Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при пациенти с рак

БЕ е затваряне на лумена на главния ствол или клонове на белодробната артерия от ембол (тромб), което води до рязко намаляване на кръвния поток в белите дробове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиология

Следоперативната тромбоемболия при онкологични пациенти се развива 5 пъти по-често, отколкото при пациенти с обща хирургия.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Причини за дълбока венозна тромбоза

Хирургичните интервенции при онкологични пациенти провокират образуването на тромб, независимо от локализацията на тумора и обема на операцията. Препоръчително е да се предотврати дълбока венозна тромбоза при пациенти, подложени на хирургично лечение.

Вероятността за венозна тромбоза зависи от нозологичните форми на туморите. При пациенти с рак на белия дроб тромбозата се открива в 28% от случаите, при рак на стомаха, дебелото черво и панкреаса честотата им е съответно 17, 16 и 18%. При рак на простатата, рак на матката и рак на яйчниците венозна тромбоза се наблюдава в 7% от случаите. Постоперативна тромбоза на дълбоките вени на долните крайници и таза се открива при 60-70% от оперираните пациенти, а в 70% от случаите тромбозата е асимптоматична.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия

При дълбока венозна тромбоза, след операция, се открива нарастващ оток на крайника, стягане при палпация на мускулите на прасеца и болка по засегнатите вени, но е възможно и асимптоматично протичане.

Клинично, БЕ трябва да се подозира в случай на внезапна поява на задух, болка в гърдите, хипоксемия, тахикардия и понижено кръвно налягане до шок. БЕ се характеризира като тежка при наличие на артериална хипотония или умерен шок (с ултразвукови признаци на намалена контрактилност на дясната камера) и нетежка.

Класификация

Дълбоката венозна тромбоза се класифицира като проксимална (над подколенната ямка) и дистална (под подколенната ямка).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Диагностика

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторни изследвания

Определяне на нивото на O-димера в кръвта. Проучванията показват, че при пациенти с белодробна емболия съдържанието на D-димер се увеличава 10-15 пъти в сравнение с пациенти без тромботични усложнения. Най-висока концентрация на D-димер (12-15 μg/ml) се наблюдава при пациенти с масивна тромбоемболия, а при пациенти с тромбоза нивото на D-димера е 3,8-6,5 μg/ml.

Инструментални изследвания

Рентгеновата снимка на гръдния кош, ЕКГ и ехокардиографията са от малка полза при белодробна емболия.

Ултразвукова доплерография на съдовете на долните крайници се извършва веднъж на всеки 3-4 дни след операцията при пациенти с хронична венозна недостатъчност. Методът е със средна чувствителност, особено при дистална дълбока венозна тромбоза (30-50%).

Вентилационно-перфузионната белодробна сцинтиграфия е неинвазивен, сравнително информативен (90%) метод за диагностициране на белодробна емболия.

Ултразвуково изследване на вените на долните крайници се извършва в предоперативния период в следните случаи:

• подуване на долната част на крака или на целия долен крайник,
• болка в мускула на прасеца при ходене,
• наличието на разширени вени,
• болка при палпация на съдовия сноп на долния крайник,
• Анамнеза за белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза,
• затлъстяване,
• кръвоносна недостатъчност.

Лечение

Нелекарствено лечение

Ако се открие дълбока венозна тромбоза, е показано поставянето на кава филтър преди операцията.

Лечение с наркотици

Като лекарствено лечение са показани антитромботична и тромболитична терапия.

Антитромботичната терапия е основата на патогенетичната фармакотерапия на дълбоката венозна тромбоза, която намалява нейните последици, предотвратява по-нататъшното ѝ прогресиране и развитието на усложнения. Показано е предписването на директни и индиректни антикоагуланти.

Нефракционираният хепарин (НФХ) или нискомолекулният хепарин (НМХ) се предписват като директно действащи антикоагуланти.

