Холопрозенцефалия при плода и новороденото: причини и прогноза

Холопрозенцефалията е сравнително рядко заболяване, което е нарушение на вътрематочното развитие, при което преградата в предния мозъчен мехур отсъства или е недоразвита – тоест, предният мозък няма ясно разделение на две полукълба.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Холопрозенцефалията не се счита за много често срещан дефект: според статистиката заболяването се среща при 0,06-0,2 новородени на 1 хиляда. В случай на спонтанно прекъсване на бременността могат да се наблюдават до 4 патологични случая на 1 хиляда.

В списъка с дефекти в развитието на централната нервна система, холопрозенцефалията се диагностицира в 2-3% от случаите, както и при приблизително 5% от фетусите по време на аутопсия (некропсия).

При повече от половината от пациентите холопрозенцефалията е изолирана, а в около 22% от случаите се среща в комбинация с голям брой други дефекти в развитието. В повече от 17% от случаите се диагностицира синдромен вариант на заболяването.

Холопрозенцефалията се диагностицира по-често при момичета.

[ 6 ], [ 7 ]

Причини холопрозенцефалия

Холопрозенцефалията е вродено разстройство в развитието, което възниква в резултат на нарушение в механизма на вътрематочния растеж на плода. Разстройството обикновено се формира чрез автозомно-рецесивно, автозомно-доминантно и Х-свързано унаследяване.

Една от причините, която не е свързана с хромозомни аномалии, е генетична мутация. Понастоящем са идентифицирани следните гени, които са податливи на мутация с последващо развитие на холопрозенцефалия:

• ШЕСТ3 2п21;
• TGIF 18p11.3;
• ZIC2 13q32;
• ШХ 7q36.

Експертите също така обръщат внимание на негативното въздействие на ендокринните патологии при майката, тютюнопушенето, пиенето на алкохол и приема на лекарства от салицилатната серия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рискови фактори

Факторите за развитието на холопрозенцефалия обикновено се разделят на наследствени и външни.

Редица наследствени фактори са хромозомни нарушения, които водят до промени в кариотипа:

• Синдром на Орбели;
• Синдром на Екарди;
• Синдром на Мекел;
• тризомия 13.

Външни фактори на холопрозенцефалията са:

• ендокринни заболявания при бъдещата майка, инсулинозависим захарен диабет;
• нисък холестерол;
• консумация на алкохолни напитки;
• прием на определени лекарства (салицилати, метотрексат, ретиноева киселина, мизопростол, дифенилхидантоин).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Несиндромната наследствена холопрозенцефалия се предава най-често чрез автозомно доминантен вариант, но са възможни и други пътища на наследяване. Около 30-50% от патологиите имат ясна връзка с хромозомно разстройство: предварително определено разпределение на дефектите показва наличието на поне дванадесет различни локуса.

Първият открит мутирал ген е SHH, който се намира в локус 7q36. Мутационни промени в SHH причиняват приблизително 35% от фамилните аномалии с автозомно доминантна холопрозенцефалия.

Протеиновото вещество SHH е сигнален протеин, който се произвежда и е необходим за нормалното развитие на плода, както при животни, така и при членестоноги.

Мутационни промени в това протеиново вещество водят до функционални нарушения – холопрозенцефалия. По този начин, някои цитогенетични дефекти, които засягат процеса на пренасяне на генетична информация от ДНК през РНК към протеини и полипептиди, принадлежат към транслокации, които се простират до 15-256 килобази в 5'-края на кодирания епизод на гена SHH. Тези видове хромозомни мутации се наричат позиционни, тъй като не засягат промяната в кодиращата последователност, но нарушават контрола и променят структурата на хроматина, което влияе върху процеса на пренасяне на генетична информация SHH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми холопрозенцефалия

Съвременните специалисти разграничават няколко вида холопрозенцефалия, различаващи се един от друг по симптоми, тежест и честота на поява. Генетиците все още не могат да определят точната причина, поради която заболяването се проявява в една или друга форма. Предполага се, че развитието на определен вид холопрозенцефалия се влияе от местоположението на хромозомното увреждане, характеристиките на бременността или някои други фактори.

Медицината познава следните видове холопрозенцефалия:

• Алобарната холопрозенцефалия е най-сложният вид на тази патология, при която се наблюдават тежки дефекти в развитието, засягащи мозъка, лицевата област и други органи. Сред всички случаи на заболяването този вид се среща в 20% от случаите.
• Семилобарната холопрозенцефалия е най-често срещаният тип на разстройството, със сложни, но по-слабо дефинирани дефекти в развитието. Сред всички пациенти, семилобарният тип се диагностицира в приблизително 50% от случаите.
• Лобарната холопрозенцефалия е „най-лекият“ вид заболяване, което се поддава на относителна хирургична и лекарствена корекция. Този тип патология се среща при приблизително 20% от пациентите с холопрозенцефалия.

