Рак на простатата (рак на простатата): диагноза

Понастоящем оптималният диагностичен процес на ранна и следователно навременна диагноза на рак на простатата включва дигитален ректален преглед, определяне на серумната активност на PSA и нейните производни.

Ултразвук на простатата (трансректална, трансабдоминална) и трансректуална мултифокална биопсия на простатата. Точното клинично поставяне е от решаващо значение за избора на оптимална терапевтична стратегия за пациентите с рак на простатата и ви позволява да определите вероятния резултат. Диагностични методи, които помагат при изследването на разпространението на заболяването. Дигитален ректален преглед, определяне на нивото на PSA и степен на туморна диференциация, радиационна диагностика на рак на простатата (рак на простатата) и тазова лимфаденектомия.

[1], [2], [3], [4],

Ректален преглед на пръста

Реалното изследване на пръстите е основната диагностична техника за първично изследване на пациенти с простатна аденома. Опростеността на използването му се комбинира с достатъчно ниска точност на поставяне на преобладаването на туморния процес. Ректалното изследване на пръстите помага да се открият до 50% от туморите с екстракапсулен растеж. Около половината от случаите на локализирани форми на рак на простатата, в съответствие с дигиталния ректален преглед, са интраоперативно стадии Т3 и дори Т4, което намалява стойността на тази техника. Независимо от това, простотата и ниската цена правят дигиталния ректален преглед незаменим, както при първоначалната диагноза, така и при последващото поставяне. Особено в комбинация с други методи. Серумен простатен специфичен антиген PSA - серинова протеаза, която произвежда почти изключително епитела на простатата. Ограничаващата нормативна стойност на PSA е 4,0 ng / ml. Последните проучвания показват достатъчно висока честота на откриване на клинично значими случаи на рак на простатата (до 26,9%) с по-ниски стойности на PSA. В тази връзка повечето чужди автори препоръчват извършването на биопсия на простатата с повишаване на нивата на PSA с повече от 2 ng / ml.

Нивото на PSA като цяло отразява разпространението и е пряко свързано с патологичния стадий и обема на тумора. Много изследователи отбелязват ясна корелация на нивата на PSA в серума с честотата на екстракапсулирана екстензивност. Доказано е, че съществува значителен риск от екстракапсуларно разширение при пациенти с ниво на PSA над 10,0 ng / ml. При тази категория пациенти вероятността за екстрапостатично разпространение на тумора е приблизително 2 пъти по-висока от тази при PSA под 10.0 ng / ml. Освен това, 20% от мъжете с ниво на PSA повече от 20.0 ng / ml и 75% с ниво повече от 50 ng / ml има лезия на регионални тазови лимфни възли. Нивото на PSA, надхвърлящо 50 ng / ml, е свързано с висок риск от разпространение и повече от 100 ng / ml винаги показва отдалечени метастази.

Във връзка с това. Че нивото на PSA зависи от редица съпътстващи заболявания на жлезата (простатит, аденом) и степента на диференциация на тумора, тя трябва да бъде оценена заедно с други показатели.

За да се увеличи специфичността на диагностициране на рак на простатата (рак на простатата) предлагат различни параметри на PSA (производни), включително клинично значение са: коефициента на свободен и общ PSA (е / т-PSA) ниво на годишен растеж PSA плътност стойност PSA простатата и преходните зони, възрастовите норми и периода на удвояване на нивото на PSA. Най-голямо клинично значение е определянето на съотношението на свободния и свързания PSA (f / t-PSA). Ако това съотношение не надвишава 7-10%, това е главно за рака, докато коефициентът достига 25%, можем да кажем с увереност за аденом на простатата. Плътността на PSA е съотношението на серумното ниво на PSA към обема на простатата. Стойностите на изчислената стойност над 0.15 ng / (mlxcm ² ) свидетелстват за рак на простатата. Годишното увеличение на нивата на PSA в последователни измервания с повече от 0.75 ng / ml също означава злокачествен процес. Въпреки това, специфичността на този показател е доста ниска поради използването на системи за изпитване с различна прагова чувствителност.

Прилагането на последните постижения в молекулярната биология дава възможност да се открият и въведат в клиничната практика нови туморни маркери с по-висока чувствителност и специфичност в сравнение с PSA. Сред възможните алтернативи могат да се идентифицират определенията за хепсин, NMP 48 и редица други. Един от най-обещаващите биомаркери е PSA3 (DD3), който може да бъде определен в урината след дигитално ректално изследване на простатата. Чувствителността и специфичността на този метод са съответно 74 и 91%, което е от особено значение за PSA групата под 4.0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Простатна биопсия

Профилната биопсия е важен и необходим етап в диагностиката на рак на простатата. Той не само осигурява хистологична проверка на диагнозата. Но също така позволява да се оцени разпространението на тумора и неговия размер, степента на диференциация и естеството на растежа. Тези данни имат решаващо влияние върху определянето на клиничния стадий на заболяването и прогнозата при конкретен пациент, както и върху избора на метода на лечение.

