Как се лекува алергичният ринит?

Цели на лечението на алергичен ринит

Основната цел е да се облекчат симптомите на заболяването. Комплексът от терапевтични мерки включва елиминиране на алергени, лечение на наркотици, специфична имунотерапия и обучение на пациентите.

Показания за хоспитализация

Алергичният ринит се лекува на амбулаторна база.

Елиминиране на алергени

Лечението на алергичен ринит започва с откриването на възможни причинно-значими алергени, след отстраняването на които в повечето случаи намаляват симптомите на ринита.

Основните групи алергени, които причиняват алергичен ринит

• Полени алергени (прашец на дървета, трева и плевели). В сезон на цъфтеж, за да се елиминират алергени, се препоръчва да се държат прозорците и вратите на закрито и в затворен автомобил, да се използват вътрешни климатични системи и да се ограничава времето, прекарано на улицата. След ходене, препоръчително е да вземете душ или вана, за да премахнете прашеца от тялото и да предотвратите замърсяване на прането.
• Спори на мухъл плесени. Когато алергия към плесенни спори често се препоръчва за почистване на помещението, в което е възможно растежа на плесен, старателно чист въздух овлажнители, абсорбатори за отстраняване на пара, се прилагат фунгициди за поддържане на относителната влажност на стаята по-малко от 40%.
• Кърлежи от домашен прах, насекоми (хлебарки, молци и бълхи). В най-висока концентрация алергени от домашен прах се намират в килими, матраци, възглавници, мека мебел, дрехи (най-вече в детската стая), меки играчки. Изливане на лепилото - основният алерген в състава на домашния прах. Мерки за елиминиране:
  • килимите се сменят с лесно измиване, предпочитат се дървени и кожени мебели;
  • леглото се измива в гореща вода (най-малко 60 ° C) поне веднъж седмично;
  • използвате специален protivokleschevye легла покрива на матраци, не позволявайте на алергена (това помага за намаляване на концентрацията на прах, акари, но не води до значително намаляване на алергични симптоми на ринит);
  • относителната влажност на жилището се поддържа на ниво не по-високо от 40%;
  • използвайте прахосмукачка с вграден филтър HEPA и прахови колектори с дебели стени (използвайки пречистватели на въздух не е ефективен за премахване на алергени от кърлежи);
  • да убие акари помощта на специални химикали - акарициди (например, за килим - разтвор, съдържащ бензил бензоат, за мека мебел - 3% разтвор на танинова киселина, са ефективни акарициди с редовна употреба);
  • За отстраняване на хлебарки, препоръчва се лечение с инсектициди от специално обучен персонал.
• Животински алергени. Мерки за елиминиране:
  • да се отървете от домашни любимци;
  • изключването на животното в спалнята на детето (ако е невъзможно да се премахне);
  • седмично къпане на животното (спомага за намаляване на броя на алергените, но ползите от това събитие са съмнителни);
  • Използване на HEPA филтри (намалява броя на алергени в стаята, но по-малко ефективно от премахването на животното).

Разбира се, специфичната десенсибилизация е добра, но се нуждаете от поне 30 инжекции и какво да правите, ако има многоалергия. Курсът продължава 4 месеца. За разлика от бронхиалната астма при алергичен ринит при деца, дори ускорената специфична имунотерапия според Sieselson (36 дни) също е трудно оправдана. Напоследък все по-популярна местна имунотерапия, която се извършва от стандартизирани алергени от домашния прах, зърна, треви и започва преди пиковия сезон на интервали 3 пъти седмично в продължение на три месеца от назално вдишване.

Клинично подобрение трябва да се очаква след дълъг период от време (седмици) след елиминирането на алергени.

Хранителните алергени могат да причинят ринорея при малки деца.

Лечебно лечение на алергичен ринит

Ако елиминирането на алергени не води до намаляване на тежестта на симптомите, започва лечение с лекарството.