Съществува и четвърти вид холопрозенцефалия, който започна да се разглежда отделно от другите видове едва преди малко повече от двадесет години. Това е рядък вид средно-полусферично сливане - характеризира се с размазани признаци, които се различават от класическия ход на заболяването.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Първи признаци

Симптомите на холопрозенцефалия могат да варират значително в зависимост от вида на заболяването. Само няколко ранни признака могат да бъдат често срещани:

1. цепнато небце и цепнатина на устната;
2. периодични пристъпи на конвулсии;
3. умствена неадекватност;
4. нарушени рефлекси;
5. патологични промени в роговицата и ретината.

• Алобарният тип холопрозенцефалия се характеризира с циклопизъм, недоразвитие на носа, значително несъответствие в размера на главата и множество дефекти в други органи. Развитието на алобарния тип в огромното мнозинство от случаите завършва със спонтанно прекъсване на бременността (или мъртво раждане): малкото оцелели бебета умират през първите шест месеца от живота си.
• Полулобарният тип холопрозенцефалия също има характерни симптоми: близко разположение на очните кухини, леко намаление на главата и нарушение на развитието на носните проходи. Кърмачетата с такива дефекти умират през първите 24 месеца от живота си.
• Лобарният тип се характеризира с такива признаци като аномалии в структурата на небцето и горната устна. Децата, родени с такава патология, могат да доживеят до по-напреднала възраст, при условие че се извърши навременна хирургическа интервенция.
• При средно междуполусферично сливане няма дефекти по лицето на детето. Въпреки това, се наблюдават умствена изостаналост, гърчове и други неврологични симптоми.

В повечето случаи феталната холопрозенцефалия се открива по време на бременността на жената или веднага след раждането на бебето. Освен външни прояви, при пациентката се установява ендокринна дисфункция, бъбречна дисплазия, увреждане на дихателната система и други органи. Често се диагностицират сърдечни дефекти, автоимунни заболявания, липса на рефлекси и др.

[ 28 ], [ 29 ]

Етапи

Холопрозенцефалията е нарушение на развитието на мозъка, което може да варира в зависимост от стадия на увреждането:

• липса на разделяне на мозъка;
• анормално разделяне на мозъка;
• непълно разделяне на мозъка.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Усложнения и последствия

Последиците от холопрозенцефалията обикновено зависят от степента на увреждане на мозъка.

При алобарна холопрозенцефалия най-вероятният фатален изход е.

В други случаи децата страдат не само от умствена изостаналост, но и от гърчове, проблеми с рефлексите и дисфункционални нарушения на мозъчния ствол.

Според статистиката, повече от 40% от децата с холопрозенцефалия не оцеляват повече от 5-6 месеца, около 80% умират през първата година от живота си.

При лобарен тип заболяване, детето може да живее няколко години, но все пак умира от дисфункционални дефицити.

[ 35 ], [ 36 ]

Диагностика холопрозенцефалия

Всеки педиатър или неонатолог може лесно да различи здраво дете от бебе с холопрозенцефалия, тъй като проявите на заболяването са много специфични.

Холопрозенцефалията често се диагностицира през първия триместър на бременността въз основа на резултатите от ултразвуково изследване.

Холопрозенцефалията на ултразвук се проявява с рязко анормална структура на черепа и мозъка на нероденото дете:

• При алобарния тип холопрозенцефалия мозъкът има вид на мехурче с течно съдържание, без най-малките признаци на ясно изразени полукълба.
• При полулобарния тип на заболяването, ултразвукът разкрива своеобразен жлеб, пресичащ задната част на мозъка, което съответства на частично разделяне на полукълба.
• При лобарен тип холопрозенцефалия диагнозата е донякъде трудна: симптомите на непълно очертаване на мозъка се откриват само в дълбините на органа, тъй като таламусът, corpus callosum и вентрикулите са предимно засегнати.

За откриване на диабет при бъдещата майка на жените се правят кръвни и уринни изследвания, което ще ни позволи да подозираме нарушение в развитието на плода.

