Дихателен арест

Прекратяването на газовия обмен в белите дробове (прекратяване на дишането) за повече от 5 минути може да причини увреждане на жизненоважни органи, особено на мозъка.

Почти винаги се случва сърдечен арест, ако дихателната функция не може да бъде възстановена незабавно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Причини спрете дишането

Дихателният арест може да бъде причинен от обструкция на дихателните пътища, респираторна депресия при неврологични и мускулни нарушения и предозиране на лекарството.

Възможно е запушване на горните и долните дихателни пътища. Деца на възраст под 3 месеца обикновено дишат през носа. Ето защо, те могат да получат обструкция на горните дихателни пътища в нарушение на дишането през носа. При всяка възраст загубата на мускулен тонус в случай на нарушено съзнание може да доведе до запушване на горните дихателни пътища поради падане на езика. Други причини за запушване на горните дихателни пътища могат да бъдат кръв, слуз, повръщане или чуждо тяло; спазъм или подуване на гласните струни; възпаление на хипофаринкса, трахеята; подуване или травма. При пациенти с вродени нарушения в развитието често се срещат аномално развити горните дихателни пътища, които лесно се подлагат на обструкция.

Обструкция на долните дихателни пътища може да настъпи с аспирация, бронхоспазъм, пневмония, белодробен оток, белодробен кръвоизлив и удавяне.

Отслабването на респираторния модел, дължащо се на нарушения в централната нервна система (ЦНС), може да е резултат от предозиране на лекарството, отравяне с въглероден окис или цианид, инфекция на ЦНС, сърдечен удар или кръвоизлив в мозъчния ствол и вътречерепна хипертония. Слабостта на дихателните мускули може да бъде вторична вследствие на увреждане на гръбначния мозък, невро-мускулни заболявания (миастения, ботулизъм, полиомиелит, синдром на Гилен-Баре), употребата на лекарства, които причиняват невромускулния блок; с метаболитни нарушения.

[8], [9], [10], [11],

Симптоми спрете дишането

Когато пациентът спре да диша, съзнанието се нарушава, кожата става цианотична (ако няма тежка анемия). При липса на помощ няколко минути след началото на хипоксията се случва спиране на сърдечната дейност.

До пълното спиране на дишането, пациентите без неврологични заболявания могат да бъдат в състояние на възбуда, объркване, опитвайки се да дишат. Настъпва тахикардия и увеличава изпотяването; могат да се наблюдават междуребрични пространства и стерилно-ключична артикулация. Пациентите с болест на ЦНС или слабост на дихателния мускул изпитват слабо, трудно, нередовно или парадоксално дишане. Пациентите с чуждо тяло в дихателните пътища могат да кашлица, да се задушат и да посочат врата си.

При кърмачета, особено на възраст под 3 месеца, апнея може да се развие остро без всякакви тревожни предпоставки, в резултат на развитието на инфекциозен процес, метаболитни нарушения или висока цена на дишането.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лечение спрете дишането

Дихателният арест не предизвиква диагностични затруднения; лечението започва едновременно с диагнозата. Най-важната задача е откриването на чуждо тяло, което е причина за запушване на дихателните пътища. Ако е налице, дишането през устата в уста или чантата през маска няма да бъдат ефективни. Чуждо тяло може да бъде открито по време на ларингоскопия с трахеална интубация.

Лечението се състои в отстраняване на чуждото тяло от дихателните пътища, осигуряване на неговата проходимост по всякакъв начин и извършване на механична вентилация.

[18], [19], [20], [21], [22],

Осигуряване и контролиране на проходимостта на дихателните пътища

Необходимо е да се освободят горните дихателни пътища и да се поддържа циркулация на въздуха с механично устройство и / или спомагателни вдишвания. Има много индикации за контролиране на дихателните пътища. В повечето случаи използването на маска може временно да осигури адекватна вентилация на белите дробове. Ако се извърши правилно, дишането в устата-в-уста (или устата-към-уста и носа при кърмачета) също може да бъде ефективно.

[23], [24], [25], [26], [27]

Саниране и поддържане на горните дихателни пътища

Обструкцията, свързана със слабостта на меките тъкани на орофаринкса, може временно да бъде елиминирана чрез удължаване на шията (накланяне на главата) и разширяване на долната челюст; благодарение на тези маневри, тъканите на предните секции на врата са повдигнати и пространството между езика и задната стена на фаринкса се освобождава. Очна орофарингеална обструкция с протеза или друго чуждо тяло (кръв, тайни) може да бъде елиминирана с пръсти или аспирация, но трябва да е наясно с опасността от тяхното изместване в дълбочина (това е по-вероятно при бебета и малки деца, които не могат да държат тази маневра сляпо). По-дълбокият материал може да бъде отстранен с форцепс Magill по време на ларингоскопия.

