Диагностика на възпаление на маточните придатъци

Диагнозата на острото увреждане на придатъците се основава на анамнезни данни, характеристики на протичането, резултати от клинични, лабораторни и инструментални методи на изследване.

Анамнеза

При изучаване на медицинската история на пациента трябва да се обърне внимание на характеристиките на сексуалния живот, предишни трансцервикални диагностични и/или терапевтични интервенции, прекъсване на бременност, генитални операции, наличието и продължителността на използване на вътрематочно спирало. Необходимо е да се установи възможна връзка между началото на заболяването и менструалния цикъл: преминаване на инфекцията до фазата на десквамация. Ако в медицинската история има заболявания с подобни клинични прояви, да се изясни продължителността на протичането им, характерът и ефективността на терапията, предразполагащите фактори (хипотермия, умора и др.), наличието на нарушения на менструалния цикъл и безплодие.

Пациентки с остър салпингит или салпингоофорит се оплакват от болка с различна интензивност в долната част на корема с характерно облъчване към сакрума, кръста и вътрешната страна на бедрата, и много по-рядко към ректума. Болките възникват доста остро или се усилват постепенно в продължение на няколко дни. В 60-65% от случаите жените съобщават за повишаване на телесната температура и патологично вагинално течение: кърваво, серозно, гнойно. Оплакването от втрисане трябва да предупреди лекаря за възможността за гноен процес в придатъците, а многократното втрисане трябва да потвърди това мнение. Много пациенти се оплакват от повръщане в началото на заболяването, но многократното повръщане често показва разпространение на инфекцията извън придатъците. Оплакването от често болезнено уриниране може да показва възпаление на придатъците, причинено от специфична инфекция ( гонококи, хламидии, микоплазми).

Инспекция

Състоянието на пациента с негноен остър салпингит или салпингоофорит остава относително задоволително. Прояви на интоксикация обикновено липсват. Цветът на кожата и лигавиците е непроменен. Езикът е влажен. Пулсовата честота съответства на телесната температура. Кръвното налягане е в нормални граници. Палпацията на долната част на корема е болезнена, но няма симптоми на перитонеално дразнене.

При наличие на гноен процес в придатъците (пиосалпинкс, пиовар, тубо-овариална формация или тубо-овариален абсцес), общото състояние на пациента се оценява като тежко или умерено. Цветът на кожата, в зависимост от тежестта на интоксикацията, е блед с цианотичен или сивкав оттенък. Пулсът е чест, но обикновено съответства на телесната температура, като несъответствие между тези параметри се появява при микроперфорация на абсцеса в коремната кухина.

Съществува тенденция към хипотония поради промени в обемните индекси: намаляване на обема на циркулиращата кръв, плазмата и еритроцитите.

Езикът остава влажен. Коремът е мек, може да се наблюдава умерено подуване на долните му части. Симптоми на перитонеално дразнене при липса на заплаха от перфорация не се откриват, но палпацията на хипогастралната област обикновено е болезнена. Често там може да се палпира образувание, излизащо от тазовите органи. Палпаторната граница на тумора е по-висока от перкуторната граница поради сливането на тубо-овариалния абсцес с чревни бримки.

