Ефекти на рамиприл при пациенти със захарен диабет тип 2 и артериална хипертония

Захарният диабет (ЗД) е едно от най-често срещаните заболявания в съвременния свят, като в структурата му преобладава диабет тип 2, с около 250 милиона пациенти. Артериалната хипертония (АХ) се среща при около 80% от пациентите с диабет тип 2. Коморбидността на тези две взаимосвързани заболявания значително увеличава честотата на преждевременна инвалидност и смъртност от сърдечно-съдови усложнения. Следователно, корекцията на кръвното налягане (КН) е приоритет при лечението на пациенти с диабет. Сред съвременните антихипертензивни средства, може би най-изследваният клас лекарства са инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕИ).

Всъщност, понастоящем водещата роля в патогенезата на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет тип 2 се отдава на активирането на симпатико-надбъбречната и ренин-ангиотензиновата системи (РАС). Ключовият ефекторен хормон на РАС е ангиотензинът, който има мощен вазоконстрикторен ефект, увеличава реабсорбцията на натрий и вода, симпатиковата и надбъбречната активност и регулира не само функционалните, но и структурните промени в миокардните и съдовите тъкани.

Фармакологичното действие на ACE е способността му да потиска активността на ангиотензин I-конвертиращия ензим (или кининаза II) и по този начин да повлияе функционалната активност на RAS и каликреин-кининовата система. Чрез инхибиране на активността на ангиотензин I-конвертиращия ензим, ACE инхибиторите намаляват образуването на ангиотензин II и в резултат на това отслабват основните сърдечно-съдови ефекти на RAS, включително артериална вазоконстрикция и секреция на алдостерон.

Един от АСЕ инхибиторите е рамиприл (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Полша/Исландия/Малта), който, за разлика от други лекарства от тази група, значително намалява честотата на миокарден инфаркт, инсулт и сърдечно-съдова смърт при пациенти с повишен сърдечно-съдов риск, дължащ се на съдови заболявания (исхемична болест на сърцето, прекаран инсулт или периферно съдово заболяване) или захарен диабет, които имат поне един допълнителен рисков фактор (микроалбуминурия, артериална хипертония, повишен общ холестерол, ниски липопротеини с висока плътност, тютюнопушене); намалява общата смъртност и необходимостта от реваскуларизационни процедури, забавя началото и прогресията на хроничната сърдечна недостатъчност. Както при пациенти със, така и без захарен диабет, рамиприл значително намалява съществуващата микроалбуминурия и риска от развитие на нефропатия.

Целта на проучването беше да се изследват клиничните, хемодинамичните и биохимичните ефекти от 12-седмичната употреба на рамиприл при пациенти със захарен диабет тип 2 и артериална хипертония.

В проучването са включени 40 пациенти (25 жени и 15 мъже) - основната група - над 50-годишна възраст с артериална хипертония и захарен диабет тип 2. Критериите за изключване са тежка неконтролирана артериална хипертония (АН > 200/110 mm Hg), тежко чернодробно заболяване, остър мозъчно-съдов инцидент или остър миокарден инфаркт през последните 6 месеца, нестабилна ангина, застойна сърдечна недостатъчност, наличие на терминални стадии на микроваскуларни усложнения на захарния диабет.

Всички пациенти с артериална хипертония и захарен диабет тип 2 са получавали рамиприл за терапия. Терапията е продължила 12 седмици. Началната доза рамиприл е била 2,5 mg. Дозата на лекарствата е титрирана на всеки 2 седмици съгласно стандартната схема. Контролната група се състои от 25 практически здрави индивида. Диагнозата хипертония и захарен диабет е верифицирана в съответствие с настоящите критерии.

Изследването на показателите е проведено преди и след лечението.

