Спиране на дишането

Прекратяването на газообмена в белите дробове (респираторен арест), продължаващо повече от 5 минути, може да причини увреждане на жизненоважни органи, особено на мозъка.

Почти винаги, ако дихателната функция не може да бъде възстановена незабавно, следва сърдечен арест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини спиране на дишането

Спирането на дишането може да бъде причинено от запушване на дихателните пътища, респираторна депресия поради неврологични и мускулни нарушения или предозиране с лекарства.

Може да възникне обструкция на горните или долните дихателни пътища. Децата под 3-месечна възраст обикновено дишат през носа. Следователно, те могат да развият обструкция на горните дихателни пътища, ако носовото им дишане е нарушено. Във всяка възраст загубата на мускулен тонус поради нарушено съзнание може да доведе до обструкция на горните дихателни пътища поради прибиране на езика. Други причини за обструкция на горните дихателни пътища могат да включват кръв, слуз, повръщано или чуждо тяло; спазъм или подуване на гласните струни; възпаление на ларингофаринкса, трахеята; тумор или травма. Пациентите с вродени нарушения в развитието често имат анормално развити горни дихателни пътища, които лесно се запушват.

Запушване на долните дихателни пътища може да възникне при аспирация, бронхоспазъм, пневмония, белодробен оток, белодробен кръвоизлив и удавяне.

Отслабеното дихателно поведение, дължащо се на нарушения на централната нервна система (ЦНС), може да е резултат от предозиране с лекарства, отравяне с въглероден оксид или цианид, инфекция на ЦНС, инфаркт или кръвоизлив на мозъчния ствол и вътречерепна хипертония. Слабостта на дихателните мускули може да е вторична на увреждане на гръбначния мозък, невромускулни заболявания (миастения гравис, ботулизъм, полиомиелит, синдром на Гилен-Баре), употреба на лекарства, които причиняват невромускулен блок; и метаболитни нарушения.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми спиране на дишането

При спиране на дишането съзнанието на пациента е нарушено, кожата става цианотична (ако няма тежка анемия). При липса на помощ, спиране на сърцето настъпва в рамките на няколко минути след началото на хипоксията.

Докато дишането спре напълно, пациентите без неврологични нарушения могат да бъдат възбудени, объркани и да се затрудняват да дишат. Може да се появят тахикардия и изпотяване; може да се наблюдава прибиране на междуребрените пространства и стерноклавикуларната става. Пациенти със заболяване на ЦНС или слабост на дихателните мускули могат да имат слабо, затруднено, неравномерно или парадоксално дишане. Пациенти с чуждо тяло в дихателните пътища могат да кашлят, да се задавят и да сочат към врата си.

При кърмачета, особено под 3-месечна възраст, апнеята може да се развие остро без никакви тревожни предпоставки, в резултат на развитието на инфекциозен процес, метаболитни нарушения или висока дихателна честота.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение спиране на дишането

Спирането на дишането не причинява диагностични затруднения; лечението започва едновременно с поставянето на диагнозата. Най-важната задача е да се открие чуждо тяло, което е причинило запушване на дихателните пътища. Ако то е налично, дишането „уста в уста“ или дишането с маска с торбичка няма да бъде ефективно. Чуждо тяло може да бъде открито по време на ларингоскопия, докато се извършва трахеална интубация.

Лечението включва отстраняване на чуждото тяло от дихателните пътища, осигуряване на проходимостта му по всякакъв начин и извършване на изкуствена вентилация.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Осигуряване и наблюдение на проходимостта на дихателните пътища

Горните дихателни пътища трябва да се освободят и циркулацията на въздуха да се поддържа с механично устройство и/или асистирано дишане. Има много показания за управление на дихателните пътища. В повечето ситуации маската може да осигури временно адекватна вентилация. Ако се извършва правилно, вентилацията уста в уста (или уста в уста и нос при кърмачета) също може да бъде ефективна.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Санитария и поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища

Запушването, дължащо се на слабост на меките тъкани на орофаринкса, може да бъде временно облекчено чрез изпъване на врата (накланяне на главата) и избутване на челюстта; тези маневри повдигат тъканите на предната част на врата и освобождават пространството между езика и задната фарингеална стена. Запушването на орофаринкса от протеза или друго чуждо тяло (кръв, секрети) може да се облекчи с пръсти или аспирация, но имайте предвид опасността от изместването им в дълбочина (това е по-вероятно при кърмачета и малки деца, за които тази маневра „на сляпо“ с пръст е противопоказана). Материал, който е проникнал по-дълбоко, може да бъде отстранен с форцепс Magill по време на ларингоскопия.

