Възпаление на придатъците на матката (салпингоофорит) - Лечение

Лечението на остро възпаление на маточните придатъци трябва да се извършва само в болнична обстановка. Това правило важи и за пациенти с остър ход на процеса без явни клинични прояви. Колкото по-рано пациентът бъде хоспитализиран, толкова по-навременно ще бъде започната адекватна терапия и толкова по-големи са шансовете за намаляване на броя на възможните нежелани реакции, характерни за този вид заболяване. Опитите за лечение на пациенти в амбулаторни условия, според нашите наблюдения, почти 3 пъти увеличават процента на такива непосредствени и отдалечени усложнения като разпространение на възпалителния процес и образуване на гнойни огнища в малкия таз, хронифициране на заболяването, нарушаване на менструалните и репродуктивните функции и развитие на извънматочна бременност.

Пациентите се нуждаят от физическа и психическа почивка. В зависимост от характеристиките на заболяването се предписва почивка на легло в продължение на 3-5-7 дни. Пикантните ястия се изключват от диетата. Жените с остри възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, особено с рецидивиращ ход на хроничния процес, се характеризират с различни психоемоционални разстройства (нарушения на съня, апетита, повишена раздразнителност, бърза умора и др.). Поради това е препоръчително да се включи психотерапевт в лечението на пациентите, да се предписват успокоителни, сънотворни.

Водещият метод за лечение на остро възпаление на маточните придатъци е антибактериалната терапия. Тя се провежда както самостоятелно, така и в комбинация с хирургични методи на лечение. Антибактериалната терапия трябва да започне възможно най-рано, т.е. веднага след вземане на материал за бактериоскопски, цитологични и културни изследвания. Определянето на естеството на флората и нейната чувствителност към антибиотици изисква определено време, а назначаването на антибактериална терапия, както вече беше отбелязано, е спешна мярка, така че лекарствата трябва да се избират емпирично, като се ръководят от следните правила:

1. Вземете предвид клиничната картина на заболяването, която има свои собствени характеристики за различните патогени.
2. Не забравяйте, че в съвременните условия възпалителният процес често се причинява от смесена инфекция.
3. Не забравяйте за възможния двуфазен ход на заболяването поради добавянето на анаеробна инфекция.
4. Променете антибиотичния режим, ако няма клиничен ефект след 3 дни лечение.

Например, острото възпаление на придатъците с гонорейна етиология се характеризира със следните признаци: началото на заболяването е свързано с менструация; множествени лезии; засягане на придатъците от двете страни; често разпространение на инфекцията в тазовия перитонеум; кърваво или гнойно течение от гениталния тракт. Гонококите често съществуват едновременно с трихомонади и хламидии. Лекарството по избор в тази ситуация е пеницилин в комбинация с метронидазол или тинидазол в стандартни дози. След потвърждаване на наличието на хламидиална инфекция се добавят тетрациклинови антибиотици или макролиди.

Острият хламидиален салпингит се характеризира с относително лек, но продължителен ход. Основните оплаквания на пациентите са болезнени усещания в долната част на корема, разпространяващи се към кръста, сакрума и ингвиналните области. С развитието на перихепатит се добавя болка в десния хипохондриум. Секрецията от гениталния тракт е обилна, серозно-гнойна или гнойно-серозна. Като правило всички симптоми се увеличават постепенно. При половината от пациентите с обективно тежък процес телесната температура остава нормална или субфебрилна. Хламидиалната инфекция рядко води до образуване на тубо-овариални образувания, но поради склонността към развитие на адхезивен процес, тя причинява тубарно безплодие. Само ранното етиотропно лечение може да запази здравето и репродуктивната функция на жената. Тетрациклините и макролидите имат най-активен ефект срещу хламидиите, които трябва да се предписват в сравнително високи дози за продължително време.

Тетрациклин и окситетрациклин дихидрат се предписват перорално по 0,5 g (500 000 IU) на всеки 6 часа в продължение на 2-3 седмици, тетрациклин хидрохлорид - интрамускулно по 0,05-0,1 g 2-3 пъти дневно в продължение на 10 дни. Доксициклин хидрохлорид (вибрамицин) може да се използва по следната схема: 3 дни, 2 капсули (0,2 g) 3 пъти дневно и (0 дни, 1 капсула (0,1 g) 3 пъти дневно.

