Lepra (болест на Хансен, проказа)

Проказата (на латински: lepra, болест на Хансен, Hanseniasis, лепра, болест на Свети Лазар, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, мързелива смърт, черна болест, траурна болест) е хронична инфекция с киселинно-устойчивия бацил Mycobacterium leprae, който има уникален тропизъм към периферните нерви, кожата и лигавиците. Симптомите на проказата (лепрата) са изключително разнообразни и включват безболезнени кожни лезии и периферна невропатия. Диагнозата на проказата (лепрата) е клинична и се потвърждава от данни от биопсия. Лечението на проказата (лепрата) се провежда с дапсон в комбинация с други антибактериални средства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Въпреки че повечето случаи се откриват в Азия, проказата е широко разпространена и в Африка. Ендемични огнища съществуват и в Мексико, Южна и Централна Америка, както и на Тихоокеанските острови. От 5000 случая в Съединените щати, почти всички са открити при имигранти от развиващи се страни, които са се заселили в Калифорния, Хавай и Тексас. Има няколко форми на заболяването. Най-тежката, лепроматозна форма, е по-често срещана при мъжете. Проказата може да се появи на всяка възраст, въпреки че най-високата честота е във възрастовата група 13-19 години и при 20-годишни.

Доскоро хората се смятаха за единствен естествен резервоар на проказа, но се оказа, че 15% от броненосците са заразени, а човекоподобните примати също могат да бъдат резервоар на инфекцията. С изключение на пътя на предаване на инфекцията (чрез дървеници, комари), инфекцията от животни не е определящ фактор за човешкото заболяване. M. leprae се среща и в почвата.

[ 4 ]

Причини проказа

Проказата (болест на Хансен, лепра) се причинява от Mycobacterium leprae, който е облигатен вътреклетъчен паразит.

Смята се, че причинителят на проказа се предава чрез кихане и секрети от пациента. Нелекуваният пациент с проказа е носител на голям брой патогени, присъстващи върху лигавицата на носната кухина и в секретите, още преди да се появят клинични симптоми; около 50% от пациентите са имали близък контакт със заразен човек, често с членове на семейството. Краткият контакт определя ниския риск от предаване. Леките туберкулоидни форми обикновено не са заразни. Повечето (95%) имунокомпетентни лица не се разболяват дори след контакт; тези, които се разболяват, вероятно имат генетична предразположеност.

Mycobacterium leprae расте бавно (период на удвояване 2 седмици). Инкубационният период обикновено е 6 месеца - 10 години. С развитието на инфекцията настъпва хематогенно разпространение.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми проказа

Приблизително три четвърти от пациентите развиват единична кожна лезия по време на инфекцията, която отшумява спонтанно; останалите развиват клинична проказа. Симптомите на проказа и тежестта на заболяването варират в зависимост от степента на клетъчен имунитет към M. leprae.

Туберкулоидната проказа (пауцибациларна болест на Хансен) е най-леката форма на проказа. Пациентите имат силен клетъчно-медииран имунитет, който ограничава заболяването до няколко области на кожата или отделни нерви. Лезиите съдържат малко или никакви бактерии. Кожните лезии съдържат едно или повече хипопигментирани петна, с остри, повдигнати ръбове и намалена чувствителност. Обривът, както при всички форми на проказа, не е сърбящ. Лезиите са сухи, защото увреждането на автономните нерви нарушава инервацията на потните жлези. Периферните нерви могат да бъдат увредени асиметрично и се палпират като уголемени в съседни кожни лезии.

Лепроматозната проказа (полибациларна болест на Хане) е най-тежката форма на заболяването. Засегнатите пациенти имат недостатъчен имунен отговор към M. leprae и системна инфекция с разпространение на бактериални инфилтрати по кожата, нервите и други органи (нос, тестиси и др.). Те могат да развият макули, папули, нодули и плаки по кожата, често симетрични (пълни с бактерии на проказа). Могат да се развият гинекомастия, загуба на пръсти и често тежка периферна невропатия. Пациентите губят миглите и веждите си. Заболяването в Западно Мексико и в цяла Латинска Америка причинява дифузна кожна инфилтрация със загуба на окосмяване по тялото и други кожни лезии, но без огнищност. Това се нарича дифузна лепроматоза или лепрозна бонита. Пациентите могат да развият субакутен еритема нодозум, а тези с дифузна лепроматоза могат да развият феномена на Лацио, с язви, особено по краката, често служещи като източник на вторична инфекция, водеща до бактериемия и смърт.

Граничната проказа (мултибациларна) е с междинен характер и е най-често срещана. Кожните лезии наподобяват туберкулоидна проказа, но са по-многобройни и неправилни; засягат целия крайник, периферните нерви с появата на слабост, загуба на чувствителност. Този вид има нестабилен ход и може да се развие в лепроматозна проказа или да има обратно развитие с преход към туберкулоидна форма.