Метод на Хаймлих. Методът на Хаймлих (ръчно натискане в епигастралната област, при бременни и затлъстели хора - върху гръдния кош) е метод за контролиране на проходимостта на дихателните пътища при пациенти в съзнателно, шокирано или безсъзнателно състояние, когато други методи са се провалили.

Възрастен в безсъзнание се поставя по гръб. Операторът сяда върху коленете на пациента. За да се избегне увреждане на черния дроб и гръдните органи, ръката никога не трябва да се поставя върху мечовидния израстък или долната ребрена дъга. Тенарът и хипотенарът на дланта се намират в епигастриума под мечовидния израстък. Втората ръка се поставя върху първата и се прилага силен натиск нагоре. При гръдни тласъци ръцете се позиционират както при затворен сърдечен масаж. И при двата метода може да са необходими 6 до 10 бързи, силни тласъка, за да се отстрани чуждото тяло.

Ако в дихателните пътища на възрастен пациент в съзнание има чуждо тяло, операторът застава зад пациента, обхваща го с ръце, така че юмрукът да е разположен между пъпа и мечовидния израстък, а другата длан обхваща юмрука. С двете ръце натиска навътре и нагоре.

При по-големи деца може да се използва методът на Хаймлих, но за деца с тегло под 20 кг (обикновено под 5 години) трябва да се прилага много умерена сила.

Методът на Хаймлих не се използва при бебета под една година. Бебето трябва да се държи с главата надолу, като се поддържа с едната ръка, докато друг човек нанася 5 удара по гърба. След това трябва да се нанесат 5 тласъка в гърдите, като бебето лежи по гръб с глава надолу върху бедрото на спасителя. Последователността от удари по гърба и тласъци в гърдите се повтаря, докато дихателните пътища се освободят.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Дихателни пътища и дихателни апарати

Ако след освобождаване на дихателните пътища няма спонтанно дишане и няма устройства, трябва да се извърши дишане уста в уста или уста в уста и нос, за да се спаси животът на пострадалия. Издишаният въздух съдържа 16 до 18% O2 и 4 до 5% CO2 - това е достатъчно, за да се поддържат адекватни нива на O2 и CO2 в кръвта.

Устройството тип „балон-клапан-маска“ (BVM) има дихателен балон с клапан, който предотвратява рециркулацията на въздуха. Това устройство не е в състояние да поддържа проходимостта на дихателните пътища, така че пациентите с нисък мускулен тонус се нуждаят от допълнителни устройства за поддържане на проходимостта им. Вентилацията с BVM може да продължи, докато се извърши назо- или оротрахеална интубация на трахеята. С това устройство може да се подаде допълнителен кислород. Ако вентилацията с BVM се извършва за повече от 5 минути, трябва да се приложи натиск върху крикоида, за да се запуши хранопроводът и да се предотврати навлизането на въздух в стомаха.

Ситуации, изискващи осигуряване на проходимостта на дихателните пътища

Критично	Спешно
Сърдечна недостатъчност	Дихателна недостатъчност
Респираторен арест или апнея (например поради заболявания на ЦНС, хипоксия, употреба на лекарства) Дълбока кома с прибиране на езика и запушване на дихателните пътища Остър ларингеален оток	Необходимост от дихателна подкрепа (напр. синдром на остър респираторен дистрес, обостряне на ХОББ или астма, обширни инфекциозни и неинфекциозни лезии на белодробната тъкан, невромускулни заболявания, потискане на дихателния център, прекомерна умора на дихателните мускули)
Ларингоспазъм Чуждо тяло в ларинкса	Необходимост от дихателна подкрепа при пациенти в шок, с нисък сърдечен дебит или миокардно увреждане
Удавяне Вдишване на дим и токсични химикали	Преди стомашна промивка при пациенти с предозиране с перорални лекарства и нарушено съзнание
Изгаряне на дихателните пътища (термично или химическо) Аспирация на стомашно съдържимо	С много висока консумация на кислород и ограничени дихателни резерви (перитонит)
Увреждане на горните дихателни пътища	Преди бронхоскопия при пациенти в тежко състояние
Травма на главата или горната част на гръбначния мозък	При извършване на диагностични рентгенографски процедури при пациенти с нарушено съзнание, особено под седация

Поставя се наеогастрална тръба, за да се евакуира въздухът от стомаха, който неизбежно ще попадне там по време на вентилация с MCM. Педиатричните дихателни торбички имат клапан, който ограничава пиковото налягане, създадено в дихателните пътища (обикновено на ниво от 35 до 45 cm H2O).

