Гонорея на окото

Гонореята е човешко венерическо заболяване, което засяга предимно лигавиците на пикочно-половите органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини и епидемиология на гонореята на очите

Заболяването се причинява от грам-отрицателния диплокок Neisseria. Източник на инфекцията е човек с гонорея. Пътят на предаване е предимно контактен. Гонорея на очите може да се развие при възрастни, страдащи от гонорея на урогениталния тракт, в резултат на пренасяне на инфекцията в конюнктивалната кухина, при лица, които са в контакт с пациенти, ако не спазват хигиенните правила. Описани са случаи на гонорея на очите при здравни работници, обслужвали такива пациенти. Новородените се заразяват главно при преминаване през родовия канал на майка, страдаща от гонорея. Вътрематочната метастатична инфекция е изключително рядка. Гонореята може да се развие и при деца в резултат на пренасяне на инфекция отвън чрез замърсени ръце, бельо, предмети за грижа и др.

Патогенеза на гонорея на очите

Гонококите, попадайки върху лигавицата, бързо се размножават и след 3-4 дни проникват в субепителната тъкан през междуклетъчните пространства, причинявайки локално възпаление, проявяващо се с конюнктивит. Хематогенната дисеминация, съпроводена с размножаване на гонококи в кръвта, интоксикация и метастази в различни органи, в момента е изключително рядка. Определена част от хематогенните усложнения при гонорея (артрит, увеит) се причинява от преходна бактериемия. При нея гонококите се транспортират само механично от кръвния поток, без да се размножават в кръвта и да не се задържат в нея дълго време, но бързо се установяват в тъканите и органите. В организма, особено при хронична гонорея, настъпват имунобиологични промени, водещи до автоалергия. Автоагресията може да играе определена роля в патогенезата на постгонорейните заболявания. Късните токсични, токсико-алергични очни лезии се причиняват не от ефекта на гонококов ендотоксин, както се смяташе преди, а от добавянето на вторична инфекция (вирус, пневмокок и др.). По този начин, увеитът, понякога комбиниран със ставно увреждане, се появява 2-4 седмици или повече след края на лечението, когато гонококите вече са изчезнали. В тази връзка, те се считат за алергични реакции на организма с висока степен на сенсибилизация към някой от инфекциозните агенти.

Симптоми на гонорея на очите

Инкубационният период трае от няколко часа до 3 седмици, обикновено 3-5 дни. Клинично увреждането на очите при гонорея най-често се проявява като конюнктивит. Прави се разлика между гонорейен конюнктивит при новородени (гонобленорея) и възрастни.

Гонобленореята при новородените започва на 2-3-ия ден след раждането. Появата на първите признаци на заболяването след 4-5 дни показва въвеждане на инфекция отвън. В повечето случаи заболяването е двустранно от самото начало; по-рядко първо едното око е ангажирано в процеса, а след това и другото. В клиничния ход на нелекувана гонобленорея се разграничават 4 стадия. Първият стадий - стадий на инфилтрация - се характеризира с появата на воднист секрет от конюнктивалната кухина и бързо нарастваща хиперемия на лигавицата. От 2-рия ден на заболяването се появява оток на клепачите, кожата им се опъва, трудно се отваря палпебралната цепнатина, невъзможно е извиването на клепачите. Конюнктивата на клепачите е хиперемирана, оточна, повърхността ѝ е лъскава, гладка, понякога покрита с фибринозни филми, кърви лесно. Секретът в разгара на първия стадий става серозно-кървав. На 3-5-ия ден започва вторият стадий - нагнояване. Отокът и хиперемията на клепачите намаляват, те стават меки. Конюнктивата на очната ябълка остава оточна и обгражда роговицата с ръб. Секретът е обилен, гъст, гноен, жълт. Този етап продължава 1-2 седмици, след което преминава в третия етап - пролиферация. Количеството гной намалява, тя става течна, зеленикава. Хиперемията и подуването на конюнктивата са по-слабо изразени, в резултат на растежа на папилите, по повърхността се появява грапавост. Четвъртият етап - етапът на регресия - се характеризира с изчезване на отока и хиперемията на конюнктивата. Фоликулите, папиларните израстъци продължават много по-дълго, като изчезват едва до края на втория месец. Често срещано усложнение на гонобленореята е увреждането на роговицата, което може да се развие при недостатъчно лечение. Усложненията на роговицата възникват в резултат на влошаване на нейния трофизъм поради компресия на съдовете на маргиналната бримкова мрежа от едематозна конюнктива, както и поради мацерация на роговичния епител от гной, токсични ефекти на самите гонотоксини и гонококи, както и присъединяване на вторична инфекция. Увреждането на роговицата се развива през 2-3-тата седмица от заболяването, много рядко в по-ранен етап. В този случай роговицата става дифузно помътняваща. В долната си част или в центъра се появява сив инфилтрат, който бързо се превръща в гнойна язва. Язвата се разпространява по повърхността на роговицата и в дълбочина, често водещо до перфорация с последващо образуване на прост или слят левком.

По-рядко инфекцията прониква в окото и причинява развитие на панофталмит.

