Рак на простатата (рак на простатата) - Диагноза

В момента оптималният диагностичен процес за ранна и следователно навременна диагностика на рак на простатата включва дигитален ректален преглед, определяне на активността на серумния PSA и неговите производни.

Ултразвуково изследване на простатата (трансректално, трансабдоминално) и трансректална мултифокална биопсия на простатата. Точното клинично стадиране е от съществено значение за избора на оптимална стратегия за лечение на пациенти с рак на простатата и помага за определяне на вероятния му изход. Диагностични методи, които помагат за изучаване на разпространението на заболяването. дигитално ректално изследване, определяне на нивата на PSA и диференциация на тумора, лъчедиагностика на рак на простатата (рак на простатата) и тазова лимфаденектомия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дигитален ректален преглед

Дигиталното ректално изследване е основна диагностична техника за първоначален преглед на пациенти с аденом на простатата. Леснотата му на използване се съчетава с доста ниска точност на стадиране на разпространението на туморния процес. Дигиталното ректално изследване помага за идентифициране на до 50,0% от туморите с екстракапсуларен растеж. Около половината от случаите на локализиран рак на простатата, според дигиталното ректално изследване, са интраоперативно стадирани Т3 и дори Т4, което намалява стойността на тази техника. Въпреки това, простотата и ниската цена правят дигиталното ректално изследване незаменимо както при първичната диагностика, така и при последващото стадиране, особено в комбинация с други методи. Серумният простатно-специфичен антиген PSA е серинова протеаза, произвеждана почти изключително от простатния епител. Максималната нормална стойност на PSA е 4,0 ng/ml. Последните проучвания показват доста висока честота на откриване на клинично значими случаи на рак на простатата (до 26,9%) при по-ниски стойности на PSA. В тази връзка повечето чуждестранни автори препоръчват извършване на биопсия на простатата, когато нивото на PSA се повиши над 2 ng/ml.

Нивото на PSA обикновено отразява разпространението и е пряко свързано с патологичния стадий и обем на тумора. Много изследователи отбелязват ясна корелация между предоперативните серумни нива на PSA и честотата на екстракапсуларно разпространение. Доказано е, че съществува значителен риск от екстракапсуларно разпространение при пациенти с ниво на PSA над 10,0 ng/ml. При тази категория пациенти вероятността от екстрапростатично разпространение на тумора е приблизително 2 пъти по-висока в сравнение с тези с ниво на PSA под 10,0 ng/ml. Освен това, 20% от мъжете с ниво на PSA над 20,0 ng/ml и 75% с ниво над 50 ng/ml имат лезии на регионалните тазови лимфни възли. Ниво на PSA над 50 ng/ml е свързано с висок риск от дисеминиран процес, а повече от 100 ng/ml винаги показва отдалечени метастази.

Тъй като нивото на PSA зависи от редица съпътстващи заболявания на жлезата (простатит, аденом) и степента на туморна диференциация, то трябва да се оценява в комбинация с други показатели.

За да се повиши специфичността на тази диагностика на рак на простатата (рак на простатната жлеза), се предлагат различни параметри (производни) на PSA, от които следното са от голямо клинично значение: съотношението на свободния и общия PSA (f/t-PSA), нивото на годишен растеж на PSA, стойността на плътността на PSA на простатата и преходната зона, възрастови норми и периодът на удвояване на нивото на PSA. От най-голямо клинично значение е определянето на коефициента на съотношение на свободния и свързан PSA (f/t-PSA). Ако такова съотношение не надвишава 7-10%, говорим предимно за рак, докато когато коефициентът достигне 25%, можем уверено да говорим за аденом на простатата. Плътността на PSA е съотношението на серумното ниво на PSA към обема на простатата. Стойности на изчислената стойност, надвишаващи 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾, показват рак на простатата. Годишно повишаване на нивото на PSA с последователни измервания над 0,75 ng/ml също означава злокачествен процес. Специфичността на този индикатор обаче е доста ниска поради използването на тестови системи с различна прагова чувствителност.

Използването на най-новите постижения в молекулярната биология ни позволява да откриваме и въвеждаме в клиничната практика нови туморни маркери, които имат по-висока чувствителност и специфичност в сравнение с PSA. Сред възможните алтернативи можем да откроим определянето на хепсин, NMP 48 и редица други. Един от най-обещаващите биомаркери се счита за PSA3 (DD3), който може да се определи в урината след дигитално ректално изследване на простатата. Чувствителността и специфичността на този метод са съответно 74 и 91%, което е от особено значение в групата на пациентите с PSA под 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Биопсия на простатата

Биопсията на простатата е важен и необходим етап в процеса на диагностициране на рак на простатата. Тя не само осигурява хистологична проверка на диагнозата, но също така позволява да се оцени разпространението на тумора и неговият размер, степента на диференциация и характера на растеж. Тези данни имат решаващо влияние върху определянето на клиничния стадий на заболяването и прогнозата за конкретния пациент, както и върху избора на метод на лечение.

