Как се лекува алергичен ринит?

Цели на лечението на алергичен ринит

Основната цел е облекчаване на симптомите на заболяването. Комплексът от терапевтични мерки включва елиминиране на алергени, медикаментозно лечение, специфична имунотерапия и обучение на пациента.

Показания за хоспитализация

Лечението на алергичен ринит се провежда амбулаторно.

Елиминиране на алергени

Лечението на алергичен ринит започва с идентифициране на възможни причинители на алергени, след елиминирането на които в повечето случаи симптомите на ринит намаляват.

Основните групи алергени, които причиняват алергичен ринит

• Поленови алергени (цветен прашец от дървета, зърнени култури и плевели). По време на цъфтежа, за да се елиминират алергените, се препоръчва да се държат прозорците и вратите затворени на закрито и в колата, да се използват климатични системи на закрито и да се ограничи времето, прекарано на открито. След разходка е препоръчително да се вземе душ или вана, за да се отстрани цветният прашец от тялото и да се предотврати замърсяване на бельото.
• Спори на мухъл. В случай на алергия към спори на мухъл се препоръчва често почистване на помещения, където е възможен растеж на мухъл, старателно почистване на овлажнителите, абсорбаторите за отстраняване на пара, използване на фунгициди и поддържане на относителна влажност в помещението под 40%.
• Домашни акари, насекоми (хлебарки, молци и бълхи). Алергените от домашни акари се намират в най-висока концентрация в килими, матраци, възглавници, тапицирани мебели, дрехи (главно в детски дрехи) и меки играчки. Екскрементите на акари са основният алерген в домашния прах. Мерки за елиминиране:
  • килимите се заменят с лесни за почистване, предпочитание се дава на дървени и кожени мебели;
  • спалното бельо се пере в гореща вода (поне 60 °C) поне веднъж седмично;
  • използвайте специално спално бельо и калъфи за матраци против акари, които не позволяват на алергена да премине (това помага за намаляване на концентрацията на домашни акари, но не води до значително намаляване на симптомите на алергичен ринит);
  • относителната влажност в апартамента се поддържа на ниво не по-високо от 40%;
  • използвайте прахосмукачка с вграден HEPA филтър и дебелостенни прахоуловители (използването на пречистватели на въздух е неефективно за премахване на алергени от акари);
  • За унищожаване на кърлежи се използват специални химически препарати - акарициди (например за килими - разтвор, съдържащ бензилбензоат, за мека мебел - 3% разтвор на танинова киселина; акарицидите са ефективни при редовна употреба);
  • За премахване на хлебарки се препоръчва третиране с инсектициди от специално обучен персонал.
• Животински алергени. Мерки за елиминиране:
  • отърваване от домашни любимци;
  • предотвратяване на престоя на животното в детската спалня (ако е невъзможно да се отстрани);
  • седмично къпане на животното (помага за намаляване на количеството алергени, но ползите от тази процедура са съмнителни);
  • използване на HEPA филтри (намалява количеството алергени в помещението, но е по-малко ефективно от отстраняването на животното).

Разбира се, специфичната десенсибилизация е чудесна, но са необходими поне 30 инжекции, а какво да се прави, ако има полиалергия. Курсът е с продължителност 4 месеца. За разлика от бронхиалната астма, при алергичен ринит при деца, дори ускорената специфична имунотерапия по Зиселсон (36 дни) също е едва ли оправдана. Напоследък популярна става локалната имунотерапия, която се провежда със стандартизирани алергени от домашен прах, зърнени култури, треви и започва преди пика на сезона с честота 3 пъти седмично в продължение на три месеца чрез интраназални инсуфлации.

Клинично подобрение трябва да се очаква след дълъг период от време (седмици) след елиминиране на алергените.

Хранителните алергени могат да причинят ринорея при малки деца.

Медикаментозно лечение на алергичен ринит

Ако елиминирането на алергените не доведе до намаляване на тежестта на симптомите, се започва медикаментозно лечение.