Противовъзпалителни лекарства

Локални (интраназални) глюкокортикостероиди са лекарства, които са избор при лечението на алергичен ринит; те ефективно намаляват тежестта на такива симптоми като сърбеж, кихане, ринорея и назална конгестия. Тези лекарства, поради техния противовъзпалителен ефект, са по-ефективни от интраназалните хромони и системните антихистамини. Клиничното начало на интраназалните глюкокортикостероиди настъпва на 2-3-ия ден от лечението, максималният ефект настъпва през 2-3 седмица и продължава през целия курс на лечение. За да се постигне контрол на заболяването, те се препоръчват за редовна и продължителна употреба. Модерни интраназални глюкокортикостероиди, като мометазон и флутиказон, са предпочитани за използване в педиатричната практика. Те адекватно контролират симптомите на алергичен ринит и имат добра поносимост. Предимствата на тези лекарства включват възможността за тяхното приложение веднъж дневно и минимална системна абсорбция (съответно <0,1 и 2%). Странични ефекти се появяват в 5-10% от случаите и местни ефекти, най-често кихане, парене, дразнене на лигавицата на носната кухина, която обикновено се изразяват като минимална и изискват спиране на лекарството. В редки случаи, ако се използва неправилно интраназални глюкокортикоиди (пръскане област на носната преграда) е възможно перфорация на носната преграда. Многобройни проучвания при деца показват, че използването на съвременни интраназални кортикостероиди (мометазон, флутиказон) в терапевтични дози не оказва влияние върху растежа и оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна. Доказано е, че мометазонът няма системни странични ефекти дори при продължителна (1 година) употреба. Като се имат предвид резултатите от отделни клинични проучвания, които показват забавен растеж на деца 3-9 години при прилагането на беклометазон и долните крайници забавен растеж при деца използване будезонид, стероиди нежелани данни, използвани в педиатричната практика.

Профилактичният ефект на мометазон върху курса на сезонен алергичен ринит е доказан. Когато се използва лекарството в терапевтичната доза в продължение на 1 месец преди очакваното цъфтеж, броят на дните без алергични прояви се увеличава значително.

За да се подобри ефективността на интраназалните глюкокортикостероиди, се препоръчва на носната кухина да се изчисти слузта преди прилагането на препарата и се препоръчва използването на овлажнители.

• Mometasone се използва при деца на възраст от 2 години, предписва се 1 инсуфлация (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден.
• Флутиказон е разрешен за употреба при деца на възраст от 4 години, предписва се 1 доза (50 μg) във всяка половина на носа.
• Беклометазон се използва от 6 години, предписват 1-2 инхалации (50-100 μg) 2-4 пъти на ден, в зависимост от възрастта.
• Будезонид се използва при деца на възраст от 6 години, назначава 1 доза (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, максималната дневна доза от 200 mcg.

Мометазон (назонекс) има оптимален профил на ефикасност / безопасност в класа на интраназалните глюкокортикоиди. Поради техните фармакологични свойства, най-висока липофилност и краен вискозитет мометазон фуроат бързо прониква в лигавицата на носната кухина, на практика не тече по протежение на задната част на гърлото и има максимален ефект при възпаление. Това води до висока локална противовъзпалителна активност и системна безопасност на лекарството.

Системни кортикостероиди (орални или парентерални) намалява тежестта на симптомите на алергичен ринит, но като се има предвид възможността за системни странични ефекти на тяхното използване в лечението на алергичен ринит при деца е много ограничен.

Антихистамините от второ поколение служат като основа за лечението на алергичен ринит, независимо от степента на неговата сериозност. Това се дължи на факта, че алергичен ринит - системно заболяване, което често е свързано с други прояви на алергия (астма / бронхиална хиперактивност, уртикария, атопичен дерматит). Освен това, клинични проучвания са показали, че когато srednetyazholoy и тежки форми на монотерапия интраназални заболяване кортикостероиди dostat не винаги са ефективни (повече от 50% от пациентите се нуждаят от допълнителни антихистамини).

