Диагностика на аденом на простатата

Диагностиката на аденом на простатата има следните цели:

• идентифициране на заболяването, определяне на неговия стадий и свързаните с него усложнения;
• диференциална диагноза на аденом на простатата с други заболявания на простатата и нарушения на уринирането;
• избор на оптимален метод на лечение.

Една от неотложните задачи на етапа на диагностика на аденом на простатата е стандартизацията на прилаганите методи на изследване и разработването на оптимален диагностичен алгоритъм. Съгласно препоръките на 4-тото заседание на Международния помирителен комитет по хиперплазия на простатата (Париж, 1997 г.) са определени задължителни методи на изследване за първоначална оценка на състоянието на пациента, препоръчителни и незадължителни методи на изследване. Отделно са подчертани диагностичните методи, които не се препоръчват за първоначален преглед.

Първото включва събиране на анамнеза, количествено проучване на оплакванията на пациентите, използвайки системата за оценка на симптомите на заболяване на простатата IPSS и скалата за качество на живот (QOL), попълване на дневник за уриниране (записване на честотата и обема на уриниране), физикален преглед, дигитално ректално изследване на простатата и семенните мехурчета, общ анализ на урината, оценка на бъбречната функция (определяне на нивото на серумния креатинин) и анализ на серумния PSA.

Препоръчителните методи включват ултразвуково изследване (UFM) и ултразвуково определяне на остатъчна урина. Допълнителните методи включват задълбочен преглед на пациента с помощта на тест за налягане-поток и визуализиращи методи: трансабдоминален и TRUS, екскреторна урография, уретроцистоскопия. Ретроградна уретрография, уретрална профилометрия, микционна цистоуретрография и ЕМГ на уретралния сфинктер не се препоръчват за първоначален преглед.

По време на второто посещение, след оценка на лабораторните параметри, се извършва дигитално ректално изследване на простатата, трансабдоминална ехография на бъбреците, пикочния мехур, простатата и ТРУС на простатата и семенните мехурчета. След извършване на УФМ се определя количеството на остатъчната урина с помощта на ултразвуков метод. Извършва се и анализ на простатния секрет, за да се идентифицира и оцени тежестта на съпътстващия хроничен простатит.

За уточняване на диагнозата „аденом на простатата“ и характера на уродинамичните нарушения се извършват по показания: комплексна УДИ (цистоманометрия, „налягане-поток“, ЕМГ, профил на уретрално налягане), екскреторна урография, уретроцистография, ренография или динамична нефросцинтиграфия, биопсия на простатата и др.

Разделянето на симптомите на обструктивни и иритативни се счита за от основно значение в клинично отношение. Това позволява на първия етап предполагаемо да се оцени степента на участие на механичните и динамичните компоненти на обструкцията и да се планира по-нататъшна програма за изследване на пациента, включително с цел диференциална диагноза на аденом на простатата с други заболявания, съпроводени с подобни нарушения на уринирането.

За да се събере адекватна анамнеза, трябва да се обърне специално внимание на продължителността на заболяването, състоянието на пикочните пътища, предишното хирургично лечение и манипулации върху тях, да се установи какво лечение е проведено и се провежда в момента при аденом на простатата. Изяснява се характерът на съпътстващите заболявания. В този случай се обръща специално внимание на заболявания, които могат да доведат до нарушения на уринирането (множествена склероза, паркинсонизъм, инсулт, заболявания на гръбначния мозък, заболявания и травми на гръбначния стълб, диабет, алкохолизъм и др.). Освен това се оценява общото здравословно състояние на пациента и степента на готовност за евентуална хирургична интервенция.

Симптомите на аденом на простатата трябва да бъдат количествено оценени, използвайки международната система за обща оценка на симптомите при заболявания на простатата IPSS и качеството на живот QOL. Общият резултат се документира, както следва: S - 0-35; QOL - 6. В този случай тежестта на симптомите с IPSS 0-7 се оценява като незначителна, с 8-19 като умерена, а 20-35 като тежка. По време на общ преглед на пациент с аденом на простатата трябва да се обърне специално внимание на прегледа и палпацията на супрапубичната област, за да се изключи препълване на пикочния мехур, да се оцени тонусът на сфинктера на ректума, булбокавернозният рефлекс, да се оцени двигателната функция и чувствителността на кожата на долните крайници, за да се идентифицират признаци на съпътстващи неврогенни нарушения.

