Чума

Чумата (pestis) е остро зоонозно природно-огнищно инфекциозно заболяване с предимно трансмисивен механизъм на предаване на патогена, което се характеризира с интоксикация, увреждане на лимфните възли, кожата и белите дробове. Класифицира се като особено опасно, конвенционално заболяване.

Симптомите на чума се състоят или от остра пневмония, или от масивна лимфаденопатия с висока температура. Последната често прогресира до сепсис. Диагнозата чума се основава на епидемиологични данни и клиничен преглед. Потвърждаването на диагнозата се основава на култура. Лечението на чума се извършва с флуорохинолон или доксициклин.

Какво причинява чумата?

Чумата се причинява от Yersinia pestis. Yersinia (преди Pasterella) pestis е къс бацил, който често се оцветява биполярно (особено с оцветяване по Гимза) и може да прилича на безопасна игла.

Чумата се среща предимно при диви гризачи (напр. плъхове, мишки, катерици, прерийни кучета) и се предава от гризачи на хора чрез ухапвания от заразени бълхи. Предаването от човек на човек става чрез вдишване на аерозоли, пренасяни по въздух, произведени от пациенти с пневмонична форма на чума (първична пневмонична чума). Последната е силно заразно заболяване. В ендемични райони на Съединените щати определен брой случаи могат да бъдат причинени от домашни животни, особено котки. Предаването от котки може да се осъществи чрез ухапвания или чрез вдишване на аерозоли, пренасяни по въздух (ако животното е болно от пневмонична форма на чума).

В миналото е имало масивни епидемии от чума (като Черната смърт през Средновековието). Напоследък чумата е регистрирана като спорадични случаи или ограничени огнища. В Съединените щати повече от 90% от случаите на чума се срещат в югозападната част на САЩ, особено в Ню Мексико, Аризона, Калифорния и Колорадо. Йерсинията се счита за възможно оръжие за биотероризъм.

Какви са симптомите на чумата?

Най-често срещаната форма на заболяването е бубонната чума, чийто инкубационен период обикновено е 2-5 дни, но може да варира от няколко часа до 12 дни. Началото на треската (39,5-41 °C) е остро и често е съпроводено с втрисане. Пулсът може да бъде ускорен и нишковиден; често се развива хипотония. Уголемени лимфни възли (бубони) се появяват с или малко преди началото на треската. Бедрените или ингвиналните лимфни възли са първите, които се въвличат в патологичния процес, следвани от аксиларните, шийните или множествените лимфни възли. Възлите обикновено са изключително болезнени и заобиколени от оточна зона. Те могат да се нагнойват през втората седмица на заболяването. Подлежащата кожа е гладка и зачервена, без повишаване на локалната температура. В някои случаи на мястото на ухапване може да се появи първична кожна лезия, която може да бъде или малък везикул с лек локален лимфангит, или есхара. Пациентът може да е неспокоен, да делирира, да е объркан и да има нарушена координация. Черният дроб и далакът могат да бъдат увеличени.

Инкубационният период на първичната белодробна чума продължава 2-3 дни, след което заболяването протича остро. Наблюдават се висока температура, втрисане, тахикардия и главоболие, което често е остро. Първоначално кашлицата е незначителна, но се развива в рамките на 24 часа. Храчките първоначално са слузести, но скоро в тях се появяват жилки кръв, след което стават розови или яркочервени (приличат на малинов сироп) и пенливи. Налице са тахипнея и диспнея, но няма плеврит. Признаци на уплътняване на белодробната тъкан са рядкост, хрипове може да отсъстват.

Септицемичната чума обикновено протича с бубонна форма като остро, фулминантно заболяване. Коремна болка, най-вероятно дължаща се на мезентериална лимфаденопатия, се среща при 40% от пациентите. Фарингеалната чума и чумният менингит са по-рядко срещани форми на заболяването.

Малката чума е по-доброкачествена от бубонната форма. Обикновено се среща само в ендемични райони. Възпалението на лимфните възли, треската и изтощението отшумяват в рамките на една седмица. Смъртността при нелекувани пациенти е около 60%. Повечето смъртни случаи настъпват в резултат на сепсис в рамките на 3-5 дни. Повечето нелекувани пациенти с белодробна чума умират в рамките на 48 часа от началото на симптомите. Септично-септичната чума може да бъде фатална преди да се появят признаци на бубонна или белодробна чума.

Как се диагностицира чумата?

Чумата се диагностицира чрез оцветяване и култивиране. Обикновено пробите се получават чрез иглена аспирация на бубона (хирургичният дренаж може да разпространи ПИ). Трябва да се направят и кръвни култури и култури от храчки. Други тестове включват имунофлуоресцентно оцветяване и серологични изследвания. Титър по-голям от 1:16 или 4-кратно увеличение между острите и възстановяващите се титри се счита за положителен. PCR тестът е диагностичен, когато е наличен. Предходната ваксинация не изключва чумата; клинично заболяване може да се развие при ваксинирани лица. Пациентите с белодробни симптоми или признаци трябва да имат рентгенография на гръдния кош, която показва бърза прогресия до пневмония при пневмонична чума. Броят на белите кръвни клетки обикновено е 10-20 x 109 с голям брой незрели неутрофили.

Как се лекува чумата?

Бързото лечение на чумата намалява смъртността до 5%. При септицемична или пневмонична чума лечението трябва да започне в рамките на 24 часа. Стрептомицин се използва в доза 7,5 mg/kg интрамускулно на всеки 6 часа в продължение на 7 до 10 дни. Много лекари използват по-високи начални дози до 0,5 g интрамускулно на всеки 3 часа в продължение на 48 часа. Алтернатива е доксициклин 100 mg интравенозно или перорално на всеки 12 часа. Гентамицин също може да бъде ефективен. При чумен менингит, хлорамфеникол трябва да се прилага в натоварваща доза от 25 mg/kg интравенозно, последвана от 12,5 mg/kg интравенозно или перорално на всеки 6 часа.

Рутинната изолация е достатъчна за пациенти с бубонна чума. Пациентите с първична или вторична пневмонична чума изискват строга респираторна изолация. Всички лица, които са били в контакт с болен от чума, трябва да бъдат под медицинско наблюдение. Телесната им температура трябва да се измерва на всеки 4 часа в продължение на 6 дни. Ако това не е възможно, може да се прилага тетрациклин 1 g веднъж дневно в продължение на 6 дни, но това може да доведе до появата на резистентни на антибиотици щамове.

Чумата може да бъде предотвратена чрез борба с гризачите, използване на репеленти против насекоми за минимизиране на ухапванията от бълхи и ваксинация срещу чума. Пътуващите трябва да получават лекарствена профилактика с доксициклин 100 mg перорално на всеки 12 часа по време на периоди на експозиция.