Противовъзпалителни лекарства

Локалните (интраназални) глюкокортикостероиди са лекарства по избор при лечението на алергичен ринит; те ефективно намаляват тежестта на симптоми като сърбеж, кихане, ринорея и запушен нос. Поради противовъзпалителния ефект, тези лекарства са по-ефективни от интраназалните кромони и системните антихистамини. Клиничното начало на действие на интраназалните глюкокортикостероиди настъпва на 2-3-ия ден от лечението, максималният ефект се проявява до 2-3-тата седмица и продължава през целия курс на лечение. За постигане на контрол на заболяването се препоръчва тяхната редовна и продължителна употреба. Съвременните интраназални глюкокортикостероиди, като мометазон и флутиказон, са предпочитани за употреба в педиатричната практика. Те адекватно контролират симптомите на алергичен ринит и се понасят добре. Предимствата на тези лекарства включват възможността за употреба веднъж дневно и минималната системна абсорбция (съответно <0,1 и 2%). Страничните ефекти се появяват в 5-10% от случаите, като сред локалните ефекти най-често срещани са кихане, парене, дразнене на носната лигавица, които обикновено са минимални и не изискват спиране на лекарството. В редки случаи, при неправилна употреба на интраназални глюкокортикостероиди (пръскане върху носната преграда), е възможна перфорация на носната преграда. Многобройни проучвания при деца показват, че употребата на съвременни интраназални глюкокортикостероиди (мометазон, флутиказон) в терапевтични дози не повлиява растежа и хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Доказано е, че мометазон няма странични системни ефекти дори при продължителна (1 година) употреба. Предвид резултатите от отделни клинични проучвания, показващи забавяне на растежа при деца на възраст 3-9 години с употребата на беклометазон и забавяне на растежа на долните крайници при деца с употребата на будезонид, тези глюкокортикостероиди са нежелани за употреба в педиатричната практика.

Доказан е превантивният ефект на мометазон върху протичането на сезонния алергичен ринит. При употреба на лекарството в терапевтична доза 1 месец преди очаквания цъфтеж, броят на дните без алергични прояви се увеличава значително.

За да се увеличи ефективността на интраназалните глюкокортикостероиди, се препоръчва носната кухина да се изчисти от слуз преди прилагане на лекарствата, както и да се използват овлажнители.

• Мометазон се използва при деца от 2-годишна възраст, като се предписва 1 впръскване (50 мкг) във всяка половина на носа 1 път на ден.
• Флутиказон е одобрен за употреба при деца на възраст 4 и повече години и се предписва по 1 доза (50 мкг) във всяка половина на носа.
• Беклометазон се използва от 6-годишна възраст, предписва се по 1-2 инхалации (50-100 мкг) 2-4 пъти дневно, в зависимост от възрастта.
• Будезонид се използва при деца от 6-годишна възраст, предписва се по 1 доза (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, максималната дневна доза е 200 mcg.

Мометазон (назонекс) има оптимален профил на ефикасност/безопасност в класа на интраназалните глюкокортикоиди. Благодарение на своите фармакологични свойства, най-висока липофилност и краен вискозитет, мометазон фуроат бързо прониква през лигавицата на носната кухина, практически не се стича по задната стена на фаринкса и има максимален ефект в мястото на възпалението. Това определя високата локална противовъзпалителна активност и системната безопасност на лекарството.

Системните глюкокортикостероиди (перорално или парентерално) намаляват тежестта на симптомите на алергичен ринит, но предвид възможността за развитие на системни странични ефекти, употребата им при лечение на алергичен ринит при деца е много ограничена.

Антихистамините от второ поколение са основата за лечение на алергичен ринит, независимо от неговата тежест. Това се дължи на факта, че алергичният ринит е системно заболяване, което често е свързано с други прояви на алергия (бронхиална астма/бронхиална хиперреактивност, уртикария, атопичен дерматит). Освен това, клинични проучвания показват, че при умерени и тежки форми на заболяването монотерапията с интраназални глюкокортикостероиди не винаги е достатъчно ефективна (повече от 50% от пациентите се нуждаят от допълнителни антихистамини).