Еритромицин се прилага перорално по 0,5 g (500 000 IU) 4 пъти дневно в продължение на 10-14 дни. Еритромицин фосфат се прилага интравенозно в доза от 0,2 g (200 000 IU) на всеки 8 часа в продължение на 7-10 дни; лекарството се разрежда в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага бавно в продължение на 3-5 минути.

Необходимостта от антибактериална терапия, насочена към елиминиране на анаеробна инфекция, се посочва от следните характеристики на клиничния ход на възпалителния процес в придатъците: остро начало на заболяването след раждане, аборти, други вътрематочни интервенции или на фона на спирала, характеризиращо се с висока температура, втрисане, силен болков синдром. Контаминацията с анаероби може да бъде индикирана от многократно влошаване на състоянието на пациента, въпреки стандартната антибактериална терапия ("двуетапен" процес). Обективното изследване на анаеробната инфекция разкрива изразена тъканна инфилтрация, образуване на абсцеси и неприятна гнилостна миризма на ексудат. Сравнително ниската левкоцитоза е съпроводена с леко понижение на нивото на хемоглобина и значително повишаване на СУЕ. В случаи на съмнение за анаеробна инфекция, лекарствата по избор са метронидазол (флагил, клион, трихопол) и тинидазол (фазижин, триканикс). Метронидазол и неговите аналози се предписват перорално по 0,5 g 3-5 пъти дневно; тиидазол - 0,5 g 2 пъти дневно; курсът на лечение е 7-10 дни. В тежки случаи - 100 ml метрагол (500 mg) се прилага интравенозно два пъти дневно.

Клиндамицин (далацин С) е много ефективен срещу анаероби, докато линкомицин и хлорамфеникол са малко по-малко ефективни. Клиндамицин може да се прилага интравенозно по 0,6-0,9 g на всеки 6-8 часа или перорално по 0,45 g 3-4 пъти дневно. Линкомицин хидрохлорид се прилага интрамускулно по 0,6 g на всеки 8 часа или перорално по 0,5 g 3 пъти дневно. Левомицетин се приема перорално по 0,5 g 3-4 пъти дневно; хлорамфеникол сукцинат се прилага интрамускулно или интравенозно по 0,5-1 g на всеки 8-12 часа.

Ако няма ясни клинични признаци, характерни за определен вид инфекция, тогава преди получаване на резултатите от лабораторно изследване е препоръчително да се предпише комбинация от антибиотици, които покриват най-често срещания спектър от патогени: гонококи, хламидии, грам-положителни и грам-отрицателни аероби и анаероби. Освен това, при избора на лекарство е необходимо да се вземе предвид скоростта на проникване на антибиотиците в засегнатия орган и полуживотът им на разпад във фокуса на възпалението. Следните комбинации отговарят на тези изисквания:

• - пеницилини с аминогликозиди;
• - цефалоспорини с аминогликозиди;
• - цефалоспорини с тетрациклини;
• - линкомицин или клиндамицин с аминогликозиди.

Не бива да се забравя, че полусинтетичните пеницилини, цефалоспорини и аминогликозиди имат широк спектър на действие върху грам-положителни и грам-отрицателни аеробни микроорганизми, но не са достатъчно активни срещу неклостридиални анаероби, хламидия и микоплазма. Най-новите пеницилини (пиперацилин, аелоцилин) и цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) обаче са ефективни срещу много форми на анаероби. Тетрациклиновите антибиотици имат доста широк спектър на антимикробно действие, включително срещу хламидия и микоплазма, но не засягат анаеробната инфекция. Линкомицин и клиндамицин са активни срещу повечето грам-положителни коки, някои грам-положителни бактерии, много неспорообразуващи анаероби, микоплазма. Аминогликозидите са широкоспектърни антибиотици; те са ефективни срещу грам-положителни и особено грам-отрицателни бактерии, но нямат ефект върху хламидия и анаероби. Следователно, при пациенти със съмнение за анаеробна инфекция е препоръчително да се допълни антибиотичната комбинация с метронидазол или тинидазол.