• Нефракционираният хепарин (НФХ) се предписва за лечение на венозна тромбоза в начална доза от 5000 U интравенозно или подкожно, последващите приложения се извършват интравенозно капково до 30 000 U на ден, като дозата на лекарството се контролира главно чрез определяне на APTT (апттерно време на тромбоза). При неусложнена венозна тромбоза, терапията с НФХ продължава 5 дни. Употребата на лекарството в продължение на 10-14 дни при пациенти с дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ) е станала разпространена в клиничната практика в Съединените щати. В европейските страни продължителността на терапията с натриев хепарин е по-кратка и е 4-5 дни. В Русия се препоръчва натриев хепарин да се прилага поне 7 дни по следната схема: НФХ интравенозно като болус от 3000-5000 U, след това подкожно по 250 U/kg, 2 пъти дневно, общо 5-7 дни. Дозата на лекарството се избира, както следва: нефракциониран хепарин (НФХ) интравенозно болусно от 80 U/kg, след това интравенозно чрез инфузия от 18 U/kg (h), но не по-малко от 1250 U/h, 5-7 дни. Лекарството трябва да се дозира така, че APTT да е 1,5-2,5 пъти по-високо от нормалната му стойност за лабораторията на даденото лечебно заведение. През периода на избор на дозата, APTT се определя на всеки 6 часа, при стабилни терапевтични стойности на показателя - веднъж дневно. Трябва да се има предвид, че нуждата от хепарин е по-висока през първите няколко дни след началото на тромбозата.
• Употребата на нискомолекулен хепарин (НМХ) не изисква лабораторно наблюдение, но при лечение на тежка белодробна емболия (БЕ) трябва да се даде предимство на нефракционирания хепарин (НФХ), тъй като ефективността на НМХ не е напълно проучена. Лекарства с НМХ: далтепарин натрий, надропарин калций, еноксапарин натрий. Далтепарин натрий се прилага подкожно в корема по 200 анти-Ха IU/kg, максимум 18 000 анти-Ха IU веднъж дневно, с повишен риск от кървене при 100 анти-Ха IU/kg 2 пъти дневно, 5-7 дни. Надропарин калций подкожно в корема по 86 анти-Xa IU/kg 2 пъти дневно или 171 анти-Xa IU/kg, максимум 17 100 анти-Xa IU веднъж дневно, 5-7 дни Еноксапарин натрий подкожно в корема по 150 анти-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, максимум 180 mg) 1 път дневно или 100 анти-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 пъти дневно, 5-7 дни
• Косвените антикоагуланти се използват широко при лечението на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. Като правило, лекарствата се предписват след стабилизиране на процеса с хепарини и едновременно с началото на хепариновата терапия или в следващите дни, като дозата се избира въз основа на нивото на INR, чиито целеви стойности са 2,0-3,0. Предпочитание се дава на индиректните антикоагуланти от кумариновия ред (варфарин, аценокумарол) поради техните по-добри фармакокинетични свойства и по-предсказуем антикоагулантен ефект. Аценокумарол се предписва перорално в доза 2-4 mg на ден (начална доза), а поддържащата доза се избира индивидуално под контрола на INR. Варфарин се приема перорално в доза 2,5-5,0 mg/ден (начална доза), като поддържащата доза се избира по подобен начин. Хепарините се спират не по-рано от 4 дни след началото на приема на индиректни антикоагуланти и само ако терапевтичните стойности на INR се поддържат в продължение на два последователни дни. Продължителността на употреба на индиректни антикоагуланти е най-малко 3-6 месеца.

Тромболитична терапия

Понастоящем няма ясни доказателства за предимството на тромболитичната терапия пред натриевия хепарин. Тромболитичната терапия при дълбока венозна тромбоза е практически невъзможна поради изключително високия риск от хеморагични усложнения в непосредствения следоперативен период. Такъв риск е оправдан само в случаи на заплаха за живота на пациента, дължаща се на масивна БЕ. Тромболитичните лекарства са показани при пациенти с тежка БЕ и артериална хипотония, шок, рефрактерна хипоксемия или деснокамерна недостатъчност. Тромболитичната терапия ускорява процеса на възстановяване на проходимостта на запушената белодробна артерия, намалявайки тежестта на белодробната хипертония и следнатоварването върху дясната камера в сравнение с ефекта на натриевия хепарин. Няма обаче убедителни доказателства, че бързото подобрение на хемодинамичните параметри подобрява клиничните резултати при тежка БЕ. Остава неясно дали по-високият риск от хеморагични усложнения е оправдан. Периодът на ефективно приложение на тромболитичната терапия е 14 секунди след началото на симптомите ѝ. Стрептокиназа и урокиназа се използват като монотерапия. Алтеплаза се прилага в комбинация с натриев хепарин и може да се прилага (или възобнови) след завършване на тромболизата и протромбиновото време или APTT е по-малко от два пъти по-високо от нормалната стойност. Прилага се едно от следните средства:

• алтеплаза интравенозно чрез инфузия в доза 100 mg за 2 часа,
• стрептокиназа интравенозно чрез инфузия с 250 000 U за 30 минути, след това със скорост 100 000 U/h за 24 часа,
• урокиназа интравенозно чрез инфузия с 4400 IU/kg h в продължение на 10 минути, след това със скорост 4400 IU/kg h в продължение на 12-24 часа.

Хирургично лечение

В специализираните отделения по съдова хирургия тромбектомията се извършва в случаи на сегментна тромбоза на бедрените, илиачните и долната куха вена. Радикалният характер на интервенцията върху главните вени елиминира риска от масивна белодробна емболия и подобрява дългосрочната прогноза на венозната тромбоза.