Понастоящем приета техника е трансректуална мултифокална биопсия при ултразвуково управление със специална тънка автоматична игла. Широко използвана аспирационна биопсия. Позволявайки само да се потвърди наличието на тумор, но без да се дава надеждна информация за хистологичната структура, се използват все по-малко.

С въвеждането в клиничната практика на определянето на серумния PSA, показанията за биопсия са разширени.

Стандартни четения:

• увеличение на нивото на PSA над възрастовата граница: се взема предвид прагова стойност от 4 ng / ml. Но при пациенти под 50 години тази граница се понижава до 2,5 ng / ml;
• уплътняване, открито в простатата при дигитален ректален преглед;
• hypoechoic фокуси, открити от TRUS;
• необходимо за изясняване етап на болестта и определяне на метод на лечение с потвърдена рак на простатата при липса на достатъчно данни (след TUR, отворена простатектомия) и по време на наблюдение след лъчева терапия за предполагаеми рецидиви.

Противопоказания за биопсия могат да се експресират хемороиди, възпрепятства провеждане на ултразвукова сонда в ректума, проктит, тежка общото състояние на пациента, влошаването на инфекциозни заболявания, треска, прилагане на лекарства, които намаляват съсирването на кръвта на пациента.

Основният технически принцип е системната биопсия, т.е. Колоните от тъкани се вземат не само от подозрителни зони, но и от цялата периферна зона. Понастоящем стандарта все още считат shestipolnuyu схема (секстант) биопсия, че в периферната зона на простатата на всяка фракция поеме три колони плат: от базалната, средната (между основата и върха) и апикални части на жлеза. Баровете, получени съгласно ъглополовящата на ъгъла между вертикалните и правата линия, минаваща през простатата в края на сканиране равнина на напречния. Допълнителни колони се вземат от хипоекоични или осезаеми фокуси.

Понастоящем техниката на латерализацията на инжекциите е по-обещаваща. Оградата е направена по ръба на контура на жлеба, осигурявайки максимално представяне на тъканта на периферната зона в колоната. Всички по-общи схеми в последните години 8. 10. 12 инжекции или повече, които потвърждават неговата предимство, особено най-малко 10 нг PSA мл и в обема на простатата от повече от 50 cm ². За обема на простатата от по-малко от 50 cm ² биопсия техника вентилатор, при което всички шест инжекции извършват в една равнина, преминава през върха на простатата, като по този начин се гарантира по-пълно улавяне на тъканта периферната зона.

Биопсия на семенни везикули се взема при PSA стойност над 20 ng / ml, туморна локализация в основните части на жлезата, ултразвукови признаци на инвазия.

При оценяване на полученото от биопсия материал, не само присъствието на аденокарцином на простатата, но честотата на лезии (един или и двете издатини жлеза, на броя на ядрата на тумора и локализацията на степента на честотата на откриване на туморна тъкан или разширение му във всеки бар), степента на диференциране на тумор Gleason, капсули жлеза участие, васкуларна и периневрално инвазия (както неблагоприятен прогностичен знак) и простатна интраепителиална неоплазия, особено ви Ока степен, която се смята за предраково състояние.

Тъй като отсъствието на проби от тъкани от ракови клетки в биопсични проби не гарантира липсата на злокачествен тумор, въпросът за необходимостта от повторна биопсия е естествен. Показания за повторна биопсия:

• Първичната биопсия показва висока степен на простатна интраепителиална неоплазия;
• тенденцията за увеличаване на количеството на PSA при пациент с първична отрицателна биопсия, с годишно увеличение на PSA над 0,75 ng / ml;
• откриване на пациент с първична отрицателна биопсия на предишни неоткриваеми и / или ултразвукови промени;
• подозрения за неразрешимост на лъчелечението в процеса на наблюдение на пациентите;
• липса на достатъчно информация за тумора след първична аспирационна биопсия.

Техника повторно мултифокална трансректална биопсия на простатата е различен от първичния необходимостта като биопсия тъкан колони не само от периферната зона на простатата, но също и от преходна зона, тъй като вероятността за откриване на рак на първичния биопсии отрицателен периферна зона увеличава значително. По този начин броят на биопсии при повторена процедура нараства в сравнение с първата биопсия. Повторете процедурата, извършена след 3-6 месеца след първата.

Най-честите усложнения на трансректуалната биопсия на простатата са макрохематура, хемоспермия, ректално кървене, вегетаваскуларни реакции. Висока температура, остро задържане на уриниране, увреждане на пикочния мехур и уретрата. Съществува и възможност за развитие на абсцес на простатата, епидидимит. Разпространението на туморни клетки по протежение на иглата в простатната тъкан не е доказано досега с клинично значение, както и евентуално хематогенно разпространение на тумора в резултат на биопсия.