В момента приетият метод е трансректална мултифокална биопсия под ултразвуков контрол с помощта на специална тънка автоматична игла. Широко използваната преди това аспирационна биопсия, която позволяваше само потвърждаване на съществуването на тумор, но не предоставяше надеждна информация за хистологичната структура, се използва все по-рядко.

С въвеждането на определянето на серумния PSA в клиничната практика, показанията за извършване на биопсия са разширени.

Стандартни показания:

• повишаване на нивото на PSA над възрастовата норма: праговата стойност се счита за 4 ng/ml, но при пациенти под 50-годишна възраст тази граница се намалява до 2,5 ng/ml;
• бучка, открита в простатата по време на дигитален ректален преглед;
• хипоехогенни огнища, открити чрез TRUS;
• необходимостта от изясняване на стадия на заболяването и определяне на метода на лечение на потвърден рак на простатата при липса на адекватни данни (след TUR, открита аденомектомия), както и по време на наблюдение след лъчетерапия, ако има съмнение за рецидив на заболяването.

Противопоказанията за биопсия могат да включват изразени хемороидални възли, които затрудняват поставянето на ултразвукова сонда в ректума, проктит, тежко общо състояние на пациента, обостряне на инфекциозни заболявания, треска и прием на лекарства, които намаляват съсирването на кръвта.

Основният технически принцип е систематичното изпълнение на биопсията, т.е. тъканни колони се вземат не само от съмнителни участъци, но и равномерно от цялата периферна зона. В момента стандартът все още е шестполевата (секстантна) схема за биопсия, при която от периферната зона на всеки простатен лоб се вземат три тъканни колони: от базалната, средната (между основата и върха) и апикалната части на жлезата. Колоните се получават чрез бисектрисата на ъгъла между вертикалата и правата линия, минаваща по ръба на простатата в напречната равнина на сканиране. Допълнителни колони се вземат от хипоехогенни или палпируеми огнища.

В момента техниката на латерализация на инжекциите е по-перспективна. Колоната се взема по ръба на контура на жлезата, осигурявайки максимално представяне на тъканта на периферната зона в колоната. През последните години все по-разпространени са схемите с 8, 10, 12 или повече инжекции, които потвърждават своето предимство, особено при PSA по-малък от 10 ng/ml и с обем на простатата над 50 cm ^2. За жлеза с обем по-малък от 50 cm ² е предложена техника на ветрилообразна биопсия, при която всичките шест инжекции се извършват в една равнина, преминаваща през върха на жлезата, което осигурява по-пълно улавяне на тъканта на периферната зона.

Биопсия от семенните мехурчета се взема, ако нивата на PSA са над 20 ng/ml, туморът е локализиран в базалните части на жлезата и има ултразвукови признаци на инвазия.

При оценката на получения биопсичен материал е необходимо да се вземе предвид не само наличието на аденокарцином на простатата, но и степента на лезията (единият или двата лоба на жлезата, броят на колоните с тумора и неговата локализация в рамките на лоба, честотата на откриване на туморна тъкан или нейното разпространение във всяка колона), степента на туморна диференциация според скалата на Gleason, засягането на капсулата на жлезата, съдовата и периневралната инвазия (като неблагоприятен прогностичен признак), както и простатната интраепителна неоплазия, особено високостепенна, която се счита за предраково състояние.

Тъй като липсата на ракови клетки в тъканните проби, получени по време на биопсия, не гарантира липсата на злокачествен тумор, естествено възниква въпросът за необходимостта от повторна биопсия. Показания за повторна биопсия:

• високостепенна простатна интраепителна неоплазия, открита по време на първоначалната биопсия;
• тенденция към увеличаване на количеството PSA при пациент с първично отрицателна биопсия, годишно увеличение на PSA над 0,75 ng/ml;
• откриване на неоткриваеми преди това палпаторни и/или ултразвукови промени при пациент с първично отрицателна биопсия;
• съмнения относно нерадикалния характер на лъчетерапията по време на наблюдение на пациента;
• липса на достатъчно информация за тумора след първоначалната аспирационна биопсия.

Техниката на повторна трансректална мултифокална биопсия на простатата се различава от първичната биопсия по необходимостта от вземане на тъканни проби не само от периферната зона на жлезата, но и от преходната зона, тъй като вероятността за откриване на рак там при първична отрицателна биопсия от периферната зона се увеличава значително. По този начин броят на биопсиите по време на повторната процедура се увеличава в сравнение с първата биопсия. Повторната процедура се извършва 3-6 месеца след първата.

Най-честите усложнения на трансректалната биопсия на простатата са макрохематурия, хемоспермия, ректално кървене, вегетативно-съдови реакции, треска, остра задръжка на урина, увреждане на пикочния мехур и уретрата. Съществува и риск от развитие на абсцес на простатата, епидидимит. Разпространението на туморните клетки по иглата в тъканта на простатата няма доказано клинично значение до момента, както и евентуална хематогенна дисеминация на тумора в резултат на биопсията.