Въпреки значителната роля на техническите диагностични средства, палпацията на простатата е от голямо значение, тъй като оценката на резултатите от нея включва личния опит на лекаря. Дигиталният ректален преглед позволява да се определи размерът, консистенцията и конфигурацията на простатата, нейната болезненост (при наличие на хроничен простатит), промените в семенните мехурчета и своевременно да се идентифицират палпаторни признаци на рак на простатата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лабораторна диагностика на аденом на простатата

Лабораторната диагностика на аденом на простатата се свежда до идентифициране на възпалителни усложнения, признаци на бъбречна и чернодробна недостатъчност и промени в кръвосъсирването. Клиничните изследвания на кръвта и урината за неусложнен аденом на простатата трябва да са нормални. При наличие на възпалителни усложнения може да има левкоцитна реакция и повишаване на СУЕ.

При хронична бъбречна недостатъчност нивата на хемоглобина и броят на червените кръвни клетки могат да намалеят. Левкоцитурията показва добавяне на възпалителни усложнения, а хематурията може да е следствие от разширени вени в шийката на пикочния мехур, камъни в пикочния мехур и хроничен цистит. За изясняване на всички случаи на микрохематурия трябва да се предприемат подходящи диагностични мерки. Преди операцията, във всички случаи, трябва да се извърши бактериологично изследване на урината, за да се определи чувствителността на микрофлората към антибиотици и химиотерапевтични лекарства.

Нарушената бъбречна функция се индикира от повишени нива на креатинин и урея в кръвния серум. По-ранен признак е намаляване на концентриращата способност на бъбреците, както се вижда от намаляване на специфичното тегло на урината.

Чернодробната дисфункция може да бъде съпроводена с хронична бъбречна недостатъчност или да е следствие от съпътстващи заболявания, които могат да бъдат разкрити чрез определяне на общ, директен и индиректен билирубин, аминотрансферазна активност, протромбин холинестераза, съдържание на протеин и протеинови фракции в кръвта. Диспротеинемията е важен диагностичен признак на муден хроничен пиелонефрит при пациенти с аденом на простатата, което показва нарушение на протеиновия синтез от черния дроб. Проучванията показват, че в латентната фаза на пиелонефрита при пациенти с аденом на простатата има тенденция към намаляване на общия кръвен протеин, докато във фазата на активно възпаление се наблюдава хиперпротеинемия, която се увеличава с развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

Изследването на коагулацията на кръвта преди операцията е от голямо значение. Бъбречната дисфункция при пациенти с аденом на простатата по време на развитието на хроничен пиелонефрит е съпроводена с промени в хемокоагулационната система, което се проявява както като намаляване на коагулационния капацитет на кръвта, така и като признаци на хиперкоагулация и е в основата на възможни тромбоемболични и хеморагични усложнения.

Определянето на нивото на PSA в комбинация с палпация на простатата и трансректална ехография е най-добрият начин за откриване на рак, съпътстващ аденом на простатата, и за избор на група пациенти за биопсия. Широко разпространеното използване на дългосрочна лекарствена терапия и алтернативни термични методи за лечение на аденом на простатата правят това проучване по-актуално.

Стойностите на PSA могат да бъдат повлияни от фактори като еякулация в деня преди теста, хроничен простатит, инструментални манипулации в областта на простатната уретра, исхемия или инфаркт на простатата. Ефектът от дигиталното ректално изследване в момента се проучва.

Диагностичната стойност на метода се увеличава значително при определяне на концентрацията на свободната фракция PSA и нейното съотношение към общия PSA в кръвния серум. Известно е, че простатно-специфичният антиген може да бъде представен от свободен (PSA 10-40%) и форми, свързани с α1-антихимотрипсин (PSA-ACT -60-90%), α2-макроглобулин (<0,1%), протеазен инхибитор (<1,0%) и интер-α-трипсинов инхибитор (<0,1%). Установено е, че при рак на простатата съдържанието на PSA е по-ниско, отколкото при простатен аденом. Съотношението (PSA/PSA по-малко от 15%) показва възможно наличие на латентен рак на простатата. Пациентите с този показател се нуждаят от биопсия.

Инструментална диагностика на аденом на простатата

Основните индикации за биопсия при аденом на простатата са клинични данни, показващи възможността за комбинация от това заболяване с рак на простатата. Наличието на палпаторни признаци, подозрителни за рак на простатата, или повишаване на нивото на PSA над 10 ig/ml (със стойност на PSA >0,15) прави биопсията на простатата необходима. Списъкът с индикации за биопсия при пациенти с аденом на простатата може да бъде разширен. Нарастващият интерес към лекарствената терапия и нарастващата роля на консервативните методи на лечение диктуват необходимостта от по-активни мерки, насочени към идентифициране на латентен рак, особено след като 20-40% от злокачествените новообразувания на простатата в ранен стадий не са съпроводени с повишаване на нивото на PSA. Освен това, в някои случаи биопсията на простатата може да помогне за прогнозиране на резултатите от консервативното лечение.

