Фарингомикоза

Фарингомикозата (тонзиломикоза, гъбична инфекция на устната кухина, гъбичен фарингит, гъбичен тонзилит, гъбична инфекция на фаринкса, млечница) е фарингит (тонзилит), причинен от гъбички. Фарингитът е възпаление на лигавицата на орофаринкса. Тонзилитът е възпаление на една или повече лимфоидни образувания на фарингеалното дебело черво, най-често на палатинните сливици. В повечето случаи заболяването се причинява от дрождеподобни гъбички, по-рядко от плесени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Честотата на фарингомикоза се е увеличила рязко през последните 10 години и представлява 30-45% от инфекциозните лезии на фаринкса и сливиците. Увеличението на броя на пациентите с тази патология се дължи на значително увеличение на броя на рисковите фактори за тяхното развитие, сред които водещи позиции заемат ятрогенните имунодефицитни състояния, възникващи в резултат на масивна антибактериална терапия, продължителна употреба на глюкокортикоидни и имуносупресивни лекарства при онкологични заболявания, кръвни заболявания, HIV инфекция, ендокринопатии. В такива ситуации са налице всички предпоставки за развитие на фарингомикоза, тъй като причинителите на заболяването са опортюнистични гъбички, които сапрофитират върху лигавицата на орофаринкса и в околната среда.

Проблемът с фарингомикозата придобива важно социално значение не само поради все по-широкото ѝ разпространение, но и защото гъбичната инфекция на орофаринкса е по-тежка от другите възпалителни процеси с тази локализация. Гъбичната инфекция на орофаринкса може да се превърне в основен фокус на дисеминирана висцерална микоза или причина за гъбичен сепсис.

В детска възраст честотата на фарингомикоза е висока. Кандидозата на устната лигавица е особено често срещана при новородени (млечница). Появата на кандидоза е свързана с непълното формиране на имунната защита при новородените от ефектите на микотична инфекция. По-големите деца често страдат от фарингомикоза. При много от тях началото на заболяването е свързано с гъбична инфекция в ранна възраст и непълно елиминиране на причинителя от източника на инфекцията.

При възрастното население микозата на фаринкса се диагностицира със същата честота на възраст от 16 до 70 години, а в някои случаи и в по-напреднала възраст.

Причини Фарингомикоза

Основните причинители на фарингомикоза се считат за различни видове дрождеподобни гъби от рода Candida (в 93% от случаите): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake и др. За основен причинител се счита C. albicans (в 50% от случаите), на второ място по честота на срещане е C. stellatoidea. Този вид е близък до C. albicans по своите морфологични и биохимични свойства и много автори ги идентифицират.

В 5% от случаите гъбичните инфекции на орофаринкса се причиняват от плесени от родовете Geotrichum, Aspergillus, Penicillium и др.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори

Развитието на заболяването се улеснява от продължителна употреба на антибиотици, кортикостероиди, цитостатици, травми и хронични възпалителни процеси в гърлото, захарен диабет, туберкулоза, хипо- и авитаминоза.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Основните причинители на фарингомикоза се считат за различни видове дрождеподобни гъби от рода Candida (в 93% от случаите): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake и др. За основен причинител се счита C. albicans (в 50% от случаите), на второ място по честота на срещане е C. stellatoidea. Този вид е близък до C. albicans по своите морфологични и биохимични свойства и много автори ги идентифицират.

В 5% от случаите гъбичните инфекции на орофаринкса се причиняват от плесени от родовете Geotrichum, Aspergillus, Penicillium и др.

Симптоми Фарингомикоза

При фарингомикоза пациентите се оплакват от дискомфорт в гърлото, усещане за парене, сухота, болезненост и дразнене, които са по-изразени, отколкото при бактериална фарингеална инфекция. Болката е с умерена интензивност и се усилва при преглъщане и консумация на дразнеща храна. Пациентите отбелязват болка, ирадиираща към подчелюстната област, предната повърхност на шията и ухото. Специфичните признаци на фарингомикоза включват откриване на плака, подуване на лигавицата и изразена интоксикация. Фарингомикозата се характеризира също с чести обостряния (2-10 пъти годишно) и развитие на заболяването във всяка възраст.