Антихистамини

Антихистамините за системно действие предотвратяват и намаляват симптомите на алергичен ринит като сърбеж, кихане, ринорея, но по-малко ефективни по отношение на назалната обструкция. Няма възможност за развитие на тахифилаксия с антихистамини от второ поколение.

Антихистамини Първо поколение (Chloropyramine, mebhydrolin, клемастин) при лечението на алергичен ринит рядко се използват поради седативно и антихолинергични странични ефекти. Тези лекарства нарушават когнитивните функции: концентрация на внимание, памет и способност за учене.

Антихистамини на лекарствата от второ поколение като деслоратадин, лоратадин и фексофенадин, не проникват през кръвно-мозъчната бариера и в терапевтични дози не притежават седативни ефекти не засягат способността на концентрация, паметта и ученето.

Цетиризин и левоцетиризин преминават през кръвно-мозъчната бариера в по-малка степен, отколкото на антихистамини първо поколение на терапевтични дози може да предизвика седация (15% и 5-6%, съответно).

• Деслоратадин се използва при деца от 1 до 5 години за 1,25 mg (2,5 ml), от 6 до 11 години - 2,5 mg (5 ml) веднъж дневно под формата на сироп, в продължение на 12 години - 5 mg 1 таблетка или 10 ml сироп) 1 път на ден.
• Loratadin се използва при деца на възраст над 2 години. Деца с телесно тегло по-малко от 30 kg от предписаното лекарство 5 mg веднъж дневно, деца с телесно тегло над 30 kg - 10 mg веднъж дневно.
• Цетиризин за деца на възраст от 1 до 6 години определя 2,5 mg два пъти дневно или 5 mg веднъж на ден под формата на капки, деца на възраст над 6 години - 10 mg веднъж или 5 mg два пъти дневно.
• Фексофенадин се използва при деца на възраст 6-12 години за 30 mg веднъж дневно, над 12 години - 120-180 mg веднъж дневно.

Деслоратадин е най-проучваният антихистамин при пациенти с алергичен ринит. Многобройни клинични проучвания деслоратадин е показал висока ефикасност срещу всички симптоми на алергичен ринит, запушване на носа, включително, както и бронхиални и съпътстващи симптоми на очите (при пациенти със съпътстващи алергичен конюнктивит и астма).

По отношение на намаляването на тежестта на симптомите на алергичен ринит антихистамините са по-малко ефективни от интраназалните глюкокортикостероиди и са сравними или дори по-добри от кромоните. При лек алергичен ринит, антихистамини от второ поколение могат да се използват като монотерапия. При умерен и тежък алергичен ринит е оправдано добавянето на антихистамини от второ поколение към лечението с интраназални глюкокортикостероиди.

Интраназалните антихистамини (азеластин) са ефективни при лечението на сезонен и целогодишен алергичен ринит. Когато се използват, тя може да изгори в носа, горчив и метален вкус в устата. Azelastine се използва при деца на възраст над 5 години под формата на назален спрей за 1 инсуфлация 2 пъти на ден.

Кремоны

Кромоглициновата киселина е по-малко ефективна от интраназалните глюкокортикостероиди, но повече от плацебо при лечението на алергичен ринит. Лекарството се използва при деца с алергичен ринит на лекия курс под формата на назални спрейове 1-2 инсуфлация във всеки нос пасаж 4 пъти на ден. Кромоглициевата киселина е лекарството на първо място при деца под 3-годишна възраст, което е вторият избор при деца на възраст над 3 години. Най-ефективната превантивна употреба на лекарството (преди контакт с алергени). Нежеланите реакции са минимални.