Ендоскопското изследване на долните пикочни пътища при пациенти с аденом на простатата се счита за факултативен метод. Уретроцистоскопията е показана при наличие на хематурия, дори анамнестична, или съмнение за тумор на пикочния мехур въз основа на рентгеново изследване или ултразвук на простатата. В някои случаи значителни промени в детрузора, дължащи се на неговата хипертрофия, трабекуларност, дивертикулоза или образуване на камъни, не позволяват да се изключи наличието на тумор на пикочния мехур. Това е индикация за ендоскопско изследване. Освен това, резултатът от някои алтернативни лечения за аденом на простатата, като термотерапия, фокусирана ултразвукова термична аблация, радиочестотна трансуретрална термична деструкция, интерстициална лазерна коагулация, трансуретрална иглена аблация, балонна дилатация, стентиране, зависи от анатомичната конфигурация на простатата, което оправдава използването на уретроцистоскопия като подготовка за тези процедури. Необходимостта от ендоскопско изследване се определя във всеки конкретен случай, въз основа на клиничната ситуация.

Динамичните радиоизотопни методи играят важна роля при оценката на функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища. Динамичната нефросцинтиграфия и радиоизотопната ренография позволяват оценка на филтрационните и секреторните функции на бъбреците, транспорта на урината през горните пикочни пътища, извършване на радиоизотопна ултразвукова микроскопия (УФМ) и определяне на количеството остатъчна урина.

Рентгеновите методи на изследване доскоро бяха водещи в диагностиката и определянето на тактиката на лечение при пациенти с аденом на простатата. Напоследък обаче виждането за ролята на тези методи претърпя промени, което е отразено в препоръките на Международния консенсусен комитет по аденом на простатата, според които екскреторната урография се класифицира като незадължителен метод и трябва да се извършва при отделни пациенти при следните показания:

• настоящи или анамнеза за инфекции на пикочните пътища;
• хематурия;
• Настояща или анамнеза за уролитиаза:
• анамнеза за предишни операции на пикочно-половата система.

Рентгеновото изследване обикновено започва с обзорно изображение на пикочната система, което може да разкрие камъни в проекцията на бъбреците, уретерите или пикочния мехур. Екскреторната урография позволява да се изясни състоянието на горните пикочни пътища, степента на разширяване на бъбречното легенче и уретерите, както и да се идентифицират съпътстващи урологични заболявания. Извършването на екскреторна урография при бъбречна недостатъчност обаче е неподходящо поради ниската ѝ информативност.

Цистографията е ценен диагностичен метод за аденом на простатата. Низходящата цистограма показва пикочен мехур с дефект на пълнене в областта на шийката под формата на хълм, причинен от уголемена простата. Могат да се видят и дивертикули, камъни и неоплазми на пикочния мехур. В случай на компресия на интрамуралните уретери от хиперпластична тъкан и деформация на техните юкставезикални сегменти със суб- или ретротригонален растеж, може да се наблюдава характерен рентгенографски симптом на "рибни кукички". Понякога, за да се получат по-ясни изображения на пикочния мехур, се извършва възходяща цисто- и пневмоцистография или комбинирана цистография на Кнайзе-Шобер с едновременно приложение на 10-15 ml RVC и 150-200 ml кислород. Обаче, обхватът на приложение на тези изследвания понастоящем е ограничен до диагностицирането на съпътстващи неоплазми на пикочния мехур, тъй като конфигурацията, посоката на растеж и размерът на простатата могат да бъдат по-ефективно регистрирани чрез ултразвук.

Ретроградните уретроцистограми при аденом на простатата показват удължаване, деформация и стесняване на простатната уретра. Най-честата индикация за този метод е необходимостта от диференциална диагностика на аденома на простатата с други заболявания, които се проявяват със симптоми на инфравезикална обструкция: стриктура на уретрата и склероза на шийката на пикочния мехур. Освен това, уретроцистографията може да се използва за измерване на дължината на простатната уретра от шийката на пикочния мехур до семенния туберкул, което понякога е необходимо при планиране на лечение с термични методи, балонна дилатация или простатно стентиране.

