Фарингоконюнктивална треска: причини, симптоми, диагноза, лечение

Фарингоконюнктивалната треска е остро вирусно заболяване, което не е класифицирано като епидемично. Причинява се от аденовирусни серотипове III, V и VII. Всички те са устойчиви на ниски температури, предават се чрез контакт и по въздушно-капков път. При анализ на възрастовия състав на пациентите се установява, че те са предимно деца в предучилищна и начална училищна възраст. Очното заболяване се предшества от клинична картина на остър катар на горните дихателни пътища. Това се изразява в повишаване на телесната температура до 38-39°C, поява на фарингит, ринит, трахеит, бронхит, а понякога и отит. Пациентите се оплакват от слабост, неразположение, усещане за сухота и драскане в гърлото, кашлица и хрема. При преглед могат да се видят фоликули по задната стена на фаринкса, понякога в значителни количества, разположени върху хиперемирана основа, както и сивкави фоликули по езика. Процесът се характеризира с ясна линия на разграничаване на възпалената лигавица на фаринкса от нормалната лигавица, покриваща твърдото небце.

Аденовирусите са открити от У. Роу през 1953 г. в тъканна култура от аденоиди и сливици на деца. Впоследствие са идентифицирани 24 серологични типа (в момента са идентифицирани няколко десетки). Податливостта към тази инфекция е особено висока при деца от 6 месеца до 3-годишна възраст. Източници на инфекция са болни хора, които отделят патогени със секрети от фаринкса, дихателните пътища и изпражненията. Аденовирусните инфекции се срещат като спорадични заболявания и епидемични огнища в детски заведения. Според статистиката от края на 20-ти век, аденовирусните инфекции сред възрастните представляват около 3% (7-10% в сезонни периоди), сред децата - до 23% (до 35% в сезонни периоди).

[ 1 ]

Симптоми на фарингоконюнктивална треска

Симптомите на фарингоконюнктивалната треска са вариабилни: тя може да се прояви главно като катар на горните дихателни пътища (остър ринит, остър дифузен катарален фарингит, остър ларингит и трахеит), конюнктивит (катарален, фоликуларен, мембранозен), кератоконюнктивит, фарингоконюнктивитна треска, бронхит и пневмония. Най-типичната форма е фарингоконюнктивалната треска, която протича с характерни прояви на аденовирусна инфекция. Нейният причинител са аденовируси III, VII и VIII и други видове.

Инкубационният период на фарингоконюнктивалната треска е 5-6 дни. Заболяването започва остро с втрисане и повишаване на телесната температура до 38-40°C, умерена интоксикация, катарално възпаление на носната лигавица, фарингеалната лигавица (клиничните прояви на различни форми на остър фарингит са описани по-долу) и горните дихателни пътища. Наблюдава се обилно серозно или серозно-слузесто отделяне от носа, кашлицата в първите часове е суха, след това влажна с обилно отделяне на храчки от ларинкса и трахеята. Телесната температура от типа континуум се поддържа до 10 дни. Катаралните явления обикновено са персистиращи и продължителни, особено хрема. През този период може да възникне аденовирусно увреждане на предните параназални синуси с бързо добавяне на бактериална микробиота и развитие на вторичен остър синузит. В някои случаи се наблюдава дву- или дори тривълнова треска.

От първия ден на заболяването или малко по-късно се развива конюнктивит - задължителен признак на фарингоконюнктивална треска, която обикновено е едностранна в началото, а след това се появява конюнктивит на второто око. Мембранозният конюнктивит е особено типичен за фарингоконюнктивална треска, което определя нозологията на тази форма на аденовирусна инфекция. Мембранозните плаки се появяват по-често на 4-6-ия ден от заболяването, първоначално в областта на преходната гънка, а след това се разпространяват по почти цялата повърхност на конюнктивата. Филмите са тънки, нежни, бели или сиво-бели на цвят, понякога траят до 13 дни.

Чест симптом на фарингоконюнктивална треска е увеличаване на подчелюстните лимфни възли. В първите дни на заболяването понякога се появяват повръщане и учестено изхождане. В кръвта, в първите дни на заболяването, няма значителни промени, след което се наблюдава умерена левкопения, неутрофилия и повишена СУЕ.

УНГ специалист и офталмолог, които най-често наблюдават такива пациенти, трябва да имат предвид, че едно от най-страшните усложнения на фарингоконюнктивалната треска е аденовирусната пневмония, която в някои случаи може да се развие в първите дни на заболяването и да причини основната му тежест. Аденовирусната пневмония се характеризира с тежко и често продължително протичане, тежка интоксикация, диспнея и цианоза, което показва наличието на токсичен миокардит. Физически в белите дробове се наблюдават значителни промени в перкуторния звук и обилни влажни хрипове с различна големина. Според С.Н. Носов и др. (1961), С.Н. Носов (1963) по време на някои огнища е наблюдавана значителна смъртност сред деца под 1-годишна възраст.