Лепроматозни реакции

Пациентите развиват имунологично медиирани реакции. Има два вида реакции.

Реакциите тип 1 са причинени от спонтанно повишаване на клетъчния имунитет. Те се срещат при приблизително една трета от пациентите с гранична проказа, обикновено след започване на лечението. Клинично се наблюдава засилване на възпалението в съществуващите лезии с развитие на кожен оток, еритем, неврит с болка и загуба на функция. Могат да се развият нови лезии. Тези реакции са значителни, особено при липса на ранно лечение. Тъй като имунният отговор се засилва, това се нарича обратима реакция, въпреки възможното клинично влошаване.

Вторият вид реакция е системна възпалителна реакция, произтичаща от отлагането на имунни комплекси. Нарича се още лепрозен субакутен еритем нодозум. Преди се е срещал при около половината от пациентите с гранична и лепроматозна проказа през първата година от лечението. Сега е по-рядко срещан, защото към лечението се добавя клофазимин. Може да се развие и преди лечението. Представлява полиморфонуклеарен васкулит или паникулит с възможно засягане на циркулиращите имунни комплекси и повишена Т-хелперна функция. Нивото на тумор некротизиращ фактор се повишава. Лепрозният субакутен еритем нодозум е еритематозни, болезнени папули или възли с пустули и язви. Съпровожда се с треска, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (големи стави, особено коленете), гломерулонефрит. В резултат на хемолиза и потискане на костния мозък могат да се развият анемия и хепатит с умерено повишаване на функционалните тестове.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Усложнения и последствия

Проказата има усложнения, които се развиват в резултат на периферен неврит, като следствие от инфекция или реакция на проказа; появяват се намалена чувствителност и слабост. Могат да бъдат засегнати нервните стволове и микроскопичните нерви на кожата, особено лакътният нерв, което води до образуване на нокътовидни 4-ти и 5-ти пръсти. Могат да бъдат засегнати и клонове на лицевия нерв (букален, зигоматичен) и задният аурикуларен нерв. Могат да бъдат засегнати отделни нервни влакна, отговорни за болка, температура и фина тактилна чувствителност, докато по-големите нервни влакна, отговорни за вибрациите и позиционната чувствителност, обикновено са по-слабо засегнати. Хирургичните трансфери на сухожилия могат да коригират лагофталма и функционалното увреждане на горните крайници, но трябва да се извършват 6 месеца след началото на терапията.

Плантарните язви с вторична инфекция са основна причина за инвалидност и трябва да се лекуват с дебридман и подходящи антибиотици. Пациентите трябва да избягват носенето на тежести и да носят обездвижваща превръзка (ботуш на Уна), за да поддържат мобилността си. За да се предотврати рецидив, мазолите трябва да се лекуват и пациентите трябва да носят обувки, изработени по поръчка, или дълбоки обувки, които предотвратяват триенето на стъпалото.

Очите могат да бъдат много сериозно засегнати. При лепроматозна проказа или лепрозен еритем нодозум, иритът може да доведе до глаукома. Изтръпването на роговицата и увреждането на зигоматичния клон на лицевия нерв (причиняващо лагофталм) може да доведе до травма на роговицата, образуване на белези и загуба на зрение. При такива пациенти трябва да се използват изкуствени лубриканти (капки).

Може да се засегне лигавицата и хрущялът на носа, което води до хронична ринорея и понякога до кървене от носа. По-рядко може да се развие перфорация на носния хрущял и деформация на носа, което обикновено се случва при нелекувани пациенти.

Мъжете с проказа могат да развият хипогонадизъм, в резултат на намалени серумни нива на тестостерон и повишени фоликулостимулиращи и лутеинизиращи хормони, с развитие на еректилна дисфункция, безплодие и гинекомастия. Заместителната терапия с тестостерон може да облекчи симптомите.

При пациенти с тежка рецидивираща еритемна субакутна проказа може да се развие амилоидоза с прогресираща бъбречна недостатъчност.

[ 12 ]

Диагностика проказа

Диагнозата проказа се основава на характерната клинична картина на кожни лезии и периферна невропатия и се потвърждава чрез микроскопия на биопсични проби; микроорганизмите не растат върху изкуствени среди. Биопсията се извършва от повдигнатите ръбове на туберкулоидните лезии. При пациенти с лепроматозна форма биопсията трябва да се извърши от нодули и плаки, въпреки че патологични промени могат да настъпят дори в нормални области на кожата.

Тестът за IgM антитела срещу M. leprae е високо специфичен, но има ниска чувствителност. Тези антитела се срещат при почти всички пациенти с лепроматозна форма, но само при две трети от пациентите с туберкулоидна форма. Тъй като откриването на такива антитела може да показва асимптоматична инфекция в ендемични огнища, диагностичната стойност на теста е ограничена. Те могат да бъдат полезни за наблюдение на активността на заболяването, тъй като нивата на антителата спадат при ефективна химиотерапия и се повишават при рецидив.