Антихистамини

Системните антихистамини предотвратяват и намаляват симптомите на алергичен ринит, като сърбеж, кихане, ринорея, но са по-слабо ефективни срещу запушване на носа. Няма риск от тахифилаксия при прием на антихистамини от второ поколение.

Антихистамините от първо поколение (хлоропирамин, мебхидролин, клемастин) рядко се използват при лечението на алергичен ринит поради изразените им седативни и антихолинергични странични ефекти. Тези лекарства нарушават когнитивните функции: концентрация, памет и способност за учене.

Антихистамините от второ поколение, като деслоратадин, лоратадин и фексофенадин, не проникват през кръвно-мозъчната бариера и в терапевтични дози нямат седативен ефект и не повлияват концентрацията, паметта или способността за учене.

Цетиризин и левоцетиризин преминават през кръвно-мозъчната бариера в по-малка степен от антихистамините от първо поколение; в терапевтични дози те могат да причинят седация (съответно в 15% и 5-6% от случаите).

• Деслоратадин се използва при деца на възраст 1-5 години в доза 1,25 mg (2,5 ml), от 6 до 11 години - 2,5 mg (5 ml) веднъж дневно под формата на сироп, над 12 години - 5 mg (1 таблетка или 10 ml сироп) веднъж дневно.
• Лоратадин се използва при деца над 2-годишна възраст. Деца с тегло под 30 кг се предписват по 5 мг веднъж дневно, деца с тегло над 30 кг - 10 мг веднъж дневно.
• Цетиризин за деца от 1 година до 6 години се предписва по 2,5 mg 2 пъти дневно или 5 mg 1 път дневно под формата на капки, за деца над 6 години - 10 mg веднъж или 5 mg 2 пъти дневно.
• Фексофенадин се използва при деца на възраст 6-12 години по 30 mg веднъж дневно, над 12 години - 120-180 mg веднъж дневно.

Деслоратадин е най-изследваният антихистамин при пациенти с алергичен ринит. В множество клинични проучвания деслоратадин е показал висока ефикасност срещу всички симптоми на алергичен ринит, включително запушен нос, както и съпътстващи очни и бронхиални симптоми (при пациенти със съпътстващ алергичен конюнктивит и астма).

По отношение на намаляване на тежестта на симптомите на алергичен ринит, антихистамините са по-малко ефективни от интраназалните глюкокортикостероиди и са сравними или дори превъзхождащи кромоните. При лек алергичен ринит, антихистамините от второ поколение могат да се използват като монотерапия. При умерен до тежък алергичен ринит добавянето на антихистамини от второ поколение към интраназалното лечение с глюкокортикостероиди е оправдано.

Интраназалните антихистамини (азеластин) са ефективни при лечението на сезонен и целогодишен алергичен ринит. При употребата им са възможни парене в носа, горчивина и метален вкус в устата. Азеластин се използва при деца над 5 години под формата на назален спрей, по 1 впръскване 2 пъти дневно.

Кремона

Кромоглициновата киселина е по-малко ефективна от интраназалните глюкокортикостероиди, но по-ефективна от плацебо при лечение на алергичен ринит. Лекарството се използва при деца с лек алергичен ринит под формата на назални спрейове, по 1-2 впръсквания във всеки ноздреен проход 4 пъти дневно. Кромоглициновата киселина е лекарство на първи избор при деца под 3-годишна възраст и на втори избор при деца над 3-годишна възраст. Най-ефективна е профилактичната употреба на лекарството (преди контакт с алергени). Страничните ефекти са минимални.

