Диагностика на хроничен панкреатит

Ранната диагностика на панкреатит се основава на комплексното използване на лабораторни и инструментални методи на изследване както по време на болкова криза, така и по време на по-нататъшно наблюдение, за да се изясни етиологията, стадият на заболяването, морфологичните характеристики на органа, състоянието на каналната система, степента на нарушаване на външната и вътрешната секреторна функция, диагностика на усложнения, оценка на състоянието на съседните храносмилателни органи и избор на ефективни тактики на лечение.

Анамнеза

Анамнезата включва анализ на характеристиките на развитието на детето в различни периоди от живота, хранителния статус, наследствеността и времето на поява на ранните симптоми на заболяването.

Физически преглед

Необходимо е да се оцени трофичният статус на пациента, клиничните симптоми на заболяването и естеството на изпражненията.

Лабораторни изследвания

• Биохимия на кръвта:
  • активност на амилаза, липаза, трипсин в кръвния серум;
  • съдържание на креатинин, урея, глюкоза и калций;
  • активност на трансаминази, алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза, концентрация на протеини на острата фаза;
  • съдържание на инсулин, С-пептид, глюкагон.
• Клиничен кръвен тест.
• Клиничен анализ на урината (амилаза, липаза, глюкозна активност).

Повишената концентрация на амилаза, липаза, трипсин и неговите инхибитори в кръвния серум, както и амилаза, липаза в урината, отразява активността на възпалителния процес в панкреаса и показва панкреатит. Амилазата е включена в групата на индикаторните ензими. Нивото на амилаземия при здрави деца е постоянна стойност. Индикаторът за амилазна активност се поддържа чрез бъбречно и екстраренално елиминиране на ензима, той практически не зависи от функционалното състояние на други ензимопроизводящи органи. Определянето на амилазната активност в урината е информативен и удобен скринингов тест за панкреатични заболявания. Дългосрочно регистрирано повишаване на амилазната активност в урината, дори на фона на нормална ензимна концентрация в кръвта, може да показва сложен ход на хроничен панкреатит или образуване на фалшива киста. При остър панкреатит съдържанието на амилаза в кръвта и урината се увеличава 10 пъти или повече. Честотата на откриване на хиперферментемия зависи от фазата на заболяването и времето на приемане на пациента в болница. Изследването на амилазните изоензими е информативно, особено при нормална обща амилазна активност.

Нормалната или леко повишена ензимна активност в кръвта и урината на пациентите не изключва хроничен процес в панкреаса. В този случай се използват провокативни тестове за диагностициране на хроничен панкреатит: активността на серумните ензими се изследва на гладно и след стимулация. Хиперферментемията („феномен на избягване“) след въвеждане на дразнители може да показва патологичен процес в жлезата или запушване на оттичането на панкреатичен сок. Доказана е високата диагностична информативност на изследването на еластазната активност в кръвта, която се увеличава по-рано и се запазва по-дълго от промените в активността на други панкреатични ензими.

Екзокринната панкреатична недостатъчност се характеризира с увеличаване на неутралните мазнини (стеаторея) и несмилаемите мускулни влакна (креаторея) при микроскопско изследване на фекална натривка. При леки случаи на увреждане на панкреаса копрограмата може да не се промени.

В момента определянето на фекална еластаза-1 е широко използвано, включено в групата на стандартните методи за изследване на панкреаса. Еластазата-1 не се разрушава по време на преминаване през червата, този показател не се влияе от приема на панкреатични ензими. Ензимно-имунологичният метод за диагностициране на еластаза-1 е по-информативен, високоспецифичен (93%) и позволява да се оцени степента на нарушаване на екзокринната функция. Съдържанието на еластаза-1 обикновено е 200-550 μg/g фекалии, при умерена екзокринна недостатъчност 100-200 μg/g. При тежка степен - по-малко от 100 μg/g.