Инструменталната диагностика на холопрозенцефалията в пренаталния период е използването на молекулярно-генетични методи. Материал за изследване при съмнение за вродени аномалии се взема при неадекватни показания за ултразвуково изследване, при предишни случаи на раждане на деца с различни вродени патологии, при определени признаци на генетични проблеми при родителите, при захарен диабет при бъдещата майка. За събиране на материал се използват амниоцентеза или биопсия на хорионни въси. Генетичните тестове често се състоят в директно отделяне на SHH гена за определяне на нарушенията или изучаване на кариотипа на бъдещото дете за оценка на хромозомните несъответствия. Заслужава да се отбележи, че в повече от половината от случаите тестът не открива кариотипна недостатъчност, което ни позволява да класифицираме този метод като неинформативни процедури.

[ 37 ], [ 38 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на лобарна холопрозенцефалия се провежда със септооптична дисплазия. Важни отличителни симптоми в този случай са:

• хипопластични промени във фронталните лобове;
• малформация на темпоралните рога в страничните вентрикули;
• липса на фронтални рога.

В пренаталния етап холопрозенцефалията трябва да се диференцира от тежка вентрикуломегалия, енцефалоцеле, мозъчни кистозни образувания и хидраненцефалия.

Лечение холопрозенцефалия

Холопрозенцефалията не изисква специално лечение. Ако лекарят сметне за подходящо, той или тя може да предпише хирургично лечение с корекция на лицеви дефекти. Прилага се и симптоматично лечение за облекчаване на страданието на детето.

Алобарните и семилобарните видове холопрозенцефалия не подлежат на неврохирургична интервенция, тъй като състоянието на бебето може не само да не се коригира, но и да се влоши.

Лобарният тип на заболяването може да се лекува хирургично: дефектите на горното небце и устната се отстраняват своевременно и се формират адекватни носни проходи.

Всички форми на патология изискват прилагането на антиконвулсивна терапия, с възможна индивидуална корекция на други нарушения.

Лекарят може да предпише следните лекарства за холопрозенцефалия:

	Дозировка и начин на приложение	Странични ефекти	Специални инструкции
Суксилеп	Предписва се в индивидуални дози, приблизително 5 mg на kg тегло.	Дискинезия, замаяност, слабост.	Лекарството може да има миелотоксичен ефект.
Сибазон	Предписва се в индивидуални дози.	Мускулна слабост, хълцане, нарушения на съня.	При продължителна употреба може да се развие лекарствена зависимост.
Мидокалм	Предписва се в доза от 5 мг на килограм тегло, три пъти дневно.	Мускулна слабост, ниско кръвно налягане.	Лекарството не се предписва на деца под 3-годишна възраст.
Церебролизин	Предписва се в индивидуални дози.	Диспепсия, тремор, чувство на топлина, алергия.	Инжекциите на лекарството се извършват бавно, за да се избегнат локални странични ефекти.

Витамини

Витамините не са от решаващо значение за облекчаване на състоянието на дете с холопрозенцефалия. В някои случаи обаче може да се обмисли витаминна терапия в поддържащи дози:

Вид витамин	Ефект на витамин	Дозировка
Витамин А	Подобрява зрението и състоянието на лигавиците.	1250 IU
Витамин D	Осигурява калциев и фосфорен обмен, подобрява образуването на костна тъкан.	300 IU
Аскорбинова киселина	Укрепва имунната система и кръвоносните съдове.	30 мг
Витамин B1	Подобрява състоянието на нервната система.	0,3 мг
Витамин B2	Осигурява нормални метаболитни процеси.	0,4 мг
Витамин B5	Отговорен за хормоналния баланс и производството на антитела.	2 мг
Витамин B6	Отговорен за процесите на хематопоеза.	0,5 мг
Витамин B9	Отговорен за образуването на нови клетъчни структури.	25 мкг
Витамин B12	Подобрява функцията на нервната система.	0,4 мкг
Витамин PP	Отговорен за процесите на храносмилане.	5 мг
Витамин Н	Подобрява функцията на черния дроб.	15 мкг
Токоферол	Укрепва кръвоносните съдове.	3 мг
Витамин К	Нормализира процесите на кръвосъсирване.	10 мкг

Физиотерапевтично лечение

Физиотерапевтичните лечения обикновено не дават значителни резултати при никоя форма на холопрозенцефалия.

Народни средства

Трудно е да се говори за народно лечение на такава сериозна аномалия в развитието на дете като холопрозенцефалията. Това заболяване е толкова сериозно, че болните деца в повечето случаи не живеят дори шест месеца - и само в редки случаи съществуването им може да бъде удължено с помощта на хирургично лечение.

Билколечението под формата на индивидуални народни рецепти може да помогне само симптоматично: да намали тежестта на спазмите, да облекчи дишането и да нормализира функционирането на нервната система на бебето.

