Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при пациенти с рак

РЕ - затваряне на лумена на главния багажник или клонове на емболата на белодробната артерия (тромб), което води до рязко намаляване на кръвния поток в белите дробове.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Епидемиология

Постоперативният тромбоемболизъм при пациенти с рак се развива 5 пъти по-често, отколкото при пациенти с общ хирургичен профил.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Причини за дълбока венозна тромбоза

Хирургическите интервенции при пациенти с рак предизвикват появата на тромб, независимо от местоположението на тумора и обема на операцията. Понастоящем е доказано целесъобразно да се предотврати дълбока венозна тромбоза при пациенти, подложени на хирургично лечение.

Вероятността от венозна тромбоза зависи от нозологичните форми на туморите. При пациенти с рак на белите дробове се установява тромбоза в 28% от случаите, с рак на стомаха, дебелото черво и панкреаса, тяхната честота е съответно 17, 16 и 18%. При рак на простатата, рак на матката и яйчниците, в 7% от случаите се наблюдават венозни тромби. Следоперативната тромбоза на дълбоките вени на долните крайници и таза разкрива при 60-70% от опериращите пациенти, а в 70% от случаите тромбозата продължава асимптоматично.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Симптоми на дълбока венозна тромбоза и ПЕ

В дълбока венозна тромбоза след операция открити нараства крайник подуване, плътността на мускулите на прасеца при палпация и нежност заедно болната вена, обаче, е възможно и безсимптомно.

Клинично PE трябва да се подозира в внезапната поява на задух, болка в гърдите, хипоксемия, тахикардия и понижаване на кръвното налягане, докато ТЕПЕНАДА шок се характеризира като наличието на тежка хипотония или умерен шок (когато ултразвукови признаци за намаляване на контракциите на дясната камера), а не тежък.

Класификация

Дълбоката венозна тромбоза се класифицира в проксималната (над гърба) и отдалечената (под жабката).

[24], [25], [26], [27]

Диагностика

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Лабораторни изследвания

Определяне на нивото на О-димера в кръвта. Проведените проучвания показват, че при пациенти с ПЕ, съдържанието на D-димер се увеличава с 10-15 пъти в сравнение с пациентите без тромботични усложнения. Най-високата концентрация на D-димер (12-15 μg / ml) се наблюдава при пациенти с масивен тромбоемболизъм, при пациенти с тромбоза нивото на D-димер е 3.8-6.5 μg / ml.

Инструментално изследване

Рентгеновите изследвания на гръдния кош, ЕКГ и EchoCG в РЕ са малко информативни.

Ултразвукова доплерография на съдовете на долните крайници се извършва веднъж на 3-4 дни след операцията при пациенти с хронична венозна недостатъчност. Методът има средна чувствителност, особено при дистална дълбока венозна тромбоза (30-50%).

Вентилационната-перфузионна белодробна сцинтиграфия е неинвазивен, информативен (90%) метод за диагностициране на ПЕ.

Ултразвук на вените на долните крайници се извършва по време на предоперативния период с:

• оток на долния крак или на целия долен крайник,
• болка в мускулите при ходене,
• наличието на разширени вени,
• болка при палпиране на съдовия пакет на долния крайник,
• PE и дълбока венозна тромбоза при анамнеза,
• прекалена пълнота
• циркулаторна недостатъчност.

Лечение

Нелекарствено лечение

Ако се открие дълбока венозна тромбоза, се посочва въвеждането на филтър на кава преди операцията.

Лечение

Като лекарствено лечение е показана антитромбозна и тромболитична терапия.

Антитромботичната терапия е основата на патогенетичната фармакотерапия на дълбоката венозна тромбоза, която намалява нейните последици, предотвратява по-нататъшната прогресия и развитието на усложнения. Назначават се антикоагуланти за пряко и непряко действие.

Като директен антикоагулант се предписва NFH или LMWH.