Компютърната томография (КТ) допълва диагностичните данни за простатата, получени чрез ехография, и предоставя обширна информация за нейната топографско-анатомична връзка със съседните органи. Това е от голямо значение за диференцирането на аденома на простатата от рак и позволява получаване на точна информация за разпространението на злокачествения процес извън капсулата и засягането на регионалните лимфни възли. Картината на аденома на простатата на КТ се представя с хомогенни маси с ясни, равномерни контури. Най-важните признаци на органни промени по време на развитието на рака са размити контури на жлезата, асиметрично уголемяване, хетерогенност на структурата с области на повишена плътност и разреждане, както и уголемяване на регионалните лимфни възли. Но методът не позволява диференцирането на рака от аденом на простатата и хроничен простатит в ранен стадий.

Наскоро бяха публикувани данни за използването на ЯМР при заболявания на простатата. Едно от предимствата на метода е по-точното определяне на анатомичната структура, конфигурация и размер на органа, благодарение на получаването на изображение в три пространствени измерения. Друго предимство е възможността за оценка на тъканните характеристики и идентифициране на зоналната анатомия на простатата. ЯМР позволява ясно идентифициране на централната, периферната и преходната зони на простатата, измерване и сравняване на техните размери, както и определяне на обема на хиперпластичната тъкан. Точността на изследването се повишава чрез използване на специални трансректални емитерни бобини. В типични случаи резултатите от ЯМР позволяват предполагаемо да се прецени морфологичната структура на простатата и съотношението стромално-епител. В случай на жлезиста хиперплазия изображението е близко по плътност до мастната тъкан, а при преобладаване на стромалния компонент е характерна по-висока плътност. Това е важно при определяне на тактиката на лечение, предимно консервативно.

При огромното мнозинство от възрастните и сенилни мъже (80-84%), оплакващи се от често и затруднено уриниране, слаба струя урина и императивни позиви за уриниране, когато уголемяването на простатата се установи чрез дигитален ректален преглед и ултразвук, диагнозата на аденом на простатата е без съмнение. Въпреки това, при 16-20% от пациентите симптомите на дисфункция на долните пикочни пътища не са свързани с аденом на простатата. В този случай диференциалната диагноза се провежда с обструктивни и необструктивни процеси с друга етиология, които се характеризират със сходни клинични симптоми.

Ултразвукът ни позволява да получим изключително важна информация за състоянието, размера на бъбреците и дебелината на паренхима, наличието и степента на ретенционни промени в бъбречното легенче, съпътстващи урологични заболявания, както и състоянието на пикочния мехур и простатата.

При аденом на простатата, ултразвуковите изследвания разкриват уголемяване на простатата в различна степен, което под формата на заоблено образувание с гладки контури частично затваря лумена на пикочния мехур. В този случай се оценяват размерът и конфигурацията на простатата, посоката на растеж на възлите, промените в ехоструктурата, наличието на камъни и калцификати. По време на изследването е необходимо да се определи обемът на пикочния мехур при поява на позив за уриниране, да се обърне внимание на гладкостта на контурите му, ултразвукови признаци на хипертрофия на детрузора и трабекуларност. Методът позволява с висока надеждност да се изключи наличието на дивертикули, камъни и неоплазми на пикочния мехур. Но диагностичните възможности на трансабдоминалния ултразвук са ограничени до получаване само на обща представа за простатата. В повечето случаи методът не позволява да се идентифицират специфични признаци на рак на простатата, особено в ранните стадии. Възможна е грешка при измерване на обема на простатата и хиперпластичната тъкан.

ТРУС е важен етап в диагностиката на аденом на простатата (простатната жлеза). Той позволява подробна оценка на структурата на простатата, точни измервания на нейния размер и обем, отделно изчисляване на обема на хиперплазираните възли, откриване на ултразвукови признаци на рак на простатата, хроничен простатит, простатна склероза. Използването на съвременни трансректални много- или двуплоскостни сензори с променлива честота на сканиране (5-7 MHz) позволява получаване на детайлно изображение на органа както в надлъжно, така и в напречно сечение, което значително повишава диагностичните възможности на метода и точността на измерванията.

Най-ранният ехографски признак на аденом на простатата е увеличаване на размера на простатата, главно на предно-задния размер спрямо височината. В повечето случаи хиперпластичните възли се диференцират чрез верига от калцификати на границата с периферните части на простатата. Ехогенността на възлите зависи от преобладаването на стромални или жлезисти елементи. Развитието на заболяването води до по-нататъшна промяна в конфигурацията на простатата, която придобива сферична или яйцевидна форма. Едновременно с това се отбелязва увеличение на обема на централната зона в сравнение с периферната, която е компресирана и избутана навън от хиперпластична простатна тъкан, като значителен обем от нея може да се визуализира като тънка хипоехогенна ивица по периферията на органа, в областта, съседна на ректума.