Метод на Хеймлич. Методът на Heimlich (ръчен натиск в епигастралната област, при бременни и затлъстели хора - на гърдите) е метод за контролиране на дихателните пътища при пациенти със съзнание, шок или безсъзнание, без ефект от други методи.

Възрастен в безсъзнателно състояние е положен на гърба си. Операторът седи над коленете на пациента. За да се предотврати увреждане на черния дроб и органите на гръдния кош, ръката никога не трябва да бъде разположена върху мечовидния процес или на долната реберна арка. Тенар и хипотенарните длани се намират в епигастриума под мечовидния процес. Втората ръка се намира на върха на първата и има силен тласък в посока нагоре. За тяга на гръдния кош са подредени ръцете като за затворен сърдечен масаж. При двата метода може да отнеме от 6 до 10 бързи силни удара за отстраняване на чуждо тяло.

Ако в дихателните пътища на възрастен пациент има чуждо тяло, операторът става в съзнание в гърба, увива пациента в ръцете си, така че юмрукът да е разположен между пъпа и мечовидния процес, а втората палма притиска юмрука. Двете ръце натискат навътре и нагоре.

По-възрастните деца могат да използват метода на Heimlich, но при тегло по-малко от 20 kg (обикновено под 5 години) трябва да се приложи много умерено усилие.

При кърмачета на възраст под една година, методът на Heimlich не се използва. Бебето трябва да се държи с главата надолу, като поддържа главата с една ръка, докато другият носи 5 удара по гърба. След това е необходимо да се извършат 5 натискания в гръдната секция на детето, докато той трябва да лежи по гръб надолу по бедрото на спасителя. Последователността на ударите по гърба и гърдите се повтаря, докато дихателните пътища се възстановят.

[28], [29], [30], [31], [32],

Дихателни пътища и дихателни апарати

Ако след освобождаването на дихателните пътища липсва спонтанно дишане и няма устройства, е необходимо дишане от уста в уста или уста с уста, за да се спаси живота на жертвата. Издишаният въздух съдържа от 16 до 18% O2 и от 4 до 5% CO2 - това е достатъчно, за да се поддържа адекватно ниво на O2 и CO2 в кръвта.

Клапанът за маска за торбичка (MCM) е снабден с дихателна торбичка с клапан, който не позволява рециркулация на въздуха. Това устройство не е в състояние да поддържа дихателните пътища, така че пациентите с нисък мускулен тонус изискват допълнителни устройства за поддържане на дихателните пътища. МВМ вентилация може да продължи до назо- или оротрахеална интубация на трахеята. С помощта на това устройство е възможно допълнително захранване с кислород. Ако MKM вентилацията се провежда за повече от 5 минути, за да се предотврати навлизането на въздуха в стомаха, е необходимо да се натисне на крикоиден хрущял, за да се запуши хранопровода.

Ситуации, изискващи контрол на дихателните пътища

Критичен	Спешно
Сърдечна недостатъчност	Дихателна недостатъчност
Дихателен арест или апнея (например при заболявания на централната нервна система, хипоксия, медикаментозно лечение) Дълбока кома и обструкция на езика и обструкция на дихателните пътища Остър оток на ларинкса	Необходимост от дихателна подкрепа (например при остър респираторен дистрес синдром, обостряне на ХОББ или астма, обширни инфекциозни и неинфекциозни лезии на белодробната тъкан, невромускулни заболявания, депресия на дихателния център, прекомерна умора на дихателните мускули)
Ларингоспазъм Чуждо тяло на ларинкса	Необходимостта от респираторна подкрепа при пациенти в шок, с нисък сърдечен дебит или увреждане на миокарда
Удавяне Вдишване на дим и токсични химикали	Преди измиване на стомаха при пациенти с перорално предозиране на наркотици и нарушено съзнание
Горене на дихателните пътища (термични или химически) Аспирация на стомашното съдържание	С много висока консумация на О 2 и ограничени дихателни резерви (перитонит)
Травма на горните дихателни пътища	Преди бронхоскопия при критично болни пациенти
Увреждане на главата или горната част на гръбначния мозък	При провеждане на диагностични рентгенови процедури при пациенти с нарушено съзнание, особено по време на седация

Инсталира се стомашна сонда за евакуиране на въздуха от стомаха, който определено ще стигне до там по време на вентилацията на МСМ. Педиатричните дихателни торбички имат клапан, който ограничава пиковото налягане, създавано в дихателните пътища (обикновено при 35 до 45 cm вода. Чл.).