Клиничното протичане на фарингомикозата може да бъде остро и хронично. Процесът е локализиран главно върху палатинните сливици, палатинните дъги и задната стена на фаринкса. Пациентите изпитват усещане за надраскване, парене и дискомфорт в гърлото, неразположение, главоболие и субфебрилна телесна температура. При фарингомикоза, причинена от дрождеподобни гъбички, в гърлото се откриват белезникави плаки с различни размери, които лесно се отстраняват, разкривайки хиперемирани участъци от лигавицата и по-рядко кървящи язви. Фарингомикозата, причинена от плесенни гъбички, се характеризира с това, че плаките са жълтеникави на цвят и са трудни за отстраняване, което може да породи съмнение за дифтерия на фаринкса. Гъбичките могат да се разпространят в ларинкса, хранопровода и да образуват паратонзиларни абсцеси.

[ 11 ], [ 12 ]

Форми

В зависимост от локализацията на микотичната лезия се разграничават следните видове:

• хейлит;
• глосит;
• стоматит;
• гингивит;
• тонзилит;
• фарингит.

Според клиничния ход се разграничават следните форми на фарингомикоза:

• остър:
• хронично.

В много случаи острият процес преминава в хроничен поради неправилна диагноза и нерационално лечение.

Клинични и морфологични варианти на фарингомикоза:

• псевдомембранозен. Характеризира се с бели, сиренени отлагания, които се отлепват, за да разкрият яркочервена основа, понякога с кървяща повърхност:
• еритематозен (катарален). Характеризира се с еритема с гладка "лакирана" повърхност, докато пациентите отбелязват болка, парене, сухота в устната кухина;
• хиперпластична. В устната кухина се откриват бели петна и плаки, които са трудни за отделяне от подлежащия епител;
• ерозивно-улцерозен.

[ 13 ], [ 14 ]

Диагностика Фарингомикоза

По време на анкетата трябва да се вземат предвид следните данни: времето на поява на заболяването, характеристиките на протичането. Необходимо е да се установи дали пациентът е имал преди това паратонзилит и паратонзиларни абсцеси, честотата, продължителността и характерът на обострянията на тонзилита. Взема се предвид предишно проведено лечение (локално или общо) и неговата ефективност. Необходимо е да се установи дали пациентът е лекуван с антибиотици, глюкокортикоиди, цитостатици (продължителност и интензивност на лечението), характеристиките на производствените и битовите условия, предишни заболявания, алергична анамнеза. Трябва да се има предвид, че пациентите с фарингомикоза имат чести обостряния, липса или незначителен ефект от стандартните методи на лечение.

[ 15 ], [ 16 ]

Физически преглед

По време на прегледа се откриват следните морфологични промени: инфилтрация на лигавицата, разширяване и инжектиране на кръвоносни съдове и десквамация на епитела. Характерен клиничен признак на хроничен фарингит с гъбична етиология се счита за неравномерна хиперемия и инфилтрация на лигавицата на задната фарингеална стена. На фона на субатрофия се отбелязва увеличаване на страничните ръбове. Често на фона на описаните патологични промени се откриват белезникави, сиренени, лесно отстраняеми плаки, под които се намират области на ерозия на лигавицата. При улцерозно-некротичната форма на гъбичен тонзилит плаките се простират отвъд палатинните сливици до палатинните дъги и мекото, а понякога и твърдото небце. Откриването на плаки и едностранно увреждане се считат за патогномонични диагностични признаци на фарингомикоза.

В случай на хроничен тонзилит, прегледът се извършва извън периода на обостряне. Необходимо е да се обърне внимание на цвета на лигавицата на орофаринкса, сливиците, естеството на плаката (тяхния цвят, разпространение), размера на сливиците, степента на подуване, консистенцията (плътна или рохкава), прилепването към сводовете, наличието на гнойно съдържимо в лакуните. Необходимо е да се изследва езичната сливица (обърнете внимание на цвета, размера, наличието на плака), лимфните възли.

[ 17 ]

Лабораторни изследвания

Гъбична инфекция на фаринкса може да се подозира въз основа на данни от ендоскопско изследване, но микологичните лабораторни методи на изследване са от решаващо значение за установяване на правилната диагноза. В същото време, единичните отрицателни резултати не показват липса на гъбично заболяване, така че в такава ситуация е необходимо да се проведат повторни изследвания на патологичния секрет. В същото време, единичният растеж на гъбички в културата не винаги показва гъбична инфекция.