Орофарингеалните или носните въздуховоди предотвратяват запушване на дихателните пътища, причинено от меки тъкани. Тези устройства улесняват вентилацията с ICM, въпреки че могат да причинят задавяне при пациенти в съзнание. Размерът на орофарингеалния въздуховод трябва да съответства на разстоянието между ъгъла на устата и ъгъла на долната челюст.

Ларингеалната маска се поставя в долните части на орофаринкса. Някои модели имат канал, през който интубационна тръба може да се прекара в трахеята. Този метод причинява минимални усложнения и е много популярен поради факта, че не изисква ларингоскопия и може да се използва от минимално обучен персонал.

Двулуменната трахеална езофагеална тръба (комбитуба) има проксимален и дистален балон. Поставя се на сляпо. Обикновено влиза в хранопровода, като в този случай вентилацията се извършва през единия отвор. Ако влезе в трахеята, пациентът се вентилира през другия отвор. Техниката за поставяне на тази тръба е много проста и изисква минимална подготовка. Тази техника е опасна за продължителна употреба, така че е необходимо трахеята да се интубира възможно най-скоро. Този метод се използва само в доболничния етап като алтернатива в случай на неуспешен опит за трахеална интубация.

Ендотрахеалната тръба е от решаващо значение в случаи на увреждане на дихателните пътища, за предотвратяване на аспирация и механична вентилация. Използва се за дезинфекция на долните дихателни пътища. При инсталиране на ендотрахеална тръба е необходима ларингоскопия. Трахеалната интубация е показана при пациенти в кома и такива, нуждаещи се от продължителна механична вентилация.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ендотрахеална интубация

Преди трахеална интубация е необходимо да се осигури проходимост на дихателните пътища, вентилация и оксигенация. Оротрахеалната интубация е за предпочитане при тежко болни пациенти и в случаи на апнея, тъй като се извършва по-бързо от назотрахеалната интубация. Назотрахеалната трахеална интубация се използва по-често при пациенти със запазено съзнание, спонтанно дишане, когато комфортът е приоритет.

Големите ендотрахеални тръби имат маншети с голям обем и ниско налягане, които минимизират риска от аспирация. Тръбите с маншет се използват при възрастни и деца над 8-годишна възраст, въпреки че в някои случаи могат да се използват и при кърмачета и малки деца. За повечето възрастни са подходящи тръби с вътрешен диаметър, равен или по-голям от 8 mm, и са за предпочитане пред тръбите с по-малък диаметър. Те имат по-ниско съпротивление на въздушния поток, позволяват преминаването на бронхоскоп и улесняват отбиването от механична вентилация. Маншетът се напомпва със спринцовка от 10 ml, след което налягането в маншета се настройва с манометър да бъде по-малко от 30 cm H2O. За деца под 6 месеца диаметърът на тръбата е 3,0-3,5 mm; от 6 месеца до 1 година - 3,5-4,0 mm. За деца над 1 година размерът на тръбата се изчислява по формулата (възраст в години + 16)/4.

Преди интубация се проверява равномерното напомпване на маншета и липсата на изтичане на въздух. При пациенти в съзнание, инхалацията с лидокаин прави процедурата по-комфортна. Седация, ваголитични лекарства и мускулни релаксанти се използват както при възрастни, така и при деца. Може да се използва право или извито острие на ларингоскопа. Право острие е за предпочитане за деца под 8-годишна възраст. Техниката за визуализиране на глотиса е малко по-различна за всяко острие, но във всеки случай трябва да позволява ясна визуализация, в противен случай е вероятна езофагеална интубация. За улесняване на визуализацията на глотиса се препоръчва натиск върху крикоидния хрущял. В педиатричната практика винаги се препоръчва използването на подвижен водач за ендотрахеалната тръба. След оротрахеална интубация водачът се отстранява, маншетът се напомпва, поставя се мундщук и тръбата се фиксира с пластир към ъгъла на устата и горната устна. Използва се адаптер за свързване на тръбата към дихателен торбичка, Т-образен овлажнител, източник на кислород или вентилатор.