Дозите на лекарствата зависят от стадия и степента на възпалителния процес. При остър катарален салпингит и салпингоофорит без признаци на възпаление на тазовия перитонеум е достатъчно да се предпише интрамускулно приложение на средни дози антибиотици в продължение на 7-10 дни:

• 1-2 милиона единици пеницилин натриева или калиева сол на всеки 6 часа;
• 1 g метицилин натриева сол също на всеки 3 часа;
• 0,5 g оксацилин или ампицилин натриева сол 4-6 пъти дневно;
• 1 г ампиокс 3-4 пъти дневно;
• 0,5 g цефалоридин (цепорин) или цефазолин (цефзол) на всеки 6 часа;
• 0,6 g линкомицин хидрохлорид след 8 часа, клиндамицин фосфат (Далацин С) в същата доза;
• 0,5 g канамицин сулфат 2-3 пъти дневно;
• 0,04 g гентамицин сулфат 3 пъти дневно.

Повечето тетрациклинови лекарства се приемат перорално в таблетки или капсули: тетрациклин хидрохлорид 0,2 g 4 пъти дневно, метациклин хидрохлорид 0,3 g 2 пъти дневно, доксициклин хидрохлорид 0,1 g също 2 пъти дневно.

Острият аднексит, патогенетично свързан с вътрематочни манипулации, изкуствени аборти (особено извънболнични), вътрематочни спирали, операции на вътрешните полови органи, е съмнителен за възможността за развитие на анаеробна инфекция, поради което в такива случаи се препоръчва комплексът от антибактериални средства да се допълни с препарати тинидазол или метронидазол. Метронидазол (Flagyl, Trichopolum, Klion) се предписва перорално по 0,5 g 3 пъти дневно, тинидазол (Fazizhin, Tricaniks) - по 0,5 g 2 пъти дневно.

При остър гноен салпингит или аднексит, интензивността на антибактериалната терапия трябва да се увеличи, като за целта, чрез увеличаване на дозите на антибиотиците, е препоръчително един от тях да се приложи интравенозно. Най-рационалната комбинация, която осигурява широк спектър на антибактериално действие, скорост и дълбочина на проникване в лезията, се счита за интрамускулно приложение на аминогликозиди с интравенозна инфузия на клиндамицин. Комбинацията от интрамускулно приложение на аминогликозиди с интравенозна инфузия на пеницилини или цефалоспорини е доста ефективна. В този случай гентамицин сулфат се прилага по 80 mg на всеки 8-12 часа, канамицин сулфат - по 0,5 g на всеки 6 часа. Провеждат се капкови интравенозни инфузии на клиндамицин фосфат по 600 mg на всеки 6-8 часа, бензилпеницилин натриева сол се прилага по 5-10 милиона IU на всеки 12 часа, карбеницилин динатриева сол по 2 g на всеки 4-6 часа, ампицилин натриева сол по 1 g на всеки 4-6 часа, цефалоридин или цефазолин - по 1 g на всеки 6-8 часа. Напълно разумно е комбинацията от антибиотици да се допълни с интравенозен метронидазол (Metrogyl) по 500 mg 2-3 пъти дневно, а при положителни реакции към хламидия - доксициклин (100 mg на всеки 12 часа също интравенозно).

В случай на благоприятен клиничен ефект, трябва да се прилагат интравенозни антибиотици в продължение на поне 4 дни, а след това могат да се използват интрамускулни и ентерални антибиотици. Антибиотичната терапия се спира 2 дни след нормализиране на телесната температура, но не по-рано от 10-ия ден от началото на лечението. При липса на положителна динамика, планът за лечение на пациента трябва да бъде преразгледан своевременно, т.е. не по-късно от 48 часа. Ефективността на терапията се следи въз основа на оценката на клиничните и лабораторните прояви: телесна температура, болка, перитонеални признаци, клинични и биохимични кръвни изследвания, отразяващи острата фаза на възпалението. При необходимост се използва лапароскопия.

За да се повиши ефективността на антибактериалната терапия, през последните години успешно започнахме да използваме вътрематочни инжекции с антибиотици по метода на Б. И. Медведев и др. (1986). Използваме различни широкоспектърни лекарства, но най-често аминогликозиди: канамицин сулфат, гентамицин сулфат, тобрамицин, амикацин. Трансцервикално, без разширяване на цервикалния канал, дълга игла в водач се довежда до областта на тубуларния ъгъл; върхът на иглата се удължава с 1,5-2 мм; 2-3 мл разтвор, съдържащ дневна или еднократна доза антибиотик, се инжектира под лигавицата и частично в мускулния слой. Инжектиране с еднократна доза се използва само в случаите, когато протичането на заболяването изисква използването на максимални количества от лекарството. Поради невъзможността за разтваряне на антибиотици в ограничен обем течност (2-3 мл), само част от дневната доза се прилага вътрематочно, като останалата част се попълва с конвенционални интрамускулни инжекции. Курсът на лечение е 6-8 вътрематочни инжекции веднъж дневно, последователно от дясната и лявата страна.