Микологичното изследване включва микроскопия и последващо засяване на патологичен секрет върху хранителни среди. За точна диагноза е важно правилното събиране на патологичен материал за изследване. Плаките от повърхността на сливиците обикновено се отстраняват лесно. Големите, плътни плаки се отстраняват върху предметно стъкло с помощта на пинсети за уши и, без да се размазват, се покриват с друго предметно стъкло. Оскъдните плаки се отстраняват с помощта на лъжичка на Фолкмам, внимателно, за да не се нарани тъканта.

При кандидоза на сливиците са важни микроскопските изследвания както на нативни, така и на оцветени проби. Оцветяването по Романовски-Гимза разкрива спори на дрождеподобни гъби от рода Candida. Гъбичните клетки са кръгли или удължени, процесът на пъпкуване е ясно видим, както и нишките на псевдомицела. Мицелът на дрождеподобните гъби от рода Candida се състои от снопчета удължени клетки, свързани във вериги, които наподобяват истинския мицел. Истинският мицел е дълга тръба, разделена от напречни прегради с една мембрана. Псевдомицелът няма обща мембрана. Морфологичните характеристики на псевдомицела на гъбичките от рода Candida се считат за едни от надеждните характеристики, които ги отличават от другите гъби.

В началния стадий на заболяването, микроскопското изследване на плаката разкрива струпвания от гъбични бластоспори, а псевдомицелните нишки са единични или липсват. В разгара на заболяването в намазката се виждат струпвания от пъпкуващи гъбични клетки и множество псевдомицелни нишки. По този начин, въз основа на данни от микроскопското изследване, може да се постави точна диагноза.

Културалните изследвания се считат за един от важните методи за диагностициране на кандидоза. С помощта на тези методи не само се потвърждава диагнозата на гъбично заболяване, но и се определя видът на патогена и се преценява ефективността на лечението.

При посяване върху елективни среди при пациенти с фарингомикоза най-често се изолират дрождеподобни гъби от рода Candida. При посяване върху твърда среда на Сабуро се наблюдава равномерен растеж на дрождеподобни гъби от рода Candida във всяка точка на засяване (за да се избегнат грешки, посяването се извършва в 2-4 епруветки).

При хроничен тонзилит, когато няма плака, засяването се извършва по следния начин. Материалът за засяване се взема от двете сливици и задната стена на фаринкса със стерилен памучен тампон. Тампоните се поставят в стерилни епруветки с течна среда на Сабуро, а след това в термостат за 24 часа при околна температура 27-28°C. След това материалът се пресява върху твърда среда на Сабуро едновременно в 3 епруветки. След пресяване епруветките отново се поставят в термостата за 8-10 дни. Още на 4-5-ия ден гъбичките Candida дават характерен растеж от колонии, които са кръгли, бели или белезникаво-сиви, повърхността им е изпъкнала, гладка и лъскава, консистенцията е сиренена.

Ако по време на микроскопско изследване се открият гъбички в отлаганията на сливиците, те могат да бъдат изолирани и чрез посяване в чиста култура. Като правило се наблюдава непрекъснат растеж (30-45 хиляди колонии в 1 мл).

Освен това са необходими клинични кръвни изследвания (включително за HIV инфекция, маркери за хепатит, сифилис), изследвания на урина, определяне на нивата на кръвната захар и показатели за имунограма.

По този начин, диагнозата гъбична инфекция на фаринкса се поставя въз основа на:

• клинични данни;
• откриване на гъбички чрез микроскопия на намазки от лигавицата;
• положителни резултати при култивиране върху елективни хранителни среди.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Скрининг

Скрининговият метод за откриване на фарингомикоза е микроскопия на нативен и оцветен препарат от намазка от лигавицата на фаринкса и повърхността на сливиците.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се провежда с остър бактериален фарингит и тонзилит, скарлатина, дифтерия, туберкулоза, сифилис, ангина на инфекциозна мононуклеоза, ангина на Симановски-Плаут-Винсент и злокачествени новообразувания.

[ 23 ], [ 24 ]

Показания за консултация с други специалисти

Необходима е консултация с имунолог за идентифициране и коригиране на имунодефицитни състояния; ендокринолог - за идентифициране на ендокринна патология, коригиране на ендокринопатии; онколог - за изключване на неоплазми на устната кухина и фаринкса; специалист по инфекциозни болести - за изключване на дифтерия и мононуклеоза.

Лечение Фарингомикоза

Лечението е насочено към елиминиране на причинителя на гъбичките и коригиране на имунодефицитното състояние.