При правилно поставяне на ендотрахеалната тръба, гръдният кош трябва да се повдига равномерно по време на ръчна вентилация, дишането трябва да е симетрично от двете страни по време на аускултация на белите дробове и не трябва да има външен шум в епигастриума. Най-надеждният начин за определяне на правилното положение на тръбата е измерването на концентрацията на CO2 в издишания въздух; липсата му при пациент със запазено кръвообращение показва езофагеална интубация. В този случай е необходимо да се интубира трахеята с нова тръба, след което предварително поставената тръба се отстранява от хранопровода (това намалява вероятността от аспирация при отстраняване на тръбата и появата на регургитация). Ако дишането е отслабено или липсва над повърхността на белите дробове (обикновено лявата), маншетът се изпуска и тръбата се издърпва с 1-2 см (0,5-1 см при пациенти с гръдна кухина) под постоянен аускултативен контрол. При правилно поставяне на ендотрахеалната тръба, сантиметровата маркировка на нивото на резците или венците трябва да съответства на три пъти размера на вътрешния диаметър на тръбата. Рентгеново изследване след интубация потвърждава правилното положение на тръбата. Краят на тръбата трябва да е на 2 см под гласните струни, но над бифуркацията на трахеята. Препоръчва се редовна аускултация на двата бели дроба, за да се предотврати изместване на тръбата.

Допълнителни устройства могат да улеснят интубацията в тежки ситуации (травма на шийните прешлени, масивна лицева травма, малформации на дихателните пътища). Понякога се използва осветен водач; когато тръбата е позиционирана правилно, кожата над ларинкса започва да свети. Друг метод е ретроградно преминаване на водач през кожата и крикотироидната мембрана в устата. След това по този водач в трахеята се вкарва ендотрахеална тръба. Друг метод е трахеална интубация с помощта на фиброскоп, който се прекарва през устата или носа в трахеята, след което интубационна тръба се плъзга надолу по него в трахеята.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Назотрахеална интубация

Назотрахеална интубация може да се извърши при пациент със запазено спонтанно дишане без ларингоскопия, която може да е необходима при пациент с травма на шийните прешлени. След локална анестезия на носната лигавица и през нея, тръба бавно се придвижва до позиция над ларинкса. При вдишване гласните струни се разделят и тръбата бързо се придвижва в трахеята. Поради анатомичните различия в дихателните пътища обаче, този метод обикновено не се препоръчва.

[ 40 ]

Хирургични методи за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища

Ако чуждо тяло или масивна травма са причинили запушване на горните дихателни пътища или вентилацията не е била възстановена по друг начин, трябва да се използват хирургични методи за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища.

Крикотиротомията трябва да се използва само в спешни ситуации. Пациентът лежи по гръб, под раменете се поставя възглавница, а вратът се изпъва. След третиране на кожата с антисептици, ларинксът се държи с една ръка, прави се разрез на кожата, подкожните тъкани и крикотиреоидната мембрана с острие точно по средната линия до входа на трахеята. Трахеостомична тръба с подходящ размер се прокарва през отвора в трахеята. В амбулаторни условия, в случай на животозастрашаваща ситуация, може да се използва всяка подходяща куха тръба за възстановяване на дихателните пътища. Ако няма друго оборудване, може да се използва интравенозен катетър 12G или 14G. Докато държите ларинкса с ръка, катетърът се прокарва през крикотиреоидната мембрана по средната линия. Аспирационният тест може да разкрие увреждане на големи съдове; при провеждане на аспирационен тест в лумена на трахеята трябва да се помни за възможността от перфорация на задната стена на трахеята. Правилното положение на катетъра се потвърждава чрез аспирация на въздух през него.

Трахеостомията е по-сложна процедура. Тя трябва да се извърши от хирург в операционната зала. В спешни ситуации трахеостомията има повече усложнения от крикотиротомията. Ако е необходимо протезно дишане за повече от 48 часа, трахеостомията е за предпочитане. Алтернатива за тежко болни пациенти, които не могат да бъдат отведени до операционната зала, е перкутанната пункционна трахеостомия. Трахеостомичната тръба се поставя след пробиване на кожата и последователно вкарване на един или повече дилататори.

