Диагностика на алергичен ринит

Диагнозата алергичен ринит се установява въз основа на данни от анамнезата, характерни клинични симптоми и идентифициране на причинителите на алергени (чрез кожно тестване или определяне на титъра на алерген-специфичен IgE in vitro, ако кожните тестове не са възможни).

Анамнеза и физикален преглед

При събиране на анамнеза е необходимо да се изясни наличието на алергични заболявания при роднини, естеството, честотата, продължителността, тежестта на симптомите, сезонността, отговорът на лечението, наличието на други алергични заболявания при пациента, провокиращи фактори. Извършва се риноскопия (изследване на носните проходи, лигавицата на носната кухина, секрета, носните миди и септума). При пациенти с алергичен ринит лигавицата обикновено е бледа, цианотично-сива, оточна. Характерът на секрета е слузест и воден. При хроничен или тежък остър алергичен ринит се открива напречна гънка на носа, която се образува при деца в резултат на „алергичния поздрав“ (триене на върха на носа). Хроничната назална обструкция води до образуване на характерно „алергично лице“ (тъмни кръгове под очите, нарушено развитие на лицевия череп, включително малоклузия, извито небце, сплескване на моларите).

Лабораторни и инструментални методи

Кожните тестове и алергосорбентните тестове се използват за диференциална диагноза на алергичен и неалергичен ринит; тези методи позволяват и идентифициране на причинителите на алергени.

Кожно тестване

Когато се извърши правилно, кожното изследване може да оцени наличието на IgE in vivo и е показано при пациенти, които:

• лошо контролирани симптоми [персистиращи назални симптоми и/или неадекватен клиничен отговор на интраназални глюкокортикоиди];
• диагнозата, основана на анамнезата и данните от физикалния преглед, не е ясна;
• има съпътстваща персистираща бронхиална астма и/или рецидивиращ синузит или отит.

Кожните тестове са бърз, безопасен и евтин метод за потвърждаване на наличието на IgE. При провеждане на кожни тестове с битови, поленови и епидермални алергени, реакцията се оценява след 20 минути въз основа на размера на папулата и хиперемията. Приемът на антихистамини трябва да се спре 7-10 дни преди това. Кожните тестове трябва да се извършват от специално обучен медицински персонал. Специфичният набор от алергени варира в зависимост от очакваната чувствителност към тях и географския район.

Имуноалергосорбентен тест

Имуноалергосорбентният тест е по-малко чувствителен и по-скъп (в сравнение с кожните тестове) метод за откриване на специфичен IgE в кръвния серум. При 25% от пациентите с положителни кожни тестове резултатите от алергосорбентния тест са отрицателни. В тази връзка, този метод има ограничено приложение при диагностицирането на алергичен ринит. Не е необходимо да се отменят антихистамините преди теста.

RAST - радиоалергосорбентен тест (предложен от WIDE през 1967 г.) - откриване на повишена концентрация на имуноглобулини от клас Е в кръвния серум на пациенти с атопична алергия. Според резултатите, той съвпада с надеждността на кожните реакции, но може да се провежда не само по време на ремисия, но и по време на обостряне. Трябва да се отбележи, че общото ниво на IgE при деца с АР е не повече от 50%, което е по-ниско, отколкото при възрастни. При раждането то е 0-1 kE/l и се увеличава постепенно.

PRIST - радиоимуносорбентен тест - подобен метод, разликите са във възможността да се вземат предвид получените радиоактивни комплекси с помощта на гама-лъчев брояч.

Риноскопска снимка

По време на периода на обостряне, той се различава малко от този при възрастни: характерно е подуване на долните носни конхе, поради което те придобиват белезникав цвят. По-рядко се срещат т. нар. петна на Воячек и цианоза на лигавицата, секретът е предимно серозно-слузест. Често по време на периода на обостряне наблюдавахме подуване на лигавицата в областта на средния носен ход, наподобяващо малък полип, мек при сондиране. В периода извън обострянето риноскопската картина се нормализира напълно, а средният носен ход се освобождава напълно от оточна тъкан. Наричаме този симптом едематозен етмоидит, по всяка вероятност той е предвестник на полипозен етмоидит при възрастни и основна причина за нарушено прочистване на параназалните синуси. При поява на такъв симптом, особено ако е комбиниран с обилно слузесто отделяне, се провежда диференциална диагноза с кистозна фиброза.

