Диагностика на хроничната надбъбречна недостатъчност

Диагнозата на хронична бъбречна недостатъчност се прави от медицинска история, клиничната картина на заболяването, резултатите от изследванията функция на кората на надбъбречната жлеза, както и като се вземе предвид състоянието на други органи на ендокринната система.

История на заболяването се характеризира с продължителността на ток, влошеното здраве на есенните и пролетни сезона, повишена чувствителност към слънчево изгаряне, загуба на тегло, намален апетит, умора след физическо натоварване, виене на свят, загуба на съзнание.

Въз основа на анализа на честотата на клиничните симптоми на на болест на Адисон, показа, че най-информативните характеристики са комбинации астения и адинамия със загуба на тегло, хипотония, мелазма, психични разстройства. Наличието на хиперпигментация винаги показва първична надбъбречна недостатъчност.

Туберкулоза на надбъбречната определя въз основа на активни или неактивни огнища туберкулоза лезии или други органи за откриване на калцирания на надбъбречните жлези. Процесът на туберкулоза в надбъбречните жлези често се комбинира с увреждане на пикочната система. При отсъствие на туберкулозен процес в други органи, туберкулиновите тестове позволяват елиминирането или потвърждаването на хроничен инфекциозен процес в надбъбречните жлези. Поради бавното развитие на туберкулозна инфекция в надбъбречните жлези симптоми на надбъбречна недостатъчност се развива постепенно, бавно, в продължение на няколко години и да стане клинично забележим в почти пълното унищожаване на кората на надбъбречната жлеза.

Използване на компютърна томография и ултразвук може да диагностицира процес туберкулоза vnutrinadpochechnikovye калцирания, тумори, метастази, и гъбични заболявания. Перкутанна биопсия аспирация надбъбречната позволява зададени символи надбъбречните лезии, например, първични Т-клетъчен лимфом, надбъбречните жлези, придружени от надбъбречна недостатъчност, или паразитни инфекции (Echinococcus).

Диагнозата на автоимунното заболяване на Адисън се основава на дефиницията на надбъбречните автоантитела. За да се определят в кръвта на пациентите, се използват реакции на фиксиране на комплемента, пасивна хемаглутинация, утаяване; косвен имунофлуоресцентен метод, който има най-голяма чувствителност. Тя се основава на взаимодействието на антиген (надбъбречната тъкан) с антитяло (серум на пациента) един с образуването на антиген-антитяло комплекс, който по-нататъшно взаимодействие с antigammaglobulinom (белязани с флуоресцентно багрило) за получаване на надбъбречните секции специфичен луминисценция. Ако се установи, реакцията се счита за положителна.

Използвайки метода на индиректна имунофлуоресценция, авто-антитела към клетки на надбъбречната кора са открити при пациенти с инсулинозависим захарен диабет и техните близки. Същевременно нивото на кортизола и алдостерона в тях беше нормално, ACTH - се повиши. Резултатите показват скрита надбъбречна недостатъчност при пациенти с други автоимунни заболявания. Навременното откриване на автоантитела допринася за ранната диагностика на адренокортикалната дисфункция.

За диагностицирането на първичната надбъбречна недостатъчност могат да се използват както косвени, така и директни методи за изследване на функционалното състояние на надбъбречната кора. Косвените показатели включват адренокортикална функция тест с натоварване вода, гликемичен крива след глюкозно натоварване, проучване на калий и натрий в кръвната плазма проба Thorne. Директните методи са определянето на нивата на ACTH и кортикостероиди в кръвта и урината - кортизол, алдостерон.

Водният тест на Robinson-Powers-Kepler се основава на задържане на вода при пациенти с болест на Addison след перорално приложение. Това се дължи на повишената секреция на антидиуретичния хормон. Положителен тест с натоварване вода може да бъде достатъчно доказателства за диагностика на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти без бъбречно заболяване, конгестивна сърдечна недостатъчност, цироза и ако времето за течност може да бъде предотвратено чрез предварително определен хидрокортизон кортизон орално или интрамускулно при доза от 50 мг.

Ниската глюкоза на гладно в кръвта, спонтанната хипогликемия след храна, богата на въглехидрати и захар на глюкоза, са типични за повечето пациенти с дефицит на надбъбречна кора. Честата хипогликемия със загуба на съзнание при лечението на пациенти с диабет инсулин тип I са подозрителни за наличието на симптоми на болестта на Адисън. В серума често се откриват антитела към надбъбречната кора.

За пациенти с неадекватен секреция на кортикостероиди характеризират с намалени нива на калий и натрий увеличение съдържание в кръвния серум, както и намаляване на коефициента на натриев / калиев обаче, дори при нелекувани пациенти, тези данни ясно показват, само predkrizovom състояние. Eozinopenicheskaya проба Thorne, L. Soffer описано подробно и GA Zefirova разглежда като индиректен метод за определяне на функцията на надбъбречната кора.

По-точни за диагностицирането на болестта на Адисън са преките методи за изследване на функционалното състояние на хипофизо-надбъбречната система. Те включват определяне на съдържанието на ACTH, кортизол, алдостерон в кръвната плазма при пациенти през деня; проучване на екскрецията в урината на 17-ACS, 17-CS преди и след назначаването на ACTH. Увеличаването на нивото на ACTH в плазмата е важен диагностичен признак за първична надбъбречна недостатъчност. Нарушава ритъма на секрецията на ACTH: нивото на ACTH се увеличава както сутрин, така и през нощта. Но по-нататъшното стимулиране на ACTH чрез продължително приложение на кортиколиберин не води до увеличаване на производството на хормони.