Комбинирано лечение на алергичен ринит

При пациенти с умерено до тежко заболяване или ако първоначалното лечение е неефективно, може да се предпише комбинирана терапия, която включва интраназални глюкокортикостероиди и антихистамини от второ поколение или кромоглицинова киселина. Комбинираната терапия с антихистамини от второ поколение и интраназални глюкокортикоиди помага за постигане на ефекта, като се използват по-ниски дози от последните.

Лекарства за облекчаване на симптомите

Деконгестанти. Интраназалните вазоконстриктори (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) за лечение на алергичен ринит при деца не се препоръчват за повече от 3-7 дни поради риск от развитие на системни странични ефекти и тахифилаксия, която се проявява с рецидивиращ оток на носната лигавица. При продължителна употреба на лекарства от тази група се наблюдава лекарствено-индуциран ринит. Допустимо е употребата на вазоконстриктори при пациенти с тежка назална конгестия преди предписване на интраназални глюкокортикостероиди за не повече от 1 седмица.

Овлажнители. Тази група лекарства помага за овлажняване и почистване на носната лигавица.

Влияние на различни групи лекарства върху отделните симптоми на алергичен ринит

Лекарства	Кихане	Носен секрет	Сърбеж в носа	Запушен нос
Антихистамини	+++	++	+++	?
Интраназален ГКС	+++	+++	+++	++
Кремона	+	+	+	+/-
Деконгестанти				+++

Алерген-специфична имунотерапия

Този метод на лечение включва въвеждането на нарастващи дози алерген, към който пациентът е установена свръхчувствителност. Използва се за лечение на алергичен ринит, свързан със свръхчувствителност към растителен прашец и домашен прах, както и (с по-малък ефект) при сенсибилизация към животински алергени и плесени. Алерген-специфичната имунотерапия се провежда, когато елиминационните мерки и лекарственото лечение са неефективни или когато има нежелани странични ефекти от използваните лекарства. Използва се при деца над 5 години. Продължителността на лечението е 3-5 години. Алерген-специфичната имунотерапия се провежда по индивидуално разработен режим под наблюдението на алерголог. Пациентите, получаващи алергена парентерално, трябва да бъдат под наблюдението на лекар в продължение на 30-60 минути след инжектирането (възможното време за развитие на странични ефекти).

Други лечения за алергичен ринит

Хирургично лечение

Показания:

• необратими форми на хипертрофия на носните миди, възникващи на фона на алергичен ринит;
• истинска хиперплазия на фарингеалните сливици, значително нарушаваща носовото дишане и/или съпроводена с увреждане на слуха;
• аномалии на интраназалната анатомия;
• патология на параназалните синуси, която не може да бъде елиминирана по друг начин.

Обучение на пациентите

• Предоставяне на подробна информация относно дейностите по елиминиране.
• Запознаване със съвременните методи на лечение и възможните странични ефекти.
• Запознаване с различни мерки за предотвратяване на обостряния на алергичен ринит (предсезонна профилактика преди очакван контакт с алерген).
• Провеждане на училища по алергология, предоставяне на учебни материали и ръководства.

Хирургични методи за лечение на алергичен ринит

Хроничен тонзилит: Не е доказано, че тонзилектомията подобрява клиничната картина на алергичния ринит.

Отклонение на носната преграда: отстраняването на шиповете е категорично показано. Резекцията се лекува с повишено внимание, показана е само в комбинация с бронхопулмонален синдром и в по-напреднала възраст.

Хипертрофичен ринит: показано е хирургично лечение, но е препоръчително да се използват субмукозни методи за конхотомия с лазер.

Аномалии в областта на средния носов проход: силно желателно е да се елиминират ендоскопски или с лазер.

Хипертрофия в областта на вомера: задължителна лазерна или криотерапия.

Носна полипоза: до 3 години - консервативно лечение, имунотерапията е ефективна. След 3 години - внимателно отстраняване на полипи без отваряне на етмоидния лабиринт с последваща консервативна антирецидивна терапия.

Хроничен синузит: ендоназално отваряне, възстановяване на аерацията. Отстраняване на отделни малки полипи и кисти. Радикална хирургия - само при инфекциозно-алергични форми в по-напреднала възраст.