Изследването на структурното и функционалното състояние на миокарда с помощта на ехокардиография и доплерова ехокардиография е извършено с помощта на апарат Ultima pro 30 (Холандия) в М-модален и двуизмерен режим, в стандартни ехокардиографски позиции. Дебелината на стената и размерите на лявата камерна (ЛК) кухина са определени от парастерналното положение на оста на ЛК в М-режим с ултразвуков лъч, успореден на късата ос на ЛК. Определени са следните параметри: фракция на изтласкване (EF, %), крайни диастолични и крайни систолични размери (EDS и EDS) на ЛК в cm, крайни диастолични и крайни систолични обеми (EDV и ESV) на ЛК. Масата на миокарда на ЛК е изчислена по формулата:

LVMM = 1.04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13.6,

Където 1,04 е миокардната плътност (в g/cm2), а 13,6 е корекционният коефициент в грамове.

Всички пациенти са подложени на 24-часово мониториране на кръвното налягане (ABPM) (Meditech, CardioTens). В зависимост от стойността на 24-часовия индекс са разграничени следните групи пациенти: „dipper“ - 10-22%, „non-dipper“ - < 10%, „over-dipper“ -> 22%, „night-peaker“ - отрицателна стойност на 24-часовия индекс. За горни граници на нормата за вариабилност на дневното и нощното систолично кръвно налягане са приети съответно 15,7 и 15,0 mm Hg, диастолично - 13,1 и 12,7 mm Hg.

Определянето на съдържанието на гликиран хемоглобин (HbAlc) в пълна кръв се извършва чрез фотометричен метод, използващ реакция с тиобарбитурова киселина, използвайки търговска тестова система от компанията Reagent (Украйна) в съответствие с приложените инструкции.

Нивото на глюкозата се определяше чрез глюкозооксидативен метод в капилярна кръв, взета на гладно. За нормално ниво на глюкоза се считаше 3,3-5,5 mmol/l.

Нивото на инсулин в кръвния серум беше определено чрез ензимен имуноанализ, използвайки ELISA комплект (САЩ). Очакваният диапазон на стойностите на инсулина обикновено е 2,0-25,0 μU/ml.

Определянето на нивото на общия холестерол (TC), триглицеридите (TG), холестерола от липопротеините с висока плътност (HDL-C), холестерола от липопротеините с ниска плътност (LDL-C), холестерола от липопротеините с много ниска плътност (VLDL-C) и атерогенния индекс (AI) беше извършено в кръвен серум, използвайки ензимен фотоколориметричен метод с помощта на комплекти от компанията "Human" (Германия).

Съдържанието на резистин и адипонектин в кръвния серум на пациентите е определено чрез ензимно-имунологичен метод на ензимно-имунологичен анализатор "Labline-90" (Австрия). Нивото на резистин е определено с помощта на търговска тестова система, произведена от "BioVendor" (Германия); нивото на адипонектин - с помощта на търговска тестова система, произведена от "ELISA" (САЩ).

За статистическа обработка на получените данни е използвана компютърната програма „Statistics 8.0“ (Stat Soft, САЩ) и методът на вариационната статистика (критерий на Стюдънт); връзката между признаците е оценена с помощта на корелационен анализ.

При предварителния анализ, изходните антропометрични (телесно тегло, ИТМ, обиколка на талията и ханша), хемодинамични (систолно и диастолно кръвно налягане, сърдечна честота, пулс) и биохимични показатели на въглехидратния метаболизъм в групата преди и след лечението не се различаваха съществено (p> 0,05). Въз основа на това може да се твърди, че ефектът от изследвания метод на лекарствена терапия е реализиран на идентичен фон.

Нивото на HDL-C се е увеличило значително с 4,1% (p < 0,05), което вероятно се дължи на намаляване на катаболизма на тези липопротеини. Наблюдава се намаление на съдържанието на TG с 15,7% (p < 0,05) и LDL със 17% (p < 0,05), което може да се дължи на повишаване на тъканната чувствителност към инсулин и намаляване на хиперинсулинемията, които до голяма степен определят скоростта на образуване и метаболизма на тези липиди в организма. Други показатели на липидния метаболизъм не са се променили значително.

При изследване на динамиката на метаболизма на адипоцитокона на фона на терапия с рамиприл е установено достоверно намаление на нивото на резистин с 10% и увеличение на нивото на адипонектин с 15% (p < 0,05). Това може да се обясни с факта, че резистинът се счита за медиатор на инсулиновата резистентност и неговото намаление вероятно е свързано с повишаване на тъканната чувствителност към инсулин.