В някои случаи простатата придобива крушовидна форма поради изолирано увеличение на средния лоб при липса на изразени хиперпластични промени в страничните лобове. Често този вариант на развитие на аденом на простатата се наблюдава при пациенти с дълга анамнеза за хроничен простатит. Наличието на склеротични промени и огнища на калцификация в централната част на простатата, които могат да се отбележат по време на ехография, е от основно значение. Идентифицирането на случаи на аденом на простатата, съпроводен с увеличение на средния лоб, е от основно значение, тъй като бързото прогресиране на инфравезикалната обструкция при такива пациенти прави използването на консервативни методи неперспективно.

Често ултразвуковите изследвания на простатата разкриват камъни, огнища на калцификация и малки кисти. Калцификати се наблюдават при 70% от пациентите, предимно в две области:

• парауретрална и в централната зона, което най-често се наблюдава при пациенти с аденом на простатата с увеличение на средния лоб и анамнеза за хроничен простатит;
• на границата между централната и периферната зона в областта на хирургическата капсула, която понякога е почти напълно калцифицирана. Този вариант обикновено се наблюдава със значителен обем хиперпластична тъкан, което води до компресия на периферната зона на простатата.

Появата на множество малки кистозни образувания в проекцията на уголемената централна зона на простатата показва крайния етап на процеса на хиперплазия, който морфологично съответства на 5-ти тип структура на пролиферативните центрове на простатата. Този признак има важна прогностична стойност, особено при планиране на лекарствена терапия.

По този начин, трансректалната ехография в момента е един от водещите методи за диагностициране на аденом на простатата, позволявайки да се оцени обемът, конфигурацията и ехоструктурата на простатата. В същото време посоката на растеж на хиперплазираните възли, степента на увеличение на средния лоб и характеристиките на вътрешната структура на органа имат по-значително клинично значение от простото констатиране на увеличение на обема на простатата. Следователно, трансректалната ехография трябва да се извършва при всеки пациент с аденом на простатата.

Въвеждането на нови ултразвукови технологии предлага перспективи в диагностиката: трансректална доплерова дуплексна сонография с цветно картиране на съдовете на простатата, апарати, позволяващи визуализация на 3-та проекция и изграждане на триизмерен образ на органа, както и компютъризирани системи за обработка на ултразвукови изображения (AUDEX) с цел ранна диагностика на рак на простатата.

Урофлоуметричната крива е най-простият скринингов тест, който може да идентифицира пациенти с инфравезикална обструкция и да селектира група пациенти с гранични нарушения на уринирането за задълбочено уродинамично изследване. При инфравезикална обструкция, причинена от аденом на простатата, максималната и средната обемна скорост на потока на урината намаляват, а продължителността на уриниране се увеличава. Урофлоуметричната крива става по-плоска и по-удължена, а при значително нарушение на акта на уриниране едва се откъсва от базалното ниво. Урофлоуметрична крива

Най-често използваните параметри за оценка на урофлоуметричната крива са максималният дебит (Qmax) и обемът на отделената урина (V). Резултатите се документират като Qmax (в ml/s). Урофлоуметричните параметри силно зависят от обема на уриниране, възрастта на пациента и условията на изследването. В тази връзка, за да се получат по-надеждни данни, се препоръчва провеждането на УФМ поне 2 пъти при условия на функционално пълнене на пикочния мехур (150-350 ml), когато се появи естествен позив за уриниране. Допълнителни фактори, влияещи върху скоростта на уриниране, са коремното напрежение и неговото физиологично забавяне, дължащо се на тревожността на пациента и чувството на дискомфорт, причинено от необходимостта от уриниране в присъствието на медицински персонал. Произволното напрежение на коремната преса за улесняване на уринирането провокира появата на необичайно високи изблици на Qmax на фона на характерно интермитентно уриниране по микроскопичната крива. При уретрална стриктура се наблюдава платообразна графика, а крива с бързо покачване до Qmax за по-малко от 1 s от началото на уринирането е типична за нестабилен детрузор.