Аденоиди: при алергичен ринит фарингеалната сливица също се превръща в шоков орган, където се задържат инхалираните алергени. Този факт се потвърждава чрез имунологични и хистологични методи. Хипертрофията от II и III степен е ясна индикация за аденотомия, но отношението към тази операция при алергичен ринит трябва да бъде внимателно. Показана е предоперативна подготовка, операцията трябва да се извърши извън обостряне на ринита, при сенна хрема - извън сезона на цъфтеж. Следоперативната терапия е задължителна, тъй като именно в тази група се наблюдава голям процент рецидиви.

Разликата в подхода към хирургичната корекция в носната кухина и параназалните синуси

Считаме, че в последния случай е подходяща отделна класификация. Това се дължи на няколко фактора. Алергичният ринит има значителни характеристики в различните възрастови групи, така че основният критерий тук трябва да бъде възрастовият подход. Протичането на алергичния ринит и неговата етиология (алергени) се различават от тези при възрастните. От голямо значение са наследствеността, имунологичният статус, анатомичните и физиологичните състояния (например липсата на фронтални синуси), възрастовите вариации в структурата, които създават условия за прекомерна концентрация на алергени и образуване на фокални зони на алергично възпаление. Съществуват и други съпътстващи заболявания на УНГ органите (например аденоиди), различен подход към хирургията (например субмукозна резекция на носната преграда), други комбинации с инфекции (например с детски инфекции), преобладават функционалните нарушения, органичните са по-малко характерни (например тежка носна полипоза). Отразени са възможностите за лечение поради странични ефекти на лекарствата, опасността от системни заболявания и методологичните трудности при локалното лечение. Всичко това показва целесъобразността на отделна класификация на алергичния ринит в детска възраст.

Възрастова класификация на алергичния ринит в детска възраст

Възраст, години	0-3	3-7	7-14
Етиология на алергията	Храни Лекарства	Вдишване	Вдишване
Поток	Постоянни форми	Сезонен Постоянен	Сезонен Постоянен
Съпътстващи УНГ заболявания	Аномалии в развитието на носа Етмоидит, синузит	Аденоиди Ексудативен отит; Максиларен етмоидит	Носна полипоза, полипозен синузит, хипертрофия на носните миди, фронтален синузит, сфентидит, девиация на септума.
Свързани Алергичен Болести	Ексудативна диатеза, атопичен дерматит, конюнктивит	Астматичен бронхит	Бронхиална астма Атопичен дерматит
Хирургично лечение	Елиминиране на аномалии в развитието на носа. Пункция на максиларните синуси.	Аденотомия Етмоидектомия Пункция на максиларните синуси Христотомия Ендоназална максиларна антротомия	Резекция на носната преграда Лазерна хирургия на носните миди (субмукоза) Трепанопунктура на фронталните синуси Радикална хирургия на максиларните синуси

Тактики за по-нататъшно управление

Честота на наблюдение на пациент с алергичен ринит:

• педиатър - по време на обостряне според клинични показания, обикновено веднъж на всеки 5-7 дни; извън обостряне - веднъж на всеки 6 месеца;
• алерголог - извън обостряне, веднъж на всеки 3-6 месеца.

Показания за консултация с други специалисти

Пациентът трябва да бъде насочен към специалист (алерголог, отоларинголог) в следните случаи:

• неефективност на пероралното/интраназалното лекарствено лечение;
• умерени до тежки персистиращи симптоми;
• необходимостта от кожно тестване/радиоалергосорбентно тестване за идентифициране на причинните алергени, с цел провеждане на елиминационни мерки и вземане на решение за алерген-специфична имунотерапия.
• съпътстващи заболявания (атопичен дерматит, бронхиална астма, хроничен/рецидивиращ риносинуит);
• всякакви тежки алергични реакции, които предизвикват безпокойство у детето и родителите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]