При изследване на влагалището и шийката на матката със спекулум може да се открие гноен, серозно-гноен или кървав секрет. Резултатите от бимануалното изследване зависят от стадия, степента на засягане и продължителността на възпалителния процес в придатъците. В ранните стадии на острия серозен салпингит може да не се установят структурни промени във фалопиевите тръби; отбелязва се само болезненост в областта на тяхното местоположение и засилена болка при изместване на матката. Прогресирането на процеса води до увеличаване на отока на възпалителната тъкан и започват да се палпират меки, болезнени тръби. Ако фимбриите се слепят и интерстициалните участъци на тръбите се запушат, в лумена им се натрупва възпалителен ексудат: образуват се сактосалпинкси. Тези сакуларни образувания често имат вид на реторта и се палпират отстрани и зад тялото на матката. Едновременното засягане на фалопиевите тръби и яйчниците във възпалителния процес води до образуването на единен конгломерат с неправилна форма и неравномерна консистенция. При пациенти с обостряне на дългогодишен салпингоофорит, което не е съпроводено с активиране на ендогенна инфекция, бимануалното изследване разкрива удебелени, леко подвижни, умерено болезнени, жилави придатъци. Такива случаи се характеризират с остра болка в страничните стени на малкия таз, което показва тазов ганглиолит. Бимануалното изследване при гнойно възпаление на придатъците позволява да се открие леко уголемена матка, болезнена, особено когато е смесена, често слята в един конгломерат с уголемени придатъци. В някои случаи уголемените ретортовидни придатъци могат да се палпират отделно отстрани и зад матката. Доста често, поради остра болка, не е възможно да се получат ясни данни за състоянието на придатъците. Но все пак трябва да се помни, че гнойното възпаление на придатъците в стадий на ремисия на възпалителния процес се характеризира с доста ясни контури, плътна консистенция, известна подвижност с доста изразена болка. При острия ход на възпалителния процес образуванието на придатъците има неясни контури и неравномерна консистенция; обикновено е неподвижна, тясно свързана с матката и силно болезнена, тъканите около матката и придатъците са пастозни.

Лабораторни тестове

Задължителните кръвни изследвания, включително динамиката на заболяването, помагат да се установи тежестта на възпалителния процес. Увеличение на броя на левкоцитите над 9 • 10 ⁹ /l, СУЕ над 30 mm/h, положителна реакция към С-реактивен протеин (-+-+). Съдържанието на сиалова киселина е повече от 260 единици, увеличение на количеството хаптоглобин в кръвния серум до 4 g/l (при норма 0,67 g/l), намаляване на албумин-глобулиновия коефициент до 0,8.

Анализът на урината разкрива началните признаци на бъбречна патология, т.нар. изолиран пикочен синдром. При пациенти с тубо-овариален абсцес той се изразява в протеинурия не по-висока от 1 g/l, левкоцитурия в рамките на 15-25 в зрителното поле; микрохематурия; поява на 1-2 хиалинови и/или гранулирани цилиндъра. Появата на пикочен синдром е свързана с интоксикация, нарушен пасаж на урината, а в някои случаи показва нерационална антибиотична терапия.

Инструментална диагностика

В днешно време трансабдоминалното ултразвуково сканиране е често срещан метод за изследване в гинекологичната практика. В много случаи то помага при диагностицирането на остри възпалителни процеси на вътрешните полови органи, но интерпретацията на ехограмите е трудна, ако възпалените фалопиеви тръби са леко уголемени, ако има обширен адхезионен процес в малкия таз или ако пациентът има затлъстяване на предната коремна стена. Когато е възможно да се визуализират фалопиевите тръби при остър салпингит, те изглеждат като удължени, неправилно оформени, еднокамерни течни образувания с хомогенна вътрешна структура и тънки стени, разположени отстрани или зад матката. Стените на пиосалпинкса имат ясни контури със средна ехогенност, гнойният ексудат е ехо-негативен. Ултразвуковата диференциална диагностика на пиовариум и тумор на яйчниците е практически невъзможна поради сходството на техните ехограми, които се представят като кръгли образувания с намалена ехо-плътност с достатъчно ясна капсула. Тубо-овариалният абсцес се локализира като неправилно оформено многокамерно образувание с неясни контури. По-точна оценка на състоянието на вътрешните полови органи ще стане достъпна след въвеждането на трансвагиналната ехография в практическата гинекология. С помощта на този метод ще бъде възможно да се определят и най-малките промени в различни части на фалопиевата тръба и в структурата на яйчника, да се идентифицира границата между променените придатъци, да се разпознае естеството на ексудата в тях и да се проучи подробно структурата на тубо-овариалния абсцес.