Въпреки факта, че УФМ е скринингов тест, той предоставя изключително важна информация за естеството на нарушенията на уринирането, позволявайки в някои случаи да се проведе диференциална диагностика на аденом на простатата с други заболявания или да се избере група пациенти за допълнителни уродинамични изследвания. Стойности на Qmax над 15 ml/s се считат за нормални. За да се повиши информативността на метода, УФМ трябва да се оценява, като се вземе предвид целият набор от показатели, включително, освен Qmax и V, информация за общото време на уриниране (Ttotal), времето на задържането му преди появата на първите капки урина (T), времето за достигане на максималния дебит (Tmax) и средния дебит на урината (Qcp). Определят се границите на обективност на метода. По този начин, нормалният показател Ttotal е 10 s за обем от 100 ml и 23 s за 400 ml. При обем на урината в пикочния мехур по-малък от 100 ml и повече от 400 ml, УФМ е неинформативен.

Надеждно сравнение на резултатите от няколко проучвания, проведени върху един пациент във времето, или сравнение на данни, получени от различни групи пациенти, е възможно само въз основа на изчисляване на специални индекси, които представляват пропорционално или процентно съотношение на действителната стойност на определен урофлоуметричен показател към неговата нормална стойност, установена за даден обем уриниране.

Мащабни проучвания са установили зависимост на промените в параметрите на уриниране от възрастта. Обикновено Qmax намалява с възрастта с приблизително 2 ml/s на всеки 10 години живот. Ако нормалният показател Qmax за мъже без признаци на дисфункция на долните пикочни пътища на 50-годишна възраст е средно 15 ml/s, то на 83-годишна възраст той вече е 6,3 ml/s. Такава динамика на уродинамичните параметри при мъже без клинични признаци на аденом на простатата е резултат от стареенето на стената на пикочния мехур.

В тази връзка, понастоящем се предлагат модифицирани номограми, адаптирани за всяка възрастова група, за сравнителна оценка на урофлоуграмите и изчисляване на урофлоуметрични индекси. В съвременните модели урофлоуметри тези изчисления се извършват автоматично.

Определянето на количеството остатъчна урина е от основно значение за определяне на стадия на заболяването и индикации за консервативно или хирургично лечение. Препоръчително е да се извърши с ултразвуков метод веднага след уриниране. Препоръчително е това изследване да се комбинира с ултразвукова микроскопия (УФМ). Наскоро разработената техника на радиоизотопна УФМ предоставя възможност за едновременно неинвазивно определяне на началния обем на пикочния мехур, скоростта на потока и обема на остатъчната урина. Радионуклидната УФМ обикновено се извършва 1-2 часа след ренография или нефросцинтиграфия с хипуран. Методът се основава на графично записване на количеството радиоактивно съединение, което се натрупва в пикочния мехур след интравенозно приложение, и скоростта на евакуация по време на уриниране. Въз основа на измерването на активността над пикочния мехур след уриниране се преценява количеството остатъчна урина.

Количеството остатъчна урина при един и същ пациент може да варира в зависимост от степента на пълнене на пикочния мехур. При препълване, остатъчна урина може да се появи дори при пациенти, които не са я имали преди това, следователно, ако при първото определяне се открие значителен обем остатъчна урина, се препоръчва изследването да се повтори.

Допълнителни възможности за откриване на скрита декомпенсация на детрузора предоставя фармакоурофлоуметрията с определяне на количеството остатъчна урина след приложение на фуроземид. Ако при умерено изразена инфравезикална обструкция на фона на хипертрофия на детрузора в полиуричната фаза се наблюдава повишаване на Qmax при липса на остатъчна урина, тогава при значително намаляване на резервния капацитет на долните пикочни пътища се наблюдава персистиращо намаляване на Qmax на фона на забележимо увеличение на времето за уриниране и увеличаване на обема на остатъчната урина.

Стандартизирано проучване на оплакванията на пациентите с помощта на скалата IPSS, дигитално изследване на простатата. УФМ в комбинация с трансабдоминално и ТРУЗ и ехографско определяне на остатъчна урина са основните методи за обективно диспансерно наблюдение и оценка на ефективността на лечението. Наличието и посоката на клиничните прояви на простатния аденом зависят от връзката на три основни компонента: уголемяване на простатата поради хиперплазия, тежест на симптомите и степен на инфравезикална обструкция.

Сектор C - пациенти с уголемена простата, симптоми на дисфункция на долните пикочни пътища и ИВО.

Сектор S - пациенти с асимптоматичен или минимално симптоматичен ход на заболяването при наличие на простатна хиперплазия и IVO.

