдром основното е своевременното откриване на злокачествени тумори, които най-често са причина за синдрома в зряла възраст.

Лечение хемофагоцитен синдром

Лечението на хемофагоцитен синдром е доста сложно: успехът на такова лечение до голяма степен зависи от възрастта на пациента и от това колко навременно е открито заболяването.

Терапевтичните режими за хемофагоцитен синдром включват употребата на глюкокортикостероиди (дексаметазон), цитостатици (етопозид, циклоспорин А). Цитостатиците се предписват за потискане на провъзпалителното действие на фагоцитите с последваща алогенна трансплантация на стволови клетки.

Все още не е определен единен режим на лечение, използван за хемофагоцитен синдром. Етиотропното лечение се счита за недостатъчно за борба със синдрома, а употребата на имуносупресори може да повлияе негативно на хода на вирусно-бактериалния процес.

Препоръчват се инжекции с високи дози имуноглобулин, изчислени на базата на количеството от 1-2 мг на килограм тегло на пациента на ден.

Плазмаферезата може да се предпише като част от патогенетичното лечение за наблюдение на хиперцитокинемията.

Основното лечение е спленектомия и трансплантация на костен мозък от донор.

Предотвратяване

В момента експертите нямат ясна информация за методите за предотвратяване на първичен хемофагоцитен синдром, тъй като причините за развитието на тази патология не са напълно проучени.

Що се отнася до вторичния хемофагоцитен синдром, превантивните мерки могат да включват следното:

• компетентно и навременно лечение на вирусни и микробни инфекции;
• квалифицирано лечение на автоимунни патологии под наблюдението на медицински специалист по ревматология.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

Прогнозата за хемофагоцитен синдром се счита за изключително неблагоприятна, както се вижда от статистическата информация: шест смъртни случая сред седем пациенти. Максималната продължителност на живота в момента е две години.

Хемофагоцитният синдром се счита за много сложно и коварно заболяване, което днес „се конкурира“ само с инфекцията с вируса на човешката имунна недостатъчност, а по честота на последствията дори превъзхожда ХИВ.

[ 27 ]