Комбинирано лечение на алергичен ринит

При пациенти с srednetyazholym и тежко протичане на заболяването или неефективност първоначалната задача лечение е възможно комбинирана терапия, която включва интраназални стероиди и антихистамини от второ поколение или cromoglicic киселина. Комбинираното лечение с антихистамини от второ поколение и интраназални глюкокортикоиди допринася за ефекта от използването на по-ниски дози от тях.

Лекарства за облекчаване на симптомите

Деконгестанти. Интраназална вазоконстрикторни средства (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) за лечение на алергичен ринит при деца не се препоръчва да се използва повече от 3-7 дни поради риска от системни странични ефекти и тахифилаксия, който проявява отскок подуване на лигавицата на носа. При продължителна употреба на лекарства от тази група се появява медикаментозен ринит. Допустимо използване на вазопресори при пациенти с тежко запушване на носа, преди назначаването на назални кортикостероиди за по-малко от 1 седмица.

Овлажняващите. Тази група лекарства спомага за овлажняването и очистването на носната лигавица.

Ефектът на различните групи лекарства върху отделните симптоми на алергичен ринит

Лекарствени продукти	Čihanie	Освобождаване от носа	Сърбеж в носа	Назална задръствания
Антихистамини	+++	++	+++	?
Интраназални GCS	+++	+++	+++	++
Кремоны	+	+	+	+/-
За отпушване на носа				+++

Алерген-специфична имунотерапия

Този метод на лечение се състои в въвеждането на увеличаващи се дози от алергена, при които пациентът има повишена чувствителност. Се използва за лечение на алергичен ринит, свръхчувствителност към полени и домашен прах, както и (с по-малък ефект) за чувствителност към алергени и животински плесен. Алерген-специфичната имунотерапия се извършва с неефективност на мерките за елиминиране и лечение с лекарства или с нежелани странични ефекти от използваните лекарства. Прилага се при деца над 5 години. Продължителността на лечението е 3-5 години. Алерген-специфичната имунотерапия се провежда по индивидуално проектирана схема под наблюдението на алерголог. Пациентите, които получават парентералния алерген, трябва да бъдат под наблюдението на лекаря в рамките на 30-60 минути след инжектирането (възможно време на развитие на нежеланите реакции).

Други лечения за алергичен ринит

Хирургично лечение

Показания:

• необратими форми на хипертрофия на назална конгестия, които се появяват на фона на алергичен ринит;
• истинска хиперплазия на фарингеалния тонзил, което значително нарушава носното дишане и / или е придружено от увреждане на слуха;
• аномалии на интраназална анатомия;
• патологията на параналните синуси, които не могат да бъдат отстранени с други средства.

Обучение на пациентите

• Предоставяне на подробна информация за елиминационните дейности.
• Запознаване със съвременните методи на лечение и възможните нежелани реакции.
• Запознаване с различни мерки за предотвратяване на обостряния на алергичен ринит (предсезонна профилактика преди предполагаем контакт с алерген).
• Извършване на алергологична школа, предоставяне на методически материали и наръчници.

Хирургични методи за лечение на алергичен ринит

Хроничен тонзилит: доказано е, че тонзиллектомията не води до подобрение в клиничната картина на алергичен ринит.

Изкривяване на носната преграда: безспорно, показващи отстраняването на гръбначния стълб. Ресекцията е предпазлива, тя се показва само при комбиниране с бронхо-белодробен синдром и в по-напреднала възраст.

Хипертрофичен ринит: е показано хирургично лечение, но е желателно да се използват субмукозни методи на конкотомия с лазер.

Аномалии в зоната на средния носов проход: много е желателно да се елиминират ендоскопски или чрез лазер.

Хипертрофия в областта на венерите: задължителен лазер или криоекспозиция.

Полипоза на носа: до 3 години - консервативно лечение, имунотерапията дава ефект. След 3 години - внимателно отстраняване на полипите без отваряне на лабиринта с алергии и последваща консервативна терапия против релапс.