Орофарингеалните или носните въздуховоди предотвратяват запушването на дихателните пътища, причинени от меките тъкани. Тези устройства улесняват вентилацията с МКМ, въпреки че причиняват импулси на повръщане при пациенти в съзнание. Размерът на орофарингеалния дихателен път трябва да съответства на разстоянието между ъгъла на устата и ъгъла на долната челюст.

В долните области на орофаринкса се поставя ларингеална маска. Някои модели имат канал, през който тръбата за интубация може да бъде въведена в трахеята. Този метод причинява минимални затруднения и е много популярен поради факта, че не изисква ларингоскопия и може да се използва от минимално обучен персонал.

Двойната лумен езофагеално-трахеална тръба (combitube) има проксимални и дистални цилиндри. Инсталира се сляпо. Обикновено той влиза в хранопровода и в този случай вентилацията се извършва през една дупка. Когато влезе в трахеята, пациентът се проветрява през друг отвор. Техниката на поставяне на тази тръба е много проста и изисква минимално обучение. Тази техника не е безопасна за продължителна употреба, така че е необходимо да се подложи на трахеална интубация възможно най-скоро. Този метод се използва само на доболничния етап като алтернатива на неуспешния опит за трахеална интубация.

Ендотрахеалната тръба е критична в случай на увреждане на дихателните пътища, за предотвратяване на аспирация и механична вентилация. Чрез нея се извършва рехабилитация на долните дихателни пътища. При поставяне на ендотрахеалната тръба е необходима ларингоскопия. Трахеалната интубация е показана при пациенти в кома и такива, които се нуждаят от продължителна механична вентилация.

[33], [34], [35]

Ендотрахеална интубация

Преди трахеалната интубация е необходимо да се осигурят дихателни пътища, вентилация и оксигенация. Оротрахеалната интубация е за предпочитане при тежки пациенти и при апнея, тъй като се извършва по-бързо от назотрахеята. Назотрахеалната трахеална интубация се използва по-често при пациенти със запазено съзнание, спонтанно дишане, когато комфортът е приоритет.

Големите ендотрахеални тръби имат голям обем и маншети с ниско налягане, които намаляват риска от аспирация. Тубичките с маншети се използват при възрастни и деца над 8 години, въпреки че в някои случаи те могат да се използват при кърмачета и малки деца. За повечето възрастни са подходящи тръби с вътрешен диаметър, равен или по-голям от 8 mm; те са за предпочитане пред тръби с по-малък диаметър. Те имат по-ниска устойчивост на въздушен поток, позволяват бронхоскоп и улесняват процеса на отбиване от механична вентилация. Маншетът се надува с 10 ml спринцовка и след това налягането в маншета се регулира с манометър, който трябва да бъде под 30 cm вода. Чл. За деца до 6 месеца диаметърът на тръбите е 3,0-3,5 mm; от 6 месеца до една година - 3.5-4.0 мм. За деца над една година размерът на епруветката се изчислява по формулата (възраст в години + 16) / 4.

Преди интубацията се проверява равномерността на надуване на маншета и липсата на изтичане на въздух. При пациенти в съзнание вдишването на лидокаин прави манипулацията по-удобна. Седация, ваголитични лекарства и мускулни релаксанти се използват както при възрастни, така и при деца. Можете да използвате прави или криволинейни ларингоскопи. Директното острие е за предпочитане при деца под 8-годишна възраст. Техниката на визуализация на глотиса за всяка острие е малко по-различна, но във всеки случай тя трябва да е в състояние да я визуализира ясно, в противен случай е вероятно да стане езофагеална интубация. За да се улесни визуализирането на глотиса, се препоръчва натиск върху крихоиден хрущял. В педиатричната практика се препоръчва винаги да се използва подвижен проводник за ендотрахеалната тръба. След оротрахеална интубация, проводникът се отстранява, маншетът се надува, поставя се мундщук и тръбата се фиксира към ъгъла на устата и горната устна с гипс. Използвайки адаптер, тръбата е свързана с дихателна чанта, Т-образен овлажнител, източник на кислород или вентилатор.