В същото време, тежестта на състоянието на пациента, поради естеството и обхвата на първичната хирургична интервенция и съпътстващите заболявания, позволява прибягването до тази процедура в много ограничен брой случаи. Ето защо появата на тромби в бедрената, илиачната или долната празна вена принуждава, освен антикоагулантна терапия, да се прибегне до частична оклузия на долната празна вена. Методът на избор при следоперативния контингент пациенти е имплантирането на кава филтър. Ако тази интервенция е невъзможна при пациенти, на които е планирана коремна операция, тя може да започне с пликация на долната празна вена с механичен шев.

Превенция

За да се определят показанията за прилагане на превантивни мерки, хирургичните пациенти се разделят на рискови групи. Според материалите на 6-та консенсусна конференция по антитромботична терапия на Американския колеж по торакални хирурзи (2001 г.), онкологично болните имат най-висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения. При липса на профилактика след операция, тромбоза се развива при 40-50% от онкологично болните, от които 10-20% имат проксимална тромбоза, която в 4-10% от случаите се усложнява от белодробна емболия, фатална в 0,2-5% от случаите. Превенцията на тромботичните усложнения е необходима на всички етапи на хирургичното лечение.

За предотвратяване на постоперативна дълбока венозна тромбоза (ДВТ) се използват различни физични (механични) и фармакологични средства:

• Механичните средства ускоряват венозния кръвен поток, което предотвратява застоя на кръвта във вените на долните крайници и образуването на тромби; те включват „педален масаж“, еластична и интермитентна компресия.
• Еластична компресия на долните крайници със специални еластични наколенки или чорапи.
• Периодично пневматично компресиране на краката с помощта на специален компресор и маншети.
• „Педалът за крака“ осигурява пасивно свиване на мускулите на прасеца по време и след операцията.
• Фармакологичните средства поддържат APTT между инжекциите на ниво, което надвишава 1,5 пъти стойността на APTT за лабораторията на дадено лечебно заведение. За предотвратяване на хирургична тромбоза са показани антикоагуланти, антибиотици и лекарства, които действат върху тромбоцитната връзка на хемостазата.

Директните антикоагуланти се предписват преди операцията и продължават да се прилагат в непосредствения следоперативен период (7-14 дни), но при усложнен ход може да се наложи по-продължителна фармакотерапия (поне 1 месец). Натриевият хепарин не се предписва в предоперативния и ранния следоперативен период при операции за рак на хранопровода, тумори на хепатопанкреатодуоденалната зона и ректална екстирпация с предоперативно облъчване и др. Превантивната терапия с хепарини преди операцията не се прилага при пациенти с очаквана масивна кръвозагуба по време на операцията или обширна хирургична повърхност и обилна секреция от увредените тъкани. Употребата на натриев хепарин в ниски дози намалява риска от следоперативна дълбока венозна тромбоза с приблизително 2/3, а от белодробна емболия - с 2 пъти.

• Хепарин натрий подкожно 5000 U 2 часа преди операцията, след това 2-3 пъти дневно, в следоперативния период дозата се коригира в зависимост от APTT.
• Далтепарин натрий подкожно в доза 2500 анти-Ха международни единици (IU) 12 часа преди операцията и 12 часа след нея или 5000 анти-Ха IU 12 часа преди операцията, след това 5000 анти-Ха IU веднъж дневно.
• Калциев надропарин подкожно в доза 38 анти-Ха IU 12 часа преди операцията, 12 часа след нея и след това 57 анти-Ха IU веднъж дневно.
• Еноксапарин натрий подкожно 4000 анти-Xa IU 40 mg 12 часа преди операцията, след това веднъж дневно.
• Ацетилсалициловата киселина не е лекарство по избор за профилактика на дълбока венозна тромбоза, но има надеждни данни, че употребата на лекарството в продължение на 2 седмици след операцията намалява честотата на ДВТ от 34 на 25%.
• Декстранът е глюкозен полимер, който намалява вискозитета на кръвта и има антитромбоцитен ефект.
• Инфузии на реополиглюцин 400 мл дневно с пентоксифилин в продължение на 5-7 дни след операцията или други средства, които повлияват тромбоцитната връзка на хемостазата (клопидогрел, дипиридамол и др.) при пациенти от посочените нозологични групи са ефективни в комбинация с механични средства.

В случай на обостряне на повърхностна тромбоза на разширени вени, преди операцията е показан курс на антибактериална и антикоагулантна терапия.

Прогноза

При липса на лечение, смъртността от белодробна емболия (БЕ) достига 25-30%, с назначаването на антикоагуланти намалява до 8%, рискът от рецидивираща тромбоемболия е най-висок през първите 4-6 седмици. БЕ може да доведе до смърт от шок и тежка дихателна недостатъчност. Отдалечени последици са хронична белодробна хипертония и дихателна недостатъчност.

[ 36 ], [ 37 ]