Хроничен синузит: ендоназална дисекция, възстановяване на аерирането. Отстраняване на отделни малки полипи и кисти. Радикална хирургия - само с инфекциозно-алергични форми в по-напреднала възраст.

Аденоиди: при алергичен ринит фарингеалният сливици също се превръща в шоков орган, в който инхалираните алергени се забавят. Този факт се потвърждава от имунологични и хистологични методи. Хипертрофия с II и III степен е очевидна индикация за аденотомия, но отношението към тази операция с алергичен ринит трябва да бъде чиста. Предоперативен препарат е показан, операцията трябва да се извършва извън обострянето на ринит, с pollinosis - извън сезон на цъфтеж. Следоперативната терапия е задължителна, тъй като в тази група се наблюдава голям процент рецидиви.

Разлика в подхода към хирургическа корекция в носната кухина и нейните парасални синуси

Ние вярваме, че в последния случай е подходящ отделно класифициране. Това се дължи на няколко фактора. Алергичният ринит има съществени функции в различни възрастови групи, обаче основният критерий тук трябва да е възраст подход. За алергичен ринит и неговите етиология (алергени) са различни от тези на възрастни. От голямо значение е наследствено, имунологичен статус, анатомични и физиологични условия (например, липса на фронталните синуси), свързани с възрастта варианти на структурата, създаване на условия за прекомерната концентрация на алергени и образуването на фокусни зони на алергично възпаление. Има и други свързани заболявания на горните дихателни пътища (напр аденоиди), различен подход към хирургия (например, субмукозно резекция на носната преграда), различни комбинации с инфекции (например деца), е доминиран от функционални нарушения, по-типично органичен (например, изразено назална полипоза). Отразява възможността за лечение поради страничните ефекти на лекарства, опасността от системни заболявания и методологични трудности при провеждане локално лечение. Всичко това показва ползата от отделна класификация на алергичния ринит при деца.

Възрастова класификация на алергичния ринит в детска възраст

Възраст, години	0-3	3-7	7-14
Етиология на алергията	Хранителни лекарства	Вдишване	Вдишване
Курс	Постоянни форми	Сезонна Постоянна	Сезонна Постоянна
Съпътстващи заболявания с ОНГ	Аномалии на развитието на носа Етмоидит гениантрит	Аденоиди Ексудативен отит - химореотомидит	Полипози на носа Полипозисен синузит Хипертрофия на носната концеша Фронтове Свирепия Изкривяване на преградата
Придружаващ Алергичен Болест	Ексудативна диатеза Атопичен дерматит Конюнктивит	Астматичен бронхит	Бронхиална астма Атопичен дерматит
Хирургично лечение	Елиминиране на аномалии в развитието на носа Пунктури на максиларните синуси	Аденотомия Ethmoidectomy Пункцията на максиларните синуси Kristotomiya Ендоназален максиларен синузит	Резекция на назалната преграда Лазерни операции върху носните кончета (субмукоза) Трепанопунктура на фронталните синуси Радикална операция по челюстните синуси

Тактика на по-нататъшно позоваване

Множество наблюдения на пациент с алергичен ринит:

• педиатър - с обостряне според клиничните показания, главно 1 път за 5-7 дни; обостряне на 1 на всеки 6 месеца;
• Алерголог - извън екзацербацията 1 път в 3-6 месеца.

Показания за консултиране с други специалисти

Пациентът трябва да бъде отнесен до специалист (алерголог, оториноларинголог) в следните случаи:

• неефективност на орално / интраназално лекарствено лечение;
• умерени и тежки персистиращи симптоми;
• необходимостта от тест за кожни тестове / радиоалергосорбентен тест за идентифициране на алергени, свързани с причинителя, с цел извършване на елиминационни дейности и решаване на проблема с алерген-специфичната имунотерапия.
• съпътстващи заболявания (атопичен дерматит, бронхиална астма, хроничен / повтарящ се риносинусит);
• тежки алергични реакции, които предизвикват загриженост за детето и родителите.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]