На фона на общи клинични прояви или с известно отшумяване (обикновено на 2-4-ия ден от заболяването) се появява едностранен или двустранен конюнктивит. Клиничната му картина се състои от хиперемия и грапавост на конюнктивата на клепачите, поява на малки фоликули в областта на долната преходна гънка, а понякога и поява на филмови сивкави налепи. Секретът от конюнктивалната кухина е най-често със серозно-мукозен характер.

Доста типичен симптом е реакцията на преаурикуларните лимфни възли. В някои случаи, особено при деца с анамнеза за алергии и диатеза, се наблюдава по-широко разпространена реакция на аденоидната тъкан. Това се изразява в уголемяване и болезненост на подчелюстните, шийните, подключичните и дори аксиларните лимфни възли. Педиатрите смятат, че подобна реакция трябва да се оценява като комплекс от клиничната картина на остро респираторно заболяване.

На фона на описаната клинична картина често се наблюдават корнеални лезии. Роговицата е засегната от процеса едновременно с конюнктивата. Възниква дребноточков повърхностен кератит с епителна локализация. Сивите инфилтрати се оцветяват с флуоресцеин. Тяхното наличие може да се потвърди и да се диференцират от промените, характерни за корнеалните лезии при епидемичен кератоконюнктивит, само чрез биомикроскопия. Всички клинични симптоми, които са в основата на фарингоконюнктивалната треска, продължават не повече от две седмици. Симптомите на кератит изчезват безследно.

В литературата са описани случаи на рецидив на фарингоконюнктивална треска. Рецидивът обикновено се провокира от студен фактор. Възможно е това да се дължи на липсата на стабилен имунитет по време на треска и повторното избухване на заболяването да е причинено от инфекция с аденовирус от друг серотип, към който организмът няма имунитет.

Диагноза на фарингоконюнктивална треска

Диагнозата на аденовирусна инфекция при наличие на типичен синдром на фарингоконюнктивална треска, особено при мембранозен конюнктивит, може да се постави въз основа на клиничните симптоми и като се вземат предвид епидемиологичните данни.

Диференциалната диагностика се провежда главно с грип, а при наличие на мембранозен конюнктивит - с дифтерия. Точната диагноза, необходимостта от която възниква при епидемични огнища в детски колективи, се установява чрез метода на вирусологичното изследване.

На практика е необходимо да се разграничават не само три форми на вирусни конюнктивални лезии. На първо място е необходимо да се опитаме да ги разграничим от конюнктивита с бактериален произход, без който е невъзможно да се предпише разумно патогенетично лечение. В момента бактериалният конюнктивит най-често се причинява от стафилококова инфекция. Обикновено те се различават от вирусния конюнктивит по голямо количество секрет от конюнктивалната кухина и по различния му характер. Секретът много бързо става гноен. При бактериалния конюнктивит, като правило, няма обща реакция под формата на повишена телесна температура, слабост и други усещания. Те не се характеризират с фоликуларна реакция от страна на конюнктивата (с изключение на случаите на фоликуларен катар). В повечето случаи регионалните лимфни възли не участват в процеса.

При диференциалната диагностика трябва да се обърне специално внимание на изследването на роговицата. Намаляването на нейната чувствителност, появата на точкови (а в някои случаи и монетовидни) инфилтрати с епителна или субепителна локализация трябва да насочат диагностичната мисъл на лекаря към вирусна инфекция. Ако диференциалната диагноза на конюнктивита е трудна (бактериална или вирусна), както и в случаи на смесена инфекция, която може да причини неясна картина на клиничните прояви на процеса, е препоръчително да се проведат бактериоскопски (бактериологични) и цитологични изследвания. Тези методи могат да се използват във всяко лечебно заведение с минимално лабораторно оборудване и конвенционален светлинен микроскоп. Откриването на неутрофилни левкоцити и микробна флора (стафилокок, пневмококи) в намазка дава основание за диагностициране на бактериален конюнктивит.

Що се отнася до цитологичния метод за изследване на конюнктивата, техниката е следната. Процедурата за вземане на конюнктивален остъргване трябва да бъде предшествана от добра анестезия. Тя се причинява от трикратно вливане на 1% разтвор на дикаин в конюнктивалната кухина. Препоръчително е да се използва друга техника, като се използва апликация с дикаин в областта на долната преходна гънка. За целта памучен фитил, напоен с 0,5-1% разтвор на дикаин, се поставя в долния конюнктивален форникс за 3-5 минути. Такава анестезия прави процедурата по вземане на остъргване напълно безболезнена. Ако материалът за изследване трябва да се вземе и от областта на горната преходна гънка, подобно апликация може да се направи и в областта на горния конюнктивален форникс. След като се постигне анестезия, остържете конюнктивална тъкан от желаната област с тъпо предметно стъкло, тъп нож на Грефе или платинена примка с натиск. След прехвърляне на материала върху предметното стъкло, той се фиксира в етилов алкохол за 10 минути, след което се изсушава на въздух. Оцветете по Романовски за 40 минути, изплакнете с чешмяна вода и изсушете отново на въздух. След това пристъпете към микроскопско изследване.