Терапията с рамиприл допринесе за значително намаляване на дебелината на стената, масата и размера на лявата камера (p < 0,05) и повишаване на миокардния контрактилитет с 2,3% (p < 0,05).

Според данните от ABPM, първоначалното средно ниво на кръвното налягане съответства на хипертония от 2-ри стадий. Наблюдавано е повишаване на пулсовото кръвно налягане и вариабилността на систоличното кръвно налягане през деня, които са независими рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения. Сред изследваните пациенти е имало 16 с понижено кръвно налягане (dippers), 14 без понижено кръвно налягане (non-dippers), 6 с понижено кръвно налягане (over-dippers) и 4 с нощни пикове (night peaks). Трябва да се отбележи, че недостатъчното понижаване на кръвното налягане през нощта е потвърден рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови усложнения.

По време на ABPM беше установено нормализиране на средното дневно систолично и диастолично кръвно налягане. Целеви нива на кръвно налягане бяха постигнати при 24 (60%) пациенти. Освен това, в резултат на лечението, степента на натоварване с налягане намаля и вариабилността на систоличното кръвно налягане през дневните часове се нормализира. Стойността на пулсовото кръвно налягане през дневните часове, отразяваща ригидността на главните артерии и представляваща независим сърдечно-съдов рисков фактор, се нормализира след 12 седмици.

Терапията с рамиприл също имаше благоприятен ефект върху циркадния ритъм на кръвното налягане. Броят на пациентите с нормален циркаден индекс (dippers) се увеличи до 23, а броят на пациентите с предимно нощни повишения на кръвното налягане (night-peakers) намаля до 2. Не бяха регистрирани случаи на прекомерно понижаване на кръвното налягане през нощта (over-dipper).

Получените резултати потвърждават ефикасността на рамиприл в доза от 10 mg/ден при лечението на лека и умерена артериална хипертония при пациенти с диабет тип 2. Терапията е ефективна, като целевите стойности на кръвното налягане са постигнати при 24 (60%). Освен това, рамиприл има благоприятен ефект върху 24-часовите параметри на кръвното налягане, които се считат за сърдечно-съдови рискови фактори, по-специално, той води до намаляване на индекса на натоварване с налягане и нормализиране на систоличната вариабилност на кръвното налягане през деня. Последният параметър увеличава риска от увреждане на таргетните органи и корелира положително с миокардната маса и анормалната геометрия на лявата камера, както и с нивата на резистин. Параметрите на циркадния ритъм на кръвното налягане, чието нарушаване при пациенти с диабет тип 2 е свързано с повече от 20-кратно увеличение на риска от сърдечно-съдова смърт, се подобряват значително. Нормализирането на пулсовото налягане през дневните часове на фона на терапията показва подобрение на еластичните свойства на стените на големите съдове и отразява положителния ефект на лекарството върху процесите на съдово ремоделиране.

След 12 седмици се разкри значително подобрение във въглехидратния и липидния метаболизъм, което, разбира се, допринася допълнително за намаляване на сърдечно-съдовия риск.

По този начин, рамиприл отговаря на всички изисквания за антихипертензивни лекарства и осигурява не само адекватен ежедневен контрол на кръвното налягане, но и има положителен метаболитен ефект, което води до значително намаляване на риска от развитие и прогресия на сърдечно-съдови усложнения.

Следователно могат да се направят следните заключения.

На фона на терапията с включване на рамиприл са отбелязани надеждни подобрения в параметрите на въглехидратния, липидния и адипоцитокинния метаболизъм.
Терапията с рамиприл при пациенти с артериална хипертония и захарен диабет тип 2 доведе до надеждно понижаване на кръвното налягане през деня, нормализиране на индекса на натоварване с налягане през деня и нощта и нарушения двуфазен профил на кръвното налягане и надеждно намаляване на вариабилността на систоличното кръвно налягане през деня. Употребата на рамиприл е съпроводена с ниска честота на странични ефекти, което повишава спазването на лечението и неговата ефективност.

Проф. П. Г. Кравчун, О. И. Кадикова. Ефекти на рамиприл при пациенти със захарен диабет тип 2 и артериална хипертония // Международно медицинско списание - № 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]