Сектор P - пациенти със симптоми на дисфункция на долните пикочни пътища и обструктивни прояви без признаци на аденом на простатата. Тази група може да включва пациенти със склероза на шийката на пикочния мехур, стриктура на уретрата, рак на простатата или хроничен простатит.

Сектор Б - пациенти със симптоми на аденом на простатата при липса или незначителна изразеност на обструктивни прояви. Това включва две групи пациенти: с първично намалена контрактилност на детрузора и случаи на аденом на простатата в комбинация с хиперрефлексия на пикочния мехур. Това е най-сложната категория пациенти, изискваща целенасочена диференциална диагностика.

Основните цели на разширеното UDI при пациенти със симптоми на дисфункция на долните пикочни пътища са:

• идентифициране на съответствието между съществуваща дисфункция на долните пикочни пътища, уголемяване на простатата и обструкция:
• потвърждаване на обструкция на долните пикочни пътища, определяне на нейната степен и локализация;
• оценка на контрактилитета на детрузора;
• идентифициране на субклинична невропатична везикоуретрална дисфункция и нейният принос за развитието на простатна уретрална обструкция;
• прогнозиране на резултатите от избрания метод на лечение.

При изследване на пациенти със симптоми, характерни за аденом на простатата, могат да бъдат идентифицирани следните видове уродинамични нарушения на долните пикочни пътища:

• механична IVO, причинена от растежа на простатния аденом;
• динамична (симпатична) обструкция, причинена от спазъм на гладкомускулните елементи на шийката на пикочния мехур, простатата и простатната уретра;
• намалена контрактилност на детрузора;
• детрузорна нестабилност (обструктивна или идиопатична);
• неврогенна детрузорна хиперрефлексия:
• свръхчувствителност на простатата или пикочния мехур.

Уродинамичните методи играят специална роля при изследването на пациенти с анамнеза за клинични или субклинични прояви на заболявания на ЦНС: диабетна полиневропатия, инсулт, болест на Паркинсон, промени в междупрешленните дискове и др. в комбинация с уголемяване на простатата. Подробно уродинамично проучване при такива пациенти ни позволява да определим приноса на съществуващите неврогенни нарушения към симптомите на аденом на простатата.

Цистоманометрия - определяне на интравезикалното налягане на различни етапи от пълненето на пикочния мехур и по време на уриниране. Едновременното измерване на интраабдоминалното налягане позволява да се избегне изкривяване на резултатите от изследването, дължащо се на напрежение на коремните мускули, движение на пациента и други фактори. В комбинация със сфинктерна ЕМГ, методът е много полезен при пациенти със съмнение за неврогенни нарушения на уринирането. Важни параметри на метода са цистометричният капацитет, първото усещане за позив за уриниране, податливостта на пикочния мехур и способността за потискане на детрузорната активност по време на пълнене.

По време на фазата на пълнене, данните от цистоманометрията ни позволяват да оценим резервоарната функция на детрузора на пикочния мехур, а връзката между налягането и обема на пикочния мехур характеризира неговите еластични свойства. Кривата на цистоманометрията отразява фазата на първоначалното повишаване на интравезикалното налягане, причинено от способността за свиване, и последващата относително стабилна фаза на акомодация (адаптация) към нарастващия обем на пикочния мехур.

При здрав човек първият порив за уриниране се появява, когато пикочният мехур е напълнен до 100-150 ml и интравезикалното налягане е 7-10 cm H2O. Остър порив се появява, когато пикочният мехур е напълнен до 250-350 ml и интравезикалното налягане е 20-35 cm H2O. Този тип реакция на пикочния мехур се нарича норморефлексивна. Значително повишаване на интравезикалното налягане и появата на остър порив за уриниране с малък обем урина (100-150 ml) съответства на детрузорна хиперрефлексия. Значително повишаване на интравезикалното налягане (до 10-15 cm H2O) при напълване на пикочния мехур до 600-800 ml показва детрузорна хипорефлексия.

Цистоманометрията по време на уриниране ни позволява да преценим проходимостта на везикоуретералния сегмент и контрактилната способност на детрузора. Обикновено максималното интравезикално налягане по време на уриниране при мъжете е 45-50 cm H2O. Повишаването на интравезикалното налягане по време на уриниране показва наличието на обструкция за изпразване на пикочния мехур.