[ 41 ], [ 42 ]

Усложнения от интубацията

По време на трахеална интубация, устните, зъбите, езикът, епиглотисът и тъканите на ларинкса могат да бъдат увредени. Интубацията на хранопровода под механична вентилация може да доведе до раздуване на стомаха (рядко, руптура), регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. Всяка ендотрахеална тръба причинява раздуване на гласните струни. Ларингеална стеноза може да се развие по-късно (обикновено през 3-тата или 4-тата седмица). Редки усложнения на трахеостомията могат да включват кървене, увреждане на щитовидната жлеза, пневмоторакс, увреждане на рекурентния нерв и главните съдове.

Редките усложнения от интубацията включват кръвоизливи, фистули и трахеална стеноза. Високото налягане в маншета на ендотрахеалната тръба може да причини ерозии на трахеалната лигавица. Правилно подбраните тръби с маншети с голям обем и ниско налягане и редовното наблюдение на налягането в маншета могат да намалят риска от исхемична некроза.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лекарства, използвани при интубация

В случаи на апнея без пулс или съзнание, интубацията може (и трябва) да се извърши без премедикация. За други пациенти е необходима премедикация, за да се улесни интубацията и да се сведе до минимум дискомфортът по време на процедурата.

Премедикация. Ако състоянието на пациента позволява, се извършва преоксигенация със 100% O2 _за 3-5 минути; това ще осигури достатъчна оксигенация по време на апнея за 4-5 минути.

Ларингоскопията причинява симпатикова активация, с повишаване на сърдечната честота, артериалното налягане и вероятно вътречерепното налягане. За да се намали този отговор, лидокаин 1,5 mg/kg се прилага интравенозно 1 до 2 минути преди седация и миоплегия. При деца и възрастни, вагусов отговор (изразена брадикардия) е често срещан по време на интубация, така че атропин 0,02 mg/kg се прилага интравенозно (поне 0,1 mg при кърмачета; 0,5 mg при деца и възрастни). Някои клиницисти предварително прилагат малко количество мускулен релаксант, като векуроний 0,01 mg/kg интравенозно, при пациенти над 4-годишна възраст, за да предотвратят мускулни фасцикулации, причинени от пълната доза сукцинилхолин. Мускулна болка и преходна хиперкалиемия могат да се появят при събуждане в резултат на фасцикулации.

Седация и аналгезия. Ларингоскопията и интубацията причиняват дискомфорт, така че краткодействащи седативи или седативно-аналгетици се прилагат интравенозно непосредствено преди процедурата. След това асистентът натиска върху крикоидния хрущял (маневра на Селик), притиска хранопровода, за да предотврати регургитация и аспирация.

Може да се използва етомидат 0,3 mg/kg (небарбитуратен хипнотик, за предпочитане) или фентанил 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg при деца, надвишавайки аналгетичната доза), опиоид (аналгетик и седативен), който е ефективен, без да причинява сърдечно-съдова депресия. Въпреки това, при високи дози може да се развие скованост в гръдния кош. Кетамин 1-2 mg/kg е анестетик със сърдечно-стимулиращо действие. Това лекарство може да причини халюцинации или неадекватно поведение при събуждане. Тиопентал 3-4 mg/kg и метохекситал 1-2 mg/kg са ефективни, но причиняват хипотония.

Миоплегия. Релаксацията на скелетните мускули значително улеснява трахеалната интубация.

Сукцинилхолин (1,5 mg/kg интравенозно, 2,0 mg/kg при кърмачета), деполяризиращ мускулен релаксант, има бързо начало (30 секунди до 1 минута) и кратка продължителност (3 до 5 минути). Обикновено не се използва при пациенти с изгаряния, мускулни травми (на повече от 1 до 2 дни), травми на гръбначния мозък, невромускулни заболявания, бъбречна недостатъчност и евентуално проникващо нараняване на окото. Злокачествена хипертермия може да се появи в 1/15 000 случая на приложение на сукцинилхолин. При деца сукцинилхолин трябва да се използва с атропин за предотвратяване на тежка брадикардия.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти имат по-голяма продължителност на действие (повече от 30 минути) и по-бавно начало на действие. Те включват Атракуриум 0,5 mg/kg, Мивакуриум 0,15 mg/kg, Рокуроний 1,0 mg/kg, Векуроний 0,1-0,2 mg/kg, които се прилагат в продължение на 60 секунди.

Локална анестезия. Интубацията на пациенти в съзнание изисква анестезия на носните проходи и фаринкса. Често се използват готови за употреба аерозоли с бензокаин, тетракаин, бутил аминобензоат и бензалкониум. Алтернативно, 4% лидокаин може да се аерозолизира през маска за лице.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]