През последните години се появиха нови възможности за изследване на носната кухина благодарение на използването на съвременни ендоскопски технологии. Обикновено сред тях могат да се разграничат два основни метода. Първият - изследване с операционен микроскоп - се използва от над 20 години. Могат да се използват различни увеличения. Основният недостатък на метода е ограничението на страничния изглед, така че е за предпочитане да се използват директни твърди или гъвкави ендоскопи, които позволяват не само да се получи представа за цялата мозайка на страничната стена на носа, но и, с определено умение, директно да се изследват някои параназални синуси през естествени фистули. С помощта на фиброскопа е лесно да се изследва задната част на носната кухина, да се получи представа за състоянието на вомера. Хипертрофичните промени в носните миди се срещат в детска възраст много по-рядко, отколкото при възрастни. Анемията почти винаги води до намаляване на размера на мидите. Травматичното изкривяване на носната преграда е рядкост в детска възраст. Въпреки това, вродени аномалии под формата на шипове, особено по-близо до дъното на носната кухина, се откриват доста често при алергичен ринит, но, за съжаление, остават незабелязани. Задните части на септума в областта на вомера трябва да се изследват особено внимателно, именно в тази област се откриват възглавниковидни удебелявания, дължащи се на растежа на кавернозна тъкан при алергичен ринит. Тези патологични промени често остават неразпознати поради трудностите при задната риноскопия при дете. При изследване на назофаринкса обикновено се забелязва голямо количество слуз в купола му, оточни ръбове на устията на слуховите тръби. Размерът и цветът на аденоидните вегетации зависят от времето на изследването, по време на обостряне те са белезникави или синкави, покрити с вискозна слуз. Детето се опитва да я изкашля, но без резултат. Фарингоскопията по време на обостряне на алергичен ринит често разкрива подуване на мекото небце и езика, което води не само до затворена, но и до отворена носна реч. Всички тези промени в детството много бързо преминават. Това трябва да се помни при анализа на рентгенографии на назофаринкса и параназалните синуси. Намаляването на пневматизацията на синусите, както и уголемената аденоидна сянка през този период, трябва да се оценят критично. Рентгенографските данни са ценни само в случаите, когато изображенията са направени по време на ремисия. В детска възраст органичните промени (париетално-хиперпластична форма на синузит, да не говорим за полипозно-гнойни процеси) са по-рядко срещани, отколкото при възрастни.

Най-честите УНГ заболявания, съпътстващи алергичния ринит, включват риносинуит, аденоидит, хипертрофия на фарингеалните сливици, рецидивиращ и ексудативен отит на средното ухо, носна полипоза, шипове на носната преграда, гранулиран фарингит и субглотичен ларингит. Като цяло може да се каже, че в приблизително 70% от случаите са засегнати само носът и параназалните синуси, в 20% - възпаление в назофаринкса, а в 10% - в ларинкса. Лечението и елиминирането на тази патология са съществени условия за успешното лечение на алергичния ринит, но подходът във всеки отделен случай трябва да бъде диференциран. Особен интерес представляват алергичните заболявания на други органи, съпътстващи алергичния ринит. Най-често, в около 50% от случаите, той се комбинира с ексудативна диатеза, в 30% - с конюнктивит. Приблизително 25% от децата имат алергичен ринит, комбиниран с бронхиална астма. Специално място заема комбинацията от алергични заболявания на носа и параназалните синуси с патология на бронхите и белите дробове. Още през 1929 г. Уосън въвежда концепцията за синобронхит. По-късно тази патология получава различни имена: синусопневмония, синусобронхопневмоничен синдром, аденосинусобронхопневмония. Най-популярното наименование в момента е респираторни алергии. Те се срещат по-често при деца на възраст от 4 до 9 години. Този въпрос е много сложен, но без съмнение се определя от взаимно негативното влияние на патологичните огнища в носната кухина, параназалните синуси, бронхите и белите дробове. Механизмът на това влияние може да бъде различен: рефлексогенен, локален, алергенен или друг, но принципът не се променя. Нелекуваният алергичен ринит се развива в бронхиална астма в 40% от случаите. Общоприето е, че алергичният риносинуит се счита за предастматично състояние, въпреки че в определени случаи се наблюдава едновременно начало на риносинуит и бронхиална астма.

Местни методи на изследване

Секрет от носната кухина:

• определяне на броя и местоположението на еозинофилите;
• определяне на съдържанието на бокални клетки;
• определяне на съдържанието на мастоцити (целеви клетки);
• Определяне на нивото на IgE. Кръвен серум на носните миди:
• определяне на броя на еозинофилите;
• Определяне на нивата на IgE. Тъкани:
• изследване на лигавицата на носните раковини и параназалните синуси;
• изследване на носни полипи и параназални синуси.

RAST и PRIST тестове се използват също за определяне на нивото на IgE в кръвта на носните конхи и в секрета на носната кухина. Напоследък определянето на нивото на IgE в течността от полипи става популярно.