Когато ендотрахеалната тръба е правилно поставена, гръдният кош трябва да се повдигне равномерно с ръчна вентилация, по време на аускултация на белите дробове дишането трябва да се извърши симетрично от двете страни, не трябва да има външен шум в епигастриума. Най-надеждният начин за определяне на правилното положение на тръбата е да се измери концентрацията на CO2 в издишания въздух, отсъствието на СО2 в пациент със запазена циркулация на кръвта показва интубация на хранопровода. В този случай е необходимо да се извърши интубиране на трахеята с нова тръба, след което предварително инсталираната тръба се отстранява от хранопровода (това намалява вероятността за аспирация, когато тръбата се отстранява и се появява регургитация). Ако дишането е отслабено или липсва над повърхността на белите дробове (обикновено в ляво), маншетът се изпуска и тръбата се затяга с 1-2 cm (0,5-1 cm при кърмачета) при постоянен аускултативен контрол. Ако ендотрахеалната тръба е правилно монтирана, сантиметърът на нивото на резците или венците трябва да бъде три пъти по-голям от вътрешния диаметър на тръбата. Рентгеновото изследване след интубация потвърждава правилното положение на тръбата. Краят на тръбата трябва да бъде на 2 см под гласните струни, но над разклонението на трахеята. За предотвратяване на изместване на тръбата се препоръчва редовна аускултация на двата белия дроб.

Допълнителни устройства могат да улеснят интубацията в трудни ситуации (травма на шийните прешлени, масивна лицева травма, аномалии на дихателните пътища). Понякога се използва проводник със светлина, с правилното положение на тръбата, кожата над ларинкса започва да се подчертава. Друг метод е ретроградно провеждане в устата на проводника през кожата и крикоидната мембрана. След това, по протежение на този проводник, ендотрахеалната тръба се вкарва в трахеята. Друг метод е интубирането на трахеята с фиброскоп, който се извършва през устата или носа в трахеята, и след това интубационната тръба се плъзга над нея в трахеята.

[36], [37], [38], [39],

Назотрахеална интубация

Назотрахеалната интубация може да се извърши при пациент със спонтанно дишане, съхранено без ларингоскопия, което може да се наложи при пациент с нараняване на шийните прешлени. След локална анестезия на носната лигавица и през нея, тръбата бавно се държи до позиция над ларинкса. Когато вдишвате, гласните струни се отварят и тръбата бързо се задържа в трахеята. Въпреки това, поради анатомични различия в дихателните пътища, този метод обикновено не се препоръчва.

[40]

Хирургични методи за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища

Ако чуждо тяло или масово нараняване причинява запушване на горните дихателни пътища или други методи не могат да възстановят вентилацията, е необходимо да се прибегне до хирургични методи за възстановяване на дихателните пътища.

Cricothyrotrophy може да се използва само в извънредни ситуации. Пациентът лежи по гръб, под раменете се поставя възглавница, а вратът - отпуснат. След третиране на кожата с антисептици, ларинксът се държи в едната ръка, прави се разрез в кожата, подкожните тъкани и крикоидната мембрана на мембраната с острие точно по средата, преди да влезе в трахеята. През дупката в трахеята се държи съответстваща на размера на трахеостомичната тръба. В придобитите от общността условия, когато животът е застрашен, можете да използвате всякаква подходяща куха тръба за възстановяване на въздушния проход. Ако няма друго оборудване, можете да използвате интравенозен катетър от 12G или 14G. Като държи ларинкса с ръка, катетърът се води през мембраната на пръстенната щитовидна жлеза по средната линия. Провеждането на аспирационен тест разкрива увреждане на големите съдове, а при преминаването му в лумена на трахеята е необходимо да се помни възможността за перфорация на задната стена на трахеята. Правилната позиция на катетъра се потвърждава от аспирацията на въздух през нея.

Трахеостомията е по-сложна процедура. Тя трябва да се извършва от хирург в операционната зала. В извънредни ситуации има повече усложнения при извършване на трахеотомия, отколкото при извършване на криохотомия. Ако е необходимо, протезно дишане за повече от 48 часа, за предпочитане трахеостомия. Алтернатива за тежко болни пациенти, които не могат да бъдат транспортирани до операционната зала, е перкутанната пункция на трахеостомията. Трахеостомичната тръба се вмъква след пункция на кожата и последователно въвеждане на един или повече дилататори.