Резултатите от изследването на оригиналното съдържание на плазмения кортизол, алдостерон и дневното количество от 17-OCS в урината не винаги отразяват точно функцията на надбъбречната кора, както при пациенти с частично увреждане на тях, тези данни могат да бъдат нормални. Ето защо, по-надеждно изследване на функцията на надбъбречната кора, при условия на стимулиращи тестове.

За да се определи естеството и степента на нарушения на хормон секреция от надбъбречната кора се използва краткосрочните и дългосрочните тестове с АСТН. Лекарството се прилага интрамускулно и интравенозно. За краткосрочно проучване се използва интравенозно лекарството ACTH-synakten (фирма "Сандос", Швейцария). За целите на дългосрочно стимулиране на надбъбречната кора суспензия се прилага интрамускулно кортикотропин цинк или sinakten депо. Остра тест интравенозно приложение с реакцията за определяне на надбъбречната кора на стрес и минералокортикоиден диференцират глюко и недостатъчност на нивото на кортизол и алдостерон плазма се определя след 30 и 60 минути след бързо интравенозно инжектиране на 25 U (0.25 мг) sinaktena разтваря в 5 ml физиологичен разтвор. Смята се, че нормалната функция на надбъбречната кора минимално увеличение на кортизола и алдостерон концентрации в плазмата под влияние на лекарството трябва да бъде най-малко 200%. Ако нивото на хормоните не се увеличава с тази проба, това показва, че няма налични резерви на надбъбречната кора. Нормално покачване на кортизол и алдостерон, в резултат на пробата не изключва надбъбречна недостатъчност, тъй като това изпитване не се наблюдават потенциалните резерви.

За определяне на потенциалното използване на запаси от анализа на надбъбречната кора с продължително стимулиране на надбъбречната използване на депо АСТН лекарства се прилагат интрамускулно: цинк суспензия и кортикотропин sinaktena депо. Когато проба със суспензия на препарат цинк кортикотропин се прилага интрамускулно в 30-40 IU дневно в продължение на 3-5 дни. В проба със синатон, инжектирането се извършва веднъж, а също и интрамускулно. Определяне на 17-ACS в урината е извършено, както преди прилагане на лекарство и при 1-, 3- и 5-ия ден стимулиране на надбъбречната кора. При здрави хора екскрецията на 17-OC в урината се увеличава до 300-700% от базовото ниво. При пълна скорост първична надбъбречна недостатъчност 17 ACS в кръвта и в урината е ниска и равномерно преди и след стимулация. Когато относителната надбъбречна недостатъчност оригинално съдържание 17-ACS може да е нормално или намалено, в 1-ви стимулация ден увеличава до нивото на здравите хора, но на третия ден, съдържанието на 17-ACS остава на същото ниво. По този начин, при запазване на резервите от хормонална секреция от надбъбречната кора, липсват потенциални резерви. Напротив, в вторична надбъбречна недостатъчност АСТН стимулация в началото не може да се случи да се увеличи отделянето на хормони, и в следващите 3-5 дни може да достигне съдържанието на техните нормални стойности. Важна точка за диагностициране на хроничната надбъбречна недостатъчност е правилната оценка на данните, получени по време на ACTH тестовете. Необходимо е да се вземе предвид първоначалното ниво на хормоните и степента на тяхното повишаване след теста за натоварване в проценти.

Лекарят трябва да бъде наясно с цялата мощ на отговорност за диагностика hypocorticoidism като заместителна терапия с кортикостероиди е назначен за живот, а в случай на погрешна диагноза не може да бъде отменена поради потискането на АСТН секреция и развитието на вторична надбъбречна недостатъчност се наблюдава при пациенти, получаващи кортикостероиди за други заболявания.

Диференциалната диагноза трябва да се провежда между първична и вторична надбъбречна недостатъчност, с болести, възникващи при хиперпигментация, хипотония и стомашно-чревни нарушения.

Вторична надбъбречна недостатъчност на хипофизата произход се характеризира с бледа кожа, признаци на недостатъчност на други ендокринни жлези поради ниска секреция на хипофизата тропически хормони. Хипотироидизмът, хипогонадизмът и недостатъчният растеж са по-чести. При вторична надбъбречна недостатъчност, за разлика от първичната, намаленото ниво на ACTH и потенциалните резерви на надбъбречната кора се откриват с продължително стимулиране.

Много по-трудно е да се направи диференциална диагноза между полигленуларна недостатъчност на автоимунен произход и недостатъчност на хипофизата. В тези случаи при диагностицирането на автоимунния процес е важно в кръвта на пациентите да се определят органните специфични автоантитела.

Хиперпигментация на кожата се появява в пациенти с пелагра, дерматомиозит, склеродерма, метастази на меланома, чернодробна цироза, gepatohromatoze, при лечение с лекарства, съдържащи арсен, сребро, злато, бисмут. Анамнестичните данни и резултатите от изследването на функцията на надбъбречната кора дават възможност да се изключат всички тези заболявания. Необходимо е да се помни за наследствената, националната пигментация и индивидуалната чувствителност към слънчевата светлина. Диференциалната диагностика с хипотонично заболяване е проста и се извършва с помощта на лабораторни тестове.

Анорексия и стомашно-чревни нарушения се наблюдават при пациенти със стомашни заболявания, бременност, нефрит, анорексия невроза, неврастения. Тази група пациенти няма хиперпигментация. Проучванията на функционалното състояние на надбъбречната кора дават възможност да се изключи от тях болестта на Адисън.

При честата хипогликемия трябва да се направи диференциална диагноза с функционален и органичен хиперинсулинизъм.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]