• UFH предписва за лечение на венозна тромбоза при начална доза от 5000 IU / или п / к последващо прилагане се извършва в / вливане на 30 000 единици на ден, дозата на лекарството се контролират основно АРТТ определяне. При неусложнена венозна тромбоза, терапията с НФХ продължава 5 дни. Употребата на лекарството в продължение на 10-14 дни при пациенти с ДВТ и РЕ е станала често срещана в клиничната практика в Съединените щати. В европейските държави продължителността на терапията с хепарин натрий е по-кратка и е 4-5 дни. В руски препоръчваме натриев хепарин прилага най-малко 7 дни според схемата: UFH / об болус 3000-5000 IU, тогава п / 250 U / кг, 2 пъти на ден, само 5-7 дни. Дозата е избрана, както следва UFH / об болус от 80 U / kg, последвано от на / в инфузия на 18 IU / kghch), но не по-малко от 1250 U / ч, 5-7 дни. Дозирането на лекарството е необходимо по такъв начин, че APTT да е 1,5-2,5 пъти по-висок от нормалната му стойност за лабораторията на тази медицинска институция. При избора на дозата APTT се определя на всеки 6 часа, със стабилни терапевтични стойности на показателя - 1 път на ден. Трябва да се отбележи, че необходимостта от хепарин е по-висока през първите няколко дни след началото на тромбозата.
• Използването на LMWH не изисква лабораторен мониторинг, но при лечението на тежки ПЕ, трябва да се даде предимство на UFH, тъй като ефективността на LMWH не е напълно проучена. Препарати от LMW далтепарин натрий, супрапарин калций, еноксапарин натрий. Натриев далтепарин инжектира под кожата на корема със 200 анти-Ха IU / кг, максималната 18000 анти-Ха IU един път на ден, с повишен риск от кървене, 100 анти-Ха IU / кг два пъти на ден, 5-7 дни. Надропарин калций корема под кожата на 86 анти-Ха IU / кг два пъти на ден или 171 анти-Ха IU / кг, максимално 17 100 анти-Ха ME пъти на ден, 5-7 дни еноксапарин натрий под кожата на корема 150 анти-Ха IU / kg (1,5 mg / kg, максимум 180 mg) веднъж дневно или 100 анти-Ha IU / kg (1 mg / kg) два пъти дневно, 5-7 дни.
• Антикоагуланти на непряко действие са широко използвани при лечението на дълбока венозна тромбоза и РЕ. Обикновено, лекарства се прилагат в процеса на стабилизиране използване хепарини и хепарин едновременно с началото или в следващите няколко дни, нивото на дозата е избран от INR, които са насочени стойности са 2.0-3.0. Предпочитание се дава на непряк антикоагуланти кумарин (варфарин, аценокумарол) поради по-добри фармакокинетични свойства и по-предсказуема антикоагулантен ефект. Ацетококамаролът се прилага вътрешно при 2-4 mg дневно (начална доза), а поддържащата доза се избира индивидуално под контрола на INR. Варфарин се приема перорално 2.5-5.0 mg / ден (началната доза), поддържащата доза се избира по подобен начин. Хепарините се анулират не по-рано от 4 дни след началото на приемане на антикоагуланти на косвено действие и само ако терапевтичните стойности на INR остават непокътнати в продължение на два последователни дни. Продължителност на прилагане на антикоагуланти на косвено действие не по-малко от 3-6 месеца.

Тромболитична терапия

Понастоящем няма ясни доказателства за ползите от тромболитичната терапия, преди да се използва натриев хепарин. Тромболитичната терапия за дълбока венозна тромбоза е почти невъзможна поради изключително високия риск от хеморагични усложнения в непосредствения следоперативен период. Такъв риск е оправдан само в случаи на заплаха за живота на пациент с масивно ПЕ. Тромболитичните лекарства са показани при пациенти с тежка ПЕ и артериална хипотония, шок, рефрактерна хипоксемия или дефект на дясната камера. Тромболитична терапия ускорява възстановяването на проходимостта на запушената белодробната артерия, намаляване на тежестта на белодробна хипертония и дясната камера следнатоварването в сравнение с ефекта на прилагане на хепарин натрий. Няма обаче убедителни доказателства, че бързото подобрение на хемодинамичните параметри подобрява клиничните резултати при тежки ПЕ. Остава неясно дали е оправдан по-висок риск от развитие на хеморагични усложнения. Периодът на ефективно използване на тромболитичната терапия е 14 секунди след началото на симптомите. Стрептокиназата и урокиназата се използват като монотерапия. Въведение алтеплаза комбинират с натриев хепарин, е възможно да се определи (или резюме приложение) след тромболиза, когато протромбиновото време АРТТ или ще стане по-малко от два пъти нормалната стойност. Задайте едно от следните неща:

• алтеплазе интравенозно вливане 100 mg за 2 часа,
• инфузия на стрептокиназа IV от 250 000 единици за 30 минути, след това със скорост 100 000 U / h в продължение на 24 часа,
• инфузия на урокиназа IV при 4400 IU / kghh) за 10 минути, след това със скорост 4400 IU / kghh) в продължение на 12-24 часа.

Хирургично лечение

В специализирани ангиохирургични звена извършват тромбектомия в случаите на сегментна тромбоза на бедрената, лъчевата и долната вена кава. Радикалният характер на интервенцията върху главните вени елиминира риска от масивно ПЕ и подобрява дългосрочната прогноза на венозна тромбоза.