Сулфаниламидните лекарства и нитрофурановите производни понастоящем не заемат водещо място в терапията на остро възпаление на маточните придатъци; те се използват в случаите, когато лабораторните изследвания потвърждават резистентност на патогените към антибиотици. Обикновено се предписват сулфонамиди с удължено освобождаване, чието приложение дава по-малко странични ефекти. Сулфапиридазин се приема перорално веднъж дневно: 2 g на първия ден от приема, 1 g - в следващите дни. Курсът на лечение е 7 дни. Сулфамонометоксин и сулфадиметоксин в случаи на тежко протичане на заболяването се използват в същите дози; при леко и умерено протичане на заболяването дозите на лекарствата се намаляват наполовина: 1 g на първия ден от приема, 0,5 g - в следващите дни. Използва се комбинираният препарат Bactrim (Biseptol), 1 таблетка или 1 ампула (5 ml) от които съдържа 400 mg сулфаметоксазол и 80 mg триметоприм. При леки до умерени случаи на възпалителния процес пациентите получават по 2 таблетки 2 пъти дневно; при тежки случаи 2 ампули Бисептол (10 ml) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилагат интравенозно капково на всеки 12 часа. Курсът на лечение е 5-7 дни. Нитрофуранови препарати (фурагин, фурадонин, фуразолидон) се предписват по 0,1 g 4 пъти дневно. Фурагин калиева сол (Солафур) може да се прилага интравенозно капково като 0,1% разтвор по 300-500 ml на ден. Курсът на лечение с нитрофурани продължава 7-10 дни.

Продължителността на антибиотичната терапия, особено при отслабени пациенти, изисква профилактична употреба на противогъбични средства. За тази цел се предписват таблетки нистатин от 1 милион единици и леворин от 500 хиляди единици перорално 3-4 пъти дневно.

Рационално е в комплекса от терапевтични средства да се включат пиразолонови производни, които имат аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни свойства. Те включват антипирин и амидопирин, които се предписват в таблетки по 0,25 g 2-3 пъти дневно, бутадион - 0,05 g 4 пъти дневно, аналгин - в таблетки по 0,5 g или в инжекции по 1-2 ml 50% разтвор.

Употребата на антихистамини, произвеждащи противовъзпалителен ефект, е патогенетично обоснована. 2-3 пъти дневно пациентите получават дифенхидрамин в таблетки от 0,05 g или интрамускулно 1-2 ml 1% разтвор, дипразин (пиполфен) в таблетки от 0,025 g или интрамускулно 1 ml 2,5% разтвор, супрастин в таблетки от 0,025 g или 1 ml 2% разтвор интрамускулно, тавегил в таблетки (0,001 g) или в инжекции (2 ml, съдържащи 0,002 g от веществото). Ефектът на антихистамините се усилва от калциев хлорид и глюконат, от които 5-10 ml 10% разтвор се прилагат интравенозно. Г. М. Савелиева и Л. В. Антонова (1987) силно препоръчват използването на хистаглобулин, който е комбинация от хистамин хлорид и γ-глобулин, което повишава способността на организма да инактивира свободния гнетамин и повишава защитните свойства на кръвта. Хистаглобулинът се прилага подкожно на всеки 2-4 дни по 1-2-3 ml, курсът на лечение е 3-6 инжекции.

Желателно е в комплекса от терапевтични средства да се включат успокоителни, които регулират функциите на централната нервна система, усилват ефекта на аналгетиците и имат спазмолитични свойства. Широко се използват инфузия и тинктура от корен на валериана, инфузии и тинктура от билка матерница и тинктура от божур.