Степен на диференциация на рака на простатата (рак на простатата)

Степента на диференциация на аденокарцинома също влияе върху честотата на екстракапсуларното разпространение. Вероятността за откриване на екстракапсуларно разпространение в хирургическия материал със сума по Глийсън по-малка от 7 е 3,7-16,0%, а със сума 7 или повече - 32-56%. Точността на прогнозиране на екстрапростатичното разпространение на тумора въз основа на нивото на PSA и сумата по Глийсън (особено при пациенти с PSA над 10 ng/ml и сума по Глийсън повече от 7) значително надвишава резултатите от ЯМР и е съответно 89,7% и 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лъчева диагностика на рак на простатата (рак на простатата)

ТРУС, КТ и ЯМР се използват в диагностиката и предоперативното стадиране на рак на простатата с три цели: определяне на степента на локално разпространение на процеса (хипоехогенни огнища, екстракапсулно разпространение и инвазия в семенните мехурчета), състоянието на регионалните лимфни възли и наличието на отдалечени метастази. Много проучвания не показват разлика в точността на определяне на степента на локално разпространение на рака на простатата между ЯМР и ТРУС. Доказано е, че чувствителността на ТРУС при изучаване на наличието и локализацията на екстракапсулното разпространение е само 66,0%, а специфичността при диагностициране на рак на простатата е 46,0%.

Въвеждането на ЯМР с ендоректална бобина в клиничната практика повиши чувствителността и специфичността на метода при диагностициране на екстракапсуларно разширение. Критерии за подбор за такива групи:

• повече от 50,0% положителни колони, получени при биопсия на простатата с ниво на PSA по-малко от 4 ng/mL и Gleason резултат 7:
• Ниво на PSA 4-10 ng/ml с Gleason score 5-7:
• Ниво на PSA 10-20 ng/ml с Gleason score 2-7

Сравнително ниската ефективност на лъчевите методи при диагностициране на засягане на регионалните лимфни възли ограничава тяхното приложение. Повечето автори считат за целесъобразно извършването на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) за определяне на засягането на регионалните лимфни възли при пациенти с фокални промени при дигитално ректално изследване под формата на възли с „хрущялна плътност“ (висока вероятност за екстракапсулно разпространение) и неблагоприятни резултати от биопсия на простатата (сума по Глийсън над 7, периневрална инвазия).

Наличието и разпространението на костни метастази ясно отразяват прогнозата, а ранното им откриване предупреждава лекаря за възможни усложнения. Най-чувствителният метод за откриване на костни метастази е сцинтиграфията. По своята чувствителност тя превъзхожда физикалния преглед, определянето на активността на алкалната фосфатаза в кръвния серум (в 70% от случаите костните метастази са съпроводени с повишаване на активността на костната изоформа на алкалната фосфатаза) и рентгенографията. Вероятността за откриване на костни метастази при ниско ниво на PSA е ниска и при липса на оплаквания с PSA под 20 ng/ml, силно и умерено диференцирани тумори, сцинтиграфията може да се избегне. В същото време, при ниско диференцирани тумори и инвазия на капсулата, остеосцинтиграфията е показана, независимо от нивото на PSA.

Тазова лимфаденектомия

Тазовата лимфаденектомия (отворена или лапароскопска) е „златният стандарт“ за определяне на степента на туморния процес в регионалните лимфни възли поради ниската чувствителност и специфичност на клиничните и радиологичните методи. Така, според номограмите (таблица на Партин), вероятността за засягане на регионалните лимфни възли със сума на Gleason 8-10 е 8-34%, докато хистологичното изследване на възли, отстранени по време на дисекция на лимфни възли при тази група пациенти, показва наличие на туморен процес при 55-87%. Дисекцията на лимфни възли често се извършва преди различни методи за лечение на пациенти с рак на простатата (ретропубична, перинеална простатектомия, лъчетерапия). Критериите за извършване на тазова лапароскопска лимфаденектомия преди окончателния вариант за лечение все още не са окончателно определени. Най-често тя се извършва при пациенти със сума на Gleason над 8, висока вероятност за екстракапсулно разширение, според дигитално ректално изследване, PSA над 20 ng/ml или наличие на увеличени лимфни възли според радиологичната диагностика на рак на простатата (рак на простатата).

Трябва да се отбележи, че прогностичната стойност на горепосочените показатели се увеличава с тяхната обща оценка. Основен принос в тази област е направен от А. В. Партин и др., които, след като анализираха резултатите от извършването на простатна ринопластика (RP) при няколко хиляди пациенти, създадоха номограми (таблици на Партин), които позволяват прогнозиране на вероятността от локализиран рак на простатата, екстракапсуларно разширение, лезии на лимфни възли и семенни мехурчета при пациентите. Тези таблици са разработени въз основа на сравнение на предоперативните стойности на PSA, Gleason sum, данни от биопсия на простатата и патоморфологични заключения от макропрепарата след операцията.