Функционални методи за изследване на панкреаса

Водещата роля в изучаването на състоянието на жлезата принадлежи на функционалните методи, като най-често се използват директни тестове за оценка на външната секреция. Директни методи за изследване на панкреатичната секреция - определяне на концентрацията на панкреатични ензими, бикарбонати в дуоденалния секрет или панкреатичния сок при базални условия (на гладно) и след въвеждане на различни стимуланти, което позволява да се оцени резервният капацитет на органа.

Най-пълна картина на екзокринната активност на панкреаса дава изследване с чревни хормони (стимуланти на секрецията) секретин (1 U/kg) и панкреозимин (1 U/kg). Секретин-панкреозимин тестът е „златният стандарт“ за диагностициране на панкреатична патология, необходим за потвърждаване на диагнозата хроничен панкреатит.

Нарушенията на секреторната функция могат да се характеризират с 3 патологични типа панкреатична секреция:

• хиперсекреторен тип - повишаване на концентрацията на панкреатични ензими с нормален или повишен обем на секрецията и съдържание на бикарбонат. Възниква по време на обостряне на панкреатит, отразява първоначалните плитки възпалителни промени в панкреаса, свързани с хиперфункция на ацинарните клетки;
• хипосекреторен тип - намалена ензимна активност на фона на нормален или намален обем на сока и бикарбонатите, което показва качествена недостатъчност на панкреатичната секреция. Често се среща при хроничен панкреатит, протичащ с фиброзни промени в органа;
• обструктивен тип - намаляване на количеството панкреатичен сок с всякакво съдържание на ензими и бикарбонати. Този тип секреция възниква при запушване на панкреатичните канали (стенотичен папилит, дуоденит, спазъм на сфинктера на Оди, холедохолитиаза, запушване на ампулата на Ватер, аномалии на каналите и др.).

Първите два вида могат да се разглеждат като преходни, отразяващи различни етапи на прогресия на възпалителните промени в жлезата. При децата по-често се наблюдава нарушение на ензимосинтезиращата функция на панкреаса, намаляване на съдържанието на бикарбонати и секрецията може да се наблюдава само при тежка панкреатична недостатъчност.

Всички изброени патологични видове секреция отразяват различна степен на функционални и морфологични промени в панкреаса, което осигурява диференциран подход към лечението.

Косвеният метод за изследване на панкреатичната секреция, включващ определяне на активността на панкреатичните ензими в дуоденалния сок след хранителна стимулация (тест на Лунд) и с въвеждането на панкреатични дразнители през устата, не е получил широко разпространение в педиатричната практика поради ниската чувствителност на техниката и сложността на оценката на крайните продукти на хидролизата.

Инструментални изследвания

Инструменталните методи за изследване на панкреаса включват трансабдоминален ултразвук, ендоскопска ултрасонография, компютърна томография, магнитно-резонансна томография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Обикновената рентгенография на коремната кухина (диагностика на калцификати в проекцията на панкреаса) и рентгеноконтрастното изследване на горния стомашно-чревен тракт - един от етапите за оценка на анатомичните и топографските взаимоотношения на органите на гастродуоденохоледохопанкреатния комплекс - не са загубили своето значение.

Ултразвукът на панкреаса е водещ метод за диагностициране на морфологични промени в жлезата, позволяващ да се установят промени в размера, ехо плътността, наличието на хипо- и хиперехогенни образувания, състоянието на каналната система. В случай на рецидивиращ хроничен панкреатит, контурът на жлезата често е неравен, паренхимът е уплътнен, съдържа хиперехогенни области (фиброза или микрокалциноза). Често се диагностицират кисти. Повторните ултразвукови изследвания позволяват да се оцени ефективността на лечението, да се открият усложнения и да се определи прогнозата. Ултразвуковата семиотика на панкреатита зависи от степента и стадия на патологичния процес.