Възпалителните заболявания на маточните придатъци често се развиват при жени с изразено намаляване на специфичната имунна реактивност и отслабване на неспецифичните защитни сили на организма. Етиотропната антибиотична терапия води до допълнително нарушаване на процесите, които осигуряват толерантността на макроорганизма към ефектите на инфекцията. Следователно, повишаването на резистентността на пациента към инфекция е важен компонент на комплексното лечение. За тази цел може да се използва доста широк спектър от лекарства:

• антистафилококов имуноглобулин: 5 ml интрамускулно на всеки 1-2 дни, за курс от 3-5 инжекции;
• нормален човешки имуноглобулин или полиглобулин: 3 ml интрамускулно на всеки 1-2 дни, за курс от 3-5 инжекции;
• адсорбиран стафилококов анатоксин 0,5-1 ml подкожно в областта на долния ъгъл на лопатката на всеки 3-4 дни, за курс от 3 инжекции; Препоръчва се и следната схема за приложение на концентриран пречистен стафилококов анатоксин: под кожата на ингвиналната гънка на бедрото веднъж на всеки 3 дни в нарастващи дози (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 и 1,2 ml), лекарството се използва след отшумяване на острите симптоми на аднексит;
• ако се потвърди стафилококовият генезис на заболяването, отличен ефект дава интравенозно капково приложение на 200 ml хиперимунна антистафилококова плазма, което в зависимост от тежестта на заболяването се повтаря след 1-2-3 дни;
• пиримидинови и пуринови производни, които повишават ефективността на антибиотиците, стимулират фагоцитозата и производството на антитела и имат изразени противовъзпалителни и анаболни свойства: от пиримидиновите производни най-широко използвани са пентоксил в таблетки по 0,4 g 3 пъти дневно и метилурацил в таблетки по 0,5 g 3 пъти дневно, а сред пуриновите производни - калиев оротат по 0,5 g 2 пъти дневно;
• протеиновият ензим лизозим, който, наред със способността да стимулира неспецифичната реактивност на организма, има антибактериални и противовъзпалителни свойства, се прилага интрамускулно по 100 mg 2-3 пъти дневно, в продължение на 7-10 дни;
• витамини B12, C и фолиева киселина, които усилват ефекта на адювантите, т.е. средства, повишаващи неспецифичните защитни сили на организма;
• липополизахариди от бактериален произход, от които най-изследван е продигиозан, който активира клетъчния имунитет, повишава нивото на гама глобулините и има адювантен ефект при синтеза на антитела: 0,005% разтвор на продигиозан в количество 0,5-1 ml се прилага интрамускулно на интервали от 4 дни, курсът на лечение е 3-4 инжекции;
• други лекарства, които стимулират имунологичните процеси, по-специално левамизол (декарис), тималин, тактивин.

Левамизолът действа главно върху факторите на клетъчния имунитет, нормализирайки функциите на Т-лимфоцитите и фагоцитите. Съществуват много схеми за приложение на лекарството. Използват се следните схеми:

• 50 mg веднъж дневно в продължение на 3 последователни дни с 4-дневна почивка, 450 mg на курс;
• 150 мг веднъж седмично, също 450 мг на курс.

Левамизол е противопоказан при неблагоприятна алергична анамнеза, тежки чернодробни и бъбречни заболявания и съдържание на левкоцити в периферната кръв под 4 • 10 ⁹ /l.

Тималинът регулира броя и съотношението на Т- и В-лимфоцитите, стимулира клетъчните имунни отговори, засилва фагоцитозата и ускорява процесите на регенерация. Предписва се интрамускулно по 10 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

Тактивин нормализира количествените и функционалните показатели на Т-системата на имунитета. Прилага се подкожно по 1 ml веднъж дневно в продължение на 7-14 дни.

Стимулиране на неспецифичните защитни и имунни фактори може да се постигне чрез автотрансфузия на ултравиолетово облъчена кръв (AUFOK). Наред с активирането на комплемента и фагоцитната активност на неутрофилите, нормализирането на лизозима, повишаването на количествените и функционалните характеристики на Т- и В-лимфоцитите, AUFOK има разнообразни ефекти върху организма на пациента. Силният бактерициден и оксигениращ ефект, стимулиращият ефект върху процесите на хематопоеза и регенерация, благоприятният ефект върху реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията са основа за широкото приложение на AUFOK с цел спиране на остри възпалителни заболявания на женските полови органи. Обемът на облъчената кръв се определя със скорост 1-2 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. Скоростта на ексфузия и инфузия е 20 ml/min. Курсът на лечение е 5-10 сеанса.

