Диагностика на диабетно стъпало

Ранната диагностика на началните признаци на увреждане на периферната нервна система, съдовата система, меките тъкани и костните структури на долните крайници е насочена към предотвратяване на ампутации при пациенти със захарен диабет.

За провеждане на първоначално диагностично търсене често са достатъчни общ клиничен преглед и минимален набор от инструментални диагностични методи, които помагат да се определи състоянието на периферната инервация и главния артериален кръвен поток.

Задължителни методи за изследване в амбулаторни условия:

• събиране на оплаквания и анамнеза;
• преглед и палпация на долните крайници;
• определяне на болкова, тактилна, температурна и вибрационна чувствителност;
• определяне на LPI;
• бактериологично изследване на ранев ексудат и язвени тъкани с определяне на микробния спектър и чувствителността на микроорганизмите към антибактериални средства;
• общи клинични и биохимични кръвни изследвания;
• коагулограма;
• Рентгенова снимка на стъпалото при наличие на улцерозен дефект, подуване, хиперемия.

Диагностичното търсене трябва да започне с изясняване на оплакванията на пациента и събиране на анамнеза. Необходимо е да се обърне внимание на оплаквания като болка в краката, нейния характер и връзка с физическа активност, студенина на краката и парестезия, подуване на долните крайници, субективни прояви на декомпенсация на въглехидратния метаболизъм, повишена телесна температура, наличие на язвени дефекти и деформации на стъпалата и глезенните стави. При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на продължителността и характера на протичане на основното заболяване, наличието на язвени дефекти на стъпалата и пищялите в миналото, евентуални съпътстващи заболявания, които влияят върху развитието на синдрома на диабетното стъпало. Семейната анамнеза на пациента и настоящите условия на живот са от значение. Още въз основа на оплакванията и анамнезата е възможно да се формира първо впечатление дали пациентът е изложен на риск от развитие на синдром на диабетното стъпало.

Най-честите оплаквания, свързани със синдрома на диабетното стъпало, са:

• изтръпване на пръстите и краката;
• болка (обикновено умерена, но причинява чувство на тревожност и страх у пациента);
• слабост и умора в краката;
• крампи в мускулите на прасеца;
• парестезия;
• промяна във формата на краката.

Следващият етап от диагностичното търсене е преглед на долните крайници на пациента в добре осветена стая. Необходимо е да се изследва не само дорзалната, но и плантарната повърхност на стъпалата, междупръстните пространства. Прегледът и палпацията на долните крайници ще позволят на лекаря да си състави представа за наличието на деформации и техния характер, цвят, тургор и температура на кожата, наличието на улцерозни дефекти, техния размер, локализация и състояние на околните тъкани, пулсация на периферните артерии.

За да се оцени тежестта на дисталната пелиневропатия, се изследват различни видове чувствителност. За тази цел се използват следните инструменти:

• за оценка на тактилната чувствителност - монофиламент с тегло 10 g;
• за оценка на чувствителността към вибрации - градуирана камертонна вилка;
• За оценка на температурната чувствителност - две стъклени епруветки, напълнени с топла и студена вода, или цилиндър, изработен от два материала с постоянна температурна разлика („тип-терм“).

Липсата на пулсация в артериите на стъпалата по време на палпация диктува необходимостта от ултразвуков доплер с измерване на ABI с помощта на преносим доплеров апарат и сфигмоманометър. Маншетът на манометъра се поставя върху средната трета на пищяла. Доплеровият сензор се инсталира в точката на проекция на задната тибиална артерия или артерията dorsalis pedis. Систоличното кръвно налягане се измерва в една от изброените артерии. След това, използвайки стандартния метод, се измерва систоличното кръвно налягане в брахиалната артерия. ABI се изчислява като съотношение на систоличното кръвно налягане в артерията на долния крайник към систоличното кръвно налягане в брахиалната артерия. Обикновено ABI е 0,8-1. Намаляването на този показател под 0,8 показва, че пациентът има облитериращо заболяване на артериите на долните крайници. Увеличаването на ABI до 1,2 и повече показва тежка диабетна невропатия и медиокалциноза на Монкеберг.

Оценката на състоянието на костните структури на стъпалото и откриването на признаци на диабетна остеоартропатия се основават на рентгенография на стъпалата и глезенните стави. За по-голяма информация рентгенографията на стъпалата се извършва в две проекции: директна и странична.

Задължителни методи за изследване в специализирана болница:

• събиране на оплаквания и анамнеза;
• инспекция и палпация на долните крайници
• определяне на болкова, тактилна, температурна и вибрационна чувствителност;
• определяне на LPI;
• бактериологично изследване на ранев ексудат и язвена тъкан с определяне на микробния спектър и чувствителността на микроорганизмите към антибактериални средства;
• определяне на размера и дълбочината на язвения дефект;
• дуплексно сканиране на артерии за определяне на степента и обхвата на оклузивните лезии (при избор на метод за съдова реконструкция - радиоконтрастна ангиография);
• транскутанно определяне на тъканната кислородна сатурация (оксиметрия) за откриване на исхемия и нейната тежест;
• Рентгенова снимка, компютърна томография и/или магнитно-резонансна томография (MRI) на костните структури на долните крайници за идентифициране на признаци на остеомиелит, наличие на дълбок инфекциозен процес в тъканите на стъпалото;
• общи клинични и биохимични кръвни изследвания (липиден спектър, общ протеин, албумин, креатинин, калий, алкална фосфатаза, йонизиран калций, костен изоензим алкална фосфатаза) за определяне на тежестта на атеросклеротичния процес, диабетната нефропатия, костната резорбция и остеосинтезата;
• коагулограма,
• оценка на състоянието на фундуса.

За да се определи тежестта на синдрома на диабетното стъпало, е важно да се оцени напълно дълбочината на язвения дефект, наличието на кухини и състоянието на околните тъкани. За целта е необходимо да се измери площта и дълбочината на трофичната язва, да се проведе бактериологично изследване на раневия секрет и меките тъкани. Материалът за изследването трябва да се взема не от повърхността на язвения дефект, а от дълбочината на засегнатите тъкани.

За провеждане на квалифицирано проучване е необходимо стриктно да се спазват правилата за събиране и транспортиране на материали.

Наличието на лезии в костните структури при пациенти с различни клинични форми на синдром на диабетно стъпало определя уместността на провеждането на изследване, насочено към проверка на генезиса на костната патология и определяне на тактиката на нейното лечение. За тази цел, освен традиционната рентгенография, е възможно провеждането на ЯМР, КТ, остеосцинтиграфия.

Тежката деформация на стъпалото при пациенти с диабетна остеоартропатия води до образуването на атипични области на прекомерно натоварване върху плантарната повърхност. Идентифицирането на областите е от голямо значение за разработването на мерки за предотвратяване на рецидив на улцерозни дефекти. Методът на компютърната педобарография позволява правилно да се изберат ортопедични устройства и да се оцени ефективността на тяхното използване.

Диференциална диагноза на синдрома на диабетното стъпало

Диференциалната диагноза обикновено се провежда между исхемични и ангиопатични язви. Недиабетните язви имат атипична локализация, която не е свързана с области на свръхнатиск върху стъпалото. В допълнение към захарния диабет, невроостеоартропатията се среща и при някои системни заболявания: третичен сифилис, сирингомиелия, проказа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]