Същевременно тежестта на състоянието на пациентите, обусловена от естеството и степента на първичната хирургическа интервенция и съпътстващите заболявания, дава възможност да се прибегне до тази процедура в много ограничен брой случаи. Ето защо появата на кръвни съсиреци във феморалната, илиачните вените и долната празна прави добавяне на антикоагулантна терапия, за да се прибегне до частично запушване на долната куха вена. Методът на избор при постоперативния контингент на пациентите е имплантирането на филтър на кава. Ако тази интервенция не може да бъде извършена при пациенти, които имат операция в коремната кухина, тя може да започне с поставянето на долната вена кава с механичен шев.

Предотвратяване

За да се определят индикациите за използването на превантивни мерки, хирургичните пациенти се разделят на рискови групи. Според материали от 6-ия консенсусна конференция на антитромботично лечение на Американския колеж по гръдна хирургия (2001), пациенти с ракови заболявания имат най-висок риск от тромбоемболични усложнения. При липса на профилактика на тромбоза след операции се развива в 40-50% от пациентите с рак, от които 10-20% се наблюдава проксималната тромбоза, която в 4-10% от случаите усложнени от белодробна емболия, фатални в 0.2-5% от случаите. Предотвратяването на тромботични усложнения е необходимо на всички етапи на хирургичното лечение.

За предотвратяване на следоперативна дълбока венозна тромбоза (ДВТ) се използват различни физични (механични) и фармакологични средства:

• Механичните средства за ускоряване венозна кръв поток, който предотвратява застой на кръвта във вените на долните крайници и тромбоза, те включват "педал", еластична и периодично компресия.
• Еластично компресиране на долните крайници чрез специални еластични голфове или чорапи.
• Прекъсване на пневмокомпресията на краката със специален компресор и маншети.
• "Foot pedal" осигурява пасивно намаляване на мускулите на стомаха по време и след операцията.
• Фармакологичните агенти поддържат APTT между инжекциите на ниво, което надвишава стойността на APTT за лабораторията на тази болница с 1,5 пъти. За предотвратяване на оперативна тромбоза са показани антикоагуланти, антибиотици и лекарства, действащи върху хемостазата на тромбоцитите.

Антикоагуланти директен прилагат преди операцията и продължава приложение в непосредствена следоперативния период (7-14 дни), но в сложно може да изисква дълго фармакотерапия (за най-малко 1 месец). Натриев хепарин не се прилага в предоперативните и началото на постоперативни периоди на операция за рак, тумори hepatopancreatoduodenal зона и изтребване на ректума с предоперативна облъчване и т. Р. Профилактичната хепарин терапия преди операцията не се използва при пациенти със съмнение за масивна загуба на кръв по време на хирургическа интервенция или обширна Хирургичната повърхност и изобилната секреция от увредени тъкани. Използването на натриев хепарин при ниски дози се намали риска от следоперативни дълбока венозна тромбоза от приблизително 2/3 и РЕ - 2 пъти.

• Натриев хепарин до 5000 единици за 2 часа преди операцията, а след това 2-3 пъти дневно, през следоперативния период, дозата се коригира в зависимост от APTT.
• Dalteparin sodium s / c до 2500 анти-Ha международни единици (IU) 12 часа преди операцията и 12 часа след това или 5000 анти-Ha IU в продължение на 12 часа преди, а след това 5000 anti-Ha IU веднъж дневно.
• Надропарин калций sc в 38 анти-Ha IU за 12 часа преди операцията, 12 часа след това и след това 57 анти-Ha IU веднъж на ден.
• Еноксапарин натрий n / c 4000 анти-Ha IU 40 mg за 12 часа преди операцията, след това 1 път на ден.
• Ацетилсалицилова киселина - без лекарство избор за предотвратяване на тромбоза на дълбоките вени на, но добро доказателство, че употребата на наркотици в продължение на 2 седмици след операцията намалява честотата на DVT 34-25%.
• Декстранът е глюкозен полимер, който намалява вискозитета на кръвта и има антитромбоцитен ефект.
• Reopoliglyukina инфузия на 400 мл дневно с пентоксифилин за 5-7 дни след операцията или други средства за повлияване на хемостаза тромбоцитите (клопидогрел, дипиридамол, и т.н.), тези пациенти нозологични групи са ефективни в комбинация с механични средства.

При обостряне на тромбозата на повърхностни разширени вени преди операцията е показан курс на антибактериална и антикоагулантна терапия.

Перспектива

Нелекувана смъртност от PE достига 25-30%, за прилагане на антикоагуланти се редуцира до 8%, риска от повторна поява на тромбоемболия е най-висок в първите 4-6 седмици от PE може да доведе до шок и смърт от тежка дихателна недостатъчност. Дългосрочните последици са хроничната белодробна хипертония и дихателната недостатъчност.

[37], [38]