Показания за хоспитализация

Усложнени форми на фарингомикоза.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Медикаментозно лечение на фарингомикоза

Общи принципи на фармакотерапията на гъбични инфекции на орофаринкса:

• Употребата на системни противогъбични лекарства трябва да се комбинира с локално действие върху източника на инфекцията;
• Терапията с противогъбични лекарства трябва да се основава на резултатите от лабораторните изследвания за чувствителността на гъбичките към използваното лекарство.

Лечението на фарингомикоза се състои в предписване на следните лекарства: нистатин в таблетки, които се дъвчат и получената маса се нанася върху повърхността на фаринкса чрез движения на езика и преглъщане. При неефективност - леворин, декамин. Лезиите се смазват с 1% разтвор на генциан виолет, 10% разтвор на натриев тетраборат в глицерин, разтвор на Луголов.

Ако лечението със стандартни дози флуконазол е неефективно, итраконазол се предписва по 100 mg на ден или кетоконазол по 200 mg на ден в продължение на един месец. Итраконазол действа не само върху дрождеподобни гъби от рода Candida, но и върху плесени.

В случай на фарингомикоза, резистентна на други антимикотици, амфотерицин В се прилага интравенозно в доза 0,3 mg/kg на ден в продължение на 3-7 дни. Лечението на фарингомикоза с амфотерицин В и кетоконазол се провежда под контрола на биохимичните параметри на чернодробната и бъбречната функция, тъй като тези лекарства, особено амфотерицин В, имат изразен нефро- и хепатотоксичен ефект.

При системна терапия на фарингомикоза се използват лекарства от следните групи антимикотици:

• полиени: амфотерицин B, нистатин, леворин, натамицин:
• азоли: флуконазол, итраконазол, кетоконазол;
• алиламини: тербинафин.

Най-ефективният при фарингомикоза е флуконазол, който се предписва веднъж дневно в доза от 50 или 100 mg, в тежки случаи - 200 mg. Курсът на лечение е 7-14 дни.

Алтернативни схеми на лечение на фарингомикоза, също с продължителност 7-14 дни, се считат за следните:

• Леворин суспензия (20 000 U/ml), 10-20 ml 3-4 пъти дневно; Натамицин суспензия (2,5%), 1 ml 4-6 пъти дневно;
• Суспензия на нистатин (100 000 U/ml), 5-10 ml 4 пъти дневно.

Ако лечението със стандартни дози флуконазол е неефективно, итраконазол се предписва по 100 mg на ден или кетоконазол по 200 mg на ден в продължение на един месец. Итраконазол действа не само върху дрождеподобни гъби от рода Candida, но и върху плесени.

В случай на фарингомикоза, резистентна към други противогъбични средства, амфотерицин В се прилага интравенозно в доза 0,3 mg/kg на ден в продължение на 3-7 дни. Лечението с амфотерицин В и кетоконазол се провежда под контрола на биохимичните параметри на чернодробната и бъбречната функция, тъй като тези лекарства, особено амфотерицин В, имат изразен нефро- и хепатотоксичен ефект.

При плесенни микози, итраконазол и тербинафин се считат за най-ефективни. Курсът на лечение с итраконазол е 14 дни при 100 mg веднъж дневно, с тербинафин - 8-16 дни при 250 mg веднъж дневно.

За локално лечение се използват антисептици и антимикотици (мирамистин, оксихинолин, клотримазол, боракс в глицерин, суспензия на натамицин) за смазване, изплакване, напояване и промиване на лакуните на сливиците.

Противогъбичните лекарства се използват на фона на елиминиране на рискови фактори, като неутропения, внимателно лечение на протези и др.

По-нататъшно управление

В случай на обостряне на фарингомикоза, азоли се предписват перорално или локално в продължение на 7-14 дни, като се взема предвид лекарствената чувствителност на патогена. Необходимо е да се елиминират рисковите фактори. След постигане на ремисия се провежда противорецидивно лечение със системни антимикотици или противогъбични лекарства за локално приложение.

Предотвратяване

Основните мерки за предотвратяване на фарингомикоза трябва да бъдат насочени към елиминиране на факторите, които допринасят за активирането на гъбичната флора, а именно премахване на антибиотици, глюкокортикоиди, коригиране на гликемичния профил и общоукрепваща терапия.

Прогноза

При навременно лечение и адекватна противогъбична терапия прогнозата е благоприятна. Приблизителният период на неработоспособност при обостряне на фарингомикоза е 7-14 дни.