Лепрамин (термично инактивиран лепра) се предлага за кожно тестване, но му липсва чувствителност и специфичност и следователно не се препоръчва за клинична употреба.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение проказа

Проказата има благоприятна прогноза, ако заболяването се лекува своевременно, но козметичната деформация води до остракизъм на пациентите и членовете на техните семейства.

Лекарства срещу проказа

Основното лечение за проказа е дапсон 50-100 mg перорално веднъж дневно (за деца 1-2 mg/kg). Страничните ефекти включват хемолиза и анемия (умерена), алергичен дерматит, който може да бъде доста тежък; рядко, синдром, включващ екзофергентен дерматит, висока температура и промени в кръвната картина (бели кръвни клетки), както при мононуклеоза (дапсонов синдром). Въпреки че са описани случаи на резистентна на дапсон проказа, резистентността е ниска и пациентите реагират на обичайните дози лекарство.

Рифампин е първото бактерицидно лекарство за лечение на M. leprae. Но той е много скъп за много развиващи се страни, когато се прилага в препоръчителната доза: 600 mg перорално веднъж дневно. Нежеланите реакции са свързани с прекъсване на лечението и включват хепатотоксичност, грипоподобни симптоми и рядко тромбоцитопения и бъбречна недостатъчност.

Клофазимин има подобна на дапсон активност срещу M. leprae в дози, вариращи от 50 mg перорално веднъж дневно до 100 mg три пъти седмично; 300 mg веднъж месечно е полезно 1 (X за предотвратяване на реакции при проказа тип 2 и евентуално тип 1. Страничните ефекти включват стомашно-чревни нарушения и червеникаво-тъмна дихромация на кожата.

Лечението на проказа се провежда и с етионамид в дози от 250-500 mg перорално веднъж дневно. Въпреки това, той често може да причини стомашно-чревни нарушения и чернодробна дисфункция, особено когато се използва заедно с рифампин, и не се препоръчва, освен ако не е възможно редовно наблюдение на чернодробната функция.

Наскоро е доказано, че три антибиотика, миноциклин (100 mg перорално веднъж дневно), кларитромицин (500 mg перорално два пъти дневно) и офлоксацин (400 mg перорално веднъж дневно), бързо убиват M. leprae и намаляват кожната инфилтрация. Тяхната комбинирана бактерицидна активност срещу M. leprae е по-голяма от тази на дапсон, клофазимин и етионамид, но не и на рифампин. Само миноциклинът има доказана безопасност при дългосрочна терапия, която е необходима при проказа.

Препоръчителни схеми

Въпреки че антимикробното лечение на проказа е ефективно, оптималните режими са неизвестни. В Съединените щати, тестването за лекарствена чувствителност при мишки често се препоръчва при пациенти с лепроматозна и гранична проказа.

СЗО препоръчва комбинирани схеми за всички форми на проказа. Лечението на лепроматозната проказа изисква по-активни схеми и продължителност, отколкото при туберкулоидна проказа. При възрастни СЗО препоръчва дапсон 100 mg веднъж дневно, клофазимин 50 mg веднъж дневно + 300 mg веднъж месечно и рифампин 600 mg веднъж месечно в продължение на поне 2 години или докато кожната биопсия е отрицателна (приблизително 5 години). За туберкулоидна проказа без изолиране на киселинно-устойчиви бацили СЗО препоръчва дапсон 100 mg веднъж дневно и рифампин 600 mg веднъж месечно в продължение на 6 месеца. Много автори от Индия препоръчват лечение за повече от 1 година.

В САЩ лепроматозната проказа се лекува с рифампин 600 mg веднъж дневно в продължение на 2-3 години + дапсон 100 mg веднъж дневно доживот. Туберкулоидната проказа се лекува с дапсон 100 mg веднъж дневно в продължение на 5 години.

Лепроматозни реакции

На пациенти с първия тип реакция (с изключение на леки възпаления) се прилага преднизолон 40-60 mg перорално веднъж дневно, като се започва с 10-15 mg веднъж дневно и след това дозата се увеличава в продължение на няколко месеца. Леките кожни възпаления не се лекуват.

При първия или втория епизод на обостряне на лепрозната субакутна еритема нодозум, при леки случаи може да се предпише аспирин, а при по-тежки случаи - преднизолон 40-60 mg перорално веднъж дневно в продължение на 1 седмица плюс антимикробни средства. При рецидиви се предписва талидомид 100-300 mg перорално веднъж дневно, но предвид тератогенността му, не трябва да се предписва на жени, които могат да забременеят. Страничните ефекти включват запек, лека левкопения и сънливост.

Предотвратяване

БЦЖ ваксината и дапсонът имат ограничена ефикасност и не се препоръчват за превенция. Тъй като проказата е минимално заразна, исторически използваната изолация няма научна основа. Превенцията на проказата се състои в избягване на директен контакт със секретите и тъканите на заразените пациенти.

[ 18 ], [ 19 ]