Гонобленореята при новородени трябва да се диференцира от бленореен конюнктивит, който също е съпроводен с изразени конюнктивални симптоми и обилно гнойно течение. Тези конюнктивити се причиняват от различни патогени: пневмококи, псевдомонади и чревни бактерии, стафилококи, стрептококи, голям вирус, подобен на трахома вируса, и др. Диагнозата гонореен конюнктивит се установява окончателно след бактериологично изследване на натривка от конюнктивата. В този случай гонококите се откриват вътреклетъчно и извънклетъчно. Понякога в клиничната картина на гонобленореята при новородени гонококите не се откриват, но се откриват клетъчни включвания в епителните клетки на конюнктивата, подобни на телцата на Провазек при трахома. Бленореята с включвания, която се появява не по-рано от седмица след раждането на детето, протича много по-леко от гонореята и не причинява усложнения в роговицата.

Гонобленорея при деца и възрастни

Клиничният ход на заболяването преминава през същите етапи като неонаталната гонобленорея, но е по-бърз. Усложненията от страна на роговицата са чести.

Прогнозата за навременно и правилно лечение на гонобленорея е благоприятна и става сериозна, когато в процеса е ангажирана и роговицата. А. И. Покровски описва развитието на метастатичен конюнктивит с генерализация на гонорейната инфекция. Метастатичният конюнктивит се среща изключително рядко и се проявява с картина на катарален конюнктивит (леко подуване на лигавицата на клепачите и очната ябълка, понякога точковидни кръвоизливи в конюнктивата и обрив от малки възли по лимба).

Гонореалният иридоциклит често се развива месеци до години след лечението и се счита за алергичен процес.

По-рядко се среща метастатичен иридоциклит с прясна гонорея или реинфекция. Иридоциклитът често се комбинира с артрит, по-често с моноартрит на колянната става. Процесът е предимно едностранен, съпроводен със силна болка и изразена възпалителна реакция. При гонорейния иридоциклит в предната камера на окото се открива характерен серозно-фибринозен ексудат, наподобяващ прозрачна, флуктуираща желатинова маса. Понякога се появява хифема и се образуват множество синехии. При подходящо локално и общо лечение ексудатът бързо се разтваря, предните синехии лесно се разкъсват и зрителните функции, като правило, не се засягат.

Диагностика на гонорея на очите

Етиологичната диагноза се основава на анамнезата и специфична клинична картина. Основният диагностичен метод е бактериоскопията. Изследва се секретът от конюнктивалната кухина и урогениталния тракт. Оцветяването се извършва по Грам, като предварително се използва метиленово синьо. При съмнение за гонорея, когато гонококите не се откриват бактериоскопски, се използва културен метод - посяване върху хранителна среда (месо-пептонов агар). При метода на посяване гонококите се откриват 4-6 пъти по-често, отколкото чрез бактериоскопия. Серологичните изследвания, по-специално реакцията на Борде-Жангу, нямат диагностична стойност при остра гонорея. Обикновено през този период тя е отрицателна, въпреки наличието на гонококи, поради липсата на антитела. Тази реакция се използва за разпознаване на усложнения на гонореята (иридоциклит, артрит). За да се открие инфекция в скрити огнища, се използват различни провокационни методи: механични, химични или биологични. Биологичната провокация се състои в интрамускулно приложение на 500 милиона микробни тела гоноваксина или в комбинация с 200 MPD пирогенал.

[ 5 ], [ 6 ]

Лечение на гонорея на очите

Провежда се обща (антибиотици, главно пеницилинова серия, сулфонамиди, при хронични и латентни форми - гоноваксин, пирогенал) и локална терапия. При гонорейен конюнктивит локалното лечение се състои в промиване на конюнктивалната кухина с разтвор на калиев перманганат 1:5000, фурацилин, вливане на антибиотични разтвори, 30% разтвор на натриев сулфацил, 2-3% разтвор на коларгол. През нощта е препоръчително да се прилага мехлем с антибиотик или натриев сулфацил. При поява на язви на роговицата се използват допълнително мидриатици и ензими (трипсин, химотрипсин, папая). Лечението се спира, когато клиничните прояви изчезнат и конюнктивалната кухина е стерилна. Задължителни са повторни контролни бактериоскопски изследвания на натривки от конюнктивата. За лечение на гонорейния иридоциклит се прилагат локално мидриатици на капки, чрез електрофореза, субконюнктивално, антибиотици (обикновено субконюнктивално), ензими (трипсин, химопсин, химотрипсин). Обикновено се провежда интензивна десенсибилизираща терапия (дифенхидрамин, пиполфен, тавегил, диазолип, метаглобулин и др.), кортикостероиди се предписват по показания.

Превенция на гонорея на очите

Профилактиката на очната гонорея се състои в навременно откриване и лечение на пациенти с гонорея, спазване на правилата за лична хигиена. За предотвратяване на гонобленорея при новородени се провежда задължителен преглед на бременни жени за гонорея и, ако се открие, своевременно и активно лечение. Профилактиката на гонобленорея при новородени и в родилните домове е задължителна. В нашата страна методът за профилактика на Матвеев-Креде е получил широко разпространение. Той се състои в третиране на клепачите с памучен тампон, напоен с 2% разтвор на борна киселина, и след това вкарване на 1-2 капки 2% разтвор на сребърен нитрат във всяко око. В момента във всяко око се вкарва прясно приготвен 30% разтвор на натриев сулфацил. След 2 часа в детското отделение отново се вкарва 30% разтвор на натриев сулфацил. Лекарството трябва да е еднодневно.