Лапароскопията се използва широко като допълнителен диагностичен метод при остри възпалителни заболявания на маточните придатъци. Тя може не само да изясни диагнозата и да определи степента на увреждане на фалопиевите тръби и яйчниците, но и да получи материал за бактериоскопско и бактериологично изследване, да отдели сраствания, да отстрани гнойни натрупвания, да осигури доставянето на антибиотици до лезията и др. Рискът от лапароскопското изследване е възможността за разпространение на инфекция, което донякъде ограничава използването му. Препоръчва се използването на този метод само в случай на остър корем с неизвестна етиология, но с преобладаване на клиничната картина на остро възпаление на маточните придатъци. Този подход се оказа напълно оправдан и позволи на авторите да потвърдят наличието на възпалителен процес в придатъците в 69,8% от случаите, в 16% - за идентифициране на хирургична патология, в 4% - за откриване на извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците, усукване на туморния педикул на яйчника, при 10% от жените не е открита патология на тазовите органи. Нашият опит в използването на лапароскопия с цел диагностициране на възпаление на маточните придатъци ни позволява напълно да споделим гледната точка на авторите.

Лапароскопската картина дава ясна представа за характера и разпространението на възпалителния процес в малкия таз. Хиперемирана, оточна фалопиева тръба със слаба двигателна активност, от свободния ампуларен край на която излиза мътен секрет, показва наличието на остър катарален салпингит. При гноен салпингит върху серозната обвивка на тръбата могат да се видят фибринозни или фибринозно-гнойни отлагания и гной, изтичащ от лумена ѝ. Ретортообразно разширение на тръбата със запечатан ампуларен край показва образуване на тазов перитонит. За наличието на тазов перитонит може да се заключи от хиперемия на париеталния и висцералния перитонеум с участъци от кръвоизлив, фибринозни и/или гнойни отлагания; мътен, хеморагичен или гноен излив в ретроутеринното пространство. При разкъсване на пиосалпинкс или тубоовариална формация може да се види перфорационен отвор; при обширен адхезионен процес това усложнение се индикира от обилно изтичане на гной от областта на променените придатъци.

Има 5 лапароскопски картини: остър катарален салпингит; катарален салпингит с тазов перитонит; остър гноен салпингоофорит с тазов перитонит или дифузен перитонит; гнойна възпалителна тубоовариална формация; руптура на пиосалпингс или тубоовариална формация, дифузен перитонит.

От особено значение за клиницистите е идентифицирането на микробния фактор, причинил острия възпалителен процес. За тази цел се препоръчва по-широко използване на експресна диагностика: светлинна и флуоресцентна микроскопия на нативния материал, изследване на гноен ексудат в пропускащи ултравиолетови лъчи, газо-течна хроматография и метод на индиректна имунофлуоресценция. По-точна представа за етиологията на заболяването може да се получи с помощта на културни методи на изследване, както традиционни, така и с използване на стриктна анаеробна технология. Времето, прекарано в бактериологични изследвания, се отплаща с точността на получените резултати, осигурявайки възможност за ефективна корекция на антибактериалната терапия. Трябва обаче да се помни, че надеждността на резултатите от бактериологичните изследвания зависи не само и не толкова от квалифицираната работа на лабораторните служби, но и от коректността на събирането на материал от клиницистите. Истинската причина за възпалителния процес се отразява в резултатите от изследването на ексудат, взет директно от мястото на възпалението по време на лапаротомия или лапароскопия. Надеждността на изследването на материал, получен чрез пункция на задния вагинален форникс, е малко по-ниска.

Имайки предвид нарастващата роля на хламидиите в етиологията на острото възпаление на маточните придатъци, е необходимо този факт да се вземе предвид по време на изследването, като се използват наличните цитологични и серологични диагностични методи. Бактериологичните и бактериологични изследвания, насочени към идентифициране на евентуална гонококова инфекция, все още са актуални.

По този начин, задълбоченото проучване на анамнезата, оценката на общото състояние и данните от гинекологичен преглед, както и лабораторните изследвания (клинични и биохимични изследвания на кръв и урина, бактериологични и бактериоскопски изследвания на ексудат и гной), използването на ултразвук и, ако е необходимо, лапароскопия, правят възможно поставянето на точна диагноза на остро възпаление на маточните придатъци, определянето на тежестта и степента на протичане на процеса, естеството на патогена и, следователно, провеждането на адекватна терапия.