При вирусна инфекция протичат лимфоцитни и моноцитни реакции, тъканните клетъчни елементи са силно променени. Наблюдават се лизис и фрагментация на ядрото, вакуоли в цитоплазмата на конюнктивалния епител. Клетъчната мембрана може да бъде разрушена, разрушеното ядро може да бъде извън клетката. Понякога клетъчните елементи с разрушени мембрани, сливайки се, представляват гигантска клетъчна многоядрена структура, т.нар. симпласт. Наличието на симпласти е много типично за вирусна инфекция. За да не бъде описаната картина изкуствена, е необходимо много внимателно да се остърже конюнктивалната тъкан, като ѝ се позволи да се омеси. Що се отнася до хеморагичния епидемичен конюнктивит, в този случай в конюнктивалния остърг се откриват големи количества еритроцити, което показва токсичния ефект на вируса върху съдовете. Характерен е мононуклеарният тип клетъчен ексудат, откриват се хистиоцити.

Горните промени, типични за вирусна инфекция, се дължат на факта, че вирусният инфекциозен агент има способността да се размножава само вътреклетъчно - в жив организъм или тъканна култура. Когато попадне в клетка, вирусът се адсорбира върху нея в съответствие с тропизма си към определена тъкан. След адсорбция върху клетъчни рецептори, той се улавя от клетъчната мембрана, която прониква в клетката, образувайки вакуола. След това капсидът се разрушава и вирусната нуклеинова киселина се освобождава.

Нуклеиновата киселина на вируса преструктурира жизнената активност на клетката по такъв начин, че заразената клетка вече не е в състояние да продължи предишното си съществуване. Тя отдава всичките си енергийни ресурси за образуването на вирусно потомство. В този случай се използват структурите на ядрото, ядрото и цитоплазмата на клетката. Всичко това, образно казано, е строителният материал за образуването на начални вирусни частици. Следователно е ясно защо именно по време на вирусна инфекция конюнктивалните клетки губят нормалния си вид, безвъзвратно губейки своята архитектоника. С течение на времето новото потомство на вирусите напуска клетъчните структури. В този случай клетъчната мембрана се разкъсва и клетъчното ядро и неговото ядро могат да излязат в околното пространство през получения дефект. По този начин цитологичната картина на остъргването на конюнктивалната тъкан може да бъде безценна при диагностицирането на вирусна инфекция и диференциалната диагноза на вирусни и бактериални инфекции.

За идентифициране на специфичен патоген на вирусна инфекция е разработен метод на имунофлуоресценция или флуоресцентни антитела. Имунофлуоресценцията е луминесценция в ултравиолетовата светлина на микроскоп на биологичен обект, съдържащ изследвания антиген, след предварителната му обработка със специфични антитела, маркирани с флуорохром (флуоресцеин). Понастоящем се използва само в големи офталмологични заведения, които разполагат с флуоресцентен микроскоп и съответните серуми, съдържащи антитела към различни патогени на вирусни инфекции. Въпреки това, практикуващият офталмолог трябва да има представа за този диагностичен метод. Същността му е, че върху конюнктивалния остъргващ материал, разположен върху предметно стъкло, се нанася оцветен серум (маркиран с антитела, например към аденовирус серотип VIII). Ако пациентът има остър епидемичен аденовирусен конюнктивит, антителата проникват във вируса (антигена), намиращ се в клетките на конюнктивалния остъргващ материал. При изследване под флуоресцентен микроскоп такава клетка започва да флуоресцира.

Тази диагностика е безспорно доказателство за вирусна инфекция и позволява да се определи серотипът на вируса или няколко вируса в случай на смесена инфекция. Напоследък се използват до 7 вида антитела от оцветен кръвен серум.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на фарингоконюнктивална треска

При поява на бактериални усложнения (синузит, бронхопневмония, кератит) - лечение в съответните специализирани отделения.

Превенция на фарингоконюнктивална треска

Общите превантивни и противоепидемични мерки включват изолиране на пациентите, ограничаване на контакта с тях от необслужващ персонал и отделяне на отделни домакински предмети, съдове и спално бельо. Комуникацията с пациентите трябва да се осъществява само с носене на марлена маска. Предметите, които са били използвани от пациента, трябва да бъдат дезинфекцирани.