В случай на тежка интоксикация, съпътстваща развитието на остри възпалителни процеси, е показана инфузионна терапия със строг контрол на съотношението на количеството разтвори, въведени в организма, и отделената течност (урина, пот, отделяне на течни пари от белите дробове). Ако отделителната функция на бъбреците не е нарушена, тогава максималното количество разтвори се прилага със скорост 30 ml / (kg • ден). С повишаване на телесната температура с 1 C, количеството на влятата течност се увеличава с 5 ml / (kg • ден). При средно телесно тегло на пациента от 60-70 kg, около 2000 ml течност се прилага интравенозно през деня.

Трябва да се отбележи, че детоксикиращият ефект може да се постигне, като се използват 3 принципа:

• разреждане на кръвта, което намалява концентрацията на токсини; за тази цел могат да се използват всякакви плазмени заместители, включително физиологични разтвори и глюкоза;
• привличане на токсини от кръвта и интерстициалното пространство и тяхното свързване чрез образуване на комплекси (хемоди, неохемоди, полиди, неокомпенсан) или адсорбция върху повърхността на молекулите (реололиглюцин, желатинол, албумин);
• елиминиране на токсините с урината чрез повишаване на диурезата (манитол, лазикс).

За да бъде успешна комплексната терапия на острия аднексит, е необходимо да се спазва правилото за индивидуален подход във всеки конкретен случай на заболяването. Това се отнася не само за рационалната антибиотична терапия, както беше обсъдено по-горе. Всички компоненти на лечението трябва да бъдат индивидуализирани.

В 60% от случаите, например, обострянето на хроничното възпаление на придатъците не е свързано с активиране на инфекциозния агент или реинфекция. То се провокира от неспецифични фактори: преумора, хипотермия, стресови ситуации и екстрагенитални заболявания на фона на намалена имунологична реактивност на женския организъм. В патогенезата на рецидив на хроничен аднексит съществена роля играят процесите на автосенсибилизация и автоалергизация, дисфункцията на нервната система; хемодинамично разстройство в съдовия басейн на малкия таз, нарушен синтез на стероидни хормони от яйчниците. Всичко това определя индивидуалния избор на комплексна терапия. В такива случаи няма нужда от продължителна и масивна антибиотична терапия. Акцентът е върху използването на десенсибилизиращи, реологично активни, неспецифични противовъзпалителни средства с едновременна имунокорекция и прием на адаптогени. Рационално е да се предписват минимални дози полови хормони, витамини и ранно въвеждане на физиотерапия, като се вземе предвид фазата на менструалния цикъл.

При остър катарален салпингит или салпингоофорит с леки клинични прояви, освен подходяща антибактериална терапия, е достатъчно да се предпишат успокоителни и антихистаминови средства, пиримидинови или пуринови производни, както и витамини. Ако възпалителният процес има умерен клиничен ход, тогава, на фона на адекватна антибиотична терапия, е необходимо да се прибегне до парентерално приложение на антихистамини и да се засили имунокорекцията. Провеждането на сеанси на AUFO и детоксикиращи инфузии е оправдано.

Обективно тежкото протичане на остро или обостряне на хронично възпаление в маточните придатъци изисква максимално използване на всички терапевтични средства. Интензивна антибактериална, детоксикираща, десенсибилизираща, имунокоригираща терапия се провежда под внимателно клинично наблюдение и контрол на лабораторни изследвания. Изборът на по-нататъшно лечение зависи от това кой от трите варианта ще се развие патологичният процес:

1. положителна динамика на клиничните и лабораторните прояви;
2. по-нататъшно развитие на заболяването;
3. липса на значителни промени в състоянието на пациента в рамките на 48 часа.

В първия случай започнатата терапия трябва да продължи, тъй като се е оказала адекватна.

Във втория случай, влошаването на състоянието на пациента показва заплаха или вече настъпила перфорация на пиосалпинкса, пиовара или тубо-овариалната формация. Доказателство за това усложнение са: рязко повишаване на болката в долната част на корема, придружено от повръщане; повишена телесна температура с втрисане; поява на перитонеални симптоми; прогресивно уголемяване на придатъците със загуба на яснота на границите; рязко влошаване на левкоцитната формула на периферната кръв; повишаване на СУЕ. В такава ситуация е показана спешна хирургична интервенция.