[41], [42]

Усложнения на интубацията

По време на трахеалната интубация е възможно да се увредят устните, зъбите, езика, епиглотиса и ларингеалната тъкан. Интубацията на хранопровода при механична вентилация може да доведе до разтягане на стомаха (рядко счупване), регургитация и аспирация на съдържанието на стомаха. Всяка ендотрахеална тръба причинява разтягане на гласните струни. Впоследствие може да се развие стеноза на ларинкса (обикновено на 3-4 седмици). Редки усложнения на трахеостомията могат да бъдат кървене, увреждане на щитовидната жлеза, пневмоторакс, повтарящи се нервни увреждания и важни съдове.

Редки усложнения на интубацията са кръвоизливи, фистули и трахеална стеноза. При високо налягане в маншета на ендотрахеалната тръба могат да се появят ерозии на трахеалната лигавица. Правилно избраните тръби с маншети с голям обем и ниско налягане, редовното наблюдение на налягането в маншета може да намали риска от исхемична некроза.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Препарати, използвани при интубация

При апнея при липса на пулс или съзнание е възможно (и необходимо) да се извърши интубация без премедикация. За останалите пациенти се извършва премедикация, която улеснява интубацията и намалява дискомфорта по време на тази процедура.

Премедикация. Ако състоянието на пациента позволява, окисляването на 100% 0 ₂ се извършва предварително за 3-5 минути; Това ще осигури адекватна оксигенация по време на апнея за 4 до 5 минути.

Ларингоскопията причинява активиране на симпатиковата система, придружена от увеличаване на сърдечната честота, повишено артериално и, вероятно, вътречерепно налягане. За да се отслаби този отговор, 1-2 минути преди седация и миоплегия, лидокаинът се прилага интравенозно в доза 1,5 mg / kg. При деца и възрастни интубацията често показва вагусна реакция (изразена брадикардия), така че атропинът от 0,02 mg / kg се прилага интравенозно (най-малко 0,1 mg за кърмачета; 0,5 mg за деца и възрастни). Някои лекари включват в премедикация малко количество миорелаксант, например, векуроний 0,01 mg / kg интравенозно при пациенти на възраст над 4 години, за да се предотврати появата на мускулна фасцикулаци, причинена от въвеждането на пълна доза сукцинилхолин. При събуждане в резултат на фасцикулации може да настъпи мускулна болка и преходна хиперкалиемия.

Седация и аналгезия. Ларингоскопията и интубацията причиняват дискомфорт, следователно непосредствено преди процедурата се инжектират интравенозно седативни или седативно-аналгетични краткодействащи лекарства. След това асистентът натиска на крихоидалния хрущял (техниката на Sellick), притиска хранопровода, за да предотврати регургитация и аспирация.

Може да се приложи етомидат (Etomi-date) в доза от 0,3 mg / kg (не барбитуратен хипнотик, неговата употреба е за предпочитане) или фентанил в доза от 5 mg / kg (2-5 mg / kg при деца; тази доза превишава аналгетиката) - опиоид ( с аналгетично и седативно действие), което има достатъчен ефект и не причинява сърдечно-съдова депресия. Въпреки това, с въвеждането на големи дози може да се развие скованост на гръдния кош. Кетамин в доза от 1-2 mg / kg е анестетик със сърдечен стимулант. Това лекарство при събуждане може да предизвика халюцинации или неподходящо поведение. Тиопентал в доза от 3-4 mg / kg и метохекситал (Methohexital) в доза от 1-2 mg / kg имат добър ефект, но причиняват хипотония.

Mioplegii. Релаксацията на скелетните мускули значително улеснява трахеалната интубация.

Действието на сукцинилхолин (1,5 mg / kg интравенозно, 2,0 mg / kg за кърмачета), мускулен релаксант на деполяризиращо действие, настъпва много бързо (30 s - 1 min) и не продължава дълго (3-5 min). Обикновено не се използва при пациенти с изгаряния, смазващи мускули (повече от 1-2 дни), увреждания на гръбначния стълб, невромускулни заболявания, бъбречна недостатъчност и вероятно проникваща очна травма. При 1/15 000 случая на приложение на сукцинилхолин може да се появи злокачествена хипертермия. При деца сукцинилхолин трябва да се използва заедно с атропин за предотвратяване на изразена брадикардия.

Неполяризиращите мускулни релаксанти имат по-голяма продължителност (повече от 30 минути) и по-бавно начало на действие. Те включват Атракурий 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, които се прилагат в продължение на 60 секунди.

Местна анестезия. Интубацията при пациенти със съзнание изисква анестезия на носните проходи и фаринкса. Най-често се използват бензокаин, тетракаин, бутил аминобензоат и бензалкониеви готови аерозоли. Алтернативно, 4% разтвор на лидокаин може да се инжектира през маската за лице чрез аерозол.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],