Намаляването на Qmax в повечето случаи показва повишаване на интрауретралното съпротивление, но може да е свързано с намаляване на контрактилната способност на детрузора. Ако анализът на задължителните и препоръчителните тестове не предоставя достатъчно основания за диагностициране на обструкция на пикочния мехур, тогава пациентът, особено при вземане на решение за избор на инвазивни методи за лечение на аденом на простатата, трябва да се подложи на изследване на налягането и потока. Методът представлява записване на интравезикалното налягане по време на уриниране с едновременно измерване на обемния поток на урината по време на UFM.

Изследването на налягането и потока е единственият начин за разграничаване на пациенти с нисък Qmax поради дисфункция на детрузора от пациенти с истинска обструкция на изхода на пикочния мехур. Ниските скорости на уринарния поток с високо интравезикално налягане показват обструкция на изхода на пикочния мехур. От друга страна, комбинацията от ниско интравезикално налягане с относително високи стойности на Qmax показва необструктивна уринарна обструкция.

Пациентите с гранични разстройства са от значителен клиничен интерес. Те изискват динамично наблюдение и многократни изследвания, за да се установи истинската природа на преобладаващите уродинамични нарушения. Ако пациент със симптоми на уринарна дисфункция няма признаци на ИВО, тогава традиционните хирургични методи на лечение е малко вероятно да бъдат ефективни.

Състоянието на апарата за затваряне на пикочния мехур се оценява въз основа на резултатите от определяне на профила на вътреуретралното налягане. Измерва се и се записва съпротивлението, упражнявано от изходящата течност (или газ) от вътрешния и външния сфинктер и простатата. Този метод обаче не е намерил широко приложение в първичната диагностика на аденом на простатата и се използва главно при изследване на пациенти с постоперативна уринарна инконтиненция.

Заболявания, които изискват диференциална диагноза на аденом на простатата

Заболявания с обструктивни симптоми:

• стриктура на уретрата;
• склероза на шийката на пикочния мехур;
• склероза на простатата;
• нарушена контрактилност на пикочния мехур (неврогенни или други причини);
• рак на простатата.

Заболявания с дразнещи симптоми:

• инфекция на пикочните пътища;
• простатит;
• нестабилност на детрузора;
• рак на пикочния мехур (in situ);
• чуждо тяло (камък) в пикочния мехур:
• камъни в долната трета на уретера.

Както е показано по-горе, императивни позиви за уриниране и уринарна инконтиненция могат да се появят и при необструктивни заболявания и са свързани с нестабилност на детрузорните контракции. Нарушения на уринирането при възрастни и сенилни мъже, свързани с нестабилност на детрузорните контракции, се наблюдават при церебрална атеросклероза, паркисонизъм, дискогенни заболявания на гръбначния стълб, пернициозна анемия и особено често при захарен диабет. Тези пациенти обикновено изпитват отслабване на струята урина, която се отделя на малки порции, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур и наличие на остатъчна урина. Тези симптоми често се интерпретират като прояви на простатна обструкция и пациентите се подлагат на хирургично лечение. Неправилно извършена операция, в случаите, когато нестабилността на детрузора не е следствие от инфравезикална обструкция, значително влошава състоянието на пациента.

Неврогенната детрузорна хипорефлексия (арефлексия) се характеризира със затруднено уриниране, което може да доведе до погрешна диагноза аденом на простатата. Тя се появява, когато е нарушена проводимостта на еферентните импулси към пикочния мехур от сегменти SII-IV на гръбначния мозък, както и когато са нарушени аферентните пътища от пикочния мехур до съответните сегменти на гръбначния мозък или са увредени супраспиналните проводни пътища. Детрузорната арефлексия може да бъде следствие от исхемична или травматична миелопатия, множествена склероза, промени в междупрешленните дискове, диабетна полиневропатия. Диагнозата на неврологично заболяване, причинило детрузорна арефлексия, може да се постави въз основа на анамнеза, неврологични и уродинамични изследвания. Увреждането на сакралните сегменти на гръбначния мозък се диагностицира въз основа на намаляване на повърхностната чувствителност в перинеума и изчезване на булбокавернозния рефлекс, причинен от краткотрайно компресиране на главичката на пениса. В отговор се наблюдава бързо свиване на волевия сфинктер на ануса и свиване на булбокавернозния мускул, определящо се визуално. Липсата на булбокавернозен рефлекс показва увреждане на рефлексната дъга на ниво сакрални сегменти на гръбначния мозък. Диагнозата детрузорна арефлексия се потвърждава чрез UDI: "налягане-поток" или цистоманометрия в комбинация с ЕМГ на външния сфинктер.

Методично правилно организираният преглед на пациентите позволява своевременното откриване на повечето от горепосочените състояния.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]