В 3-тия случай е необходимо да се изясни състоянието на придатъците, за да се коригира по-нататъшната терапия. В съвременните условия, в такава ситуация, методът на избор е терапевтичната и диагностична лапароскопия. При потвърждаване на остър катарален или гноен салпингит се извършва дренаж на областта на придатъците с последващо приложение на антибиотици в продължение на 3-5 дни.

Ако по време на лапароскопия се открие развиващ се пиосалпинкс, пиовар или тубо-овариален абсцес, тогава при избора на лечебна тактика трябва да се вземат предвид възрастта на пациентката, желанието ѝ за запазване на репродуктивната функция и съпътстващата патология на женските полови органи (маточни фиброми, ендометриоза на придатъците, кисти на яйчниците и др.). При жени над 35 години, както и при пациенти на всяка възраст със съпътстваща патология на половите органи, е възможно да се ограничи до довеждане на дренаж до мястото на възпалението за по-нататъшна антибиотична терапия. Без да се намалява интензивността на общото противовъзпалително лечение, е необходимо внимателно да се следи динамиката на процеса. Ако състоянието на пациентката се влоши, може да възникне въпросът за спешна хирургическа интервенция. Ако активният възпалителен процес може да бъде елиминиран, но образуванието на придатъците остава, тогава пациентката става кандидат за планирана хирургическа интервенция. При млади жени, които нямат съпътстваща патология на гениталните органи и желаят да запазят репродуктивната функция, е препоръчително по време на лапароскопия да се извърши пункция на гнойното образувание, да се евакуира ексудатът, да се промие и дренира кухината, като по този начин се осигури възможност за директно прилагане на антибактериални лекарства върху лезията в продължение на 3-5 дни. Оптималният вариант за такава терапия е провеждането ѝ под контрола на динамична лапароскопия.

Пункцията на възпалителни образувания може да се извърши през задния вагинален форникс под контрола на ултразвуково (за предпочитане трансвагинално) изследване или компютърна томография. След аспирация на гноен ексудат се извършва или дрениране на кухината със специален катетър, или се прилагат антибиотици. В последния случай пункцията на гнойното образувание може да се извърши 2-3 пъти с интервал от 2-3 дни. Някои автори настояват за неподходящостта на такъв метод на лечение, позовавайки се на обширността на деструктивните промени в маточните придатъци с гнойното им увреждане. Струва ни се, че това мнение е разумно само в случаи на рецидивиращ хроничен възпалителен процес с образуване на двустранен пиосалпинкс или тубо-овариални абсцеси: Ако обаче острото възпаление на придатъците с образуване на едностранен абсцес във фалопиевата тръба или яйчника се появи за първи път, ако не е следствие от ендомиометрит и не е комбинирано с тазов перитонит, тогава може да се очаква положителен ефект. Съвременните диагностични методи (лапароскопия, трансвагинална ехография, компютърна томография) осигуряват точна диагностика и щадяща пункция, а най-новите антибактериални средства успешно елиминират инфекцията. Някои автори съобщават за запазване на проходимостта на фалопиевите тръби при 41,8% от жените, подложени на комплексна терапия с помощта на динамична терапевтична и диагностична лапароскопия, трансабдоминален или трансвагинален дренаж.

В по-голямата част от случаите, острите възпалителни процеси в маточните придатъци могат да бъдат елиминирани чрез консервативни методи на лечение: според нашите данни, в 96,5%. Показанията за лапаротомия могат да бъдат формулирани, както следва:

• предполагаема перфорация на гнойно образувание в придатъците;
• наличието на пиосалпинкс, пиовариум или тубо-овариален абсцес на фона на спирала;
• усложнение на остро възпаление на маточните придатъци с гноен параметрит;
• неефективност на комплексното лечение с помощта на лапароскопски дренаж, проведен в продължение на 2-3 дни.

Операциите, извършвани при възпаление на маточните придатъци, не са стандартни нито по обем, нито по техника. Характерът на хирургическата интервенция зависи от:

• разпространение на процеса в придатъците (пиосалпинкс, пиовар, тубо-овариална формация; едностранно, двустранно увреждане; засягане на параметричната тъкан);
• тежест на процеса на срастване в коремната кухина;
• връзки на заболяването с раждане, аборти, вътрематочна менструация;
• наличието на съпътстващи заболявания на репродуктивната система;
• възрастта на пациента.