Разработен е нов метод за качествена оценка на морфологичната структура на панкреаса с помощта на физиологично натоварване (патент № 2163464, 2001 г.). За тази цел се изчислява съотношението на сумата от размерите на жлезата след хранително натоварване към сумата от тези показатели на гладно. Увеличение на сумата от линейните размери на панкреаса след стандартна закуска с по-малко от 5% показва висока вероятност за хроничен панкреатит. При увеличение на размера с 6-15% се диагностицира реактивен панкреатит. Съотношение над 16% е индикатор за нормална постпрандиална реакция на панкреаса.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография изследва подробно панкреатичната канална система и жлъчните пътища. На холангиопанкреатограмите могат да се видят различни аномалии в развитието на каналите на жлезата, неравни контури под формата на стеноза и дилатация, забавено контрастно или ускорено изпразване на каналите, отлагане на калций вътре в каналите и калцификация на панкреатичния паренхим. Едновременно с това се диагностицират и промени в жлъчните пътища.

Ендоскопската ултрасонография позволява изследване на дванадесетопръстника за откриване на ерозии, язви или дивертикули, областта на Ватеровата ампула за диагностициране на папилит и за оценка на състоянието на жлъчните и панкреатичните пътища.

Основните показания за компютърна томография и магнитно-резонансна холангиопанкреатография са усложнен хроничен панкреатит и съмнение за обемен процес в панкреаса и съседните храносмилателни органи.

Диференциална диагностика

Необходим и сложен етап от диагностиката на хроничния панкреатит при деца е изключването на редица заболявания със сходни симптоми: кистозна фиброза, ерозивно-улцерозни лезии на стомаха и дванадесетопръстника, заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза, холангит, аномалии в развитието). Трудности възникват при диференциалната диагностика със заболявания на тънките черва, с тежък синдром на малабсорбция (цьолиакия, дизахаридазен дефицит, хроничен ентерит и др.). Поставянето на окончателна диагноза е възможно с последователно прилагане на диагностичния протокол, потвърждаващ патологията на панкреаса. Хроничният панкреатит се характеризира със синдром на болка, екзокринна недостатъчност, възпалително-дистрофичен процес (положителни амилазна, еластазна и други тестове) и промени в структурата на панкреаса (ултразвук, компютърна томография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и др.).

Диференциална диагноза на диспанкреатит, реактивен и хроничен панкреатит

Знак	Диспанкреатизъм	Реактивен панкреатит	Хроничен панкреатит
Определение	Обратима дисфункция без морфологични промени	Интерстициален ОП на фона на гастродуоденални или жлъчни заболявания	Възпалително-дегенеративен процес с развитие на фиброза и екзокринна недостатъчност
Болка	Нестабилен, разлят	Интензивен, над пъпа и наляво, разпространяващ се наляво и назад	Повтаряне на болката или лека персистираща болка
Болезненост	Епигастриум, хипохондриум, точка Майо-Робсън	Зони: Шофара, Губер-грица; Точки: Кача, Майо-Робсън	Зони: Шофард, Губергритс; точки на Kach, Mayo-Robson
Диспептични разстройства	Гадене, газове, оригване	Гадене, повръщане, газове, понякога краткотрайна диария	Полифекалия, кашави, лъскави изпражнения, понякога редуващи се диария и запек
Копрограма	Норма	Нормална или интермитентна стеаторея	Стеаторея с неутрална мазнина, по-рядко с креаторея
Амилаза в кръвта и урината	Непостоянно повишен	Повишено	Може да е повишено или нормално
Ултразвук	Уголемяване на части от панкреаса (може да е нормално)	Уголемен панкреас, размити контури, намалена ехогенност	Хиперехогенност на панкреаса, промени във формата, размера, контурите, разширяване на Вирсунговия канал
ЕГДС	Признаци на дуоденит, папилит	Признаци на дуоденит, папилит	Има възможни опции

Показания за консултация с други специалисти

В случай на тежко състояние на пациента с хроничен панкреатит, персистиращ синдром на коремна болка, развитие на усложнения, е показана консултация с детски хирург, ендокринолог. Наличието на обемен процес в жлезата изисква консултация с детски онколог. За потвърждаване на наследствения характер на панкреатита се препоръчва консултация с генетик.

При съпътстващи заболявания на други органи и системи е необходима консултация с лекари от съответните специалности (пулмолог, ендокринолог, нефролог, невролог и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]