• Смесете 1 част счукани семена от пелин и 4 части растително масло, оставете за една нощ. Дайте на детето 1-2 капки, смесени със захар.
• Запарете 15 г мащерка в чаша вряща вода и предлагайте на пациента по 1 супена лъжица три пъти дневно.
• Венчелистчетата на полския мак се сушат, смилат се на прах и се варят в мляко. Добавя се мед и на пациента се дава по малко през деня.
• Пригответе смес от 1 чаена лъжичка семена от анасон, 1 чаена лъжичка семена от копър, 1 чаена лъжичка семена от кимион и 2 чаени лъжички листа от мента. Запарете една супена лъжица от сместа в 200 мл вряща вода, оставете за 30 минути, прецедете. Дайте на пациента да пие на малки количества през целия ден.
• Запарете 2 чаени лъжички брезови пъпки като чай. Пийте по 100 мл два пъти дневно.
• Втрийте горчично масло в ръцете и краката на пациента.
• Добавяйте мед към храна и напитки.

Растения като момина сълза, бял имел, коренище от валериана, орехови прегради, плодове от глог и берберис, шишарки от хмел, както и риган, мащерка, хедър и сладка детелина имат добър антиконвулсивен и тонизиращ ефект.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Хомеопатия

Хомеопатичните лекарства за холопрозенцефалия могат да се предписват само от лекар: ако едновременно са предписани традиционни лекарства, те не могат да бъдат отменени.

Като правило се използва 30-центово разреждане: зърно се разрежда в 100 мл вода и на пациента се дава по 1 чаена лъжичка дневно, половин час преди хранене.

• Цинкум металик - за детски конвулсии.
• Veratrum album - при скованост на ставите, мускулна скованост.
• Страмониум - при деменция и гърчове.
• Stannum metallicum - при конвулсии и спазми.
• Plumbum metallicum – при мускулни спазми, неврози.
• Мошус - при конвулсии, загуба на съзнание.

Психологическа помощ при холопрозенцефалия

Бременността е важен и отговорен период в живота на жената. Диагнозата „фетална холопрозенцефалия“, поставена почти в самото начало на бременността, обаче носи много страхове и тревоги на бъдещата майка, а също така я поставя пред труден избор: да се реши на аборт или да роди дете (ами ако диагнозата се окаже грешна)? В такива моменти жената се тревожи не само за здравето на бебето, развиващо се в утробата, но и за това дали проблемът ще се повтори при следващи бременности, дали изобщо ще може да има деца и т.н.

Понякога възникналата ситуация плаши бременната жена толкова много, че близките ѝ започват сериозно да се тревожат за психическото ѝ състояние. В такива моменти е по-добре да се консултирате с психолог или психотерапевт. Опитен психолог може да окаже подкрепа на жената през такъв труден период, да възстанови хармонията и вярата в бъдещето. При необходимост може да се окаже психологическа помощ на всички членове на семейството.

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на холопрозенцефалия при бебе, се предприемат превантивни мерки още по време на планирането на бременността и зачеването. Жената, която се подготвя за ролята на майка, трябва да бъде много внимателна към здравето си. Още преди бременността е необходимо да се лекуват всички съществуващи заболявания, да се проведе консултация със зъболекар, гинеколог и генетик.

Както по време на планирането на бебе, така и по време на бременност е строго забранено да се пие алкохол, да се пуши, да се приемат наркотици или лекарства, които не са предписани от лекар. Лекуващият лекар от своя страна трябва да знае, че жената планира бременност: въз основа на това той предписва лекарства, които няма да повлияят на качеството на зачеването и образуването на дефекти в плода.

Бременната жена, започвайки от първите дни на бременността, трябва да пази здравето си, да не допуска влиянието на стреса и прекомерните натоварвания. Важно е също така своевременно да се регистрира в женска консултация, да вземе необходимите изследвания и да се вслуша в препоръките на медицински специалист.

[ 45 ], [ 46 ]

Прогноза

Холопрозенцефалията има изключително неблагоприятна прогноза, чиято степен зависи от тежестта на откритите дефекти. Смъртността зависи от вида на заболяването. При голям брой жени, диагностицирани с фетална холопрозенцефалия, бременността завършва със спонтанно прекъсване - по този начин човешкият организъм сам решава, че бъдещото бебе няма способността да съществува. Сред бебетата, родени с холопрозенцефалия, повечето умират през първата година от живота си. При умерени дефекти в развитието има шанс пациентът да преживее ранното детство и да доживее до юношеска възраст.

[ 47 ], [ 48 ]