Определяне на броя на еозинофилите в носните секрети

Секретът за изследване се получава чрез аспирация с груша или спринцовка, но е по-добре да се направят отпечатъци от повърхността на носните конхи със специални шлифовани стъкла. В този случай груповото разположение на еозинофилите се запазва в натривката, което потвърждава диагнозата. В натривките се изследват също чашковидни и мастоцити. Цитограмата е добър метод за диагностициране на алергичен ринит при деца поради пълната си безопасност и безболезненост.

Допълнителни методи на изследване (не се препоръчват за рутинна употреба)

• Провокативните тестове с алергени в педиатричната клинична практика имат ограничено приложение; те се извършват само в специализирани алергологични лечебни заведения.
• Рентгенова снимка (КТ) на параназалните синуси се извършва при съмнение за синузит.
• Ендоскопско изследване на носната кухина/назофаринкса след консултация със специалист по УНГ заболявания се използва за изключване на други причини за затруднено носно дишане (чуждо тяло, изкривяване на носната преграда и др.).

Диференциална диагноза на алергичен ринит

• Острият инфекциозен ринит при остра респираторна вирусна инфекция (ОРВИ) се проявява със запушен нос, ринорея, кихане. Назалните симптоми преобладават на 2-3-ия ден и отшумяват до 5-ия ден от заболяването. Клиничните прояви, които продължават повече от 2 седмици, могат да показват алергичен ринит.
• Вазомоторният ринит е една от най-често срещаните форми на неалергичен ринит (идиопатичен ринит). Характеризира се с постоянна запушеност на носа, която се засилва при промени в температурата, влажността на въздуха и силни миризми. Съществува хиперсекреторен вариант с персистираща ринорея, която причинява лек сърбеж в носа, кихане, главоболие, аносмия и синузит. Няма наследственост за алергични заболявания, а сенсибилизацията към алергени също не е характерна. Риноскопията, за разлика от алергичния ринит, който се характеризира с цианоза, бледност и подуване на лигавицата, разкрива хиперемия и вискозен секрет.

Диференциална диагноза на алергичен и вазомоторния ринит

Клинични критерии	Алергичен ринит	Вазомоторния ринит
Особености на анамнезата	Среща се в ранна детска възраст	Среща се в по-напреднала възраст
Контакт с причинителя Алерген	Растителен прашец, домашен прах и др.	Алергенът не е открит
Сезонност на заболяването	Възможно	Нетипично
Елиминационен ефект	Настояще	Отсъстващ
Други алергични заболявания	Често присъства	Няма
Наследствена предразположеност	Често присъства	Отсъстващ
Други критерии	Анатомичните дефекти се откриват рядко; комбинация с конюнктивит, бронхиална астма, атопичен дерматит, алергична уртикария	Развитието на вазомоторния ринит често се предшества от продължителна употреба на вазоконстрикторни капки, изкривяване или дефект на носната преграда.
Риноскопия	Лигавицата е бледорозова (извън обострянето), цианотична, оточна (по време на обостряне)	Лигавицата е цианотична, мраморна, петна по Воячек, хипертрофия на лигавицата
Кожни тестове	Положителен с причинни алергени	Отрицателен
Обща концентрация на IgE в кръвта	Повишено	В нормални граници
Ефект на антихистамини/локални глюкокортикостероиди	Изразено положително	Липсва или е по-слабо изразен (GCS може да е ефективен при това заболяване)
Съдържание на еозинофили в кръвта	Често повишени	Обикновено нормално

• Медикаментозно предизвиканият ринит е резултат от продължителна употреба на вазоконстрикторни назални препарати, както и от вдишване на кокаин. Наблюдава се постоянна назална запушеност, а лигавицата е яркочервена по време на риноскопия. Характерен е положителен отговор на лечение с интраназални глюкокортикостероиди, които са необходими за успешното спиране на лекарствата, причиняващи това заболяване.
• Неалергичният ринит с еозинофилен синдром се характеризира с изразена назална еозинофилия, липса на положителна алергична анамнеза, отрицателни резултати от кожни тестове. Отбелязват се персистиращи симптоми, леко кихане и сърбеж, склонност към образуване на носни полипи, липса на адекватен отговор на лечение с антихистамини и добър ефект с интраназални глюкокортикостероиди.
• Едностранният ринит предполага запушване на носа поради чуждо тяло, тумор или носни полипи, което може да се случи при неалергичен ринит с еозинофилен синдром, хроничен бактериален синузит, алергичен гъбичен синузит, астма, предизвикана от аспирин, кистозна фиброза и синдром на цилиарната неподвижност. Едностранните лезии или носните полипи не са типични за неусложнен алергичен ринит.

Назалните симптоми са характерни за някои системни заболявания, по-специално грануломатозата на Вегенер, която се проявява с постоянна ринорея, гнойно/хеморагично течение, язви в устата и/или носа, полиартралгия, миалгия, болка в параназалните синуси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]