Степен на диференциация на рак на простатата (рак на простатата)

Степента на диференциация на аденокарцинома също влияе върху честотата на екстракапсулална екстензия. Вероятността за откриване на екстракция на разширения в операционната материал поне 7 Gleason сума е 3,7-16,0%, а количеството на повече от 7, и 32-56%. Ekstaprostaticheskogo точност прогнози въз основа на разпространението на тумора и количеството на PSA Gleason (особено при пациенти с PSA повече от 10 нг / мл и количеството на Gleason 7) значително надвишава MRI води п са съответно 89.7% и 63.3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Радиационна диагностика на рак на простатата (рак на простатата)

TRUS, CT, MRI се използва в диагностиката и предоперативна постановката с три гола рак на простатата: определение на степента на местния процес спред (hypoechoic лезии, екстракция на тяговата баня и семенно мехурче инвазия), състояние на регионалните лимфни възли и наличието на далечни метастази. Много проучвания не показват разлика в точността на определяне на степента на локално разпространение на рак на простатата между MRI и TRUS. Доказано е, че чувствителността на разследване TRUS присъствие и локализиране екстракция на разширения на само 66.0% и специфичност на при диагностицирането на рак на простатата - 46,0%.

Въвеждането в клиничната практика на ЯМР с ендоректална бобина направи възможно да се повиши чувствителността и специфичността на метода при диагностицирането на екстракапсуларна разширение. Критерии за подбор за такива групи:

• повече от 50,0% от положителните барове, получени с биопсия на простатата с ниво на PSA по-малко от 4 ng / ml и Gleason резултат от 7:
• PSA ниво 4-10 ng / ml за Gleason 5-7:
• PSA ниво 10-20 ng / ml за Gleason сума 2-7

Достатъчно ниска ефективност на радиационни методи за диагностициране на заболявания на регионалните лимфни възли ограничава тяхното използване. Повечето автори считат целесъобразността на КАТ и МРТ да се определи участието на регионалните лимфни възли при пациенти с огнищни промени на ректално туширане като възлови точки "hryaschevidnon плътност" (висока степен на вероятност за екстракция на разширения) и неблагоприятни резултати от биопсия на простатата (Глийсън вкара по-голяма от 7, периневрално инвазия) ,

Наличието и разпространението на метастазите в костите ясно отразяват прогнозата и тяхното ранно откриване предупреждава лекаря за възможни усложнения. Най-чувствителният метод за откриване на костни метастази е сцинтиграфия. Според неговата чувствителност е превъзхожда физикално изследване за определяне на активността на алкалната фосфатаза в кръвния серум (в 70% от случаите, костни метастази е придружен от повишена активност на костната алкална фосфатаза изоформи), рентгенови лъчи. Вероятността за откриване на метастази в костния с ниско PSA е малък, и никакви оплаквания по време на PSA-малко от 20 нг / мл, силно и умерено диференцирани тумори чрез сцинтиграфия може да бъде изисквана. В същото време, при нискостепенни тумори и покълване на капсулата, се показва остеосцинтиграфия, независимо от нивото на PSA.

Широколистна лимфаденектомия

Таза limfadenektomnya (отворена или лапароскопска) - "златен стандарт" за определяне на разпространението на тумора в регионалните лимфни възли поради ниската чувствителност и специфичност на клинични и радиологични методи. Така че, според nomograms (таблици на Partin). Вероятността от регионалните лимфни възли в размер на 8-10 Gleason е 8-34%, а хистологично изследване на отстранява лимфна дисекция на възлите в тази група пациенти показва наличие на тумор в 55-87%. Лимфаденектомията често се извършва преди различни методи за лечение на пациенти с рак на простатата (ретропубична, перинеална простатектомия, лъчева терапия). Критериите за провеждане на тазовата лапароскопска лимфаденектомия преди крайната терапия не са окончателно дефинирани. Най-често се извършва при пациенти с Gleason резултат по-голям от 8, с висока вероятност за екстракапсуларен екстензис, съгласно дигитален ректален преглед. PSA повече от 20 нг / мл или присъствие на увеличени лимфни възли съгласно рак на простатата Радиодиагностика (рак на простатата).

Следва да се отбележи, че прогнозната стойност на горните показатели се увеличава с тяхната обща оценка. Големият принос в тази област е направен от А. В. Partin и сътр., Който анализира резултатите от радикална простатектомия в няколко хиляди пациенти, създаден номограми (Partin маси), което позволява да се предскаже вероятността от локализиран рак на простатата, екстракция на разширения, лимфни възли и семенните везикули при пациенти. Тези таблици са разработени въз основа на стойностите за сравнение на нивото на предоперативна PSA, Глийсън сумата, данните, получени в биопсия на простатата и патологични macropreparations подписват данните след операцията.