При млади жени е необходимо да се използва и най-малката възможност за запазване на репродуктивната функция. Операцията се ограничава до отстраняване на променените органи: фалопиевата тръба или придатъците от засегнатата страна. Ако обаче операцията за гнойно възпаление на придатъците се извършва при млади жени с ендометрит след раждане, след аборт или на фона на спирала, тогава обхватът ѝ трябва да се разшири до екстирпация на матката и с двете тръби. Яйчникът се отстранява само ако в него има патологични промени. Тежката инфилтрация на параметричните тъкани позволява, вместо екстирпация на матката, да се ограничи до нейната ампутация, въпреки че това мнение не се споделя от всички. Туморните лезии на яйчниците, тялото и шийката на матката изискват адекватно разширяване на операцията.

Радикалността на хирургичната интервенция се увеличава с възрастта на жената. При жени над 35 години, с едностранно увреждане на придатъците, е разумно да се премахне втората фалопиева тръба. При жени над 45 години, ако е необходимо хирургично лечение на остри възпалителни заболявания на придатъците, има смисъл да се извърши панхистеректомия.

За предотвратяване на следоперативни усложнения се извършва задължително дрениране на таза или коремната кухина, по време на което принципът на индивидуален подход остава актуален. Ако няма значителен адхезионен процес, ако няма инфилтрация на тъканите на съседни органи, ако се постигне надеждна хемостаза, тогава е достатъчно да се постави тънка дренажна тръба за антибиотици в таза, като последната обикновено се отстранява на 4-ия ден от следоперативния период.

При изразени сраствания, обширна инфилтрация и повишено тъканно кървене е необходим адекватен дренаж, за да се осигури оттичането на раневия секрет. Добър ефект може да се постигне чрез дрениране на малкия таз през задния вагинален форникс (задна колпотомия при суправагинална ампутация на матката) или през отвор във вагиналния купол (при екстирпация на матката). Едновременно с това през контраотвори в хипогастричните области се въвеждат тънки тръбички за прилагане на антибиотици и, ако е необходимо, на разтвор на аналита.

Препоръчва се в следоперативния период да се използва методът на непрекъснато аспирационно-промивно дрениране, който се състои в принудителна евакуация на втечнен ранев ексудат, гной и фибрин през силиконови тръби с двоен лумен. Тесният лумен на тръбата е предназначен за въвеждане на аналитични разтвори, широкият - за евакуация на втечнен ексудат. Аспирацията се извършва автоматично с помощта на апарат OP-1 в продължение на 5-7 дни. Дренажните тръби могат да се доведат до ложето на отстранения абсцес през вагиналния форникс или през коремната стена.

При наличие на обширна тъканна инфилтрация около гнойното образувание на маточните придатъци, дренажът се извършва успешно с помощта на марлени тампони, поставени в гумена ръкавица. При обикновена хирургическа ръкавица пръстите се отрязват почти в основата им, на дланта и гърба на ръкавицата се изрязват няколко отвора с диаметър около 1 см. Вътре в ръкавицата се поставят няколко марлени ленти с ширина 2-3 см и една тънка силиконова тръбичка. Марлените ленти се довеждат до всяка основа на пръста, без да излизат извън нея; тръбичката се издърпва от ръкавицата на разстояние 5-6 см. Приготвеният дренаж от ръкавица-марля през контраотвор в хипогастралната област на коремната стена се довежда до леглото на абсцеса и внимателно се изправя по цялата му площ. Маншетът на ръкавицата, краищата на марлените ленти и силиконовата тръбичка, предназначена за въвеждане на антибиотици, остават на повърхността на коремната стена. Марлените дренажи, затворени в гумена ръкавица, функционират добре, без да стават слузести в продължение на 7 или повече дни, не причиняват декубитални рани по чревната стена и лесно се отстраняват заедно с ръкавицата. Сондата за прилагане на антибиотици обикновено функционира 4 дни и след това се отстранява.

В следоперативния период е необходимо да се продължи интензивната терапия в следните основни области:

• борба с инфекциите, като се вземат предвид резултатите от бактериологични изследвания и антибиограми;
• инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към детоксикация, нормализиране на протеиновия и електролитния баланс, подобряване на реологичните свойства на кръвта;
• прилагане на неспецифична противовъзпалителна терапия, използване на десенсибилизиращи средства;
• въздействие върху имунния статус на пациента;
• витаминна терапия и употреба на анаболни средства;
• адекватно стимулиране на чревната функция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]